Гонартроз

• Тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра При обследовании взрослого пациента с подозрением на гонартроз для постановки диагноза

• Учитывайте следующие особенности суставного синдрома при ОА:

• • Постепенное начало боли
  • Боль в течение большинства дней предыдущего месяца
  • Усиление боли при ходьбе
  • «Стартовые боли» Возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности
  • Ночная боль Чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента
  • Припухлость сустава За счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки
  • Утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин
  • Крепитация в суставе
  • Ограничение движений в суставе
  • Изменение походки
  • Постепенно развиваются деформации конечностей Варусная или вальгусная деформации коленных суставов

• Типичные симптомы ОА коленного сустава: 
  • Возникновение боли при ходьбе
  • Нарастание боли к концу дня
  • Уменьшение боли после отдыха
  • «Стартовые» боли
• Боль может быть диффузная или локальная, сопровождаясь умеренным отёком и лёгкой крепитацией
  • Проходит после отдыха или циклических низкоинтенсивных нагрузок Велотренажёр без сопротивления
  • На ранней стадии болевой синдром носит непостоянный характер и может самопроизвольно купироваться 
  • Интегральные показатели выраженности боли нередко сопоставимы с терминальной стадией заболевания 
  • Ночная боль встречается при более выраженных стадиях ОА
• Скованность движений может наблюдаться утром, или после периода покоя Она непродолжительна и проходит после начала движений через несколько минут
• Хроническая боль приводит к миостатическому дисбалансу и нарушению сенсомоторной функции, в результате развивается атрофия мышц  Вызывающая вторичные функциональные нарушения
• Ухудшение проприоцепции влечёт мышечную слабость в сочетании с повышением чувства «разболтанности» сустава
  • В результате пациенты испытывают затруднения при приседании или опоре на колено, при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла
  • Постепенно появляется хромота и необходимость в дополнительной опоре при ходьбе
  • По мере прогрессирования заболевания возникает:
    • Ограничение амплитуды движений (контрактура)
    • Крепитация
    • Деформация сустава и увеличение его в размерах
    • Периодические синовиты

• Взрослым и детям – ортопедический осмотр и оценку функции сустава: 
  • Оценка общего состояния пациента
  • Функции пораженных суставов
  • Измерение роста и массы тела
• Объективное обследование выявляет пальпаторную болезненность в проекции суставной щели, максимально выраженную в области поражённого отдела коленного сустава
  • При преимущественной локализации процесса в бедренно- надколенниковом сочленении болезненность может превалировать при пальпации и смещении надколенника 
  • Постоянная ирритация периферической и центральной нервной системы – причина формирования хронического болевого синдрома, характеризующегося механической аллодинией и гипералгезией 
• По мере прогрессирования заболевания появляется фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная) и ограничение движений (контрактура): вначале сгибания, затем разгибания коленного сустава, выраженность уточняется во время осмотра В дальнейшем деформация и контрактура принимают фиксированный характер
• При синовите коленного сустава положительным становится симптом баллотирования надколенника

• В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» лабораторной диагностики ГА
• Взрослым пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной):
  • Общий анализ крови Отсутствуют выраженные воспалительные изменения
  • Анализ крови биохимический общетерапевтический
  • Исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности 
  • Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности
• Взрослым пациентам с ОА с сопутствующим поражением мелких суставов кисти и стопы: Для дифференциальной диагностики ОА с ревматическими заболеваниями
  • Ревматоидный фактор Преимущественно не обнаруживают
  • Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови Чаще соответствуют норме или немного повышены
  • Мочевая кислота Чаще соответствуют норме или немного повышены
• Взрослым пациентам с ОА и с выраженным синовитом коленного сустава: Для дифференциальной диагностики и, в частности, для исключения септического артрита
  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) Умеренное повышение, выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании
  • С-реактивный белок Умеренное повышение, выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании
• Взрослым пациентам только при наличии синовита исследование: В целях дифференциального диагноза (подозрение на воспалительное заболевание суставов или инфекционный артрит, или микрокристаллические артриты) 
  • Физических и химических свойств синовиальной жидкости
  • Уровня белка в синовиальной жидкости
• Лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости не требуются для диагностики ОА коленных суставов, но могут использоваться для подтверждения или исключения других воспалительных заболеваний  Пирофосфатной артропатии, подагры, ревматоидного артрита и пр.
• При наличии синовита коленного сустав необходимо проведение пункции синовиальной сумки сустава с эвакуацией синовиальной жидкости с ее последующем исследованием
  • Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: Более высокие показатели характерны для воспалительных заболеваний суставов
    • Стерильная
    • Прозрачная или слегка мутная
    • Вязкая
    • С концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3
  • Обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости для ОА не характерно
• Взрослым и детям при выписке из стационара:
  • Общий анализ крови 
  • Анализ крови биохимический  общетерапевтический
  • Общий анализ мочи 

• Всем пациентам (взрослым и детям) с ОА – рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях  Для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа

• • Рентгенологические признаки ОА:

• • • Сужение суставной щели
    • Субхондральный склероз
    • Остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок
    • Кисты в эпифизах
    • Изменение формы эпифизов

• • Выполняется в прямой (переднезадней) и боковой проекциях
  • Для дополнительной оценки бедренно-надколенникового сочленения используется аксиальная проекция надколенника в положении лёжа на спине или функциональная рентгенография – аксиальная проекция стоя

