Гипотиреоз

• Общая и периорбитальная отечность
• Одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка
• Скудная мимика

• Для оценки развития и прогрессирования АИТ определять содержания антител к ткани щитовидной железы в динамике не нужно
  • Носительство антител к ткани ЩЖ при эутиреозе требует только контроля уровня ТТГ в динамике
• Женщинам, которые планирует беременность и у которых ранее было выявлено повышение уровня антител к ЩЖ и/или УЗИ признаки АИТ, на этапе планирования беременности исследуются уровни ТТГ и свободного Т4
• Контроль уровня ТТГ проводится каждый триместр беременности
• При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном свТ4 с целью определения дальнейшей тактики ведения пациента необходимо  В некоторых случаях повышение ТТГ может иметь транзиторный характер: перенесённая тяжелая нетиреоидная патология, подострый, послеродовый или «молчащий» тиреоидит, прием лекарственных препаратов (в т.ч. амиодарона, лития карбоната), феномен макроТТГ. При уровне ТТГ <10 мЕд/л эутиреоз спонтанно восстанавливается в 20–50% случаев
  • Повторное исследование ТТГ крови
  • Исследование уровня св. Т4 сыворотки крови через 2–3 месяца
  • Определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови
• Диагноз вторичный гипотиреоз устанавливается на основании
  • Снижения уровня свТ4 в сыворотке крови ниже референса Более информативный анализ в случае вторичного гипотиреоза
  • Двухкратного неадекватно низкого/низконормального уровня ТТГ
• У взрослых с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями уровни ТТГ и св. Т4 исследуются ежегодно с целью исключения вторичного гипотиреоза Наиболее частыми причинами вторичного гипотиреоза являются макроаденомы гипофиза, а также оперативные вмешательства в гипоталамо-гипофизарной области и лучевая терапия

• Для подтверждения или опровержения наличия у пациента увеличения ЩЖ и/или узлового зоба целесообразно проведение УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ

• Не требуется

Заместительная терапия первичного гипотиреоза у взрослых

• Всем пациентам с установленным диагнозом явный гипотиреоз необходима заместительная терапия левотироксином натрия
• Цель заместительной терапии — достижение и поддержание нормального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови Т4 — основной гормоном ЩЖ. В периферических тканях Т4 превращается в активный Т3
• После изменения дозы левотироксина натрия контролируется уровень ТТГ через 6-8 недель, после достижения нормального уровня ТТГ — не реже одного раза в год
• Левотироксина натрия в таблетках принимается в утренние часы, натощак, не менее, чем за 30-40 минут, оптимально за 60 минут до еды. Жидкую форму препарата можно принимать непосредственно перед едой в утренние часы Препарат достаточно принимать 1 раз в сутки. При приеме препарата натощак пик уровней Т4 и св.Т4 наступает через 4 часа. Уровни T4 и ТТГ стабилизируются через 6 недель после начала терапии или изменения дозы. Монотерапия левотироксином натрия может сопровождаются более низкими значениями Т3, чем у здоровых людей
• Соблюдается интервал около 4 часов, если в утренние часы необходимо принимать другие препараты, которые могут влиять на всасывание левотироксина натрия. Это препараты, в состав которых входят При соблюдении минимального рекомендуемого интервала, составляющего 4 часа, выраженной динамики не наблюдается. У взрослых прием препаратов, содержащих кальция карбонат, кальция ацетат, снижает абсорбцию левотироксина натрия на 20%
  • Кальция карбонат 
  • Железа сульфат
• Препараты левотироксина натрия отличаются по биодоступности, и при смене препарата всем пациентам проводится дополнительный контроль ТТГ через 6-8 недель Это во многом связано с различной технологией их изготовления и, соответственно, разной биодоступностью
• Терапию левотироксином натрия начинают с полной или неполной заместительной дозы с постепенным ее повышением до достижения целевого уровня ТТГ
•  Общепринятым считается назначение сразу полной заместительной дозы (1,21-1,6 мкг/кг/сутки) пациентам молодого и среднего возраста. Полная доза также может быть назначена и в случаях послеоперационного гипотиреоза или после краткосрочной отмены терапии
• Пациентам старшего возраста (старше 65-70 лет) и пациентам с сопутствующей кардиальной патологией терапию начинают с небольших доз, с последующим повышением под контролем ТТГ. Нормальный уровень ТТГ у пожилых пациентов выше, т.е. в качестве целевого может быть выбран более высокий уровень ТТГ
• В популяции людей пожилого возраста без патологии щитовидной железы 97,5 перцентиль ТТГ составляет 7,5 мЕд/л. И, соответственно, можно рассматривать в качестве целевого уровень ТТГ 4-6 мЕд/л для пациентов старше 70-80 лет
• При назначении препаратов, влияющих на метаболизм или синтез транспортных белков исследуется уровень ТТГ в крови. Это препараты
  • Андрогены
  • Эстрогены
  • Фенобарбитал
  • Фенитоин
  • Карбамазепин
  • Рифампицин
  • Сертралин Прием этих препаратов может привести к повышению или снижению потребности в левотироксине натрия
• Заместительная терапия левотироксином натрия назначается в случаях
  • ТТГ > 10 мЕд/л
  • Как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 4 – 10 мЕд/л
  • У лиц > 55 лет  при наличии ССЗ заместительная терапия проводится при хорошей переносимости препарата и отсутствии данных о декомпенсации этих заболеваний на фоне приема препарата

