Гонартроз






Определение
- Гонартроз (ГА) (артроз коленного сустава, остеоартроз, остеоартрит) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов коленного сустава:
- Хряща
- Субхондральной кости
- Менисков
- Синовиальной оболочки, связок
- Капсулы
- Периартикулярных мышц

Этиология и патогенез
- Остеоартроз (ОА). Фундаментальная причина развития заболевания – несоответствие между механической осевой нагрузкой на нижнюю конечность и способностью структурных элементов коленного сустава противостоять этой нагрузке
- Биологические свойства тканей, образующих коленный сустав, могут быть скомпрометированы генетически или изменяться под воздействием экзогенных и эндогенных приобретенных неблагоприятных факторов
- Факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза:
- Возраст
- Ожирение При ИМТ> 30 риск раннего ОА увеличивается втрое
- Изменение оси нижней конечности (в любой из трех плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения
- Уменьшение объема и силы мышц нижней конечности
- Любое нарушение нормальной биомеханики сустава
- Травматическое повреждение Хряща, связок и менисков, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника
- Полиморфизм отдельных генов Как структурных, так и регуляторных
- Гонартроз – результат взаимодействия возрастных, гормональных, воспалительных, иммунологических, генетических и средовых факторов, приводящих к клеточному стрессу и деградации экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждении
- В основе патогенеза лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими В частности, из-за неадекватности репаративного ответа, включая активацию провоспалительных путей иммунной системы
- Патологические процессы на молекулярном уровне протекают одновременно в хрящевой ткани, субхондральной кости, менисках и синовиальной оболочке, приводя к структурным изменениям и потере биологических свойств всех тканей сустава:
- Деградация хряща
- Ремоделирование кости
- Образование остеофитов и хондрофитов
- Воспаление
- Отек
- В последующем в патологический процесс вовлекаются:
- Капсульно-связочные структуры
- Мышцы, окружающие сустав
- Для хондроцитов при гонартрозе характерна:
- Гиперэкспрессия ЦОГ–2 Изофермент циклооксигеназы, необходимой для синтеза простогландинов
- Индуцируемой формы синтетазы оксида азота Оксид азота оказывает токсическое воздействие на хрящ
- Под действием ИЛ–1 хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, разрушающие коллаген и протеогликаны хряща
- Синтез анаболических медиаторов хондроцитов (инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста b) в условиях остеоартроза нарушен
- Соединительнотканный матрикс наряду с хондроцитами составляет основу суставного хряща:
- В состав соединительнотканного матрикса входят молекулы коллагена II типа и аггрекана Протеогликана, состоящего из белкового ядра и периферических цепей хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты
- Соединительнотканный матрикс обеспечивает уникальные амортизационные свойства хряща
- Ремоделирование матрикса находится под контролем хондроцитов, однако, в условиях остеоартроза их катаболическая активность превышает анаболическую, что приводит к негативным изменениям качества хрящевого матрикса
- Воспаление при гонартрозе имеет важное значение в развитии и прогрессии этого заболевания:
- Протекает не так интенсивно, как при артритах
- Присутствуют провоспалительные медиаторы, белки острой фазы (в невысокой концентрации), мононуклеарная инфильтрация
- В сыворотке крови и синовиальной жидкости:
- Небольшое повышение концентрации ряда провоспалительных цитокинов:
- ФНО-альфа
- ИЛ-1
- ИЛ-6
- ИЛ-17
- ИЛ-22
- Снижение противовоспалительных цитокинов:
- ИЛ-10
- Развитие адаптивных иммунных клеточных реакций в тканях сустава В ограниченном масштабе
- Небольшое повышение концентрации ряда провоспалительных цитокинов:
- При гистологических исследованиях при ОА в синовиальной оболочке определяются изменения, характерные для хронического воспаления утолщение, инфильтрация мононуклеарами, различная степень фиброза
- Механические способности суставного хряща обеспечиваются правильной структурной организацией хрящевого матрикса, что зависит от нормального функционирования хондроцитов Структурная организация хрящевого матрикса – концентрация и взаимодействие воды и макромолекул – коллагена, протеогликанов и неколлагеновых белков
- С возрастом или под воздействием других факторов функциональная активность хондроцитов снижается, приводя к нарушению нормального соотношения компонентов суставного хряща Функциональная активность хондроцитов – способность синтезировать макромолекулы матрикса, а также отвечать на стимулирующее действие факторов роста
- Деградированные молекулы матриксной сети, продукты метаболизма, цитокины и факторы роста, в свою очередь, тоже влияют на функциональную активность хондроцитов
- Основные провоспалительные цитокины и медиаторы:
-
- Интерлейкин 1 (ИЛ-1);
- Индуцирует экспрессию металлопротеиназ (ММР) и эйкозаноидов, которые способны вызывать деградацию матриксных макромолекул
- Ингибирует синтез коллагена и протеогликанов
- Фактор некроза опухоли (ФНО-):
- Может активироваться рядом аггрекеназ (в частности ADAM-17), минимальная концентрация которых определяется в нормальном суставном хряще, и значительно возрастает при ОА
- ИЛ-6, 17 и 18
- Оксид азота (NO):
- Активирует ММР
- Индуцирует синтез ЦОГ-2 и ПГ Е2
- Ингибирует синтез коллагена и протеогликанов, а также антагониста рецептора ИЛ-1
- Простагландины (ПГ)
- Лейкотриены (ЛТ)
- Интерлейкин 1 (ИЛ-1);
- Ряд цитокинов продуцируется хондроцитами:
- ИЛ-1
- ИЛ-1, превращающий энзим
- Тип 1 рецептора ИЛ-1
- Источник цитокинов – СХК, из которой они транспортируются в вышележащий хрящ
- МР задействованы не только в деградации хрящевой ткани, но и участвуют в поддержании гомеостаза нормального хряща
- мРНК ММР-1,3 и 13 постоянно экспрессируются в суставном хряще
- ММР-13 играет важнейшую роль в деградации коллагена II типа, демонстрируя в 5-10 раз более высокую активность в отношении коллагена II типа, чем ММР-1 и 8
- Поддержание нормальной костной структуры обеспечивается сохранением баланса между формированием и резорбцией кости В регуляции этого процесса принимают участие целый ряд гормонов, факторов роста и цитокинов
- Ключевая роль в регуляции метаболизма костных клеток принадлежит молекулярной триаде остеопротегерин/рецептор, активирующий фактор транскрипции NFkB/лиганд этого рецептора (OPG/RANK/RANKL)
- Один из факторов, регулирующих функционирование триады – уровень половых гормонов
- Гормональная недостаточность ведет к повышению экспрессии RANKL стромальными клетками
- RANKL, связываясь с RANK, экспрессируемом на предшественниках остеокластов, стимулирует их дифференцировку и функциональную активность зрелых клеток
- При этом снижается экспрессия антагониста RANK – OPG стромальными клетками и остеобластами
- Одновременно с этим происходит замедление костеобразования – уменьшение пролиферации остеобластов и их функциональной активности Вероятно, связанное со снижением продукции ИГФ-1 и ТГФ-
- Ускорение метаболических процессов в СХК при ОА приводит к неполноценной минерализации кости и снижению ее механических свойств
- Еще одно следствие этого процесса – изменение фенотипа и нарушение функции остеобластов и остеокластов СХК, которые продуцируют различные цитокины, факторы роста, ПГ и ЛТ, инициирующие деградацию суставного хряща
- Усиление локального синтеза ИЛ-1,6, ФНО и ИЛ-17 способствует ускорению остеокластогенеза и костной резорбции
- В патогенезе гонартроза существенная роль принадлежит также статическим нагрузкам
- При избыточной нагрузке активируются механорецепторы в хондроцитах и остеоцитах, приводя к активации остеоцитов Что стимулирует продукцию протеаз и воспалительных цитокинов, и, следовательно, прогрессирование дегенеративных процессов
- Важное значение отводится ожирению:
- Фактор механической перегрузки
- Жировая ткань выделяет множество биологически активных веществ, обладающих различными негативными эффектами Адипокины (среди которых лептин, резистин, висфатин и пр.) могут увеличивать катаболические процессы в хряще и повышать синтез провоспалительных медиаторов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- и др.) в тканях сустава
- В силу многообразия вариантов патогенетических цепочек, приводящих к манифестации симптомов гонартроза, до настоящего времени не найдены лекарственные препараты, способные гарантированно остановить прогрессирование заболевания во всех клинических ситуациях
- Одна из ключевых причин – разнообразные и постоянно действующие факторы механической перегрузки (например, лишний вес) перевешивают то положительное влияние, которое на ткани суставов могут оказать лекарственные вещества на биохимическом уровне