Рентгенограмма пателлофеморального отдела коленного сустава

• • При раннем гонартрозе – выявить сужение суставной щели помогает выполнение рентгенографии стоя в задне-прямой проекции с осевой нагрузкой в положении сгибания 30-45 градусов (проекция Розенберга или Lyon-Schuss)
  • Ограничение рентгенографии – возможна лишь косвенная оценка состояния суставного хряща – по сужению рентгенологической суставной щели На высоту которой в бедренно-большеберцовом сочленении влияет и степень экструзии мениска к периферии

• Телерентгенография всей нижней конечности в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов («золотой стандарт») Для количественной оценки степени деформации 
  • Альтернатива телерентгенографии может применяться компьютерная томография нижней конечности
• Показания к проведению магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) при гонартрозе – подозрение на травматическое повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц или развитие остеонекроза
• Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или ультразвуковое исследование сустава могут использоваться для уточнения выраженности синовита и при подозрении на наличие/разрыв кисты Бейкера

• Недостаток рентгенологических классификаций – они оценивают заболевание вне связи с клинической картиной, в то время как выраженность боли и нарушение функции коленного сустава напрямую не коррелирует с морфологическими изменениями, определяемыми на рентгенограмме
• Взрослым – клинико-рентгенологический подход к оценке стадии гонартроза, позволяя персонифицировать выбор лечения, прогноз развития заболевания С целью выявления выраженности жалоб и функциональных нарушений, степени разрушения коленного сустава
• У взрослых и детей при наличии клинических, но отсутствии рентгенологических признаков гонартроза – магнитно-резонансная томография коленного сустава (один сустав) позволяющая определить начальные патологические изменения в:
  • Суставном хряще Истончение, нарушение целостности, появление хрящевых и костно-хрящевых разрастаний
  • Субхондральной кости Участки отека, кистовидной перестройки, остеонекроза
  • Менисках Дегенеративные изменения
  • Синовиальной оболочке Гипертрофия, наличие избыточного содержания синовиальной жидкости
  • Связках, сухожилиях и мышцах
• Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) позволяет визуализировать:
  • Все степени изменения хряща от отёка до истончения, разволокнения и растрескивания
  • Состояние субхондральной костной ткани
  • Изменения в менисках
  • «Хондрофиты»
  • Воспаление синовиальной оболочки и т.п.

• Оценки выраженности патологических изменений при остеоартрите у взрослых наибольшее распространение получили BLOKS, WORMS и MOCART  Практически не используются в широкой клинической практике, не валидированы и адаптированы для РФ. Пока не являются обязательными к применению для отечественных специалистов
• У взрослых – выполнить рентгенографию коленного сустава в двух проекциях в сроки 6 и 12 месяцев после перенесенной операции  Для оценки положения компонентов эндопротеза

• У взрослых и детей – артроскопия диагностическая коленного сустава для прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований При невозможности использования других исследований и для проведения дифференциального диагноза

• • В диагностических целях артроскопия может быть целесообразной при раннем гонартрозе
  • Оценка состояния хряща при артроскопии может быть проведена с использованием критериев, предложенных International Cartilage Repaire Society (ICRS)
  • Эрозия хряща до 50% его толщины (поверхностная – средняя зона) – морфологическая граница раннего гонартроза и своеобразной «точкой невозврата» При дальнейшем прогрессировании регенерация повреждённой коллагеновый структуры матрикса хряща уже невозможна, в то время как потеря протеогликанов обратима

• У взрослых и детей проводить дифференциальную диагностику гонартроза на начальных стадиях, когда клинико-рентгенологические проявления заболевания выражены минимально, со следующей патологией с целью ее исключения: 
  • Ревматоидный артрит
  • Кристаллические артриты
  • Спондилоартропатии

Особенности диагностики гонартроза у детей

• С целью диагностики у детей гонартроза, как и остеоартрита других крупных суставов конечностей, определения тактики лечения, в первую очередь, целесообразно диагностировать основное заболевание
• У детей для диагностики гонартроза применяются те же клинические, лабораторные и лучевые методы, которые используются у взрослых
• Особенность рентгенологической диагностики гонартроза у детей – необходимость учета особенностей оссификации, в связи с чем оценка параметра девиации механической оси (mechanical axis deviation, MAD) при диагностике осевых деформаций нижних конечностей у детей с наследственными заболеваниями скелета демонстрирует лучшие показатели воспроизводимости по сравнению с ангулометрическими параметрами

• Складывается из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия 
• Патогенез гонартроза до настоящего времени остается неясным, этиотропная терапия отсутствует
• В качестве основных целей лечения при гонартрозе: 
  • Эффективный контроль симптомов заболевания Прежде всего – боли в пораженных коленных суставах, сохранение и улучшение их функции
  • Снижение выраженности синовита
  • Замедление прогрессирования патологического процесса и предупреждение деградации суставного хряща

