Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз
Определение
- Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)
- Это форма гломерулопатии, которая клинически проявляется протеинурией или нефротическим синдромом, а морфологически характеризуется фокальным (в отдельных клубочках) и сегментарным (в отдельных капиллярных петлях) склерозом при световой микроскопии и распластыванием ножек подоцитов при электронной микроскопии (ЭМ)
Этиология
- Первичный ФСГС
- Причины неизвестны, предположительно связывают с циркулирующими в крови «факторами проницаемости» Растворимые рецепторы активатора плазминогена урокиназного типа, кардиотрофинподобный фактор-1, антитела к CD40 и другие
- Вторичный ФСГС
- Абсолютное снижение количества нефронов
- Единственная почка при рождении (агенезия, гипоплазия почки и др. аномалии)
- Хирургическое удаление одной почки (нефрэктомия, резекция почки)
- Недоношенность
- Низкий вес при рождении
- Рефлюкс-нефропатия
- Гипертонический нефроангиосклероз
- Трансплантированная почка
- Исход хронических гломерулопатий
- Относительная олигонефрония
- Морбидное ожирение
- Диабетическая нефропатия
- Серповидно-клеточная анемия
- «Синие» пороки сердца
- Болезни накопления, связанные с дефицитом глюкозо-6 фосфатазы (болезнь Гирке, гликогеноз I типа)
- Прием лекарственных препаратов и токсических веществ
- Диацетилморфин
- Литий
- Анальгетические препараты
- Памидроновая кислота
- Анаболические стероиды
- Доксорубицин
- Вирусные инфекции
- Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
- Парвовирус B19
- Цитомегаловирус
- Вирус Эпштейна-Барр
- Вирус sv40
- Вирус гепатита C и В
- Микоплазма
- Системные неинфекционные заболевания
- Системная красная волчанка
- Болезнь Стилла
- Лимфомы (Ходжкина и неходжскинские)
- Тимома
- Полицитемия
- Эссенциальный тромбоцитоз
- Острый миело- и лимфолейкоз
- Хронический лимфолейкоз
- Первичный миелофиброз
- Генетически обусловленный ФСГС
- Мутации гена α3-, 4- и 5- коллагена IV типа
- Мутации генов формина (INF2), актинина α4 (ACTN4), TRPC6, WT1 и LMX1B
- Синдром Альпорта
- Синдром Дауна
- Митохондриальные цитопатии
- Болезнь Шарко-Мари-Туф
- Абсолютное снижение количества нефронов
Патогенез
- ФСГС — подоцитопатия
- Основная роль — повреждение висцеральных эпителиальных клеток клубочка почек (подоцитов) вследствие различных этиологических факторов
- При первичном ФСГС
- Циркулирующие в крови «факторы проницаемости» вызывают структурно-функциональные изменения подоцитов
- Распластывание их ножковых отростков
- Апоптоз
- Отслоение от базальной мембраны с нарушением гломерулярного барьера
- Развитие протеинурии
- Циркулирующие в крови «факторы проницаемости» вызывают структурно-функциональные изменения подоцитов
- При вторичном ФСГС
- Снижение массы действующих нефронов
- Развитие внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации
- Компенсаторное поддержание необходимой скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
- Постепенное склерозирование оставшихся клубочков
Эпидемиология
- Среди пациентов с нефротическим синдромом распространенность ФСГС составляет от 12 до 35%
- Соотношение первичных и вторичных форм – приблизительно 1:3
- Среди пациентов с терминальной почечной недостаточностью ФСГС составляет 2,3%
Кодирование по МКБ
- N00.1 – Острый нефритический синдром. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
- N01.1 – Быстропрогрессирующий нефритический синдром. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
- N02.1 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
- N03.1 – Хронический нефритический синдром. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
- N04.1 – Нефротический синдром. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
- N05.1 – Нефритический синдром неуточненный. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
- N06.1 – Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим диагнозом. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
- N07.1 – Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
- Во всех случаях ФСГС должна быть указана стадия хронической болезни почек (ХБП)
Обозначение стадий ХБП | Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2 | Код МКБ-10 | Название | ||||
С1 | >90 | N18.1 | Хроническая болезнь почек, стадия 1 | ||||
С2 | 60-89 | N18.2 | Хроническая болезнь почек, стадия 2 | ||||
С3А | 45-59 |
N18.3
|
Хроническая болезнь почек, стадия 3
|
||||
С3Б | 30-44 | ||||||
С4 | 15-29 | N18.4 | Хроническая болезнь почек, стадия 4 | ||||
С5 | <15 | N18.5 | Хроническая болезнь почек, стадия 5 |
Классификация
По этиологии:
- Первичный ФСГС
- Специфическое повреждение подоцитов, не имеющее очевидных причин и вероятно связанное с образованием циркулирующих сывороточных факторов
- Вторичный ФСГС
- Повреждение подоцитов вследствие внутриклубочковой гиперфильтрации/гипертензии или прямого воздействия токсинов или вирусов
- Генетический ФСГС
- Наличие мутаций в генах, кодирующих структурные белки подоцитов и щелевой диафрагмы
- ФСГС с неизвестной причиной
По морфологической картине
- Классический вариант
-
- Сегментарные участки коллапса и склероза мезангия и некоторых капиллярных петель в отдельных, но не во всех клубочках
- Повреждения первоначально локализуются в юкстамедуллярных клубочках
- Умеренная мезангиальная гиперклеточность и сегментарные отложения гиалина в клубочках
- При иммунофлуоресцентном исследовании чаще не выявляют отложений иммуноглобулинов и комплемента
- Ответ на терапию глюкокортикоидами имеют только 30% пациентов с этим вариантом
- Верхушечный вариант (tip lesion)
-
- Повреждение подоцитов и накоплением пенистых клеток в области «верхушки» клубочка вблизи выхода проксимального канальца
- При иммунофлуоресценции может выявляться неспецифическое свечение IgM и C3 в очагах склероза и в мезангии
- Лучший ответ на терапию глюкокортикоидами
- Перихилярный вариант
-
- Склероз и гиалиноз развивается в перихилярной области (вокруг сосудистого пучка), при этом вовлекается более чем 50% клубочков
- Наблюдается неспецифическое отложение IgM и C3 в очагах склероза
- Чаще при вторичном ФСГС
- Ответ на терапию глюкокортикоидами низкий
- Клеточный вариант
-
- Более одного клубочка с сегментарной эндокапиллярной гиперклеточностью, заполняющей весь просвет капилляров
- При ЭМ наблюдается диффузное распластывание ножек подоцитов
- Необходимо исключить верхушечный и коллапсирующий варианты
- Ответ на терапию отмечается приблизительно в 20% случаев
-
- Коллапсирующий вариант
-
- Коллапс и склероз всего сосудистого пучка клубочка, а не сегментарное повреждение
- Чаще при ВИЧ-инфекции
- Резистентность к иммуносупрессивной терапии
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Медицинская реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Ассоциация нефрологов России
Год утверждения: не утверждены МЗ РФ