Глаукома первичная закрытоугольная

• Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ)

• • Это заболевание, при котором причиной повышения внутриглазного давления (ВГД) становится препятствие оттоку водянистой влаги (ВВ) за счет частичной или полной блокады УПК корнем радужки
  • Сопровождается признаками
    • Периодическое или постоянное повышение уровня ВГД
    • Атрофия зрительного нерва (с экскавацией)
    • Характерные изменения поля зрения (ПЗ)
    • Закрытый УПК

• Подозрение на первичное закрытие угла (ППЗУ)

• • Это состояние, при котором имеется два или более квадранта иридотрабекулярного (ИТК) контакта, без периферических передних синехий (ППС), без повышения уровня ВГД и признаков повреждения зрительного нерва

• Первичное закрытие угла (ПЗУ)

• • Это состояние, при котором имеется два или более квадранта иридотрабекулярного (ИТК) контакта с развитием ППС, и/или повышение ВГД без признаков повреждения зрительного нерва

• Острый приступ закрытоугольной глаукомы (ОПЗГ)

• • Это состояние, характеризующееся внезапным и полным закрытием УПК, резким повышением ВГД, которое при отсутствии неотложного лечения может привести к потере зрительных функций

• Термин «глаукома»

• • Наличие признаков глаукомной оптической нейропатии

• Термины «подозрение на первичное закрытие угла» и «первичное закрытие угла» при

• • Закрытии угла
  • Отсутствии признаков повреждения зрительного нерва

• При ПЗУГ закрытие УПК может быть обусловлено различными механизмами

• • В предрасположенных к этому глазах

• ПЗУГ необходимо дифференцировать от вторичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ)

• • При которой УПК закрывается радужкой вследствие других заболеваний
    • Увеит
    • Неоваскулярная глаукома при диабете и тромбозе ЦВС
    • Иридокорнеальный эндотелиальный синдром
    • Факоморфическая глаукома
    • Нанофтальм
    • Сублюксация хрусталика
    • Опухоли заднего отдела глаза и др.
• Различают врожденные, приобретенные и демографические факторы риска развития ПЗУГ
• Врожденные факторы риска
• • Мелкая ПК
    • Менее 2,5 мм
  • Узкий профиль УПК
  • Короткая ПЗО глаза
  • Большой переднезадний размер хрусталика
  • Малый диаметр роговицы
  • Малая кривизна роговицы
  • Рефракция
    • Гиперметропическая рефракция часто сочетается с узким УПК
  • Переднее расположение цилиарного тела
  • Коричневый цвет радужки

• Приобретенные факторы риска

• • Увеличение объема хрусталика с возрастом
  • Возрастное уплощение радужки
  • Возрастная атрофия прикорневой зоны радужки
  • Скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела
  • Применение препаратов у лиц с предрасположенностью к закрытию УПК

• Демографические факторы риска

• • Возраст
    • В среднем заболевание развивается в возрасте 60 лет
    • С годами распространенность возрастает
  • Женский пол
    • Женщины болеют чаще мужчин в соотношении 4:1
  • Раса
    • Чаще — коренные жители Юго-Восточной Азии, Китая и эскимосы
  • Семейный анамнез
    • Родственники первой линии имеют повышенный риск развития заболевания, т.к. наследуют анатомически предрасполагающие факторы

Патогенез

• Основная роль

• • Закрытие (блокада) УПК корнем радужки

• Основные формы ПЗУГ по ведущему механизму закрытия УПК

• • Со зрачковым блоком
  • С плоской радужкой
  • «Ползучая»
  • С витреохрусталиковым блоком (злокачественная)

• Преобладающий механизм первичного закрытия УПК

• • Относительный зрачковый блок
    • У 80-90% пациентов

• Относительный зрачковый блок может быть на глазах с любыми типами рефракции

• • Чаще при гиперметропии
    • Глубина и объем ПК меньше
    • Контакт радужки с хрусталиком в области зрачка более плотный, чем при эмметропии
  • Увеличение аксиального размера хрусталика в течение жизни
    • Приближение его передней поверхности к роговице
  • Экваториальный рост хрусталика ослабляет связочный аппарат
    • Иридохрусталиковая диафрагма смещается кпереди
  • Эти факторы приводят к постепенному прогрессирующему сужению ПК

• При расширении зрачка (4-6 мм)

• • Затрудняется отток ВГЖ из задней камеры в переднюю
    • Усиливается относительный зрачковый блок

• Разница в давлении в камерах глаза

• • Еще больше усиливает адгезию радужки к УПК
    • Образование в дальнейшем периферических передних синехий (гониосинехий)

• ПЗУГ с плоской радужкой

• • Встречается редко
  • Радужка имеет плоский профиль
    • У корня имеет избыточную толщину («валики»)
    • Находится напротив трабекулы
  • При расширении зрачка
    • Радужка «собирается» напротив УПК и закрывает его бухту
  • Чаще
    • У молодых миопов азиатской расы

• При плоской конфигурации радужки

• • Преимущественно переднее расположение отростков цилиарного тела
  • Синдром плоской радужки — после проведения иридэктомии радужка не отходит от УПК
    • Т.к. удерживается отростками цилиарного тела