Эпидемиология
- Гонартроз. Среди взрослого населения мира варьирует в широких пределах: Согласно данным эпидемиологических исследований последних лет
- От 2,0 до 42,4% при учете только клинических критериев
- От 16,3 до 33,0% – рентгенологических
- От 1,5 до 15,9% – комбинации клинических и рентгенологических
- 81 миллион больных зарегистрирован в пяти развитых странах (Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) и >380 млн. больных – в России, Бразилии, Индии и Китае
- По данным официальной статистики, с 2000 по 2010 гг. в Российской Федерации число больных ОА увеличилось почти 2,5 раза
- В России гонартрозом и (или) коксартрозом страдает 13% населения старше 18 лет
- Более половины всех пациентов относятся к возрастной группе моложе 65 лет
- Вне зависимости от возраста у женщин заболевание развивается в 1,2-1,7 раз чаще, чем у мужчин
- Прогрессирование заболевания в течение нескольких лет или десятков лет, приводит к инвалидности – больные с деформирующим артрозом составляют около одной трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности в результате заболеваний суставов
Эпидемиология гонартроза у детей
- Неизвестна в связи с отсутствием четких клинико-рентгенологических характеристик, адаптированных для соответствующей возрастной категории пациентов
- В большинстве случаев гонартроз в детском возрасте носит вторичный характер и традиционно рассматривается как последствие основного заболевания Ювенильного хронического артрита, врожденных и наследственных заболеваний скелета, гемофилии
- Среди наиболее частых причин вторичного гонартроза у пациентов детского возраста – ювенильный хронический артрит Однако частота исхода в гонартроз в настоящее время существенно снижается в связи с достижениями биологической терапии
- Посттравматический гонартроз у детей в целом имеет тот же патогенез и течение, что и у взрослых, но его клиническая и рентгенологическая картина могут диссоциировать Болевой синдром может быть выражен в меньшей степени при аналогичных рентгенологических проявлениях
- Типичная картина первичного (идиопатического) гонартроза у детей наблюдается крайне редко В связи с возрастной спецификой заболевания, для которого характерно прогрессирование с возрастом пациента
- Основные этиопатогенетические факторы, способствующие развитию остеоартроза у взрослых и перечисленные ранее, также имеют место в детском возрасте
МКБ
- M17 – Гонартроз [артроз коленного сустава]
- M17.0 – Первичный гонартроз двусторонний
- M17.1 – Другой первичный гонартроз
- M17.2 – Посттравматический гонартроз двусторонний
- M17.3 – Другие посттравматические гонартрозы
- М17.4 – Другие вторичные гонартрозы двусторонние
- М17.5 – Другие вторичные гонартрозы
- M17.9 – Гонартроз неуточненный
- М 24.5 – Контрактура сустава
Классификация
По этиологии:
- Первичный гонартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин
- Вторичный гонартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько факторов, приводящих к развитию заболевания Поражаться может как один, так и оба коленных сустава
- Наиболее часто это факторы травматического генеза:
- Внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника
- Переломы диафизов бедренной или большеберцовой костей, сросшиеся с остаточной деформацией
- Повреждения хряща, менисков, связок коленного сустава
- Любые хирургические вмешательства на суставе, приводящие к посттравматическому гонартрозу
- Реже встречаются воспалительные факторы:
- Острые и хронические артриты любой этиологии
- Гемартрозы
- Другие патологические состояния, нарушающие нормальный гомеостаз синовиальной среды сустава (другой вторичный гонартроз)
- Наиболее часто это факторы травматического генеза:
По степени выраженности патологических изменений:
- Наиболее часто в реальной клинической практике применяются классификации по Н.С. Косинской (1961) и Kellgren & Lawrence (1963)
- Рентгенологическая классификации Ahlbäck (1968) в настоящее время используется значительно реже
Классификация Н.С. Косинской (клинико-рентгенологическая)
- I стадия:
- При рентгенографии:
- Незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом
- Лёгкий субхондральный остеосклероз
- Клинически проявляется:
- Болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя Иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах
- Движения в суставе, как правило, не ограничены
- При рентгенографии:
- II стадия:
- При рентгенографии:
- Сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму
- Субхондральный склероз становится более выражен
- По краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты)
- Клинически:
- Умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе
- Гипотрофия мышц
- Хромота
- Лёгкая фронтальная деформация оси конечности
- При рентгенографии:
- III стадия:
- При рентгенографии:
- Значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза
- Суставная щель почти полностью отсутствует
- Обширные костные разрастания и свободные суставные тела
- Клиническая картина характеризуется:
- Стойкими сгибательно– разгибательными контрактурами
- Резко выраженными болями и хромотой
- Умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности
- Нестабильностью сустава
- Атрофией мышц бедра и голени
- При рентгенографии:

Классификация Kellgren & Lawrence (рентгенологическая)
- 0 – отсутствие изменений
- I – сомнительная: незначительные остеофиты
- II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели
- III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты
- IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты
- Недостаток рентгенографии – не позволяет визуализировать начальные патологические изменения в тканях сустава Большинство больных начинают лечение только на стадии «органной недостаточности», когда репарационные возможности уже полностью утеряны
- Наиболее точно изучить состояние хряща, субхондральной кости, менисков, связок, синовиальной оболочки можно используя магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав) (МРТ) Позволяет выявить самые ранние структурные нарушения, до появления рентгенологических признаков заболевания ,
- До настоящего времени отсутствует общепринятая МРТ классификации гонартроза Только отдельные из нескольких опубликованных классификаций пока лишь ограниченно используются в научных исследованиях
Клиническая картина
- Ведущий клинический симптом деформирующего артроза коленного сустава – боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду
- На ранних стадиях боль проходит после периода покоя
- Интенсивность болевого синдрома прямо не коррелирует со стадией заболевания и степенью морфологических изменений в суставе
- С развитием заболевания боль приобретает постоянный характер
- С болью связаны жалобы на:
- Хромоту
- Необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость
- Затруднения при подъёме или спуске по лестнице, при подъёме со стула или кресла
- По мере прогрессирования патологического процесса появляется ограничение амплитуды движений (контрактура):
- В начале сгибания, а затем и разгибания
- Крепитация
- Деформация сустава и увеличение его в размерах
- Периодические синовиты
Диагностика
Критерии установления диагноза/состояния
- Диагностика деформирующего артроза основывалась на результатах клинического и рентгенологического исследований
- Рентгенологические признаки гонартроза появляются намного позже морфологических изменений
- Была продемонстрирована высокая ценность магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) для диагностики остеоартроза на ранней «дорентгенологической» стадии
- Если проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) невозможно, можно использовать ультразвуковое исследование сустава (УЗИ) для оценки состояния: Оно обладает более низкой информативной ценностью в сравнении с магнитно-резонансной томографией суставов (один сустав)
- Отдельных элементов коленного сустава Хряща на мыщелках бедренной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, синовиальной жидкости
- Околосуставных мягкотканных образований Мышцы, сухожилия, кисты, слизистые сумки и т.п.
- В отдельных клинических ситуациях дополнительно может быть использована прямая инвазивная визуализация структур сустава, т. е. артроскопия диагностическая
→ Жалобы и анамнез
- Тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра При обследовании взрослого пациента с подозрением на гонартроз для постановки диагноза
- Учитывайте следующие особенности суставного синдрома при ОА:
-
- Постепенное начало боли
- Боль в течение большинства дней предыдущего месяца
- Усиление боли при ходьбе
- «Стартовые боли» Возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности
- Ночная боль Чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента
- Припухлость сустава За счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки
- Утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин
- Крепитация в суставе
- Ограничение движений в суставе
- Изменение походки
- Постепенно развиваются деформации конечностей Варусная или вальгусная деформации коленных суставов