Немедикаментозная терапия

• Всем пациентам с ОА – модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава: 
  • Избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав Бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.
  • Ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой
  • Дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении
• Всем пациентам с ОА – лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, направленная на укрепление мышц бедра и голени Является наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе
  • Целевые упражнения являются эффективной формой терапии У большинства профильных пациентов не прогнозируется нарастание выраженности симптомов ГА на фоне проводимой специальной лечебной физкультуры
  • Аэробные упражнения наиболее эффективны в снижении боли и улучшении показателей двигательной активности
  • Упражнения, сочетающие движения тела с концентрацией сознания и дыханием (йога, цигун, тай-чи) – примерно в той же степени функции коленного сустава
  • Упражнения направленные на растяжку и укрепление отдельных групп мышц – умеренно эффективны для того и другого
  • Смешанный тип тренировки наименее эффективен
• Снижение веса – пациентам с гонартрозом, имеющим избыточную массу тела или ожирение Для этого могут быть показаны  соответствующие программы физических упражнений для купирования симптомов гонартроза и повышения эффективности снижения массы тела
  • Снижение массы тела приводит к улучшению симптомов или функциональных показателей у пациентов с остеоартритом
  • Снижение массы тела на ≥5% может быть связано с изменением клинических и механических показателей Клинически значимые преимущества возрастают при снижении массы тела на 5 – 10%, 10 – 20% и >20% от массы тела
  • Наиболее эффективная стратегия снижения веса включает оптимизацию рациона питания в сочетании с лечебной физкультурой  Оптимизация рациона питания: уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли, увеличения фруктов и овощей
• Взрослым пациентам ортезирование пораженного коленного сустава при обострении, особенно в случаях преимущественной локализации гонартроза в бедренно-надколенниковом сочленении Ортезирование должно применяться дифференцированно в зависимости от паттернов поражения различных отделов коленного сустава
• Для обеспечения комплексной терапии, совместно с медикаментозной терапией показаны  различные методы физиотерапии  Обладающие противовоспалительным, обезболивающим и трофико-регенераторными эффектами
• При ГА могут быть показаны : С учетом индивидуальных особенностей пациентов
  • Чрескожная электростимуляция нервов
  • Ультразвуковое воздействие
  • Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ)
  • Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) 
  • Воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия)
  • Сочетанное воздействие импульсных токов
  • Ультрафонофорез лекарственный
  • Магнитофорез лекарственных веществ
  • Общая и локальная магнитотерапия
• Методы импульсной электротерапии:
  • Уменьшают выраженность болевого синдрома 
  • Повышают качество жизни пациентов с гонартрозом
• Противопоказание к назначению методов электротерапии:
  • Наличие электронных имплантируемых приборов
  • Повреждение кожи и нарушения чувствительности в области наложения электродов
  • Индивидуальная непереносимость тока
• Преимущество магнитотерапии:
  • Хорошая переносимость
  • Небольшое количество противопоказаний
  • Возможность использования при наличии синовита
  • Наличие портативной аппаратуры для проведения процедур в домашних условиях

• Взрослым пациентам:
  • Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов
  • Лекарственный электрофорез
  • Электрофорез импульсными токами
  • Электрофорез диадинамическими токами с учетом индивидуальных особенностей пациентов (ДЦТ-форез)
• Взрослым пациентам применение ударноволновой терапии на область коленных суставов, области бедра и голени при гонартрозе
  • Преимущества ударно-волновой терапии: 
    • Дефиброзирующее действие за счет механической природы этого физического фактора
    • Выраженное обезболивающее действие при хронических болевых синдромах
  • На курс назначается 5-6 процедур с очередностью 1-2 раза в неделю
  • В начале лечения может наблюдаться усиление болевого синдрома Предупредите пациентов
  • При усилении болевого синдрома после нескольких процедур от проведения ударно волновой терапии целесообразно отказаться
• Проводить мануальную терапию при патобиомеханических изменениях в суставах и мышцах при гонартрозе:
  • Применение мануальной терапии вносит положительный вклад в лечение пациентов с остеоартритом коленного сустава, уменьшая боль и повышая функциональность
• Взрослым пациентам с гонартрозом включать в программы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения процедуры массажа:
  • Для купирования болевого синдрома
  • Снижения скованности
  • Расширения функциональных возможностей сустава в краткосрочной перспективе
• Стандартная массажная терапия через 1-4 недели после её начала способствует значительному снижению показателей боли и улучшению двигательной функции у больных с гонартрозом в краткосрочной перспективе
  • Подводный душ-массаж лечебный
  • Общий массаж медицинский
  • Массаж нижней конечности медицинский
  • Массаж коленного сустава
• Взрослым пациентам ванны:
  • Сероводородные лечебные
  • Радоновые лечебные
  • Газовые Кислородные, углекислые, азотные
• Взрослым пациентам использование локальной криотерапии на область коленных суставов при гонартрозе
• Не показано  взрослым пациентам применение акупунктуры у больных гонартрозом
• Взрослым пациентам санаторно-курортное лечение на грязевых и бальнеологических курортах пациентам с:
  • Первичным, посттравматическим и другим вторичным гонартрозом без выраженного синовита
  • Недостаточностью функции суставов не выше II степени 
• Программы санаторно-курортного лечения включают:
  • Комплексное применение природных лечебных факторов
  • Лечебной физкультуры
  • Аппаратной физиотерапии и медицинского массажа
• Доказана эффективность санаторно-курортного лечения в виде:
  • Частичного или полного купирования болевого синдрома
  • Существенного улучшения клинической симптоматики
  • Повышения качества жизни пациентов
• Достигнутая ремиссия в среднем сохраняется в течение 6 месяцев после проведенного санаторно-курортного лечения
• Взрослым пациентам с гонартрозом – физические упражнения  С целью увеличения амплитуды движений, уменьшения боли и увеличения двигательной активности

