Гломерулярные болезни: иммуноглобулин А-нефропатия
0/0
0/0
Определение
- Иммуноглобулин А-нефропатия (IgAN)
-
- Хроническая гломерулярная болезнь, связанная с воспалительным поражением почечных клубочков, опосредованным депозицией иммунных комплексов, содержащих аберрантный секреторный иммуноглобулин А (IgA) и приводящая к развитию необратимых фибропластических изменений органа
Этиология и патогенез
- IgAN является наиболее распространенной иммунной гломерулопатией в мире
- Первичная IgAN (Болезнь Берже)
-
- При исключении вторичных причин
- Вторичная IgAN
-
- Как проявление системных болезней
- Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха)
- Анкилозирующий спондилит
- Хронические HBV- и HCV-инфекции
- Хронические заболевания кожи
- Атопический дерматит
- Герпетиформный дерматит Дюринга
- Другие заболевания (см. таблицу)
- Как проявление системных болезней
| Желудочно-кишечный тракт и печень | Вирусные инфекции | Опухоли |
| Болезни печени (цирроз, вирусный гепатит С, неалкогольный стеатогепатит) | Вирус иммунодефицита человека | IgA миелома |
| Целиакия | Цитомегаловирус | Рак легкого |
| Болезнь Крона | Гепатит В |
Лимфомы (включая MALT)
|
| Язвенный колит | Гепатит С |
Почечно-клеточный рак
|
| Другие инфекции | Аутоиммунные болезни |
Респираторный тракт
|
| Хронические инфекции слизистых разной этиологии | Анкилозирующий спондилит |
Хронический обструктивный альвеолит
|
| Chlamydia pneumoniae | Системная красная волчанка | Муковисцидоз |
| Болезнь Лайма | Ревматоидный артрит |
Идиопатический фиброз легких
|
| Малярия | Герпетиформный дерматит | |
| Шистосомоз | Псориаз | |
| Синдром Шегрена |
Патогенез
- Механизм развития IgA-нефропатии — иммунокомплексный
- Ключевой момент в патогенезе — минорная молекулярная перестройка в шарнирном участке секреторного иммуноглобулина A1 (IgA1)
- Нарушение галактозилирования в структуре О-гликана
- Изменение конформации молекулы и приобретению свойств аутоантигена
- Необходимым условием для гиперпродукции галактозодефицитного IgA1 (Gd-IgA1) является активация иммунных реакций слизистых и нарушение процессов секреции
- Увеличение пула Gd-IgA1 в циркуляции приводит к образованию иммунных комплексов (ИК)
- Основа — аутоантитела классов IgG, IgA или IgM к Gd-IgA1, CD89 и комплемента
- Gd-IgA1-coдepжaщиe ИК вследствие большого молекулярного радиуса не могут быть подвергнуты естественному клиренсу в гепатоцитах
- В результате накопления Gd-IgA1 в циркуляции, происходит депозиция ІgА-содержащих ИК в мезангии и их взаимодействие с CD71 (рецептором к трансферрину)
- Пролиферация мезангиоцитов
- Активация системы комплемента, иммунных клеток и других резидентных клеточных популяций
- Повреждение органа и формированию типичной морфологической картины болезни
Эпидемиология
- Распространенность гломерулярных и интерстициальных болезней почек в России составляет около 1500 случаев на 100000 населения
- Распространенность, клинико-морфологические проявления и прогноз IgAN имеют значительные географические и расовые различия
- Чаще среди представителей европеоидной и азиатской рас
- IgAN в России, как и других регионах мира, является наиболее частым вариантом иммунных гломерулопатий
- В России течение IgAN может быть менее благоприятным в сравнении с другими регионами мира
- Иммунные гломерулопатии в России — наиболее частая причина развития терминальной почечной недостаточности и необходимости проведения дорогостоящей заместительной почечной терапии методами диализа и трансплантации почки
МКБ
|
Клинические проявления (отметить доминирующую форму)
|
Код МКБ-10 | Морфологические проявления (отметить доминирующую форму) | Код МКБ-10 |
| Изолированная протеинурия | N 06 | Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит | 3 |
| Рецидивирующая и устойчивая гематурия | N 02 | Диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит | 4 |
| Острый нефритический синдром | N 00 | Экстракапиллярный гломерулонефрит | 7 |
| Быстропрогрессирующий нефритический синдром | N 01 | Другие пролиферативные изменения (Пролиферативный гломерулонефрит без дополнительных уточнений) | 8 |
| Хронический нефритический синдром | N 03 | Очаговые и сегментарные гломерулярные нарушения (Очаговый и сегментарный (гиалиноз/склероз) или очаговый гломерулонефрит) | 1 |
| Нефротический синдром | N 04 | Очаговые и сегментарные гломерулярные нарушения (Очаговый и сегментарный (гиалиноз/склероз) или очаговый гломерулонефрит) | 1 |
- Случаи IgAN при пурпуре Геноха-Шенлейна (D69.0) следует кодировать как N 08.2 (Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях)
- Во всех случаях IgAN должна быть указана стадия хронической болезни почек (ХБП)