- Типичные симптомы ОА коленного сустава:
- Возникновение боли при ходьбе
- Нарастание боли к концу дня
- Уменьшение боли после отдыха
- «Стартовые» боли
- Боль может быть диффузная или локальная, сопровождаясь умеренным отёком и лёгкой крепитацией
- Проходит после отдыха или циклических низкоинтенсивных нагрузок Велотренажёр без сопротивления
- На ранней стадии болевой синдром носит непостоянный характер и может самопроизвольно купироваться
- Интегральные показатели выраженности боли нередко сопоставимы с терминальной стадией заболевания
- Ночная боль встречается при более выраженных стадиях ОА
- Скованность движений может наблюдаться утром, или после периода покоя Она непродолжительна и проходит после начала движений через несколько минут
- Хроническая боль приводит к миостатическому дисбалансу и нарушению сенсомоторной функции, в результате развивается атрофия мышц Вызывающая вторичные функциональные нарушения
- Ухудшение проприоцепции влечёт мышечную слабость в сочетании с повышением чувства «разболтанности» сустава
- В результате пациенты испытывают затруднения при приседании или опоре на колено, при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла
- Постепенно появляется хромота и необходимость в дополнительной опоре при ходьбе
- По мере прогрессирования заболевания возникает:
- Ограничение амплитуды движений (контрактура)
- Крепитация
- Деформация сустава и увеличение его в размерах
- Периодические синовиты
→ Физикальное обследование
- Взрослым и детям – ортопедический осмотр и оценку функции сустава:
- Оценка общего состояния пациента
- Функции пораженных суставов
- Измерение роста и массы тела
- Объективное обследование выявляет пальпаторную болезненность в проекции суставной щели, максимально выраженную в области поражённого отдела коленного сустава
- При преимущественной локализации процесса в бедренно- надколенниковом сочленении болезненность может превалировать при пальпации и смещении надколенника
- Постоянная ирритация периферической и центральной нервной системы – причина формирования хронического болевого синдрома, характеризующегося механической аллодинией и гипералгезией
- По мере прогрессирования заболевания появляется фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная) и ограничение движений (контрактура): вначале сгибания, затем разгибания коленного сустава, выраженность уточняется во время осмотра В дальнейшем деформация и контрактура принимают фиксированный характер
- При синовите коленного сустава положительным становится симптом баллотирования надколенника

→ Лабораторная диагностика
- В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» лабораторной диагностики ГА
- Взрослым пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной):
- Общий анализ крови Отсутствуют выраженные воспалительные изменения
- Анализ крови биохимический общетерапевтический
- Исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности
- Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности
- Взрослым пациентам с ОА с сопутствующим поражением мелких суставов кисти и стопы: Для дифференциальной диагностики ОА с ревматическими заболеваниями
- Ревматоидный фактор Преимущественно не обнаруживают
- Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови Чаще соответствуют норме или немного повышены
- Мочевая кислота Чаще соответствуют норме или немного повышены
- Взрослым пациентам с ОА и с выраженным синовитом коленного сустава: Для дифференциальной диагностики и, в частности, для исключения септического артрита
- Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) Умеренное повышение, выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании
- С-реактивный белок Умеренное повышение, выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании
- Взрослым пациентам только при наличии синовита исследование: В целях дифференциального диагноза (подозрение на воспалительное заболевание суставов или инфекционный артрит, или микрокристаллические артриты)
- Физических и химических свойств синовиальной жидкости
- Уровня белка в синовиальной жидкости
- Лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости не требуются для диагностики ОА коленных суставов, но могут использоваться для подтверждения или исключения других воспалительных заболеваний Пирофосфатной артропатии, подагры, ревматоидного артрита и пр.
- При наличии синовита коленного сустав необходимо проведение пункции синовиальной сумки сустава с эвакуацией синовиальной жидкости с ее последующем исследованием
- Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: Более высокие показатели характерны для воспалительных заболеваний суставов
- Стерильная
- Прозрачная или слегка мутная
- Вязкая
- С концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3
- Обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости для ОА не характерно
- Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: Более высокие показатели характерны для воспалительных заболеваний суставов
- Взрослым и детям при выписке из стационара:
- Общий анализ крови
- Анализ крови биохимический общетерапевтический
- Общий анализ мочи
→ Инструментальная диагностика
- Всем пациентам (взрослым и детям) с ОА – рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях Для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа
-
- Рентгенологические признаки ОА:
-
-
- Сужение суставной щели
- Субхондральный склероз
- Остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок
- Кисты в эпифизах
- Изменение формы эпифизов
-

Рентгенограмма пателлофеморального отдела коленного сустава

-
- При раннем гонартрозе – выявить сужение суставной щели помогает выполнение рентгенографии стоя в задне-прямой проекции с осевой нагрузкой в положении сгибания 30-45 градусов (проекция Розенберга или Lyon-Schuss)
- Ограничение рентгенографии – возможна лишь косвенная оценка состояния суставного хряща – по сужению рентгенологической суставной щели На высоту которой в бедренно-большеберцовом сочленении влияет и степень экструзии мениска к периферии
- Телерентгенография всей нижней конечности в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов («золотой стандарт») Для количественной оценки степени деформации
- Альтернатива телерентгенографии может применяться компьютерная томография нижней конечности
- Показания к проведению магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) при гонартрозе – подозрение на травматическое повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц или развитие остеонекроза
- Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или ультразвуковое исследование сустава могут использоваться для уточнения выраженности синовита и при подозрении на наличие/разрыв кисты Бейкера

- Недостаток рентгенологических классификаций – они оценивают заболевание вне связи с клинической картиной, в то время как выраженность боли и нарушение функции коленного сустава напрямую не коррелирует с морфологическими изменениями, определяемыми на рентгенограмме
- Взрослым – клинико-рентгенологический подход к оценке стадии гонартроза, позволяя персонифицировать выбор лечения, прогноз развития заболевания С целью выявления выраженности жалоб и функциональных нарушений, степени разрушения коленного сустава
- У взрослых и детей при наличии клинических, но отсутствии рентгенологических признаков гонартроза – магнитно-резонансная томография коленного сустава (один сустав) позволяющая определить начальные патологические изменения в:
- Суставном хряще Истончение, нарушение целостности, появление хрящевых и костно-хрящевых разрастаний
- Субхондральной кости Участки отека, кистовидной перестройки, остеонекроза
- Менисках Дегенеративные изменения
- Синовиальной оболочке Гипертрофия, наличие избыточного содержания синовиальной жидкости
- Связках, сухожилиях и мышцах
- Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) позволяет визуализировать:
- Все степени изменения хряща от отёка до истончения, разволокнения и растрескивания
- Состояние субхондральной костной ткани
- Изменения в менисках
- «Хондрофиты»
- Воспаление синовиальной оболочки и т.п.

