Гипопитуитаризм

Определение Гипопитуитаризм (гипоталамо-гипофизарная недостаточность) Заболевание, обусловленное отсутствием или снижением секреции гипоталамических нейрогормонов, одного или более гипофизарных гормонов Наиболее часто встречается дефицит СТГ, который может быть: Изолированным или Сочетаться с недостаточностями других тропных гормонов Этиология и патогенез Причины гипопитуитаризма у детей могут быть: Врожденные Приобретенные Большинство случаев являются результатом патологии гипоталамуса и его ножки Ведут к недостаточности гипоталамических сигналов к гипофизу Этиология гипопитуитаризма у детей Идиопатический гипопитуитаризм Идиопатический ГП Нейросекреторная дисфункция Врожденный гипопитуитаризм Наследственный изолированный дефицит СТГ: мутации гена гормона роста (GH1): Тип IA: делеция гена СТГ, аутосомно-рецессивный тип наследования (Illig-тип СТГ-дефицита) Тип IБ: аутосомно-рецессивный тип наследования Тип II: аутосомно-доминантный тип наследования Тип III: Х-сцепленная рецессивная форма наследования Наследственный изолированный дефицит СТГ: мутации гена рецептора ГР-РГ (GHRH-R) Наследственный множественный дефицит гормонов аденогипофиза Мутации генов POU1F1 (PIT1), PROP1, HESX1, LHX3, LHX4, HESX1, Pitx2 и др. Патология развития ЦНС Септо-оптическая дисплазия Гипоплазия аденогипофиза, гипоплазия/аплазия гипофизарной ножки, эктопия нейрогипофиза Пустое турецкое седло Включая аплазию гипофиза Синдром солитарного верхнечелюстного резца Расщелина неба Голопрозэнцефалия Арахноидальная киста Врожденная гидроцефалия Другие Комплексный синдром врожденного ГП Панцитопения Фанкони Синдром Аксенфельда-Ригера Другие Пренатальная инфекция Краснуха Другие Приобретенный гипопитуитаризм Опухоли гипоталамо-гипофизарной области Краниофарингиома Герминома (дисгерминома, пинеалома) Гамартома гипоталамуса Нейрофиброма Аденома гипофиза Опухоли мозга, не связанные с гипоталамо-гипофизарной областью Астроцитома Эпендимома Глиома зрительного нерва Медуллобластома Другие Лечение по поводу опухолей вне головного мозга Лимфобластный лейкоз Миелобластный лейкоз Лимфома Солидная опухоль Травмы Черепно-мозговая травма Хирургическое повреждение гипофизарной ножки Инфекции Вирусный, бактериальный энцефалит и менингит Неспецифический (аутоиммунный?) гипофизит Инфильтративные болезни Гистиоцитоз Саркоидоз Врожденный гипопитуитаризм Может быть вызван мутациями в генах, контролирующих продукцию СТГ, вовлеченных в формирование гипофиза, ответственных за реализацию сигнала гормон роста — рилизинг-гормон (ГР-РГ) Наследственный изолированный дефицит гормона роста ассоциирован с 5 различными вариантами генетических дефектов Дефекты генов, обусловливающие изолированный дефицит гормона роста Тип наследования Молекулярный дефект Проявления СТГ-дефицита Гипогликемия Микропенис (у мальчиков) Эффект терапии ГР Тип IA (ИДГР IA) Аутосомно- рецессивный Делеции или гомозиготные мутации GH1 (грубые дефекты) Выраженная постнатальная задержка роста, Тяжелейшая Недостаточность СТГ + + Повышенный риск (на 50%) образования высокого титра антител к экзогенному ГР, которые блокируют ростостимулирующий Эффект ГР Тип ІВ (ИДГР IB) Аутосомно-рецессивный Мутации Или небольшие Делеции GH1, мутации GHRH-R Недостаточность СТГ < выражена, чем при ИДГР IA +/– +/– + Тип IІ (ИДГР II) Аутосомно-доминантный Мутации сплайсинга, миссенс-мутации GH1 Проявленниясхожи с ИДГР ІВ +/– +/– ++ Тип III (ИДГР III) Х-сцепленный Смежные генные дефекты (мутации или делеции) на длинном плече X-хромосомы (Xq21.3-q22), В области, содержащей два локуса, один – необходим Для нормальной продукции иммуноглобулинов, второй – Для экспрессии СТГ Сочетается С гипо-g-глобулинемией +/– +/– + Дефекты