Глаукома первичная открытоугольная

• Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)

• • Это хроническая прогрессирующая оптиконейропатия, которая объединяет группу заболеваний с характерными признаками
    • Периодическое или постоянное повышение ВГД выше индивидуальной нормы
    • Структурные патологические изменения ДЗН и СНВС
    • Типичные дефекты ПЗ, соответствующими повреждению ДЗН и СНВС
    • Открытый УПК Подтвержденный гониоскопией

• Клинико-патогенетические формы ПОУГ

• • Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ)
  • Хроническая (простая)
  • Глаукома низкого давления (ГНД)
  • Пигментная глаукома (ПГ)

• Не до конца изучена

• Многофакторная концепция

• • Факторы
    • Генетические
    • Негенетические

• Описаны несколько десятков генов, имеющих отношение к возникновению и развитию ПОУГ

• • Гены, с которыми связано до 10-15% всех случаев заболевания
    • Миоцилин (MYOC)
    • Оптоневрин (OPTN)
    • WD повторяющегося домена 36 (WDR36)

• В ряде популяций установлена тесная взаимосвязь между возникновением ПЭГ и полиморфизмами гена лизилоксидазоподобного фермента (LOXL1) 

• Факторы риска развития и прогрессирования

• • Возраст
    • Старше 40 лет
    • Распространенность увеличивается с возрастом (95% ДИ 2,5-4,0)
  • Раса/Этническая принадлежность
    • В несколько раз выше у афро-американцев, чем у европеоидной расы (95% ДИ 3,83-9,13)
  • Пол: 
    • Данные противоречивы
  • Семейный анамнез
    • Распространенность среди кровных родственников больных с ПОУГ в 4-9 раз выше, чем в общей популяции
  • Повышенный уровень ВГД
    • Прямо коррелирует с увеличением распространенности и заболеваемости ПОУГ
    • Риск развития глаукомы возрастает на 10% на каждый 1 мм рт.ст. повышения уровня ВГД выше среднестатистической нормы
  • Псевдоэксфолиативный синдром
    • Увеличивает риск ПОУГ в 9-11 раз
    • В течение 10 лет глаукома развивается у каждого третьего пациента
  • Синдром пигментной дисперсии
    • Риск развития пигментной глаукомы около 10%  за 5 лет и 15%  за  15  лет
  • Толщина роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР)
    • Увеличение риска развития ПОУГ на 30-41% на каждые 40 мкм истончения ЦТР ниже среднестатистической нормы
  • Миопия
    • Высокой степени (≥6-ти диоптрий) увеличивает частоту возникновения ПОУГ
  • Перфузионное глазное давление
    • Обнаружена связь низкого перфузионного глазного давления с увеличением частоты возникновения ПОУГ
    • Перфузионное давление представляет разность между диастолическим уровнем артериального давления и величиной ВГД, лечение артериальной гипертензии у больных с ПОУГ может приводить к развитию системной гипотензии, и к ухудшению кровоснабжения ДЗН
  • Кровоизлияния на ДЗН
    • Достоверно коррелирует с прогрессированием глаукома В Международном исследовании по глаукоме нормального давления (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, CNTGS)
  • Другие факторы Литературные данные противоречивы
    • Кардиоваскулярная патология Артериальная гипотензия, системный атеросклероз
    • Вазоспастический синдром Болезнь Рейно, мигрень и мигренеподобные состояния
    • Апноэ во сне и синкопальные состояния неясного генеза
    • Сахарный диабет (95% ДИ 1,20-1,57)

Патогенез

• Изучен не полностью

• Наиболее распространенные теории

• • Механическая
  • Сосудистая
  • Метаболическая

• Многофакторный каскад патогенеза ПОУГ

• • Развитие ретенции и нарушение оттока внутриглазной жидкости вследствие трабекулопатии
  • Неустойчивость и повышение уровня ВГД выше индивидуальной нормы
  • Прогрессирующая деформация и частичный коллапс глиальной решетчатой структуры в преламинарном отделе ГЗН
  • Смещение решетчатой пластинки склеры с деформацией в ней канальцев, по которым выходят из глаза пучки нервных волокон 
  • Прогибу могут способствовать изменения биомеханических свойств решетчатой пластинки, которые ухудшаются из-за
    • Возрастной дистрофической перестройки матрикса самой пластинки и окружающей ее склеры на почве изменения состава коллагена и/или строения коллагеновых структур
  • Высвобождение цитотоксических факторов поврежденными клетками поражающих соседние клетки с образованием избыточной концентрации глутамата
    • Активные формы кислорода, гидроперекиси
    • Продукты перекисного окисления липидов NO, Са2+
  • Ускоренный апоптоз ганглиозных клеток сетчатки
    • Сначала в парамакулярных структрурах
    • Затем в периферических
    • Вплоть до полного исчезновения СНВС
• Гемодинамические нарушения
  • На всех уровнях
    • Центральном
    • Регионарном
    • Микроциркуляторном

• В РФ на 01.01.2022 года зарегистрировано По данным официальной Федеральной статистики

• • 1 миллион 249 тысяч 617 пациентов с глаукомой в возрасте 18 лет и более, что составляет 1077,8 на 100 тысяч взрослого населения РФ
    • Из них 106 763 взрослых пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, что составляет 92,2 на 100 тысяч соответствующего населения РФ