- Оценки выраженности патологических изменений при остеоартрите у взрослых наибольшее распространение получили BLOKS, WORMS и MOCART Практически не используются в широкой клинической практике, не валидированы и адаптированы для РФ. Пока не являются обязательными к применению для отечественных специалистов
- У взрослых – выполнить рентгенографию коленного сустава в двух проекциях в сроки 6 и 12 месяцев после перенесенной операции Для оценки положения компонентов эндопротеза
→ Иная диагностика
- У взрослых и детей – артроскопия диагностическая коленного сустава для прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований При невозможности использования других исследований и для проведения дифференциального диагноза

-
- В диагностических целях артроскопия может быть целесообразной при раннем гонартрозе
- Оценка состояния хряща при артроскопии может быть проведена с использованием критериев, предложенных International Cartilage Repaire Society (ICRS)
- Эрозия хряща до 50% его толщины (поверхностная – средняя зона) – морфологическая граница раннего гонартроза и своеобразной «точкой невозврата» При дальнейшем прогрессировании регенерация повреждённой коллагеновый структуры матрикса хряща уже невозможна, в то время как потеря протеогликанов обратима
- У взрослых и детей проводить дифференциальную диагностику гонартроза на начальных стадиях, когда клинико-рентгенологические проявления заболевания выражены минимально, со следующей патологией с целью ее исключения:
- Ревматоидный артрит
- Кристаллические артриты
- Спондилоартропатии
Особенности диагностики гонартроза у детей
- С целью диагностики у детей гонартроза, как и остеоартрита других крупных суставов конечностей, определения тактики лечения, в первую очередь, целесообразно диагностировать основное заболевание
- У детей для диагностики гонартроза применяются те же клинические, лабораторные и лучевые методы, которые используются у взрослых
- Особенность рентгенологической диагностики гонартроза у детей – необходимость учета особенностей оссификации, в связи с чем оценка параметра девиации механической оси (mechanical axis deviation, MAD) при диагностике осевых деформаций нижних конечностей у детей с наследственными заболеваниями скелета демонстрирует лучшие показатели воспроизводимости по сравнению с ангулометрическими параметрами
Лечение
- Лечение при ГА проводят на протяжении всей жизни пациента, а основу составляет сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов
- Цель лечения:
-
- Уменьшение боли
- Предотвращение нарастания функциональной недостаточности в пораженном суставе
- Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем
- Предупреждение и сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии
- Пациент с ГА требует постоянного динамического наблюдения
- Варианты лечения: Выбор зависит от жалоб и ожиданий пациента, выраженности клинических проявлений, степени функциональных ограничений и стадии гонартроза (ГА)
- Консервативные Медикаментозные и немедикаментозные
- Хирургические Внутрисуставные инъекции, органосохраняющие и органозамещающие
- Консервативное (неоперативное) лечение при начальных стадиях ГА I стадия по классификации Косинской и I – II стадия по классификации Келлгрена и Лоуренса
- Хирургическое лечение: Показания к виду хирургического лечения определяются индивидуально, при обсуждении с пациентом, учитывая его жалобы, ожидания, тяжесть клинических симптомов, выраженность функциональных ограничений и стадию заболевания
- С продолжением консервативной терапии – при более поздних стадиях ГА II – III стадия по классификации Косинской и III – IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса
- В случаях неэффективности консервативного лечения
- Выраженном не купируемом болевом синдроме у пациентов с более ранними стадиями развития патологического процесса по указанным классификациям
→ Консервативное лечение
- Складывается из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия
- Патогенез гонартроза до настоящего времени остается неясным, этиотропная терапия отсутствует
- В качестве основных целей лечения при гонартрозе:
- Эффективный контроль симптомов заболевания Прежде всего – боли в пораженных коленных суставах, сохранение и улучшение их функции
- Снижение выраженности синовита
- Замедление прогрессирования патологического процесса и предупреждение деградации суставного хряща
Немедикаментозная терапия
- Всем пациентам с ОА – модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава:
- Избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав Бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.
- Ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой
- Дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении
- Всем пациентам с ОА – лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, направленная на укрепление мышц бедра и голени Является наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе
- Целевые упражнения являются эффективной формой терапии У большинства профильных пациентов не прогнозируется нарастание выраженности симптомов ГА на фоне проводимой специальной лечебной физкультуры
- Аэробные упражнения наиболее эффективны в снижении боли и улучшении показателей двигательной активности
- Упражнения, сочетающие движения тела с концентрацией сознания и дыханием (йога, цигун, тай-чи) – примерно в той же степени функции коленного сустава
- Упражнения направленные на растяжку и укрепление отдельных групп мышц – умеренно эффективны для того и другого
- Смешанный тип тренировки наименее эффективен
- Снижение веса – пациентам с гонартрозом, имеющим избыточную массу тела или ожирение Для этого могут быть показаны соответствующие программы физических упражнений для купирования симптомов гонартроза и повышения эффективности снижения массы тела
- Снижение массы тела приводит к улучшению симптомов или функциональных показателей у пациентов с остеоартритом
- Снижение массы тела на ≥5% может быть связано с изменением клинических и механических показателей Клинически значимые преимущества возрастают при снижении массы тела на 5 – 10%, 10 – 20% и >20% от массы тела
- Наиболее эффективная стратегия снижения веса включает оптимизацию рациона питания в сочетании с лечебной физкультурой Оптимизация рациона питания: уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли, увеличения фруктов и овощей
- Взрослым пациентам ортезирование пораженного коленного сустава при обострении, особенно в случаях преимущественной локализации гонартроза в бедренно-надколенниковом сочленении Ортезирование должно применяться дифференцированно в зависимости от паттернов поражения различных отделов коленного сустава
- Для обеспечения комплексной терапии, совместно с медикаментозной терапией показаны различные методы физиотерапии Обладающие противовоспалительным, обезболивающим и трофико-регенераторными эффектами
- При ГА могут быть показаны : С учетом индивидуальных особенностей пациентов
- Чрескожная электростимуляция нервов
- Ультразвуковое воздействие
- Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ)
- Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия)
- Воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия)
- Сочетанное воздействие импульсных токов
- Ультрафонофорез лекарственный
- Магнитофорез лекарственных веществ
- Общая и локальная магнитотерапия
- Методы импульсной электротерапии:
- Уменьшают выраженность болевого синдрома
- Повышают качество жизни пациентов с гонартрозом
- Противопоказание к назначению методов электротерапии:
- Наличие электронных имплантируемых приборов
- Повреждение кожи и нарушения чувствительности в области наложения электродов
- Индивидуальная непереносимость тока
- Преимущество магнитотерапии:
- Хорошая переносимость
- Небольшое количество противопоказаний
- Возможность использования при наличии синовита
- Наличие портативной аппаратуры для проведения процедур в домашних условиях
- Взрослым пациентам:
- Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов
- Лекарственный электрофорез
- Электрофорез импульсными токами
- Электрофорез диадинамическими токами с учетом индивидуальных особенностей пациентов (ДЦТ-форез)
- Взрослым пациентам применение ударноволновой терапии на область коленных суставов, области бедра и голени при гонартрозе
- Преимущества ударно-волновой терапии:
- Дефиброзирующее действие за счет механической природы этого физического фактора
- Выраженное обезболивающее действие при хронических болевых синдромах
- На курс назначается 5-6 процедур с очередностью 1-2 раза в неделю
- В начале лечения может наблюдаться усиление болевого синдрома Предупредите пациентов
- При усилении болевого синдрома после нескольких процедур от проведения ударно волновой терапии целесообразно отказаться
- Преимущества ударно-волновой терапии:
- Проводить мануальную терапию при патобиомеханических изменениях в суставах и мышцах при гонартрозе:
- Применение мануальной терапии вносит положительный вклад в лечение пациентов с остеоартритом коленного сустава, уменьшая боль и повышая функциональность
- Взрослым пациентам с гонартрозом включать в программы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения процедуры массажа:
- Для купирования болевого синдрома
- Снижения скованности
- Расширения функциональных возможностей сустава в краткосрочной перспективе
- Стандартная массажная терапия через 1-4 недели после её начала способствует значительному снижению показателей боли и улучшению двигательной функции у больных с гонартрозом в краткосрочной перспективе
- Подводный душ-массаж лечебный
- Общий массаж медицинский
- Массаж нижней конечности медицинский
- Массаж коленного сустава
- Взрослым пациентам ванны:
- Сероводородные лечебные
- Радоновые лечебные
- Газовые Кислородные, углекислые, азотные
- Взрослым пациентам использование локальной криотерапии на область коленных суставов при гонартрозе
- Не показано взрослым пациентам применение акупунктуры у больных гонартрозом
- Взрослым пациентам санаторно-курортное лечение на грязевых и бальнеологических курортах пациентам с:
- Первичным, посттравматическим и другим вторичным гонартрозом без выраженного синовита
- Недостаточностью функции суставов не выше II степени
- Программы санаторно-курортного лечения включают:
- Комплексное применение природных лечебных факторов
- Лечебной физкультуры
- Аппаратной физиотерапии и медицинского массажа
- Доказана эффективность санаторно-курортного лечения в виде:
- Частичного или полного купирования болевого синдрома
- Существенного улучшения клинической симптоматики
- Повышения качества жизни пациентов
- Достигнутая ремиссия в среднем сохраняется в течение 6 месяцев после проведенного санаторно-курортного лечения
- Взрослым пациентам с гонартрозом – физические упражнения С целью увеличения амплитуды движений, уменьшения боли и увеличения двигательной активности
→ Медикаментозное лечение
- Этиотропная фармакотерапия гонартроза до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность
- Преимущественно с начальными стадиями гонартроза вне зависимости от выраженности болевого синдрома – назначение симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД) Базисная терапия при остеоартрите
- Препаратов хондроитина сульфата, глюкозамина, и их комбинаций взрослым пациентам перорально или в виде растворов парентерально в соответствии с инструкциями по применению указанных препаратов Для эффективного облегчения симптоматики гонартроза и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании
- Обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом
- Способны замедлять прогрессирование гонартроза и откладывать выполнение операций эндопротезирования коленных суставов
- Суточными терапевтическими дозами: 1500 мг – для Глюкозамина и >800 мг – для Хондроитина сульфата
- Стандартный режим приема Хондроитина сульфата перорально – по 500 мг 2 раза в сутки
- В начале терапии препараты на основе хондроитина сульфата, глюкозамина и другие препараты из группы СЛСЗД могут назначаться старше пациентам с 18 лет и парентерально, в виде внутримышечных инъекций, в соответствии с действующими инструкциями по их применению Для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта
- Кристаллический глюкозамина сульфат достоверно снижал боль, улучшал функцию сустава и снижал болевой синдром при остеоартрите
