Гипертрофия небных миндалин и аденоидов
0/0
0/0
Определение
- Гипертрофия аденоидов (ГА)
- Это увеличение размера глоточной миндалины
- Сопровождается стойким затруднением носового дыхания и/или другими осложнениями (различными формами обструктивных нарушений сна, экссудативный средний отит, деформация лицевого скелета и др.)
- Гипертрофия небных миндалин (ГНМ)
- Это увеличение размера одной или обеих небных миндалин
- Может протекать бессимптомно или сопровождаться такими симптомами как храп, задержки дыхания во сне, нарушения глотания, нарушения артикуляции, деформация лицевого скелета и др.
Эпидемиология
- Наблюдают чаще у детей в возрасте 2-10 лет
- Эта патология составляет около 50% в структуре заболеваний уха, носа и горла и 30% всех заболеваний ВДП у детей
- Доля пациентов с хронической патологией лимфоглоточного кольца (в том числе с аденоидами и аденоидитами) среди детей, состоящих на диспансерном учете, достигает 73%
- В дошкольном возрасте физиологическое увеличение глоточной миндалины отмечается примерно у 70% детей
МКБ
- J 35.1 Гипертрофия миндалин (увеличение миндалин)
- J 35.2 Гипертрофия аденоидов
- J 35.3 Гипертрофия миндалин с увеличением аденоидов
- J 35.8 Другие хронические болезни миндалин и аденоидов
- J 35.9 Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточнённая
Классификация
Этиология и патогенез
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
- Пациентам с ГА и ГНМ при наличии показаний проводится хирургическое лечение в плановом порядке
- При отсутствии показаний или наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению пациенты с ГА и ГНМ динамически наблюдаются врачом-оториноларингологом
- Хирургическое лечение у пациентов с сопутствующей хронической или врожденной патологией проводится только по согласованию с соответствующим специалистом
- Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются:
- Состояние шока, острая стадия инфаркта миокарда, острая стадия нарушения мозгового кровообращения
- «Поздние» стадии течения тяжелых инфекционных и онкологических заболеваний, тяжелое/крайне тяжелое и терминальное общее состояние пациента, определяемое сопутствующей патологией
- Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются:
- Неконтролируемое или плохо контролируемое течение сопутствующей соматической патологии
- Аномалии строения носовых структур значительно повышающие риски развития «больших» интраоперационных осложнений
- Консервативное лечение обосновано только пациентам, имеющим клинико-анамнестические признаки воспалительных изменений ткани глоточной миндалины (аденоидит) или небных миндалин (тонзиллит) при наличии соответствующих жалоб или осложнений
→ Хирургическое лечение
- Проведение тонзиллотомии по специальным показаниям с целью уменьшения размеров небных миндалин
- Наличие среднетяжелой (индекс апноэ-гипопноэ от 5 до 15) и тяжелой формы (индекс апноэ-гипопноэ более 15) синдрома обструктивного апноэ сна Степень тяжести СОАС оценивается на основании результатов полисомнографии и должно быть отражено в заключении сомнолога
- При невозможности консультации сомнолога и проведения полисомнографии — наличие анамнестических и клинических признаков часто повторяющихся или регулярных эпизодов обструктивных нарушений сна Храп ± дневная сонливость и вялость ребенка
- При одномоментном наличии у пациента как показаний к тонзиллотомии, так и тонзиллэктомии, целесообразно проведение тонзиллэктомии
- Тонзиллотомия у детей должна проводиться под общим обезболиванием с последующим наблюдением в раннем послеоперационном периоде в условиях оториноларингологического отделения стационара
- Проведение аденотомии по специальным показаниям с целью восстановления аэрации носоглотки:
- Среднетяжелые (индекс апноэ-гипопноэ от 5 до 15) и тяжелые формы (индекс апноэгипопноэ более 15) синдрома обструктивного апноэ сна
- При невозможности консультации сомнолога и проведения полисомнографии — наличие анамнестических и клинических признаков часто повторяющихся или регулярных эпизодов обструктивных нарушений сна Храп ± дневная сонливость и вялость ребенка
- Персистирующее течение экссудативного среднего отита (отсутствие разрешения симптомов заболевания в течение 3 месяцев), не поддающегося консервативному лечению и подтвержденного данными тимпанометрии
- Рецидивирующее течение (3 и более эпизодов за последние 6 месяцев или 4 и более за последние 12 месяцев) острых средних отитов и/или острых синуситов при исключении других причин (в первую очередь иммунодефицитов) и неэффективности медикаментозной профилактики
- Хронический синусит, сопровождающийся выраженными клиническими проявлениями и/ или частыми обострениями со значительным снижением качества жизни ребенка при неэффективности 1-2 курсов консервативного лечения
- Стойкое затруднение носового дыхания (при отсутствии других причин назальной обструкции), сопровождающееся снижением качества жизни ребенка (нарушение сна или учебной деятельности у подростков), или приводящее к деформации лицевого скелета По данным цефалометрического исследования и заключения врача-ортодонта или врача-челюстно-лицевого хирурга