• Этиотропная фармакотерапия гонартроза до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность
• Преимущественно с начальными стадиями гонартроза вне зависимости от выраженности болевого синдрома – назначение симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД)  Базисная терапия при остеоартрите
  • Препаратов хондроитина сульфата, глюкозамина, и их комбинаций взрослым пациентам перорально или в виде растворов парентерально в соответствии с инструкциями по применению указанных препаратов Для эффективного облегчения симптоматики гонартроза и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании
    • Обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом
    • Способны замедлять прогрессирование гонартроза и откладывать выполнение операций эндопротезирования коленных суставов
    • Суточными терапевтическими дозами: 1500 мг – для Глюкозамина и >800 мг – для Хондроитина сульфата
    • Стандартный режим приема Хондроитина сульфата перорально – по 500 мг 2 раза в сутки
    • В начале терапии препараты на основе хондроитина сульфата, глюкозамина и другие препараты из группы СЛСЗД могут назначаться старше пациентам с 18 лет и  парентерально, в виде внутримышечных инъекций, в соответствии с действующими инструкциями по их применению Для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта
    • Кристаллический глюкозамина сульфат достоверно снижал боль, улучшал функцию сустава и снижал болевой синдром при остеоартрите
    • Глюкозамина сульфат замедлял сужение суставной щели и снижал потребность в эндопротезировании суставов при остеоартрите у пациентов на протяжении 8 лет наблюдения
  • Препарата на основе неомыляемых соединений масел авокадо и сои (МНН: авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения) у пациентов с 18 лет и старше в дозе 300 мг в день Для облегчения симптоматики гонартроза
  • Препарата диацереин у пациентов с 18 лет и старше Для облегчения симптоматики гонартроза
    • Снижение выраженности болевого синдрома и предотвращение сужения суставной щели при остеоартрите, в том числе – при гонартрозе
    • Структурно-модифицирующий эффект в отношении суставного хряща при коксартрозе
    • Может быть альтернативой применению препаратов из группы НПВП при лечении гонартроза, особенно у больных, имеющих противопоказания, характерных для применения НПВП Не вызывает нежелательных явлений
    • Может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта Диарею, метеоризм, боли в эпигастральной области
• Препаратов из группы «Прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы» на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб или гликозаминогликан-пептидного комплекса у пациентов с 18 лет и старше Для снижения выраженности симптоматики гонартроза
• Выраженный симптоматический эффект от применения СЛЗД развивается через 8-12 недель после начала приема, но для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее двух лет
• В отличие от НПВП, препараты группы СЛСЗД после прекращения лечения обладают эффектом последействия в течение 2-4 месяцев
• В случае отсутствия в течение 3 месяцев клинического эффекта у пациентов, получающих препараты из группы СЛСЗД, рассмотреть их замену на другие препараты указанной группы или дополнительное назначение препаратов из других фармакологических групп С учетом целесообразности окончательной оценки эффективности препаратов СЛСЗД после завершения полного лечебного курса, продолжающегося обычно 5-6 месяцев
• Взрослым пациентам с гонартрозом при умеренном и выраженном болевом синдроме – назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с учетом коморбидности пациентов Для быстрого и эффективного уменьшения болей в пораженных коленных суставах 
  • Эторикоксиб 60 мг/сут и Диклофенак 150 мг/сутки – эффективные пероральные НПВП для снятия боли и улучшения функции у пациентов с гонартрозом и коксартрозом Не подходит пациентам с сопутствующими заболеваниями или для длительного применения из-за увеличения риска нежелательных явлений (НЯ), особенно при использовании Диклофенака
  • Местное применение Диклофенака (у пациентов старше 12 лет) при гонартрозе 70-81 мг/сутки – эффективная и безопасная лечебная стратегия
  • Локальные формы и других НПВП:
    • Оказывают выраженный анальгетический эффект при гонартрозе
    • Обладают хорошей переносимостью
    • Практически не вызывают системных побочных эффектов
• Для купирования умеренно выраженной боли при гонартрозе до назначения пероральных НПВП взрослым пациентам – использование трансдермальных (топических) форм НПВП
• Взрослым пациентам с болевым синдромом – назначение непрерывного курса НПВП, который обеспечивает лучший контроль симптомов при гонартрозе, чем прием НПВП в режиме «по требованию»
  • Применение группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП), обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием – основа медикаментозного лечения пациентов с гонартрозом НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности Трамадолу (противопоказан до 14 лет)
  • Выбор лекарственного средства для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и коморбидности (сопутствующих заболеваний) конкретного пациента
  • Принятие решения о модификации НПВП терапии целесообразно через 5-7 суток от начала лечения препаратами данной группы При неэффективности предшествующей анальгетической терапии
  • Прием НПВП может приводить к развитию серьезных НЯ, наиболее распространенные: 
    • Эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) Поражение ЖКТ может приводить в ряде случаев к кровотечениям и перфорациям
    • Кардиоваскулярные осложнения 
    • Нарушение функции почек
  • Основные факторы риска развития НЯ со стороны ЖКТ:
    • Возраст >65 лет
    • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
    • Кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе
    • Сопутствующий прием антитромботических средств 
  • Основные факторы риска развития НЯ со стороны ССС:
    • Кардиоваскулярные заболевания ИБС, ГБ, ХСН и др.
    • Высокий кардиоваскулярный риск
  • Длительность использования и режим применения НПВП зависят от особенностей клинической картины гонартроза и необходимости контроля суставной боли При достижении значимого улучшения их следует отменять
• Взрослым пациентам с язвенной болезнью и риском развития перфораций, кровотечения и других серьезных нежелательных явлений со стороны ЖКТ – использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным ингибированием ЦОГ-2
  • Препарат выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных: 
    • Возраст старше 65 лет
    • Наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения
    • Одновременный прием кортикостероидов системного действия или антитромботических средств
    • Наличии тяжелых сопутствующих заболеваний
• Взрослым пациентам с диспептическими явлениями – неселективные НПВП в комбинации с ингибиторами протонного насоса (ИПН)
• При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений у пациентов 18 лет и старше – кратковременное использование производных пропионовой кислоты Напроксен, Ибупрофен или низкие дозы Целекоксиба
• Взрослым пациентам с ОА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений не следует назначать НПВП
• Частота нетяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема НПВП становится значимой уже через 4 недели
• При длительном использовании НПВП – мониторировать состояние желудочно-кишечного тракта, функцию печени и почек и измерение артериального давления на периферических артериях у профильных пациентов
• Не показано у взрослых и детей одновременное использование двух и более разных препаратов из группы НПВП Увеличивает риск развития НЯ
• Парацетамол – взрослым и детям в соответствии с действующей инструкцией по его применению При неэффективности или при наличии противопоказаний к применению НПВП
  • В суточной дозе не выше 3,0 г При условии достижения удовлетворительного клинического эффекта
  • Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом
• Для контроля сильной боли – Трамадол пациентам с 18 лет и старше при: Учитывая при этом риски развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ и ЦНС при его длительном применении
  • Неэффективности предшествующей консервативной терапии или 
  • При наличии противопоказаний для ее использования
• Дулоксетин – пациентам с 18 лет и старше для контроля сильной хронической боли, связанной с ГА, при: Свидетельствует о значимом уменьшении боли, скованности, функциональной недостаточности и улучшении качества жизни
  • Неэффективности предшествующей консервативной терапии
  • Наличии признаков центральной сенситизации, невропатической боли и/или депрессии
• Дулоксетин способен вызывать различные НЯ, его назначение требует тщательного врачебного контроля и постепенного увеличения дозы, начиная с минимальной – 30 мг/сутки
• При болевом синдроме у взрослых пациентов с гонартрозом использование препаратов для местного применения при мышечных и суставных болях