- Глюкозамина сульфат замедлял сужение суставной щели и снижал потребность в эндопротезировании суставов при остеоартрите у пациентов на протяжении 8 лет наблюдения
- Препарата на основе неомыляемых соединений масел авокадо и сои (МНН: авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения) у пациентов с 18 лет и старше в дозе 300 мг в день Для облегчения симптоматики гонартроза
- Препарата диацереин у пациентов с 18 лет и старше Для облегчения симптоматики гонартроза
- Снижение выраженности болевого синдрома и предотвращение сужения суставной щели при остеоартрите, в том числе – при гонартрозе
- Структурно-модифицирующий эффект в отношении суставного хряща при коксартрозе
- Может быть альтернативой применению препаратов из группы НПВП при лечении гонартроза, особенно у больных, имеющих противопоказания, характерных для применения НПВП Не вызывает нежелательных явлений
- Может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта Диарею, метеоризм, боли в эпигастральной области
- Препаратов хондроитина сульфата, глюкозамина, и их комбинаций взрослым пациентам перорально или в виде растворов парентерально в соответствии с инструкциями по применению указанных препаратов Для эффективного облегчения симптоматики гонартроза и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании
- Препаратов из группы «Прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы» на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб или гликозаминогликан-пептидного комплекса у пациентов с 18 лет и старше Для снижения выраженности симптоматики гонартроза
- Выраженный симптоматический эффект от применения СЛЗД развивается через 8-12 недель после начала приема, но для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее двух лет
- В отличие от НПВП, препараты группы СЛСЗД после прекращения лечения обладают эффектом последействия в течение 2-4 месяцев
- В случае отсутствия в течение 3 месяцев клинического эффекта у пациентов, получающих препараты из группы СЛСЗД, рассмотреть их замену на другие препараты указанной группы или дополнительное назначение препаратов из других фармакологических групп С учетом целесообразности окончательной оценки эффективности препаратов СЛСЗД после завершения полного лечебного курса, продолжающегося обычно 5-6 месяцев
- Взрослым пациентам с гонартрозом при умеренном и выраженном болевом синдроме – назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с учетом коморбидности пациентов Для быстрого и эффективного уменьшения болей в пораженных коленных суставах
- Эторикоксиб 60 мг/сут и Диклофенак 150 мг/сутки – эффективные пероральные НПВП для снятия боли и улучшения функции у пациентов с гонартрозом и коксартрозом Не подходит пациентам с сопутствующими заболеваниями или для длительного применения из-за увеличения риска нежелательных явлений (НЯ), особенно при использовании Диклофенака
- Местное применение Диклофенака (у пациентов старше 12 лет) при гонартрозе 70-81 мг/сутки – эффективная и безопасная лечебная стратегия
- Локальные формы и других НПВП:
- Оказывают выраженный анальгетический эффект при гонартрозе
- Обладают хорошей переносимостью
- Практически не вызывают системных побочных эффектов
- Для купирования умеренно выраженной боли при гонартрозе до назначения пероральных НПВП взрослым пациентам – использование трансдермальных (топических) форм НПВП
- Взрослым пациентам с болевым синдромом – назначение непрерывного курса НПВП, который обеспечивает лучший контроль симптомов при гонартрозе, чем прием НПВП в режиме «по требованию»
- Применение группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП), обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием – основа медикаментозного лечения пациентов с гонартрозом НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности Трамадолу (противопоказан до 14 лет)
- Выбор лекарственного средства для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и коморбидности (сопутствующих заболеваний) конкретного пациента
- Принятие решения о модификации НПВП терапии целесообразно через 5-7 суток от начала лечения препаратами данной группы При неэффективности предшествующей анальгетической терапии
- Прием НПВП может приводить к развитию серьезных НЯ, наиболее распространенные:
- Эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) Поражение ЖКТ может приводить в ряде случаев к кровотечениям и перфорациям
- Кардиоваскулярные осложнения
- Нарушение функции почек
- Основные факторы риска развития НЯ со стороны ЖКТ:
- Возраст >65 лет
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- Кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе
- Сопутствующий прием антитромботических средств
- Основные факторы риска развития НЯ со стороны ССС:
- Кардиоваскулярные заболевания ИБС, ГБ, ХСН и др.
- Высокий кардиоваскулярный риск
- Длительность использования и режим применения НПВП зависят от особенностей клинической картины гонартроза и необходимости контроля суставной боли При достижении значимого улучшения их следует отменять
- Взрослым пациентам с язвенной болезнью и риском развития перфораций, кровотечения и других серьезных нежелательных явлений со стороны ЖКТ – использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным ингибированием ЦОГ-2
- Препарат выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных:
- Возраст старше 65 лет
- Наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения
- Одновременный прием кортикостероидов системного действия или антитромботических средств
- Наличии тяжелых сопутствующих заболеваний
- Препарат выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных:
- Взрослым пациентам с диспептическими явлениями – неселективные НПВП в комбинации с ингибиторами протонного насоса (ИПН)
- При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений у пациентов 18 лет и старше – кратковременное использование производных пропионовой кислоты Напроксен, Ибупрофен или низкие дозы Целекоксиба
- Взрослым пациентам с ОА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений не следует назначать НПВП
- Частота нетяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема НПВП становится значимой уже через 4 недели
- При длительном использовании НПВП – мониторировать состояние желудочно-кишечного тракта, функцию печени и почек и измерение артериального давления на периферических артериях у профильных пациентов
- Не показано у взрослых и детей одновременное использование двух и более разных препаратов из группы НПВП Увеличивает риск развития НЯ
- Парацетамол – взрослым и детям в соответствии с действующей инструкцией по его применению При неэффективности или при наличии противопоказаний к применению НПВП
- В суточной дозе не выше 3,0 г При условии достижения удовлетворительного клинического эффекта
- Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом
- Для контроля сильной боли – Трамадол пациентам с 18 лет и старше при: Учитывая при этом риски развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ и ЦНС при его длительном применении
- Неэффективности предшествующей консервативной терапии или
- При наличии противопоказаний для ее использования
- Дулоксетин – пациентам с 18 лет и старше для контроля сильной хронической боли, связанной с ГА, при: Свидетельствует о значимом уменьшении боли, скованности, функциональной недостаточности и улучшении качества жизни
- Неэффективности предшествующей консервативной терапии
- Наличии признаков центральной сенситизации, невропатической боли и/или депрессии
- Дулоксетин способен вызывать различные НЯ, его назначение требует тщательного врачебного контроля и постепенного увеличения дозы, начиная с минимальной – 30 мг/сутки
- При болевом синдроме у взрослых пациентов с гонартрозом использование препаратов для местного применения при мышечных и суставных болях
Внутрисуставные инъекции
- Взрослым пациентам с остеоартритом при болевом синдроме и функциональных нарушениях в коленных суставах – внутрисуставное введение средств на основе гиалуроновой кислоты Для замещения синовиальной жидкости (протезов синовиальной жидкости)
- Внутрисуставное применение производных гиалуроната натрия может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность составляет 4-6 и более месяцев
- После окончания клинического эффекта инъекция может быть выполнена повторно
- Может быть альтернативой НПВП при лечении гонартроза, особенно у пожилых пациентов и у лиц с высокой коморбидностью
- Следует вводить в коленный сустав только при отсутствии синовита (в «сухой» сустав)
- В случаях сохранения выраженной суставной боли и синовита у взрослых пациентов, которые не купируются другими методами консервативной терапии – внутрисуставное введение глюкокортикоидов, но не чаще 1 раза в 3 месяца, курсовое применение этих препаратов следует исключить Сопряжено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и с усугублением деградации суставного хряща
- Их применение возможно в ситуациях, когда не удается купировать синовит адекватными дозами НПВП
- Взрослым пациентам может быть показано: При наличии инициативы со стороны пациента
- Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в область КС
- Аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга
- Факторы риска развития нежелательных явлений при данной процедуре:
- Наличие активной инфекции в области КС
- Воспалительный процесс в месте взятия жировой ткани
- Заболевания кроветворной системы у пациента
- Период беременности и грудного вскармливания
Особенности медикаментозного лечения гонартроза у детей
- При выборе медикаментозного лечения гонартроза у детей учитывать возраст и наличие противопоказаний согласно инструкции
- Специфического медикаментозного лечения гонартроза у детей нет
- Для симптоматического лечения болевого синдрома у детей используются препараты НПВС
- Наиболее широко используемые препараты – Парацетамол и Ибупрофен
- Парацетамол разрешен к применению у детей старше 3-х месяцев
- Ибупрофен перорально с 1 года
- Следует обращать особое внимание на:
- Противопоказания к применению ряда фармакологических препаратов у детей
- Дозировки, которые указаны в инструкциях к соответствующим препаратам
Будущее терапии гонартроза
- Среди потенциально возможных новых средств лечения пациентов с гонартрозом, эффективность которых изучается в настоящее время, но пока не подтверждена
- Ингибиторы протеаз Вызывающих апоптоз хондроцитов и деградацию матрикса хряща
- Аутоконцентраты белков плазмы крови или обогащённую тромбоцитами плазму крови
- Культуры/концентраты ауто- или аллогенных мезенхимальных стволовых клеток
- Генно-клеточную терапию Например, аллогенные хондроциты с гиперэкспрессией TGF- B1 посредством ретровирусных векторов
→ Хирургическое лечение
- Взрослым и детям преимущественно больным гонартрозом II – III стадий по классификации Косинской и III – IV стадий по классификации Келлгрена и Лоуренса при:
- Неудовлетворительном эффекте комплексной консервативной терапии Болевой синдром не купируется комплексным немедикаментозным и фармакологическим лечением
- В ситуациях, когда при первичном обращении за медицинской помощью определяются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в суставе, сопровождающиеся стойкими функциональными нарушениями
- Наиболее эффективные методы хирургического лечения гонартроза:
- Корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей и частичное или
- Тотальное эндопротезирование (артропластика) коленного сустава
- Показания к эндоскопическим вмешательствам (артроскопии) у больных гонартрозом за последние годы резко сузились
Органосохраняющие операции
- Артроскопическое лечение может быть показано взрослым пациентам: При условии отсутствия показаний к проведению околосуставных остеотомий или частичного/тотального эндопротезирования коленного сустава
- С I – II стадиями заболевания по классификации Косинской и I – II стадиями по классификации Келлгрена и Лоуренса
- С умеренно выраженным ограничением функции коленного сустава
- При продолжительности болевого синдрома более 3 месяцев и неэффективности комплексной консервативной терапии
- Нормальной оси нижней конечности или ее нарушении <5 градусов
- Наличии жалоб и симптомов, свидетельствующих о сопутствующем повреждении менисков или свободных внутрисуставных телах
Артроскопический вид артритного колена