Заместительная терапия первичного гипотиреоза во время беременности

• При гипотиреозе, диагностированном во время беременности, сразу назначается полная заместительная доза левотироксина натрия У женщины с гипотиреозом, выявленным во время беременности, может быть сложно ориентироваться на уровень ТТГ, поскольку изначально высокий ТТГ будет снижаться постепенно
• У беременных с
  • Явным гипотиреозом 
  • Субклиническим гипотиреозом (получающих или не получающих заместительную терапию)
  • Факторами риска по развитию гипотиреоза
    • Носительницы антител к ЩЖ
    • После гемитиреоидэктомии 
    • Получавшие в прошлом натрия йодид (123I)

Уровень ТТГ  определяется каждые 4 недели до середины беременности и еще как минимум один раз около 30-й недели 

• Цель: поддержание низконормального ТТГ и высоконормального уровня свТ4. Для адекватной оценки уровня свТ4 препарат левотироксина натрия перед сдачей анализа не принимается
• Женщинам с гипотиреозом, получающим левотироксин натрия, при наступлении беременности увеличивается доза препарата на 20–30% При гипотиреозе в исходе тиреоидэктомии или терапии натрия йодидом потребуется большее увеличение дозы левотироксина натрия, чем при гипотиреозе в исходе АИТ
• После родов дозу левотироксина натрия уменьшается до той, которая принималась до беременности. Контрольное определение концентрации ТТГ проводится примерно через 6 недель после родов
• При субклиническом гипотиреозе во время беременности терапия левотироксином натрия необходима у женщин с АТ-ТПО(+) и ТТГ > 4 мЕд/л и < 10 мЕд/л
• При субклиническом гипотиреозе во время беременности терапия левотироксином натрия может быть назначена
  • Женщинам с АТ-ТПО(+) и ТТГ > 2,5 и < 4 мЕд/л
  • Женщинам при отсутствии АТ-ТПО, но при ТТГ > 4,0 и <10 мЕд/л

Заместительная терапия вторичного гипотиреоза у взрослых

• При ВтГ назначается заместительная терапия левотироксином натрия
• У взрослых доза левотироксина натрия** при ВтГ зависит от возраста
  • Для пациентов моложе 60 лет — доза 1,21-1,6 мкг/кг/сутки
  • Для пациентов старше 60 лет — 1,0-1,2 мкг/кг/сутки 
  • Для более молодых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями — 1,0-1,2 мкг/кг/сутки
• У пациентов с ВтГ адекватность заместительной терапии оценивается спустя 6-8 недель после начала лечения по уровню свТ4 при условии
  • Забора крови до приёма ежедневной дозы левотироксина натрия
  • Или спустя, как минимум, 4 часа после приёма препарата 
• Целевым считается уровень свТ4 выше медианы референсного значения
• У пациентов с ВтГ заместительная терапия левотироксином натрия назначается только после исключения надпочечниковой недостаточности. Если сопутствующая вторичная надпочечниковая недостаточность не исключена, заместительную терапию гипотиреоза начинают только после назначения глюкокортикоидов во избежание развития адреналового криза
• Критерием передозировки левотироксина натрия считается повышение уровня свТ4 выше или до верхней границы референсного диапазона (при условии забора крови до приёма препарата), в сочетании с клиническими проявлениями тиреотоксикоза или высоким уровнем свТ3 
• Признаком недостаточной дозы левотироксина натрия считается погранично низкий или сниженный уровень свТ4, особенно в сочетании с повышением уровня ТТГ>1 мЕд/л и наличием симптомов гипотиреоза При назначении заместительной терапии эстрогенами, как правило, требуется увеличение дозы левотироксина натрия, поскольку возрастает содержание ТСГ. При назначении заместительной терапии гормоном роста может впервые обнаружиться ВтГ, либо потребоваться увеличение дозы левотироксина натрия

• Хирургических методов лечения гипотиреоза не разработано