Внутрисуставные инъекции

• Взрослым пациентам с остеоартритом при болевом синдроме и функциональных нарушениях в коленных суставах – внутрисуставное введение средств на основе гиалуроновой кислоты Для замещения синовиальной жидкости (протезов синовиальной жидкости)
  • Внутрисуставное применение производных гиалуроната натрия может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность составляет 4-6 и более месяцев
  • После окончания клинического эффекта инъекция может быть выполнена повторно
  • Может быть альтернативой НПВП при лечении гонартроза, особенно у пожилых пациентов и у лиц с высокой коморбидностью
  • Следует вводить в коленный сустав только при отсутствии синовита (в «сухой» сустав)
• В случаях сохранения выраженной суставной боли и синовита у взрослых пациентов, которые не купируются другими методами консервативной терапии – внутрисуставное введение глюкокортикоидов, но не чаще 1 раза в 3 месяца, курсовое применение этих препаратов следует исключить Сопряжено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и с усугублением деградации суставного хряща
  • Их применение возможно в ситуациях, когда не удается купировать синовит адекватными дозами НПВП
• Взрослым пациентам может быть показано: При наличии инициативы со стороны пациента
  • Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в область КС 
  • Аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга 
  • Факторы риска развития нежелательных явлений при данной процедуре: 
    • Наличие активной инфекции в области КС
    • Воспалительный процесс в месте взятия жировой ткани
    • Заболевания кроветворной системы у пациента
    • Период беременности и грудного вскармливания

Особенности медикаментозного лечения гонартроза у детей

• При выборе медикаментозного лечения гонартроза у детей учитывать возраст и наличие противопоказаний согласно инструкции
  • Специфического медикаментозного лечения гонартроза у детей нет
  • Для симптоматического лечения болевого синдрома у детей используются препараты НПВС
• Наиболее широко используемые препараты – Парацетамол и Ибупрофен 
  • Парацетамол разрешен к применению у детей старше 3-х месяцев
  • Ибупрофен перорально с 1 года
• Следует обращать особое внимание на:
  • Противопоказания к применению ряда фармакологических препаратов у детей
  • Дозировки, которые указаны в инструкциях к соответствующим препаратам

Будущее терапии гонартроза

• Среди потенциально возможных новых средств лечения пациентов с гонартрозом, эффективность которых изучается в настоящее время, но пока не подтверждена
  • Ингибиторы протеаз Вызывающих апоптоз хондроцитов и деградацию матрикса хряща
  • Аутоконцентраты белков плазмы крови или обогащённую тромбоцитами плазму крови
  • Культуры/концентраты ауто- или аллогенных мезенхимальных стволовых клеток
  • Генно-клеточную терапию Например, аллогенные хондроциты с гиперэкспрессией TGF- B1 посредством ретровирусных векторов

• Взрослым и детям преимущественно больным гонартрозом II – III стадий по классификации Косинской и III – IV стадий по классификации Келлгрена и Лоуренса при:
  • Неудовлетворительном эффекте комплексной консервативной терапии Болевой синдром не купируется комплексным немедикаментозным и фармакологическим лечением
  • В ситуациях, когда при первичном обращении за медицинской помощью определяются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в суставе, сопровождающиеся стойкими функциональными нарушениями
• Наиболее эффективные методы хирургического лечения гонартроза:
  • Корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей и частичное или 
  • Тотальное эндопротезирование (артропластика) коленного сустава
• Показания к эндоскопическим вмешательствам (артроскопии) у больных гонартрозом за последние годы резко сузились