- Простое промывание сустава, как через обычную иглу, так и при артроскопии не является эффективным у больных гонартрозом
- Проведение артроскопического лаважа и рационального дебридмента не целесообразно у больных с уточненным рентгенологически ГА и/или при выявленной на МРТ:
- Полнослойной потере хряща на смежных поверхностях бедренной, большеберцовой костей и/или на надколеннике
- При наличии признаков выдавливания (экструзии) мениска
- Асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей
- Туннелизация, создание микропереломов или абразивная хондропластика при локальных полнослойных дефектах хряща дегенеративной этиологии на мыщелках бедренной кости могут быть использованы только у пациентов с нормальной осью конечности и минимальными признаками гонартроза
- Они противопоказаны при:
- Распространенном патологическом процессе
- Выраженных контрактурах, деформациях и нестабильности коленного сустава
- Их следует избегать у больных, которые не могут или не желают выполнять разгрузку оперированного сустава в течение 2 месяцев
- Они противопоказаны при:
- Артроскопическая резекция мениска показана в случае неэффективности комплексного немедикаментозного и фармакологического консервативного лечения (НПВП, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение) и персистенции симптомов в течение 3 месяцев при условий:
- Исключены внесуставные причины боли
- При функциональной рентгенографии отсутствует выраженное сужение суставной щели
- Имеются МРТ признаки повреждения менисков 3 степени и выше
- Важная цель артроскопии коленного сустава, пораженного дегенеративно-дистрофическим процессом – подтверждение диагноза и уточнение плана дальнейшего лечения При невозможности получить необходимую информацию посредством рентгенографии, МРТ или других неинвазивных методов
Артроскопический вид колена после удаления рыхлых фрагментов суставного и менискального хряща

- При гонартрозе III стадии артроскопия, включающая лаваж и рациональный дебридмент, не способна оказать достаточное лечебное воздействие и стабилизировать патологический процесс
- Взрослым пациентам могут быть показаны корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей при гонартрозе: При неэффективности неоперативного лечения
- I – II стадий по классификации Косинской
- I – II стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса
- С преимущественным поражением медиального отдела
- Варусной деформацией или латерального отдела
- Вальгусной деформацией коленного сустава
Остеотомия и остеосинтез с помощью пластины