рецептора ГР-РГ Аутосомно-рецессивный Мутации GHRH-R Дефицит роста при рождении. Выраженная постнатальная задержка роста Микроцефалия Асимптомная Артериальная гипотония – – + Наследственный множественный дефицит гормонов аденогипофиза Помимо изолированной формы, известны наследственные варианты недостаточности СТГ, сочетающиеся с дефицитом других тропных гормонов гипофиза Молекулярной основой являются мутации в генах, кодирующих гипофизарные транскрипционные факторы, участвующие в эмбриогенезе аденогипофиза: POU1F1 (PIT1) PROP1 HESX1 LHX3 LHX4 Pitx2 OTX2 Патология различных генов вызывает различную клиническую картину Дефекты генов, обусловливающие множественный дефицит гормонов аденогипофиза Ген Дефицит гормонов МР-картина гипоталамо-гипофизарной области Возможная сочетанная патология Эффект терапии ГР POU1F1 (PIT1) СТГ/Прл/ТТГ Гипоплазия аденогипофиза/норма – + PROP1 СТГ/Прл/ТТГ/ЛГ, ФСГ редко - АКТГ Гипоплазия аденогипофиза/норма/ гиперплазия аденогипофиза – + HESX1 СТГ /ТТГ/ АКТГ /редко – Прл, ЛГ, ФСГ, вазопрессин (возможен изолированный СТГ-дефицит) Гипоплазия аденогипофиза Септооптическая дисплазия + ОТХ2 СТГ/Прл/ТТГ/ЛГ, ФСГ/АКТГ редко - вазопрессин (возможен изолированный СТГ-дефицит) Гипоплазия аденогипофиза/гипоплазия (аплазия) воронки/эктопия нейрогипофиза Задержка психомоторного развития, судороги, билатеральная анофтальмия или микрофтальмия + GLI2 СТГ/Прл/ТТГ/ЛГ, ФСГ/АКТГ Гипоплазия аденогипофиза/эктопия нейрогипофиза Синдром солитарного верхнечелюстного резца, голопрозэнцефалия, черепно-лицевые аномалии, частичная агенезия мозолистого тела, полидактилия + LHX3 СТГ/Прл/ТТГ/ЛГ, ФСГ Гипоплазия аденогипофиза/ гиперплазия аденогипофиза Короткая шея, ограниченная ротация шеи и позвоночника, не связанная с патологией позвоночника, тугоухость + LHX4 СТГ/ТТГ/АКТГ/ редко - ЛГ, ФСГ Гипоплазия аденогипофиза или гипоплазия аденогипофиза/ гипоплазия (аплазия) воронки/ эктопия нейрогипофиза Синдром разрыва гипофизарной ножки, проявляющийся гиперпролактиемией + Pitx2 СТГ/Прл/ТТГ/ЛГ, ФСГ/АКТГ Гипоплазия аденогипофиза Синдром Аксенфельда-Ригера + POU1F1 (PIT1): Характерен тяжелый дефицит СТГ и пролактина Степень выраженности недостаточности ТТГ может варьировать PROP1: Наиболее частый из известных генетических дефектов врожденного ГП В отличие от дефекта POU1F1, имеется сопутствующий гипогонадизм и гипокортицизм Гипокортицизм развивается постепенно и манифестирует, не ранее подросткового возраста Хотя возможен дебют в раннем детстве Около 20 % пациентов имеют гиперплазию аденогипофиза при МРТ с последующей ее инволюцией Вплоть до развития «пустого турецкого седла» МРТ-картина гиперплазии аденогипофиза у ребенка любого возраста с дефицитом СТГ/Прл/ТТГ является показанием для молекулярной диагностики, в первую очередь анализа гена PROP1 HESX1: Описана у детей с ГП, сочетанным с септооптической дисплазией (синдром de Morsier) Синдром de Morsier — триада врожденных аномалий среднего мозга, зрительного анализатора и гипофиза: Гипоплазия зрительных нервов и хиазмы Агенезия/гипоплазия прозрачной перегородки или мозолистого тела Гипоплазия гипофиза и гипопитуитаризм От ИДГР до пангипопитуитаризма Не у всех детей с признаками септо-оптической дисплазии удается выявить мутации HESX1 Свидетельствует о вероятной причастности других, пока неизвестных генов OTX2: Один из транскрипционных факторов, влияет на экспрессию HESX1 Мутации выявлены при септо-оптической дисплазии Ассоциированы с ГП, сочетающимся с: Тяжелой патологией глаз Билатеральная анофтальмия или микрофтальмия Задержкой психомоторного развития Судорогами Различными МР-аномалиями: гипоплазией аденогипофиза, гипоплазией (аплазией) воронки и эктопией нейрогипофиза