| Обозначение стадий ХБП | Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2 | Код МКБ-10 | Название | ||||
| С1 | >90 | N18.1 | Хроническая болезнь почек, стадия 1 | ||||
| С2 | 60-89 | N18.2 | Хроническая болезнь почек, стадия 2 | ||||
| С3А | 45-59 |
N18.3
|
Хроническая болезнь почек, стадия 3
|
||||
| С3Б | 30-44 | ||||||
| С4 | 15-29 | N18.4 | Хроническая болезнь почек, стадия 4 | ||||
| С5 | <15 | N18.5 | Хроническая болезнь почек, стадия 5 | ||||
Классификация
По этиологии
- Первичная IgAN — изолированное почечное заболевание, идиопатическое
- Вторичная IgAN — на фоне хронических заболеваний
-
- Причины вторичной IgAN описаны в разделе “Этиология”
По гистологическому изменению клубочков/ Оксфордская классификация/ MEST
| Признак | Индекс | Описание |
|
Выраженность мезангиальной пролиферации
|
MO | 50% клубочков |
| M1 | 50% и более | |
|
Выраженность эндокапиллярной пролиферации
|
E0 | Отсутствует |
| E1 | Есть | |
|
Наличие сегментарного гломерулосклероза или адгезии петель капилляров к капсуле клубочка
|
SO | Нет |
| S1 | Указывает на наличие | |
|
Выраженность тубулярной атрофии/интерстициального фиброза
|
TO | Менее чем 25% |
| T1 | 26-50% кортикальной зоны | |
| T2 | Более 50% кортикальной зоны | |
|
Наличие клеточных или фиброзно-клеточных полулуний
|
CO | Нет |
| C1 | 25% клубочков | |
| C2 | 25% клубочков |
Клиническая картина
- Проявления варьируют от изолированной бессимптомной микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита
- Основные признаки, позволяющие предполагать наличие IgAN
| Маркер | Примечания |
| Жалобы, анамнез, физикальные данные | |
| Жалобы | Изменения цвета мочи, изменения объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия |
| Данные анамнеза и анализа медицинской документации | Указания на выявленные ранее изменения мочи — протеинурия и гематурия, наличие нефритического или нефротического синдромов; хронические воспалительные процессы слизистых |
| Физикальное обследование | Увеличение размера почек, симптомы уремии, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, артериальная гипертензия; геморрагическая сыпь, поражение суставов, абдоминальные боли, нарушения стула, поражение легких и бронхов, изменения печени; типичные признаки хронических воспалительных заболеваний слизистых |
| Лабораторные данные | |
| Повышенная альбуминурия/протеинурия | Маркеры увеличения клубочковой проницаемости и тубулярной дисфункции |
| Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1.73 м2 | Индекс, тесно коррелирующий с парциальными функциями почек |
| Стойкие изменения в клеточном осадке мочи | Эритроцитурия (гематурия), эритроцитарные цилиндры |
| Другие изменения состава крови и мочи | Азотемия, уремия, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия, повышение уровня IgA в циркуляции |
| Изменения почек по данным лучевых методов исследования | Изменение размеров почек, нарушение интраренальной гемодинамики |
| Изменения в ткани почек, выявленные при прижизненном морфологическом исследовании органа | Признаки активного повреждения почечных структур, специфические для IgAN, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на «хронификацию» патологического процесса |
- IgAN преобладает у лиц молодого возраста обоих полов и характеризуется типичными клиническими проявлениями гломерулярного повреждения и прогрессирующей дисфункции почек
- IgAN чаще дебютирует:
- Лабораторными изменениями мочи (протеинурией и микрогематурией)
- Хроническим нефритическим синдромом
- Эпизодом макрогематурии
- Клинические признаки активации иммунных реакций слизистых
- Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта
- Хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, в том числе тонзиллит
- Инфекции нижних отделов мочевыделительной системы, генитального тракта
Риск прогрессирования IgAN
- Для расчета риска прогрессирования IgAN (снижение рСКФ на 50% или развитие ТПН) разработан калькулятор, включающий ряд клинических параметров на момент выполнения биопсии, а также результаты гистологического исследования
- На момент биопсии:
- Возраст пациента
- рСКФ
- Артериальное давление (систолическое и диастолическое)
- Суточная протеинурия
- Информация о применении препаратов, подавляющих РАС (иАПФ/БРА)
- Информация о проведении иммуносупрессивной терапии (до или во время биопсии)
- Данные гистологического исследования — MEST
- Рaca пациента
- Для расчета риска необходимо также ввести количество месяцев после биопсии (максимально — 80)
- На момент биопсии:
Диагностика
Лечение
Медицинская реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Ассоциация нефрологов России
Год утверждения: не утверждены МЗ РФ