- Заключение специалистов о необходимости проведения аденотомии, как этапа лечения сопутствующей патологии Например, заключение кардиохирургов о необходимости проведения аденотомии как этапа подготовки пациента к проведению кардиохирургического вмешательства
- Проводится под общим обезболиванием и обязательным визуальным контролем операционного поля с последующим наблюдением в раннем послеоперационном периоде в условиях оториноларингологического отделения стационара
- Среднетяжелые (индекс апноэ-гипопноэ от 5 до 15) и тяжелые формы (индекс апноэгипопноэ более 15) синдрома обструктивного апноэ сна
- Проведение аденотомии вместе с тонзиллотомией при наличии у пациента и ГА и ГНМ по специальным показаниям целью восстановления аэрации носоглотки
- Показания к одномоментному проведению аденотомии с тонзиллотомией такие же, как и при аденотомии Данное хирургическое лечение проводится детям с ГА и ГНМ только при наличии показаний и отсутствии противопоказаний
- Проводится под общим обезболиванием и обязательным визуальным контролем операционного поля с последующим наблюдением в раннем послеоперационном периоде в условиях оториноларингологического отделения стационара
→ Консервативное лечение
- Консервативное лечение детей с ГА целесообразно только при наличии у пациентов анамнестических и клинических признаков аденоидита:
- Продуктивный кашель, выделения из носа, периодическое затруднение носового дыхания
- При отсутствии значимого влияния симптомов на качество жизни ребенка (нарушение сна, приема пищи и повседневной активности ребенка) и других сопряженных осложнений (средние отиты) У детей младше 7-9 лет данное состояние не расценивается как патология, а ведение пациента ограничивается динамическим наблюдением
- Назначение ирригационно-элиминационной терапии всем пациентам с аденоидитом с целью оптимизации туалета полости носа
- Орошение полости носа 1-2 раза в день изотоническими или гипертоническими солевыми растворами (концентрация солей 1,5-3%) на основе морской воды Позволяет оптимизировать процедуру туалета полости носа, уменьшая выраженность назальных симптомов и создавая оптимальные условия для последующего местного применения лекарственных препаратов, содержащих активное действующее вещество, например, антибактериальных препаратов
- У детей дошкольного возраста рекомендуется воздержаться от промывания полости носа большими объемами растворов По причине высокого риска развития средних отитов, как следствия данных процедур
- Рекомендуется назначение топической антибактериальной терапии пациентам с клиническими признаками аденоидита по специальным показаниям С целью подавления условно-патогенной бактериальной микрофлоры носоглотки
- Местное применение антибактериальных препаратов (как монопрепараты, так и комбинированные) в виде назальных спреев фрамицетина или
- Для детей старше 2,5 лет — комбинированный препарат Дексаметазон + Неомицин + Полимиксин B + Фенилэфрин или
- Раствора для ингаляций тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат может использоваться короткими курсами (до 7 дней) при появлении признаков вовлечения в процесс бактериальной инфекции:
- Слизисто-гнойные выделения из носа и по задней стенке глотки в течение всего дня
- Отсутствие положительной динамики выраженности симптомов заболевания в течение 7-10 дней на фоне противовоспалительной терапии
- Следует исключить практику введения в полость носа растворов антибактериальных препаратов, предназначенных для парентерального, внутриконъюнктивального или эндаурального введения По своей фармакокинетике они не адаптированы для применения в полости носа и носоглотке, что может привести к нарушению мукоцилиарного транспорта в данной области
- Назначение отхаркивающих муколитических препаратов С целью уменьшения выраженности постназального затёка
- Возможно применение только отхаркивающих муколитических препаратов с доминирующим мукорегулирующим действием: карбоцистеин Уменьшает выраженность симптомов постназального затека и увеличивает вероятность разрешения клиники экссудативного среднего отита, как коморбидного заболевания
- Есть данные о синергизме противовоспалительного эффекта на слизистую оболочку при одномоментном применении с глюкокортикостероидами для местного применения Может иметь значение для увеличения скорости купирования симптомов
- Следует избегать одномоментного назначения других отхаркивающих муколитических препаратов (в т.ч. топических), во избежание усиления постназального затека
- Возможно применение только отхаркивающих муколитических препаратов с доминирующим мукорегулирующим действием: карбоцистеин Уменьшает выраженность симптомов постназального затека и увеличивает вероятность разрешения клиники экссудативного среднего отита, как коморбидного заболевания
- Назначение местной глюкокортикостероидной терапии пациентам с аденоидитом, имеющих в качестве сопутствующего заболевания аллергический ринит С целью уменьшения выраженности симптомов заболевания