GLI2: Гетерозиготные мутации идентифицированы у пациентов с голопрозэнцефалией У всех наблюдался ГП, сочетающийся с черепно-лицевыми аномалиями различной выраженности: Хоботкообразный нос, расщелины мягкого и твердого неба, солитарный верхнечелюстной резец Описаны также мутации GLI2, ассоциированные с ГП без срединных черепно-лицевых аномалий LHX3: Вызывает недостаточность тропных гормонов, за исключением дефицита АКТГ в большинстве случаев Пациенты с гипокортицизмом также описаны Имеется гипоплазия гипофиза При этом нейрогипофиз, воронка и срединные структуры интактны Большинство пациентов имеют короткую шею с ригидностью шеи и позвоночника У некоторых выявлена тугоухость LHX4: Гипопитуитаризм варьирует от изолированного СТГ-дефицита до пангипопитуитаризма Чаще сочетанный дефицит СТГ, ТТГ и АКТГ Гипоплазия аденогипофиза В некоторых случаях с гипоплазией воронки и эктопией нейрогипофиза, гипоплазией мозолистого тела Приобретенный гипопитуитаризм Наиболее часто обусловлен развитием опухолей ЦНС различной этиологии, в первую очередь затрагивающих гипоталамо-гипофизарную область После лечения таких опухолей (операция, лучевая терапия, химиотерапия) проявления гипопитуитаризма нарастают Краниофарингиома — опухоль гипоталамо-гипофизарной области, наиболее часто встречаемая в детском возрасте Развивается из остатков эпителия кармана Ратке Поэтому вероятность поражения гипоталамо-гипофизарной системы крайне велика (до лечения у 32–52 % детей наблюдаются эндокринные расстройства, у 80 % — низкие концентрации ИФР-1) До начала лечения: СТГ-дефицит у 75-100 % детей Гипокортицизм — 20-70 % Гипотиреоз — 3-30 % Гиперпролактинемия — 8-20 % Результат компрессии гипоталамической ножки Несахарный диабет — 10-29 % У подростков может быть причиной задержки пубертата Наиболее чувствительный метод обнаружения — МРТ головного мозга, особенно с контрастным усилением Более редкие причины ГП у детей: Аденома гипофиза Герминома Гамартома Ряд объемных образований анатомически не связаны с гипофизом Глиома зрительных нервов, астроцитома Однако их локализация вблизи гипоталамо-гипофизарной области, прогрессирование или лечение могут осложняться явлениями ГП Лучевая терапия Для лечения медуллобластомы, ретинобластомы, лимфогранулематоза, острого лимфобластного лейкоза применяются высокие дозы облучения Облучение головного мозга в дозе 40 Гр и выше практически в 100% вызывает развитие соматотропной недостаточности Часть дозы неминуемо приходится на гипоталамо-гипофизарную область Развитие ГП возможно После общего облучения при пересадке костного мозга У пациентов на химиотерапии по поводу онкологических заболеваний Приобретенная соматотропная недостаточность в большинстве случаев сочетается с дефицитом других тропных гормонов, но «выпадение» гипофизарных гормонов происходит не одновременно, а имеет определенную стадийность Секреция СТГ страдает одной из первых Как наиболее чувствительная к повреждающему фактору В дальнейшем могут присоединиться недостаточность тиреотрофов, гонадотрофов, кортикотрофов Гораздо реже развивается несахарный диабет При поражении гипоталамических ядер или повреждении воронки гипофиза Эпидемиология Частота ГП у детей в разных странах колеблется от 1:4 000 до 1:10 000 детского населения Распространеннность ГП в РФ по данным на 01.01.2021 – 1:8780 детского населения (11,4:100 000 детского населения) Мальчики болеют в два раза чаще, чем девочки МКБ E23.0 — Гипопитуитаризм E23.1 — Медикаментозный гипопитуитаризм E89.3 — Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур Классификация Единой классификации ГП не существует Гипопитуитаризм у детей рассматривается как комплекс патогенетически различных заболеваний, объединенных