Диагностические критерии

Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН (МКГБ-3, 2018)

Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)

Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)

 Диагностические критерии частой эпизодической ГБН (МКГБ-3, 2018)

Диагностические критерии частой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)

Диагностические критерии частой эпизодической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)

Диагностические критерии хронической ГБН (МКГБ-3, 2018)

Диагностические критерии хронической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)

Диагностические критерии хронической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018)

Обобщенные диагностические критерии ЛИГБ (МКГБ-3, 2018) 

Классификация форм ЛИГБ (согласно МКГБ-3, 2018)

• У пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН рекомендуется клиническая диагностика ЛИГБ, основанная на специфических клинических проявлениях и на соответствии клинической картины диагностическим критериям ЛИГБ
  • Диагностика ЛИГБ основывается на клинической оценке ГБ, анализе данных о числе, кратности приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием и типе препаратов злоупотребления 
  • Для уточнения этих характеристик желательно ведение пациентами дневника ГБ 
  • ЛИГБ проявляется диффузной монотонной чаще утренней или ночной головной болью, которая нарастает по интенсивности с прекращением действия принятого ранее лекарственного препарата, обладающего обезболивающим действием

• Жалобы пациента с ГБН: повторяющиеся эпизоды двусторонней диффузной сжимающей и непульсирующей ГБ по типу «каски» или «обруча» в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или всей головы слабой или умеренной интенсивности (4 — 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ)
• ГБ не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки
• Для ГБН не характерны сопутствующие симптомы, однако возможна легкая тошнота и снижение аппетита
• Фотофобия и фонофобия при ГБН отмечаются редко и не развиваются одновременно, как при мигрени 
• Эпизоды ГБ имеют продолжительность от 30 минут до нескольких дней
• При ХГБН возможно присутствие ГБ на протяжении всего дня с периодическими усилениями и облегчениями боли
• Эпизоды ГБ провоцируются психическим или позным напряжением головы и шеи, а облегчаются в состоянии психологической релаксации и/или при расслаблении перикраниальных мышц 
• Рекомендуется у пациентов с ГБН выявлять сопутствующие коморбидные нарушения (КН), которые могут поддерживать мышечное напряжение и существенно ухудшать качество жизни пациентов с ГБН
• Наиболее частыми коморбидными нарушениями у пациентов с ГБН являются депрессия, тревожные расстройства (в том числе, панические атаки), соматоформные и сенесто-ипохондрические расстройства, нарушение ночного сна и другие болевые синдромы (в том числе, фибромиалгия)

• Исследование неврологического статуса
  • C целью исключения органической неврологической симптоматики и возможной симптоматической природы ГБН При типичном течении ГБН не обнаруживается патологических изменений в неврологическом статусе. Может отмечаться снижение настроения, признаки повышенной тревожности, вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости в виде симптома Хвостека I — III степени), неспособность пациента к психологическому и мышечному расслаблению
• Пальпация перикраниальных мышц
  • С целью выявления болезненного мышечного напряжения в одной или более мышечных группах Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами при надавливании с обеих сторон в области височных, жевательных, грудино-ключично- сосцевидных, трапециевидных мышц, а также в области задней группы мышц шеи (ременных, нижних косых)
  • При выявлении болезненного напряжения в одной или более мышечных группах поставить соответствующий диагноз
    • Например: «ХГБН с напряжением перикраниальных мышц»

• Поскольку диагностика ГБН является клинической, лабораторные и инструментальные методы не являются обязательными
• Пациентам с нетипичным течением ГБН или при выявлении одного или более «сигналов опасности» инструментальные исследования и консультации специалистов с целью исключения симптоматического характера ГБ
  • Нетипичное течение ГБН определяется как невыполнение 2-х и более диагностических критериев МКГБ-3
  • Настораживающие симптомы:
    • ГБ, впервые возникшая после 50 лет, или ГБ, изменившая свое течение
    • «Громоподобная ГБ» или ГБ, нарастающая до 10 баллов по визуальной аналоговой шкале за 1-2 секунды
    • Строго односторонняя ГБ
    • Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий
    • Внезапно возникшая, необычная для пациента ГБ
    • Атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными или двигательными нарушениями и/или продолжительностью > 1 часа)
    • Изменения в сфере сознания (оглушенность, спутанность или потеря памяти) или психические нарушения
    • Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания (повышение температуры тела, кожная сыпь, ригидность шеи, артралгии или миалгии)
    • Признаки внутричерепной гипертензии (усиление ГБ при кашле, натуживании, физическом напряжении)
    • Отек диска зрительного нерва
    • ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное и другое системное заболевание или травма головы в анамнезе
    • Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде
    • Неэффективность адекватного проводимого лечения
• Для установления числа дней с ГБ в месяц (определение формы ГБН) и числа дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, целесообразно ведение пациентом дневника ГБ
  • Желательно в течение 1-3 месяцев