• В РФ прослеживаются общемировые тренды роста заболеваемости глаукомой

• • Рост показателей за 10 лет (с 2008 по 2019 гг.) на 17,6%
    • Может быть связано с всеобщим постарением населения, увеличением продолжительности жизни, улучшением учета пациентов с глаукомой
  • Снижение показателя в 2020 году из-за
    • Изменений в работе всех уровней оказания офтальмологической помощи населению в условиях борьбы с новой коронавирусной инфекцией
  • В 2008 году — 1047755 пациентов
  • В 2010 году – 1104279
  • В 2012 году – 1144045
  • В 2013 году – 1182231
  • В 2015 году – 1281566
  • В 2017 году – 1330597
  • В 2019 году – 1338242
  • В 2020 году – 1246546

• Ежегодно впервые регистрировался диагноз глаукома в РФ

• • В 2008 году у 120598 пациентов
  • В 2010 году – у 124623
  • В 2012 году – у 127527
  • В 2013 году – у 132604
  • В 2015 году – у142278
  • В 2017 году – у 133703
  • В 2019 году – у 131903
  • В 2020 году – у 101858

• Ожидаемая распространенность глаукомы

• • В мире в 2020 г.
    • Около 80 млн человек
  • В РФ в период с 2023 по 2025 гг. составит По мнению некоторых авторов
    • От 1202,1 до 1408,5 тыс. (минимальный и максимальный прогнозы) на 100 тысяч взрослого населения

• Последние 10 лет глаукома занимает первое место среди причин первичной и накопленной инвалидности по зрению

• • По состоянию на 01.01.2022 года в РФ зарегистрированы 101 224 инвалида
    • Из них 5592 получили инвалидность в 2021 году

• Количество инвалидов с глаукомой за последние 3 года снижается

• • Уровень первичной инвалидности на 10 тысяч взрослого населения в 2021 году снизился на 20%
    • По сравнению с 2019 годом (2019 – 0,6; 2020 – 0,44; 2021 – 0,48)
  • Накопленная инвалидность вследствие глаукомы снизилась на 7,2 % в 2021 году
    • По сравнению с 2019 годом (2019 – 9,42; 2020 – 9,01; 2021 – 8,74)

• В 2021 году был отмечен некоторый рост числа впервые признанных инвалидами

• • Вероятно, как результат ограничения доступности плановой офтальмологической помощи в период карантинных мероприятий для предупреждения распространения коронавирусной инфекции

• Показатели первичной инвалидности значительно варьируют на различных территориях РФ

• Большая часть инвалидов вследствие глаукомы

• • ПОУГ 80,9%
    • Мужчины 58,2%
    • Женщины 41,8%
  • Инвалиды
    • I группы — 35,4%
    • II группы — 45,8%
    • III группы — 18,8%

• Диагностирование глаукомы в РФ

• • Продвинутая стадия
    • 40-80 % случаев
  • Пациенты не знают о своем заболевании и не получают надлежащего лечения
    • 50% случае
• Возраст больных

• • Впервые диагностированная глаукома
    • От 35 до 90 лет

• Уровень заболеваемости увеличивается в более старших возрастных группах

• • От 40 до 49 лет
    • 0,55-0,88 на 1000 населения
  • От 50 до 59 лет
    • 1,5-2,5 на 1000 населения
  • От 60 до 69 лет
    • 6,44- 7,45 на 1000 населения
  • От 70 до 79 лет
    • Около 15,7 человек на 1000 населения
  • От 80 до 89 лет
    • Около 17,5 человек на 1000 населения

• Количество больных ПОУГ с возрастом растет в геометрической прогрессии

• • Увеличивается в старшей возрастной группе практически в 20 раз

• Из всех форм глауком, на открытоугольную приходится

• • От 72,3 до 96,1%
• Встречается Коррелирует с установленной продолжительностью жизни
  • Чаще
    • У женщин — 56,6%
  • Несколько реже
    • У мужчин — 43,4%

• H40.1 — Первичная открытоугольная глаукома

• По клинико-патогенетическим формам

• • Псевдоэксфолиативная глаукома
  • Первичная простая глаукома
  • Глаукома низкого давления
  • Пигментная глаукома

• По состоянию уровня ВГД При оценке динамики глаукоматозного процесса принимают во внимание также уровень ВГД и его соответствие «целевым» значениям

Классификационная схема состояния уровня ВГД при глаукоме 

• По характеру течения заболевания и клиническим характеристикам

 Классификационная схема глаукомы по характеру течения болезни

• По степени выраженности патологического процесса Носит условный характер, при определении стадии принимается во внимание состояния ПЗ и ДЗН

Классификационная схема стадий глаукомы 

Классификация глаукомы по данным статической периметрии (E. Hodapp, R. Parrish и D. Anderson)

• Примеры диагноза

• • Глаукома первичная открытоугольная нестабилизированная левого глаза, развитая стадия с умеренно повышенным уровнем ВГД (II b)
  • Глаукома первичная открытоугольная стабилизированная правого глаза, далекозашедшая стадия с нормальным уровнем ВГД (III а)
  • Глаукома первичная открытоугольная псевдоэкcфолиативная нестабилизированная правого глаза, далекозашедшая стадия с высоким уровнем ВГД (III с)
  • Глаукома первичная открытоугольная низкого давления стабилизированная левого глаза, развитая стадия с нормальным уровнем ВГД (II а)
  • Глаукома первичная открытоугольная пигментная нестабилизированная левого глаза, развитая стадия с умеренно повышенным уровнем ВГД (II b)

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»
• Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»
• Общероссийская общественная организация «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026