общей клинической симптоматикой ГП может быть Идиопатическим (большинство случаев в настоящее время) и органическим (этиологический фактор выявлен) Спорадическим и семейным (наследственным) С выявленным генетическим дефектом или без него Врожденным и приобретенным Для клиницистов наиболее удобна и практична классификация на основе этиологии ГП Клиническая картина Клиническая картина обусловлена недостаточностью тропных гормонов, входящих в состав ГП конкретного пациента В первую очередь СТГ-дефицитом Является облигатной составляющей ГП у детей Основные клинические черты соматотропной недостаточности Постнатальное отставание в росте Рост ниже 3-й перцентили или ниже 2 стандартных отклонений (< −2,0 SDS) от популяционной средней для соответствующего хронологического возраста и пола Прогрессирующее замедление темпов роста Рост SDS (Standard Deviation Score) — коэффициент стандартного отклонения, интегральный показатель для оценки соответствия индивидуального роста ребенка референсным данным для возраста и пола Показывает, сколько стандартных (сигмальных) отклонений составляет разница между средним арифметическим и измеренным значением Формула: SDS роста = (х − Х) / SD х — рост ребенка Х — средний рост для данного хронологического возраста и пола SD — стандартное отклонение роста для данного хронологического возраста и пола Либо расчет с помощью компьютерных программ Соответствие SDS и перцентилей SDS = −2 соответствует 3-й перцентили SDS = 0 соответствует 50-й перцентили SDS = +2 соответствует 97-й перцентили Постнатальный рост детей с ГП различается в зависимости от этиологии При генетических дефектах отставание в росте может наблюдаться уже в первые месяцы или годы жизни Задержка роста вследствие приобретенных причин наблюдается позднее, обычно после 5–7 лет Генетически программируемый рост (ГПР) Для мальчиков: ГПР = (рост отца + рост матери + 13 см) / 2 ± 10 см Для девочек: ГПР = (рост отца + рост матери − 13 см) / 2 ± 7 см Для оценки показателей физического развития применяются специальные весо-ростовые кривые Рисунок. Перцентильные кривые роста и массы тела (мальчики, 0-36 месяцев) Рисунок. Перцентильные кривые роста и массы тела (девочки, 0-36 месяцев) Рисунок. Перцентильные кривые роста и массы тела (мальчики, 2-20 лет) Рисунок. Перцентильные кривые роста и массы тела (девочки, 2-20 лет) Скорость роста Анализ скорости роста позволяет выявить отклонение от кривой роста в ранние сроки Для оценки необходимы данные как минимум двух точных измерений Для минимизации погрешностей интервал между измерениями предпочтительно не менее 6 месяцев Формула: Скорость роста (см/год) = (рост 2 − рост 1) / (ХВ 2 − ХВ 1) рост 1 (см) — актуальный показатель роста рост 2 (см) — предшествовавший ему (как минимум за 6 месяцев) показатель роста ХВ 1 (годы) — хронологический возраст на момент измерения роста 1 ХВ 2 (годы) — хронологический возраст на момент измерения роста 2 При нормальном или незначительно сниженном росте скорость роста является ключевым показателем патологического процесса Предпочтительнее пользоваться SDS скорости роста Скорость роста и SDS наиболее информативны у детей допубертатного возраста У детей старше 10-11 лет оценка может быть сопряжена со значительными погрешностями Из-за быстрой динамики скорости роста и различных сроков вступления в пубертат Пропорциональность телосложения Для соматотропной недостаточности характерно пропорциональное телосложение: Размах рук равен росту Окружность головы соответствует росту Коэффициент «верхний/нижний сегмент» соответствует нормальным значениям Оценка пропорциональности проводится для дифференциальной диагностики с различными формами скелетных дисплазий Средние