• Основные положения поведенческой терапии включают:
  • Разъяснение пациентам доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения и разубеждение в наличии органической причины ГБ
  • Обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБ)
  • Разъяснение роли провокаторов эпизодов ГБН: эмоционального и мышечного напряжения, коморбидных эмоциональных расстройств (тревоги, депрессии и фобических нарушений)
  • Разъяснение необходимости обучения психологическому и мышечному расслаблению
  • Обсуждение роли факторов риска учащения (хронизации) ГБН: лекарственного абузуса, мышечного напряжения, эмоциональных факторов; пациентам с ХГБН, злоупотребляющим лекарственными препаратами с обезболивающим действием, следует разъяснить необходимость отказа от приема этих препаратов
  • Разъяснение целей лечения, механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов.

• Следует применять препараты с обезболивающим действием (разовая доза):

• Не рекомендуются для купирования эпизодов ГБН:
  • Любые препараты, содержащие метамизол натрия, в связи с высоким риском развития агранулоцитоза
  • Агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны)
  • Опиоидные анальгетики
  • Миорелаксанты
  • Другие анальгетики и антипиретики, содержащие кодеин или барбитураты

• Принципы назначения лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием:
  • Выбор лекарственного препарата с обезболивающим действием должен быть сделан на основании их эффективности и возможных побочных эффектов
  • НПВП более эффективны, чем ацетилсалициловая кислота, которая, в свою очередь, более эффективна, чем парацетамол
  • Более быстрый эффект достигается при применении диспергируемых форм лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (ибупрофена, кетопрофена, ацетилсалициловой кислоты)
  • Применение НПВП возможно у пациентов с ЭГБН при частоте эпизодов ГБ не более 2 раз в неделю (до 10 болевых дней в месяц); при увеличении частоты использования этих средств их эффект снижается, и возникает риск развития ЛИГБ
  • При использовании НПВП необходимо учитывать возможные побочные явления, в первую очередь, воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений
  • Использование комбинированных средств, содержащих парацетамол, ацетилсалициловую кислоту и кофеин более эффективно, чем монотерапия, однако при использовании этих препаратов более 8 дней в месяц возникает риск развития ЛИГБ

• Направлена на уменьшение частоты ГБ, уменьшение числа принимаемых препаратов, обладающие обезболивающим действием, и повышение качества жизни у пациентов с ЭГБН или ХГБН
• Общие рекомендации по ведению пациентов с ГБН включают:
  • Следует разъяснить пациенту целесообразность терапии антидепрессантами, механизмы действия и возможные побочные эффекты назначаемых лекарственных средств, например, что антидепрессанты обладают не только антидепрессивным, но и противоболевым действием
  • Для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное (постепенное) увеличение дозы препаратов
  • Необходимо продолжительное использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе на протяжении 6 — 12 месяцев
  • При отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует отменить выбранное профилактическое средство и использовать другой препарат или комбинацию средств
  • Общая продолжительность профилактической терапии составляет от 3 до 12 мес в зависимости от тяжести течения ГБ
• У пациентов с частой ЭГБН и ХГБН в качестве профилактических средств первого выбора рекомендуется назначать антидепрессанты
  • Первая линия: Амитриптилин 50-150 мг в сутки
    • Лечение начинают с небольших доз (5 — 10 мг в сутки)
    • Затем каждую неделю суточную дозу увеличивают (титруют) на 5 — 10 мг в сутки до наступления клинического эффекта или появления нежелательных явлений
  • При наличии противопоказаний, плохой переносимости или недостаточной эффективности Амитриптилина в качестве препарата второго выбора назначать:
    • Кломипрамин 75-150 мг/сут
    • Венлафаксин 150 мг/сут
    • Миртазапин 30 мг/сут
• Для профилактики хронической ГБН при неэффективности или непереносимости антидепрессантов:
  • Габапентин 2400 мг/сут
• При ГБН с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц в качестве дополнительной терапии миорелаксанты (длительность терапии миорелаксантами составляет не более 2 месяцев (в среднем 3 — 4 недели)): 
  • Тизанидин 2 — 6 мг 3 раза/сут
  • Толперизон 450 мг/сут
• Не рекомендуются для профилактики ГБН психостимуляторы и ноотропные препараты