Органосохраняющие операции

• Артроскопическое лечение может быть показано взрослым пациентам: При условии отсутствия показаний к проведению околосуставных остеотомий или частичного/тотального эндопротезирования коленного сустава
  • С I – II стадиями заболевания по классификации Косинской и I – II стадиями по классификации Келлгрена и Лоуренса 
  • С умеренно выраженным ограничением функции коленного сустава
  • При продолжительности болевого синдрома более 3 месяцев и неэффективности комплексной консервативной терапии
  • Нормальной оси нижней конечности или ее нарушении <5 градусов 
  • Наличии жалоб и симптомов, свидетельствующих о сопутствующем повреждении менисков или свободных внутрисуставных телах 

Артроскопический вид артритного колена

• Простое промывание сустава, как через обычную иглу, так и при артроскопии не является эффективным у больных гонартрозом
• Проведение артроскопического лаважа и рационального дебридмента не целесообразно у больных с уточненным рентгенологически ГА и/или при выявленной на МРТ:
  • Полнослойной потере хряща на смежных поверхностях бедренной, большеберцовой костей и/или на надколеннике
  • При наличии признаков выдавливания (экструзии) мениска 
  • Асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей
• Туннелизация, создание микропереломов или абразивная хондропластика при локальных полнослойных дефектах хряща дегенеративной этиологии на мыщелках бедренной кости могут быть использованы только у пациентов с нормальной осью конечности и минимальными признаками гонартроза
  • Они противопоказаны при:
    • Распространенном патологическом процессе
    • Выраженных контрактурах, деформациях и нестабильности коленного сустава
  • Их следует избегать у больных, которые не могут или не желают выполнять разгрузку оперированного сустава в течение 2 месяцев
• Артроскопическая резекция мениска показана в случае неэффективности комплексного немедикаментозного и фармакологического консервативного лечения (НПВП, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение) и персистенции симптомов в течение 3 месяцев при условий:
  • Исключены внесуставные причины боли
  • При функциональной рентгенографии отсутствует выраженное сужение суставной щели
  • Имеются МРТ признаки повреждения менисков 3 степени и выше
• Важная цель артроскопии коленного сустава, пораженного дегенеративно-дистрофическим процессом – подтверждение диагноза и уточнение плана дальнейшего лечения При невозможности получить необходимую информацию посредством рентгенографии, МРТ или других неинвазивных методов

Артроскопический вид колена после удаления рыхлых фрагментов суставного и менискального хряща

• При гонартрозе III стадии артроскопия, включающая лаваж и рациональный дебридмент, не способна оказать достаточное лечебное воздействие и стабилизировать патологический процесс
• Взрослым пациентам могут быть показаны корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей при гонартрозе: При неэффективности неоперативного лечения
  • I – II стадий по классификации Косинской 
  • I – II стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса 
  • С преимущественным поражением медиального отдела 
  • Варусной деформацией или латерального отдела
  • Вальгусной деформацией коленного сустава 

Остеотомия и остеосинтез с помощью пластины

• Выбор локализации остеотомии – дистальный метафиз бедренной и/или проксимальный метафиз большеберцовой костей – зависит от степени выраженности деформации в отдельном сегменте конечности с учетом наклона линии сустава во фронтальной и сагиттальной плоскости с целью минимизации ее изменения
• При выполнении остеотомии большеберцовой кости нередко требуется дополнительная остеотомия малоберцовой кости или мобилизация проксимального большеберцово-малоберцового сочленения
• Биомеханическая концепция корригирующих остеотомий бедренной и/или большеберцовой костей заключается в восстановлении измененной оси нижней конечности Способствует разгрузке пораженного отдела коленного сустава 
• После правильно выполненной остеотомии:
  • Наблюдается регресс субхондрального склероза и восстановление высоты рентгенологической суставной щели
  • Клинически сопровождается уменьшением болевого синдрома и сохранением достаточной амплитуды движений 
• Наиболее перспективны околосуставные остеотомии у больных моложе 50-55 лет Позволяют отсрочить до 8-12 лет выполнение операций эндопротезирования КС
• Взрослым пациентам может быть показана остеотомия бугристости большеберцовой кости для её вентрализации или вентромедиализации при изолированном гонартрозе:
  • I – II стадий по классификации Косинской
  • I – II стадий по классификации Келлгрена и Лоуренса
  • С преимущественным поражением бедренно-надколенникового сочленения
• Общие обязательные условия для применения корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей:
  • Фронтальная деформация не более 15-20 градусов
  • Амплитуда движений в коленном суставе не менее 90 градусов
  • Ограничение разгибания не более 10-15 градусов
  • Удовлетворительное состояние гиалинового хряща и мениска в соседнем отделе сустава На основании данных МРТ или эндоскопического обследования
  • Отсутствие ожирения 3 – 4 ст.
• Противопоказания к выполнению остеотомий:
  • Тотальное поражение коленного сустава патологическим процессом
  • Ожирение – ИМТ >35
  • Декомпенсированная хроническая венозная или артериальная недостаточность
  • Наличие костного дефекта медиального или латерального мыщелка бедренной или большеберцовой костей
  • Подвывих голени во фронтальной плоскости
  • Малоподвижный образ жизни пациента
  • Системные заболевания соединительной ткани
  • Возраст >65 лет