соотношения «верхний сегмент/нижний сегмент» в норме (Kaplan S., 1989 г.) Возраст Мальчики Девочки Возраст Мальчики Девочки 0,5-1,4 1,81 1,86 9,5-10,4 1,12 1,11 1,5-2,4 1,61 1,80 10,5-11,4 1,10 1,08 2,5-3,4 1,47 1,44 11,5-12,4 1,07 1,07 3,5-4,4 1,36 1,36 12,5-13,4 1,06 1,07 4,5-5,4 1,30 1,29 13,5-14,4 1,04 1,09 5,5-6,4 1,25 1,24 14,5-15,4 1,05 1,10 6,5-7,4 1,20 1,21 15,5-16,4 1,07 1,12 7,5-8,4 1,16 1,16 16,5-17,4 1,08 1,12 8,5-9,4 1,13 1,14 17,5-18,4 1,09 1,12 Примечания: при оценке пропорциональности телосложения у детей со значительным отставанием костного созревания необходимо ориентироваться на «костный возраст» ребенка Клинические особенности гипопитуитаризма Выраженная низкорослость, прогрессирующее замедление темпов роста Постнатальное отставание в росте: Рост ниже 3-й перцентили или ниже 2 стандартных отклонений ( чем на 1 SD ниже средней для возраста и пола (при хронологическом возрасте > 1 года) или снижение SD роста > 0,5 в течение 1 года у ребенка > 2 лет При отсутствии низкорослости: скорость роста за 1 год наблюдения > чем на 2 SD ниже средней или за 2 года наблюдения более чем на 1,5 SD ниже средней Пропорциональное телосложение Мелкие черты лица («кукольное лицо», лицо «херувима») в сочетании с крупным нависающим лбом За счет недоразвития костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей мозгового черепа Могут встречаться: Запавшая переносица Мелкие орбиты Микрогнатия Ранние постнатальные симптомы врожденного СТГ-дефицита: Гипогликемии натощак Часто выраженные (глюкоза < 3 ммоль/л) Длительная желтуха Неонатальный холестаз Задержка костного созревания Позднее закрытие большого родничка Позднее прорезывание зубов, запоздалая смена зубов Иногда — недоразвитие эмали, неправильный рост зубов Нередко — множественный кариес зубов Тонкая кожа Высокий голос Тонкие, ломкие, сухие волосы Медленный рост волос и ногтей Микропения у мальчиков Задержка спонтанного пубертата при ИДГР Признаки, характерные для врожденного дефицита СТГ: Мелкие черты лица Ранние постнатальные симптомы Позднее закрытие большого родничка Позднее прорезывание/смена зубов Высокий голос Микропения Пациенты с ГП могут значительно отличаться фенотипически, даже в пределах одного генетического дефекта Гипогликемии СТГ играет важную роль в регуляции углеводного обмена, активируя продукцию глюкозы печенью и замедляя ее периферический клиренс, поэтому при дефиците гормона роста возможно развитие гипогликемии Более характерны для пациентов младшего возраста Выявляются примерно в 10% случаев На первом году жизни риск гораздо выше Клинические проявления: Наблюдаются в ранние утренние часы, но могут возникать и во сне Повышенный аппетит Бледность Потливость Беспокойство Судорожный синдром Риск неонатальной гипогликемии выше при сопутствующей недостаточности АКТГ Дефицит других тропных гормонов Вторичный гипотиреоз Симптомы: брадикардия, гипотензия, сухость кожи, зябкость, запоры, избыток массы тела, медлительность В отличие от первичного, клинические симптомы более стерты (умственная недостаточность крайне редка), появляются позднее (обычно после 3-летнего возраста) и сочетаются с недостаточностями других тропных гормонов Вторичный гипокортицизм Наиболее серьезная из всех гипофизарных недостаточностей, способен привести к угрожающему жизни состоянию В обычном состоянии симптоматика отсутствует или минимальна: слабость, повышенная утомляемость, склонность к гипотонии Гиперпигментация кожи и пристрастие к соленой пище, характерные для первичной надпочечниковой недостаточности, отсутствуют На фоне интеркуррентных заболеваний (инфекции, травма, хирургическое вмешательство) и стрессов дефицит АКТГ/кортизола может вызвать криз острой