- Мометазон в виде назального спрея по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут) курсом от 1 до 3месяцев
- Не рекомендуется применение масел, в первую очередь, масла туи, пациентам с ГА и аденоидитом
- Масла не имеют доказательной базы эффективности в лечении патологии носоглотки
- Обладают выраженным цилиоингибирующим воздействием на мерцательный эпителий полости носа и носоглотки
- Не рекомендуется ежедневное промывание полости носа растворами антисептических препаратов
- Не имеет доказательной базы эффективности, нарушает работу мукоцилиарного транспорта в полости носа и носоглотке, и может приводить к локальным дисбиотическим изменениям
→ После аденотомии и/или тонзиллотомии
- Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или анальгезирующего ненаркотического средства пациентам с болевым синдромом после аденотомии и/или тонзиллотомии С целью купирования боли
- При жалобах на болевые ощущения или иные проявления болевого синдрома
- Из НПВП педиатрической практике традиционно используют ибупрофен** в дозе 8-10 мг/кг/прием (до 30 мг/кг/сут)
- У детей 6 лет и старше возможно использование кетопрофена в форме саше (основное действующее вещество кетопрофена лизиновая соль) по 40 мг на прием до 3 раз в день
- Анальгезирующее ненаркотическое средств — парацетамол** по 10-15мг/кг/ прием (до 60 мг/кг/сут)
- При невозможности перорального приема препарата с целью достижения аналгезии возможно парентеральное введение раствора парацетамола в разовой дозе из расчёта 15 мг/кг
Медицинская реабилитация и дальнейшее ведение
- Проведение общего осмотра врачом-оториноларингологом, включающего стандартный оториноларингологический осмотр, всем пациентам после аденотомии и/или тонзиллотомии перед выпиской из стационара и на амбулаторном этапе через 7-14 после выписки из стационара С целью оценки общего состояния пациента и исключения наличия осложнений позднего послеоперационного периода
- Рекомендуется охранительный режим пациентам после проведения аденотомии и/ или тонзиллотомии в течение 5-7 дней после операции с целью снижения вероятности развития осложнений в послеоперационном периоде
- Для уменьшения риска развития осложнений в послеоперационном периоде пациентам рекомендовано:
- Уменьшение числа контактов пациента (исключение посещения организованных детских коллективов и мест скопления людей)
- Ограничение физической нагрузки
- Исключение перегрева (в первую очередь локального в области головы и шеи) в т.ч. путем исключения из рациона горячей пищи и напитков
- Консультация специалиста, занимающегося проблемами дисфонических расстройств (логопеда-дефектолога), пациентам после проведения аденотомии и/или тонзиллотомии при сохранении дисфонических проявлений более 1 месяца после операции
- Консультация специалиста, занимающегося профилактикой и лечением расстройств сна, пациентам после проведения аденотомии и/или тонзиллотомии при сохранении симптомов обструктивных нарушений сна более 6-8 недель после операции
Профилактика и диспансерное наблюдение
- Специфическая профилактика развития ГА и ГНМ у детей отсутствует
- С учетом значимой роли респираторных вирусов в этиопатогенезе состояний целесообразно соблюдение общих правил профилактики респираторных вирусных инфекций
Дополнительная информация
- Проведение аденотомии и/или тонзиллотомии у пациента с сопутствующей хронической соматической патологией имеет риск обострения сопутствующего заболевания в раннем послеоперационном периоде
- Наличие у пациента в качестве сопутствующей патологии аллергического ринита повышает вероятность сохранения/неполного разрешения назальных симптомов (передняя и задняя ринорея, в меньшей степени заложенность носа) из-за сохранения воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа, как проявления аллергического ринита
- Наличие у пациента в качестве сопутствующей патологии ожирения повышает вероятность сохранения симптомов обструктивных нарушений сна после операции
- Наличие у пациента в качестве сопутствующей патологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни повышает вероятность сохранения назальных симптомов (передняя и задняя ринорея, в меньшей степени заложенность носа) после операции и повышает риск инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде
- Медикаментозная терапия аденоидита у пациентов с ГНМ имеет крайне ограниченный эффект в отношении разрешения симптомов обструктивных нарушений сна
- Пациенты и/или их родители/законные представители при наличии у ребенка сопутствующей патологии, наличие которой может повлиять на эффект от проведения аденотомии и/или тонзиллотомии, должны быть проинформированы врачом о данной ситуации до проведения операции
Критерии оценки качества мед. помощи
Критерии оценки качества медицинской помощи
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации:
- Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Год утверждения: 2021
Пересмотр не позднее: 2023