Особенности органосохраняющего оперативного лечения у детей с гонартрозом

• При повреждениях внутренних структур коленного сустава (связок, менисков, суставного хряща) артроскопические операции – удаление и/или восстановление поврежденных структур Является предпочтительным с учетом малоинвазивности таких вмешательств 
• При коррекции деформаций нижних конечностей, лежащих в основе патогенеза гонартроза, показаны:
  • Методы временного эпифизеодеза (управлеямого роста) сегментов нижней конечности, формирующих коленный сустав
  • Различные варианты внесуставных корригирующих остеотомий бедренной и/или большеберцовой кости В т. ч. – с использованием аппаратов внешней фиксации
• При значительных дефектах суставного хряща может быть использована трансплантация аутологичного хряща Четкая формулировка показаний, единообразие методик выполнения такой операции и оценки результатов лечения отсутствуют

Эндопротезирование КС

• Хирургическое лечение в объеме эндопротезирования коленного сустава – взрослым пациентам с гонартрозом:
  • III стадии по классификации Косинской 
  • III – IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса
  • При неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания В редких случаях
• В зависимости от степени распространенности патологического процесса во время эндопротезирования могут замещаться:
  • Один (частичное или одномыщелковое) отдел коленного сустава
  • Два (двухкомпартментное) отдела коленного сустава
  • Все три (тотальное) отдела коленного сустава

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (прямая и боковая проекции)

• Частичная артропластика показана при:
  • Полнослойном износе хряща на сочленяющихся поверхностях в одном из отделов сустава
  • Функционально состоятельных стабилизаторах
  • Полной толщине хряща и интактном мениске в смежном отделе бедренно-большеберцового сочленения 

Одномыщелковое эндопротезирование

• Противопоказана при:
  • Фиксированной фронтальной деформации Как правило, превышающей 15 градусов 
  • Фиксированной контрактуре Ограничение разгибания более 15 градусов и ограничение сгибания > 90 градусов
  • Значимом вовлечении в патологический процесс других отделов коленного сустава
• После выполнения операций эндопротезирования коленного сустава – выполнять рентгенографию коленного сустава в двух проекциях до выписки из стационара у взрослого пациента или пациента детского возраста Для контроля качества установки имплантированных конструкций

Принципы устранения фиксированной сгибательной и разгибательной контрактур при тотальном эндопротезировании коленного сустава

• При сгибательной контрактуре, когда ограничено разгибание коленного сустава, основной патогенетический очаг находится в его заднем отделе
  • Патофизиологическая основа сгибательной контрактуры – несоответствие промежутков, сформированных после выполнения костных опилов Разгибательный промежуток меньше сгибательного, поэтому для устранения данного дисбаланса необходимы последовательные манипуляции как на костях, так и на мягких тканях
• После артротомии, удаления доступных остеофитов и выделения мыщелков бедренной и большеберцовой костей первым этапом проводятся:
  • Стандартный дистальный опил мыщелков бедренной кости (8-10 мм), соответствующий толщине бедренного компонента
  • Опил плато большеберцовой кости — 8-10 мм от суставной поверхности менее поврежденного мыщелка
• Далее для устранения сгибательной контрактуры необходимо тщательно удалить все костно-хрящевые разрастания из задних отделов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также находящиеся за ними внутрисуставные тела
• Затем резецируют контрагированные участки задней капсулы во внутреннем и/или наружном отделах сустава, которые хорошо пальпируются при разгибании сустава и легкой тракции за голень
• Если хирургическая техника предусматривает перед дистальным опилом проведение переднезадней резекции мыщелков бедренной кости для облегчения доступа к задним отделам коленного сустава после опила плато можно провести предварительную резекцию задних отделов мыщелков бедренной кости толщиной 3–5 мм Например, при имплантации конструкций с подвижным полиэтиленовым вкладышем
• Далее при необходимости проводятся мобилизация капсулы от задних отделов мыщелков бедренной кости и релиз бедренного прикрепления головок икроножной мышцы
• Выполнив медиально-латеральное выравнивание разгибательного промежутка за счет релиза контрагированных структур на вогнутой стороне деформации, измерителями промежутков проверяют полноту разгибания голени и стабильность разгибательного промежутка
• Если полностью разогнуть голень при минимальном по высоте измерителе промежутков не удается, то проводят дополнительный релиз задней капсулы, задней крестообразной связки или дополнительную дистальную резекцию мыщелков бедренной кости (+ 3 мм)
  • Превышение данного значения приводит к:
    • Проксимальному смещению суставной линии при разгибании
    • Формированию низкого положения надколенника с последующим ограничением сгибания голени и развитием нестабильности сустава при средних углах сгибания, обусловленной нарушением изометрии коллатеральных связок
• Далее производят переднезадний и косые опилы бедренной кости, проверяют симметричность и равновеликость сгибательного и разгибательного промежутков
  • Если при стабильном сгибательном промежутке добиться полного разгибания голени не удается, то при стандартном начальном дистальном опиле на 8–10 мм проводится дополнительная дистальная резекция мыщелков бедренной кости (+3 мм), изолированно увеличивающая разгибательный промежуток
  • После дополнительной дистальной резекции необходимо повторно выполнить косые опилы
• Если промежутки симметричны, но стабилизируются разными по высоте вставками (обычно при сгибании требуется высокий измеритель промежутков, а для полного разгибания голени — значительно меньшей высоты), допустимо увеличение бедренного компонента на один размер (он не должен выступать за надмыщелки бедренной кости во фронтальной плоскости) и достижение стабилизации сустава и полного разгибания при меньшей высоте полиэтиленового вкладыша
  • Незначительно увеличивая разгибание, резекция ЗКС может привести к увеличению сгибательного промежутка на 2–4 мм, повторно вызвав несоответствие величины и дисбаланс сгибательного и разгибательного промежутков
• Значительно реже ограничение полного разгибания голени обусловлено массивными остеофитами, образующимися на передней поверхности бедренной борозды и контактирующими с остеофитами переднего края большеберцовой кости при разгибании в коленном суставе
  • Удаление указанных остеофитов приводит к восстановлению полной амплитуды движений
• Разгибательная контрактура («stiff knee») – ограничение сгибания голени < 50°
• Патофизиологическая основа – рубцовые изменения в капсульно-связочном аппарате, формирование массивных остеофитов и соединительнотканных или костных спаек между суставными поверхностями и последующее контрагирование разгибательного аппарата коленного сустава