Пациентам с сочетанием хронической формы ГБН и лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) необходимо проводить лечение ЛИГБ, которое включает:

• Поведенческую терапию
  • Информирование пациентов о негативной роли избыточного применения лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, в развитии ЛИГБ
  • Информирование пациентов о безопасном режиме приема средств для купирования болевых эпизодов (не чаще 2 дней в неделю – не более 8 дней в месяц) и контроле других факторов риска хронизации ГБН (эмоциональный стресс, тревога, депрессия, напряжение перикраниальных мышц)
• Отмену препаратов злоупотребления
  • Число дней с приемом любых лекарственных препаратов с обезболивающим действием не должно превышать 2 в неделю (8 в месяц)
  • Отмену анальгетиков можно проводить в амбулаторных условиях
  • Отмену опиоидов, анальгетиков в комбинации с психотропными средствами, — в условиях стационара/дневного стационара
• Купирование ГБ отмены (детоксикацию)
  • Следует проводить в первые две недели периода отмены
  • В период отмены могут применяться внутрь или парентерально:
    • Кортикостероиды системного действия
      • Преднизолон: 100 мг или 1 мг на кг веса (в среднем 60 мг в сутки)  Существуют 2 схемы: 100 мг 5 дней или 60 мг с постепенным снижением дозы на 5 — 10 мг каждые 3 дня в течение 1 — 2 недель вплоть до отмены препарата
      • Метилпреднизолон: 125 — 500 мг на 250,0 — 400,0 мл раствора натрия хлорида  внутривенно капельно 1 р/сут, 5 дней Возможно сочетание с Диазепамом 10 мг внутривенно капельно
    • Селективные нестероидные противовоспалительные препараты
      • Целекоксиб: 400 мг в сутки перорально 5 дней, затем снижение дозы по 100 мг каждые 5 дней
    • Анксиолитики
      • Диазепам 10 мг на 250,0 мл раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 р/сут, 5 дней Совместно с Метилпреднизолоном 125 мг и Эзомепразолом 40 мг
  • Пациентам с ГБН и ЛИГБ с выраженной тошнотой и рвотой в период отмены препаратов, обладающих обезболивающим действием, назначать противорвотный препарат
    • Метоклопрамид (10 мг 1 раз в сутки перорально или внутримышечно) в течение 5 — 7 дней
• Профилактическое лечение ГБН
  • Для профилактической терапии хронической ГБН, сочетающейся с ЛИГБ Амитриптилин 50 — 150 мг в сутки в качестве препарата первого выбора

• Для повышения эффективности профилактической терапии ГБН, особенно у пациентов с хронической формой, целесообразно комбинировать фармакологическое лечение с немедикаментозными методами:
  • Нейропсихологическая реабилитация с помощью биологической обратной связи (БОС) по электромиографии мышц скальпа и шеи с целью обучения психологическому и мышечному расслаблению (доступность в РФ ограничена)
  • Индивидуальная психотерапия (КПТ) для обучения релаксации, осознания механизмов формирования ГБ и путей ее облегчения
  • Постизометрическая релаксация (ПИР)
  • Лечебная физкультура Программа ЛФК включает упражнения на укрепление глубоких мышц шеи, координацию, растяжение мышц, коррекцию осанки, дыхательные упражнения, а также аэробные нагрузки, силовые тренировки и занятия йогой. Как правило, рекомендовано проведение не менее 10 сеансов
  • Рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы как дополнительный метод профилактического лечения в комбинации с другими нелекарственными подходами и фармакологической терапией

• Профилактическое лечение эффективно, если частота эпизодов ГБН (число дней с ГБ в месяц) сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной
• Дополнительные критерии эффективности: 
  • Уменьшение использования лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием
  • Уменьшение выраженности коморбидных нарушений (улучшение настроения, снижение тревоги, нормализация сна)
  • Повышение работоспособности, уровня социальной адаптации и качества жизни пациента в целом
• Если у пациента  не было достигнуто улучшение состояния, то следует перенаправить в специализированное болевое отделение / центр лечения ГБ для дальнейшего лечения и наблюдения