• ПЗУГ с укороченным углом («ползучая» глаукома) Рассматривается зарубежными авторами в рамках «конфигурации плоской радужки». В отечественной литературе выделяется отдельно
  • Причина
    • Переднее расположение цилиарных отростков
    • Иногда «плоское» строение радужки
  • Характеризуется постепенной и прогрессирующей синехиальной блокадой УПК
    • Начинается в верхнем отделе
    • Распространяется циркулярно
  • ВГД обычно повышается
    • Когда перекрывается более половины угла
  • До сих пор неясно, является ли «ползучая глаукома» следствием
    • Не выявленного преходящего закрытия угла
    • Хронической терапии миотиками

• Витреохрусталиковый блок — «злокачественная глаукома»

• • Встречается редко
  • Крайне тяжелая по течению и прогнозу
  • Факторы риска развития
    • Осевая гиперметропия
    • Женский пол
    • Микрофтальм
    • Нанофтальм
    • Передний микрофтальм
    • ЗУГ с высоким ВГД
    • Длительное применение миотиков
    • Послеоперационный увеит с экссудацией
  • Чаще у женщин
    • Молодого или среднего возраста
  • Цилиарные отростки соприкасаются с экватором хрусталика
    • Изменение направления тока ВВ в стекловидное тело (СТ) с образованием в нем дополнительных камер
  • ВГЖ скапливается в заднем отделе глаза
    • СТ и хрусталик смещаются вперед, блокируя полностью УПК
  • Может развиваться
    • При наличии собственного хрусталика
    • В афакичных и артифакичных глазах
    • После лазерных или хирургических вмешательств
    • В глазах с очень мелкой ПК и гиперметропией

• Первичная глаукома

• • Одна из ведущих причин слепоты в мире

• ВОЗ

• • Глаукома вторая по распространенности причина слепоты
    • После катаракты

• ПЗУГ

• • Вызывает почти половину всех случае слепоты
    • Вследствие глаукомы во всем мире

• Число больных глаукомой по всему миру в 2010 году

• • Около 60,5 миллиона человек
    • Из них 15,7 миллионов страдали ПЗУГ

• По прогнозам к 2020 году

• • Больных первичной глаукомой увеличится до 80 млн человек
    • Из них у 21 млн будет ПЗУГ
    • 5,3 млн могут ослепнуть вследствие заболевания

• Этническая принадлежность

• • Один из основных факторов, определяющих предрасположенность к ПЗУ
  • ПЗУ чаще встречается у лиц азиатской, чем европейской расы
  • ПЗУГ широко распространено среди населения
    • Индии
    • Восточно-азиатских народов
    • За пределами Китая
    • В Китае
    • В странах Юго-Восточной Азии

• Распространенность ПЗУ среди лиц в возрасте 40 лет и старше

• • 0,1% у европейцев
  • До 1,4% у представителей азиатской расы
  • До 5% у инуитов Гренландии

• Распространенность ПЗУГ у европейцев в возрасте старше 40 лет

• • 0,4%

• Три четверти пациентов составляют женщины

• Количество пациентов с ПЗУГ

• • В Европе 1,6 млн человек
  • В США 581 тысяча человек

• В РФ в 2023 году зарегистрировано По данным федерального статистического наблюдения
  • Около 1,3 млн пациентов с первичной глаукомой

• Распространенность ПЗУГ в России

• • Около 15-40%
  • У пациентов азиатского происхождения превышает 80%
  • У женщин заболевание диагностируют в три раза чаще

• H40.2 — Первичная закрытоугольная глаукома

• По механизму закрытия УПК
  • Относительный зрачковый блок
  • Плоская радужка
  • «Ползучая глаукома»
  • Витреохрусталиковый блок (злокачественная глаукома)
• По клиническому течению
  • ОПЗГ
  • Интермиттирующая (подострая) ЗУГ
  • Хроническая ЗУГ
• По стадиям первичного закрытия угла
  • Подозрение на первичное закрытие угла
  • Первичное закрытие угла
  • Первичная закрытоугольная глаукома

Классификация первичного закрытия угла по стадиям

• По степени выраженности патологического процесса
  • Начальная стадия глаукомы
  • Развитая стадия глаукомы
  • Далекозашедшая стадия глаукомы
  • Терминальная стадия глаукомы
• По течению болезни
  • Стабилизированная
    • Отсутствует отрицательная динамика в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев)
  • Нестабилизированная
    • При повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ) показателей
• По уровню ВГД
  • ВГД в пределах нормальных значений
    • Р0 < 22 мм рт.ст., Pt< 25 мм рт.ст.
  • Умеренно повышенное ВГД
    • От 22 ≤ Р0≤ 28 мм рт.ст., Pt — 26-32 мм рт.ст.
  • Высокое ВГД
    • Р0 ≥ 29 мм рт.ст., Pt ≥33 мм рт.ст.
• По степени выраженности патологического процесса

Классификационная схема стадий глаукомы

Классификация стадий глаукомы по данным статической периметрии   Для исследования ПЗ используется периметр автоматический серии Humphrey Field Analyzer 3 (HFA3) или его аналоги

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»
• Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»
• Общероссийская общественная организация «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026