• Основные этапы хирургической коррекции разгибательной контрактуры:

• • Синовэктомия, иссечение рубцов и спаек из полости сустава (артролиз), резекция рубцово-измененного тела Гоффа
  • Удаление всех остеофитов Как задних бедренных и большеберцовых, которые могут контактировать между собой, ограничивая сгибание, так и костных разрастаний на передней поверхности нижней трети диафиза бедренной кости
  • Тенолиз и при необходимости миолиз четырехглавой мышцы бедра
  • Иссечение рубцово-перерожденной m. vastus intermedius
  • Операцию начинают со стандартной артротомии, для мобилизации суставных поверхностей часто возникает необходимость в использовании расширенных доступов к коленному суставу: 
    • Пересечении сухожилия четырехглавой мышцы бедра («quadriceps snip» по J.N. Insall) или
    • Остеотомии бугристости большеберцовой кости

• Взрослым пациентам артродезирование коленного сустава при:
  • Терминальных стадиях гонартроза Сопровождающихся нестабильностью связочного аппарата и выраженной варусной или вальгусной деформацией нижней конечности
  • Высоком риске инфекционных осложнений в случае имплантации эндопротеза или «болтающемся» коленном суставе Возникающем после удаления компонентов эндопротеза
  • Для лечения глубокой хирургической инфекции, когда ревизионное эндопротезирование, сопряжено с прогнозируемо высоким риском рецидива инфекции В силу неудовлетворительного состояния мягких тканей, некорректируемого иммунодефицита или тяжелой сопутствующей патологии пациента
• Артродезирование позволяет устранить болевой синдром и добиться восстановления опороспособности конечности, но сопровождается ее укорочением
  • В дальнейшем из-за нарушения биомеханики развиваются и прогрессируют дегенеративно-дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и смежных тазобедренном и голеностопном суставах
  • Среди других потенциальных осложнений артродезирования коленного сустава – замедленная консолидация и формирование ложного сустава 
• Эндопротезирование коленного сустава у детей с гонартрозом выполняется редко Значительное снижение показателей болевого синдрома и функциональные улучшения

• Взрослым пациентам – проведение профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) медикаментозными и немедикаментозными методами всем пациентам после: На основании профильных клинических рекомендаций по тромбопрофилактике
  • Органосохраняющих операций на КС
  • Эндопротезирования этого сустава 
• Профилактика венозных тромбозов направлена на:
  • Ускорение кровотока в магистральных венах Неспецифическая профилактика
  • Коррекцию гемостаза Специфическая антикоагулянтная профилактика
• Методы неспецифической профилактики направлены на предотвращение венозного застоя: Они не увеличивают риск кровотечений и увеличивают эффективность фармакологической тромбопрофилактики
  • Раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде
  • Лечебную физкультуру Физические упражнения для ног, применение «ножной педали», обеспечивающей пассивное сокращение икроножных мышц
  • Механическую профилактику Эластическая компрессия нижних конечностей, последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия, электростимуляция мышц голени и др.
• Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств на области КС и эндопротезирования На основании профильных клинических рекомендаций
  • Эндопротезирование коленного сустава относят к чистым операциям, при которых развитие осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента 
  • Выбор препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) необходимо основывать на наличии их активности в отношении наиболее вероятных возбудителей инфекции области хирургического вмешательства при конкретной операции, чаще всего применяют Цефазолин или Цефуроксим
  • В случаях высокого риска развития инфекционных осложнений проконсультировать пациента с врачом-клиническим фармакологом при его наличии в медицинском учреждении Высокий риск развития инфекционных осложнений (иммунокомпроментированный пациент, инфекции в анамнезе, прием антибиотиков с течение 2 месяцев до операции и пр.)
  • Возможно также применение после оперативного лечения препаратов из группы антисептиков и дезинфицирующих средств Например, повязок с ионами серебра (покрытие раневое альгинатное, стерильное)
• Взрослым пациентам – проведение адекватного обезболивания во время и после хирургического вмешательства на коленном суставе с учетом индивидуальной переносимости пациента
  • Для адекватного обезболивания применять мультимодальную аналгезию комбинацией препаратов с разным механизмом действия, при невозможности ее назначения – мономодальную
  • Мультимодальная анальгезия – использование различных анальгетиков и методов, нацеленных на различные механизмы действия в периферической и/или центральной нервной системе, может иметь аддитивные или синергические эффекты и более эффективное облегчение боли по сравнению с мономодальными методами 
  • Клиницисты могут предложить местную анестезию на основе местных анестетиков – Ропивакаин, Бупивакаин (у пациентов старше 12 лет), Лидокаин**и пр. в сочетании с опиоидами и НПВП в рамках мультимодального подхода к периоперационной боли Для каждой конкретной ситуации возможны различные мультимодальные комбинации и режимы в зависимости от объема конкретной операции и индивидуальных особенностей пациента

• Клинические рекомендации МЗ РФ “Гонартроз”, 2024