надпочечниковой недостаточности При отсутствии адекватной терапии — с летальным исходом Вторичный гипогонадизм Дефицит гонадотропинов не проявляется у детей раннего (за исключением микропениса) и препубертатного возраста Поскольку низкие уровни ЛГ и ФСГ характерны и для здоровых детей этого возраста Клинические проявления: отсутствие признаков начала полового развития при костном возрасте 13 лет у мальчиков и 12 лет у девочек Дефицит пролактина У детей и подростков клинических проявлений не имеет Дефицит антидиуретического гормона (вазопрессина) Вызывает развитие несахарного диабета центрального генеза Развивается вследствие оперативного лечения опухолей гипоталамо-гипофизарной области Клинико-лабораторные проявления: полиурия, полидипсия, реже — никтурия, энурез Психоинтеллектуальное развити Интеллектуальное развитие детей с ГП заметно не страдает Возможны специфические когнитивные расстройства, обусловленные незрелостью ЦНС, соответствующие степени дифференцировки костного скелета Проблемы усугубляют окружающая обстановка и психосоциальные факторы, вызванные низкорослостью Характерные поведенческие особенности: Повышенная потребность в родительской опеке Трудности при общении со сверстниками Сниженная самооценка Инфантильная оценка окружающего мира Нарушения психосоциальной адаптации при низкорослости усиливаются с возрастом Достигают максимума в пубертатном возрасте Диагностика Критерии установления диагноза Диагноз гипопитуитаризм устанавливается на основании следующих критериев Жалоб пациента Анамнестических данных Физикального обследования Лабораторных исследований Инструментальных исследований Алгоритм диагностики соматотропной недостаточности Лечение Цель лечения ГП — поддержание гормонально-метаболического статуса на нормальном для соответствующего возраста и пола уровне посредством компенсации всех имеющихся тропных недостаточностей Реабилитация Специфических реабилитационных мероприятий в отношении данных пациентов не разработано УУР C УДД 5 Клинико-психологическое консультирование и психологическая реабилитация Детям и подросткам с психологическими проблемами на фоне задержки роста и полового развития, проведения заместительной гормональной терапии Профилактика и ДО УУР C УДД 5 Регулярное диспансерное наблюдение врача-детского эндокринолога Детям и подросткам с ГП, получающим лечение соматропином Для своевременного выявления нежелательных явлений лечения и их устранения Для мониторинга возможного присоединения дополнительных тропных недостаточностей и контроля их компенсации Для своевременной коррекции дозы соматропина Для оценки эффективности лечения (ростового ответа) Для контроля комплаентности Кратность осмотра врача — 1 раз в 3 месяца в первые 6 месяцев лечения соматропином, затем 1 раз в 6 месяцев Антропометрические параметры мониторинга включают оценку ростового ответа на лечение соматропином Увеличение абсолютных показателей роста Динамику SDS роста Динамику скорости роста УУР C УДД 5 Определение основных гормональных маркеров 1 раз в 6 месяцев Детям и подросткам с ГП, получающим лечение соматропином Для своевременного выявления нежелательных явлений лечения Для мониторинга возможного присоединения дополнительных тропных недостаточностей и контроля их компенсации Для своевременной коррекции дозы соматропина Для контроля комплаентности Мониторинг включает исследование уровней СТ4 сыворотки крови Общего кортизола в крови Кроме пациентов с диагностированным гипокортицизмом и получающих заместительную терапию глюкокортикоидами Общего эстрадиола (у девочек-подростков)/общего тестостерона (у мальчиков-подростков) в сыворотке крови Инсулина плазмы крови У подростков с избыточной массой тела ИФР-1 в крови