- Выбор локализации остеотомии – дистальный метафиз бедренной и/или проксимальный метафиз большеберцовой костей – зависит от степени выраженности деформации в отдельном сегменте конечности с учетом наклона линии сустава во фронтальной и сагиттальной плоскости с целью минимизации ее изменения
- При выполнении остеотомии большеберцовой кости нередко требуется дополнительная остеотомия малоберцовой кости или мобилизация проксимального большеберцово-малоберцового сочленения
- Биомеханическая концепция корригирующих остеотомий бедренной и/или большеберцовой костей заключается в восстановлении измененной оси нижней конечности Способствует разгрузке пораженного отдела коленного сустава
- После правильно выполненной остеотомии:
- Наблюдается регресс субхондрального склероза и восстановление высоты рентгенологической суставной щели
- Клинически сопровождается уменьшением болевого синдрома и сохранением достаточной амплитуды движений
- Наиболее перспективны околосуставные остеотомии у больных моложе 50-55 лет Позволяют отсрочить до 8-12 лет выполнение операций эндопротезирования КС
- Взрослым пациентам может быть показана остеотомия бугристости большеберцовой кости для её вентрализации или вентромедиализации при изолированном гонартрозе:
- I – II стадий по классификации Косинской
- I – II стадий по классификации Келлгрена и Лоуренса
- С преимущественным поражением бедренно-надколенникового сочленения
- Общие обязательные условия для применения корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей:
- Фронтальная деформация не более 15-20 градусов
- Амплитуда движений в коленном суставе не менее 90 градусов
- Ограничение разгибания не более 10-15 градусов
- Удовлетворительное состояние гиалинового хряща и мениска в соседнем отделе сустава На основании данных МРТ или эндоскопического обследования
- Отсутствие ожирения 3 – 4 ст.
- Противопоказания к выполнению остеотомий:
- Тотальное поражение коленного сустава патологическим процессом
- Ожирение – ИМТ >35
- Декомпенсированная хроническая венозная или артериальная недостаточность
- Наличие костного дефекта медиального или латерального мыщелка бедренной или большеберцовой костей
- Подвывих голени во фронтальной плоскости
- Малоподвижный образ жизни пациента
- Системные заболевания соединительной ткани
- Возраст >65 лет
Особенности органосохраняющего оперативного лечения у детей с гонартрозом
- При повреждениях внутренних структур коленного сустава (связок, менисков, суставного хряща) артроскопические операции – удаление и/или восстановление поврежденных структур Является предпочтительным с учетом малоинвазивности таких вмешательств
- При коррекции деформаций нижних конечностей, лежащих в основе патогенеза гонартроза, показаны:
- Методы временного эпифизеодеза (управлеямого роста) сегментов нижней конечности, формирующих коленный сустав
- Различные варианты внесуставных корригирующих остеотомий бедренной и/или большеберцовой кости В т. ч. – с использованием аппаратов внешней фиксации
- При значительных дефектах суставного хряща может быть использована трансплантация аутологичного хряща Четкая формулировка показаний, единообразие методик выполнения такой операции и оценки результатов лечения отсутствуют
Эндопротезирование КС
- Хирургическое лечение в объеме эндопротезирования коленного сустава – взрослым пациентам с гонартрозом:
- III стадии по классификации Косинской
- III – IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса
- При неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания В редких случаях
- В зависимости от степени распространенности патологического процесса во время эндопротезирования могут замещаться:
- Один (частичное или одномыщелковое) отдел коленного сустава
- Два (двухкомпартментное) отдела коленного сустава
- Все три (тотальное) отдела коленного сустава
Тотальное эндопротезирование коленного сустава (прямая и боковая проекции)

- Частичная артропластика показана при:
- Полнослойном износе хряща на сочленяющихся поверхностях в одном из отделов сустава
- Функционально состоятельных стабилизаторах
- Полной толщине хряща и интактном мениске в смежном отделе бедренно-большеберцового сочленения
Одномыщелковое эндопротезирование