Целевой уровень на фоне терапии соматропином не должен превышать верхней границы референсных значений для соответствующего возраста и пола УУР C УДД 5 Исследование основных биохимических показателей крови (глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок, креатинин) 1 раз в 12 месяцев Детям и подросткам с ГП, получающим лечение соматропином Для мониторинга соматического статуса УУР C УДД 5 Исследование гликированного гемоглобина в крови (1 раз в 12 месяцев) Детям и подросткам с ГП из группы риска развития СД, получающим лечение соматропином НТГ, избыточная масса тела/ожирение, отягощенная наследственность Для оценки степени риска развития СД УУР C УДД 5 ОАК развернутый и ОАМ 1 раз в 12 месяцев Детям и подросткам с ГП, получающим лечение соматропином Для оценки общего соматического статуса УУР C УДД 5 Диспансерный прием врача-офтальмолога с осмотром периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана 1 раз в 12 месяцев Детям и подросткам с ГП, получающим лечение соматропином Для оценки состояния зрительных нервов и косвенной оценки состояния сосудов головного мозга Консультация офтальмолога проводится незамедлительно при появлении симптомов доброкачественной внутричерепной гипертензии Головная боль Тошнота Рвота Нарушение зрения: двоение в глазах, расплывчатое видение УУР C УДД 5 МРТ головного мозга Детям с приобретенным ГП, получающим лечение соматропином — не реже 1 раза в 6–12 месяцев Для подтверждения отсутствия рецидива/продолженного роста опухоли Детям с врожденным ГП, получающим лечение соматропином — 1 раз в 4–5 лет Для мониторинга состояния хиазмально-селлярной области головного мозга УУР C УДД 5 Рентгенография кистей с лучезапястными суставами 1 раз в 12 месяцев Детям с ГП, получающим лечение соматропином Для определения ростового потенциала в достижении конечного роста и сроков начала заместительной терапии половыми стероидами при вторичном гипогонадизме При закрывающихся зонах роста требуется более частое определение костного возраста — 1 раз в 6 месяцев УУР C УДД 5 УЗИ матки трансабдоминальное 1 раз в 6–12 месяцев Девочкам с гипогонадизмом, получающим заместительную гормональную терапию Для оценки размеров матки и коррекции терапии Организация медицинской помощи Госпитализация плановая (помощь стационарная, дневной стационар) Показания для госпитализации в медицинскую организацию Комплексное обследование при декомпенсации тропных недостаточностей Появление нежелательных явлений (степень тяжести средняя, легкая) Неадекватная ростовая динамика Необходимость коррекции проводимой терапии Госпитализация экстренная (помощь стационарная) Показания для госпитализации в медицинскую организацию Криз надпочечниковой недостаточности Появление нежелательных явлений (степень тяжести тяжелая) Показания к выписке пациента из медицинской организации Компенсация тропных недостаточностей Стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении/домашних условиях Дополнительная информация Отсутствует Алгоритмы действий врача Алгоритм диагностики соматотропной недостаточности Алгоритм заместительной гормональной терапии при гипопитуитаризме Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнено измерение антропометрических показателей измерение роста стоя, сидя, рассчитаны SDS, оценена пропорциональность телосложения, измерение массы тела, рассчитан индекс массы тела и SDS индекса массы тела) (Да/нет) 2. Проведен подсчет скорости роста за предшествующие 6-12 месяцев (при наличии данных роста) (Да/нет) 3. Выполнено исследование уровней тиреотропного гормона (TTT) в крови и свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, уровня общего кортизола в крови в ранние утренние часы, уровня пролактина в крови (шри диагностикс) (Да/нет) 4. Выполнено исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора І в крови детям с подозрением на ГП в качестве скринингового метода для косвенной оценки эндогенной секреции СТГ (при диагностике), а также детям с ГП, получающим лечение соматропином - 1 раз в 12 месяцев (Да/нет) 5. Выполнено исследование уровней лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в сыворотке крови, общего тестостерона у мальчиков в крови при КВ >13 лет (при диагностике вторичного гипогонадизма) (Да/нет) 6. Выполнено исследование уровней лютеинизирующего и фоликулостимулирующего гормонов в сыворотке крови, общего эстрадиола в крови у девочек при КВ >12 лет (при диагностике вторичного гипогонадизма) (Да/нет) 7. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога с осмотром глазного дна 1 раз в 12 месяцев детям и подросткам с ГП, получающим лечение соматропином (Да/нет) 8. Выполнены рентгенография кистей, рентгенография лучезапястного сустава с оценкой костного возраста подозрением на ГП для оценки костного возраста и прогнозирования конечного роста (при диагностике), а также детям с ГП, получающим лечение соматропином - 1 раз в 12 месяцев (Да/нет) 9. Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга (при диагностике) (Да/нет) Информация для пациента Гипопитуитаризм — заболевание, обусловленное отсутствием или снижением секреции одного или более гипофизарных гормонов Наиболее часто встречается дефицит гормона роста Изолированный Или в сочетании с недостаточной функцией щитовидной железы, надпочечников, яичников/яичек, несахарным диабетом Причины могут быть: Врожденные Приобретенные В большинстве случаев наблюдается отставание в росте, сниженные темпы роста Частота гипопитуитаризма у детей — 1 случай на 6–10 000 детей Отставание в росте может быть следствием многих причин: Задержки внутриутробного развития Костно-хрящевых аномалий развития Соматического заболевания Почек, сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, кроветворной системы Эндокринного заболевания Гипотиреоз, сахарный диабет, врожденная дисфункция надпочечников, гиперкортицизм Синдромальной патологии Синдром Шерешевского-Тернера, Сильвера-Рассела, Нунан и др. Неполноценного питания Психоэмоциональных факторов После исключения всех возможных причин низкорослости для диагностики наличия или отсутствия дефицита гормона роста в условиях стационара проводятся СТГ-стимуляционные тесты При подтверждении дефицита гормона роста ребенку назначают заместительную терапию генно-инженерным гормоном роста Проводятся ежедневные подкожные инъекции в домашних условиях в вечерние часы Для успешного лечения необходимо регулярное посещение лечащего врача и строгое выполнение всех его назначений При этих условиях ребенок может достичь роста своих генетических родителей О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Гипопитуитаризм Кодирование по МКБ: E23.0, E23.1, E89.3 Год утверждения (частота пересмотра): 2026 Пересмотр не позднее: 2028 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов Список сокращений АКТГ — адренокортикотропный гормон ГнРГ — аналог гонадотропин-рилизинг-гормона ГП — гипопитуитаризм ИДГР — изолированный дефицит гормона роста ИФР1 — инсулиноподобный ростовой фактор I КВ — костный возраст КЗПР — конституциональная задержка полового развития КЗР — конституциональная задержка роста ЛГ — лютеинизирующий гормон МДГА — множественный дефицит гормонов аденогипофиза МРТ — магнитно-резонансная томография ТТГ — тиреотропный гормон СТ4 — свободный тироксин СТГ — соматотропный гормон ФСГ — фолликулостимулирующий гормон УЗИ — ультразвуковое исследование ГХ — гонадотропин хорионический GH1 — ген гормона роста