- Противопоказана при:
- Фиксированной фронтальной деформации Как правило, превышающей 15 градусов
- Фиксированной контрактуре Ограничение разгибания более 15 градусов и ограничение сгибания > 90 градусов
- Значимом вовлечении в патологический процесс других отделов коленного сустава
- После выполнения операций эндопротезирования коленного сустава – выполнять рентгенографию коленного сустава в двух проекциях до выписки из стационара у взрослого пациента или пациента детского возраста Для контроля качества установки имплантированных конструкций
Принципы устранения фиксированной сгибательной и разгибательной контрактур при тотальном эндопротезировании коленного сустава
- При сгибательной контрактуре, когда ограничено разгибание коленного сустава, основной патогенетический очаг находится в его заднем отделе
- Патофизиологическая основа сгибательной контрактуры – несоответствие промежутков, сформированных после выполнения костных опилов Разгибательный промежуток меньше сгибательного, поэтому для устранения данного дисбаланса необходимы последовательные манипуляции как на костях, так и на мягких тканях
- После артротомии, удаления доступных остеофитов и выделения мыщелков бедренной и большеберцовой костей первым этапом проводятся:
- Стандартный дистальный опил мыщелков бедренной кости (8-10 мм), соответствующий толщине бедренного компонента
- Опил плато большеберцовой кости — 8-10 мм от суставной поверхности менее поврежденного мыщелка
- Далее для устранения сгибательной контрактуры необходимо тщательно удалить все костно-хрящевые разрастания из задних отделов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также находящиеся за ними внутрисуставные тела
- Затем резецируют контрагированные участки задней капсулы во внутреннем и/или наружном отделах сустава, которые хорошо пальпируются при разгибании сустава и легкой тракции за голень
- Если хирургическая техника предусматривает перед дистальным опилом проведение переднезадней резекции мыщелков бедренной кости для облегчения доступа к задним отделам коленного сустава после опила плато можно провести предварительную резекцию задних отделов мыщелков бедренной кости толщиной 3–5 мм Например, при имплантации конструкций с подвижным полиэтиленовым вкладышем
- Далее при необходимости проводятся мобилизация капсулы от задних отделов мыщелков бедренной кости и релиз бедренного прикрепления головок икроножной мышцы
- Выполнив медиально-латеральное выравнивание разгибательного промежутка за счет релиза контрагированных структур на вогнутой стороне деформации, измерителями промежутков проверяют полноту разгибания голени и стабильность разгибательного промежутка
- Если полностью разогнуть голень при минимальном по высоте измерителе промежутков не удается, то проводят дополнительный релиз задней капсулы, задней крестообразной связки или дополнительную дистальную резекцию мыщелков бедренной кости (+ 3 мм)
- Превышение данного значения приводит к:
- Проксимальному смещению суставной линии при разгибании
- Формированию низкого положения надколенника с последующим ограничением сгибания голени и развитием нестабильности сустава при средних углах сгибания, обусловленной нарушением изометрии коллатеральных связок
- Превышение данного значения приводит к:
- Далее производят переднезадний и косые опилы бедренной кости, проверяют симметричность и равновеликость сгибательного и разгибательного промежутков
- Если при стабильном сгибательном промежутке добиться полного разгибания голени не удается, то при стандартном начальном дистальном опиле на 8–10 мм проводится дополнительная дистальная резекция мыщелков бедренной кости (+3 мм), изолированно увеличивающая разгибательный промежуток
- После дополнительной дистальной резекции необходимо повторно выполнить косые опилы
- Если промежутки симметричны, но стабилизируются разными по высоте вставками (обычно при сгибании требуется высокий измеритель промежутков, а для полного разгибания голени — значительно меньшей высоты), допустимо увеличение бедренного компонента на один размер (он не должен выступать за надмыщелки бедренной кости во фронтальной плоскости) и достижение стабилизации сустава и полного разгибания при меньшей высоте полиэтиленового вкладыша
- Незначительно увеличивая разгибание, резекция ЗКС может привести к увеличению сгибательного промежутка на 2–4 мм, повторно вызвав несоответствие величины и дисбаланс сгибательного и разгибательного промежутков
- Значительно реже ограничение полного разгибания голени обусловлено массивными остеофитами, образующимися на передней поверхности бедренной борозды и контактирующими с остеофитами переднего края большеберцовой кости при разгибании в коленном суставе
- Удаление указанных остеофитов приводит к восстановлению полной амплитуды движений
- Разгибательная контрактура («stiff knee») – ограничение сгибания голени < 50°
- Патофизиологическая основа – рубцовые изменения в капсульно-связочном аппарате, формирование массивных остеофитов и соединительнотканных или костных спаек между суставными поверхностями и последующее контрагирование разгибательного аппарата коленного сустава
- Основные этапы хирургической коррекции разгибательной контрактуры:
-
- Синовэктомия, иссечение рубцов и спаек из полости сустава (артролиз), резекция рубцово-измененного тела Гоффа
- Удаление всех остеофитов Как задних бедренных и большеберцовых, которые могут контактировать между собой, ограничивая сгибание, так и костных разрастаний на передней поверхности нижней трети диафиза бедренной кости
- Тенолиз и при необходимости миолиз четырехглавой мышцы бедра
- Иссечение рубцово-перерожденной m. vastus intermedius
- Операцию начинают со стандартной артротомии, для мобилизации суставных поверхностей часто возникает необходимость в использовании расширенных доступов к коленному суставу:
- Пересечении сухожилия четырехглавой мышцы бедра («quadriceps snip» по J.N. Insall) или
- Остеотомии бугристости большеберцовой кости
- Взрослым пациентам артродезирование коленного сустава при:
- Терминальных стадиях гонартроза Сопровождающихся нестабильностью связочного аппарата и выраженной варусной или вальгусной деформацией нижней конечности
- Высоком риске инфекционных осложнений в случае имплантации эндопротеза или «болтающемся» коленном суставе Возникающем после удаления компонентов эндопротеза
- Для лечения глубокой хирургической инфекции, когда ревизионное эндопротезирование, сопряжено с прогнозируемо высоким риском рецидива инфекции В силу неудовлетворительного состояния мягких тканей, некорректируемого иммунодефицита или тяжелой сопутствующей патологии пациента
- Артродезирование позволяет устранить болевой синдром и добиться восстановления опороспособности конечности, но сопровождается ее укорочением
- В дальнейшем из-за нарушения биомеханики развиваются и прогрессируют дегенеративно-дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и смежных тазобедренном и голеностопном суставах
- Среди других потенциальных осложнений артродезирования коленного сустава – замедленная консолидация и формирование ложного сустава
- Эндопротезирование коленного сустава у детей с гонартрозом выполняется редко Значительное снижение показателей болевого синдрома и функциональные улучшения
→ Иное лечение
- Взрослым пациентам – проведение профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) медикаментозными и немедикаментозными методами всем пациентам после: На основании профильных клинических рекомендаций по тромбопрофилактике
- Органосохраняющих операций на КС
- Эндопротезирования этого сустава
- Профилактика венозных тромбозов направлена на:
- Ускорение кровотока в магистральных венах Неспецифическая профилактика
- Коррекцию гемостаза Специфическая антикоагулянтная профилактика
- Методы неспецифической профилактики направлены на предотвращение венозного застоя: Они не увеличивают риск кровотечений и увеличивают эффективность фармакологической тромбопрофилактики
- Раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде
- Лечебную физкультуру Физические упражнения для ног, применение «ножной педали», обеспечивающей пассивное сокращение икроножных мышц
- Механическую профилактику Эластическая компрессия нижних конечностей, последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия, электростимуляция мышц голени и др.
- Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств на области КС и эндопротезирования На основании профильных клинических рекомендаций
- Эндопротезирование коленного сустава относят к чистым операциям, при которых развитие осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента
- Выбор препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) необходимо основывать на наличии их активности в отношении наиболее вероятных возбудителей инфекции области хирургического вмешательства при конкретной операции, чаще всего применяют Цефазолин или Цефуроксим
- В случаях высокого риска развития инфекционных осложнений проконсультировать пациента с врачом-клиническим фармакологом при его наличии в медицинском учреждении Высокий риск развития инфекционных осложнений (иммунокомпроментированный пациент, инфекции в анамнезе, прием антибиотиков с течение 2 месяцев до операции и пр.)
- Возможно также применение после оперативного лечения препаратов из группы антисептиков и дезинфицирующих средств Например, повязок с ионами серебра (покрытие раневое альгинатное, стерильное)
- Взрослым пациентам – проведение адекватного обезболивания во время и после хирургического вмешательства на коленном суставе с учетом индивидуальной переносимости пациента
- Для адекватного обезболивания применять мультимодальную аналгезию комбинацией препаратов с разным механизмом действия, при невозможности ее назначения – мономодальную
- Мультимодальная анальгезия – использование различных анальгетиков и методов, нацеленных на различные механизмы действия в периферической и/или центральной нервной системе, может иметь аддитивные или синергические эффекты и более эффективное облегчение боли по сравнению с мономодальными методами
- Клиницисты могут предложить местную анестезию на основе местных анестетиков – Ропивакаин, Бупивакаин (у пациентов старше 12 лет), Лидокаин**и пр. в сочетании с опиоидами и НПВП в рамках мультимодального подхода к периоперационной боли Для каждой конкретной ситуации возможны различные мультимодальные комбинации и режимы в зависимости от объема конкретной операции и индивидуальных особенностей пациента
→ Лекарственные препараты
Группа препаратов | МНН | Торговое название | Форма выпуска, представленные дозировки | Дозировки | Кратность применения |
Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани
|
Глюкозамин
|
Глюкозамин, Глюкозамина сульфат 750, ДОНА® | Таблетки | 750 мг | Внутрь, предпочтительно во время еды, запивая стаканом воды. По 1 табл. (750 мг) 2 раза в сутки |
Сустилак | Таблетки с модифицированным высвобождением | 1500 мг | Внутрь. Принимают по 1 таблетке 1 раз в сутки, таблетки проглатывают целиком, запивая водой, в течение 6–12 недель | ||
ДОНА®, Эльбона® | Раствор для внутримышечного введения |
200 мг/мл
|
В/м; предварительно смешивают содержимое ампулы препарата (ампула А) с ампулой растворителя (ампула Б) в одном шприце и вводят по 3 мл раствора 3 раза в неделю в течение 4–6 нед
|
||
Глюкозамин, Сустагард® Артро | Концентрат для приготовления раствора для внутримышечного введения | ||||
Хондроитина сульфат
|
АМБЕНЕ®ХОНДРО, АРТРАВИР®-ТРИВИУМ®, Артрафик®, Структум, Хондроитин Велфарм |
Капсулы
|
500 мг |
Внутрь, запивая водой. Взрослым и подросткам с 15 лет назначают по 1 г/сут — по 2 капс. 250 мг или по 1 капс. 500 мг 2 раза в день. Рекомендуемая продолжительность начального курса лечения составляет 6 мес
|
|
АМБЕНЕ®ХОНДРО, АРТРАВИР®-ТРИВИУМ®, Артрафик®, Структум, Хондроитин, Хондроитин Велфарм, Хондроитин-АКОС, Хондроитин-ВЕРТЕКС | 250 мг | ||||
Хондроитин сульфат, Хондролон® | Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения |
100 мг
|
В/м, предварительно растворив лиофилизат в 1 мл воды для инъекций. По 100 мг (1 ампула) через день; с четвертой инъекции разовую дозу можно увеличить до 200 мг (2 ампулы). Курс — 25–30 инъекций | ||
АРТРОЛЛАР® | Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и внутрисуставного введения | Препарат назначают внутримышечно по 100 мг через день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 200 мг, начиная с 4‑й инъекции. Курс лечения — 25–30 инъекций. Проводят до 5 внутрисуставных инъекций по 200 мг с перерывом 3 дня между введениями и 16 внутримышечных инъекций по 200 мг с интервалом 1 день между введениями (через день). В зависимости от размера сустава в суставную полость можно ввести до 2‑х мл препарата | |||
Артогистан, Артрин, Артроджект®, ИНЪЕКТРАН®, Мукосат®, Хондроитина сульфат | Раствор для внутримышечного и внутрисуставного введения |
100 мг/мл
|
В/м по 100 мг (1 мл) через день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 200 мг (2 мл), начиная с четвертой инъекции. Курс лечения 25–30 инъекций. Проводят до 5 внутрисуставных инъекций по 2 мл с перерывом 3 дня между введениями и 16 в/м инъекций по 2 мл с интервалом 1 день между введениями (через день). В зависимости от размера сустава, в суставную полость можно ввести до 2 мл препарата | ||
АРТРАВИР®-ТРИВИУМ®, Артроджект®, ДРАСТОП, ХОНДРОИТИН-АПЕКС, Хондроитин-Б, Хондростейн, Хонсат® | Раствор для внутримышечного введения | В/м; по 1 мл через день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 2 мл, начиная с 4-й инъекции. Курс лечения — 25–30 инъекций | |||
Глюкозамин + Хондроитина сульфат
|
АРТРА®, Тазан® | Таблетки | 500 мг+500 мг | Внутрь, взрослым и детям старше 15 лет — по 1 таблетке 2 раза в день в течение первых 3 недель; по 1 таблетке 1 раз в день в течение последующих недель и месяцев | |
АРТРАВИР-комплекс-ТРИВИУМ, Терафлекс® |
Капсулы
|
500 мг+400 мг | Внутрь, независимо от приема пищи, запивая небольшим количеством воды. Взрослым и детям старше 15 лет: первые 3 нед — по 1 капс. 3 раза в сутки; в последующие дни — по 1 капс. 2 раза в сутки. Рекомендуемая продолжительность курса лечения составляет от 3 до 6 мес | ||
АРТРАВИР®-комплекс- ИНКАМФАРМ®, Артрафик® Про, КОНДРОнова®, Хондрофлекс |
250 мг+200 мг | Внутрь. Взрослым — по 2 капс. 2–3 раза в сутки. Курс лечения — 1–2 мес | |||
СУСТАЛОНГ® | Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения | 200 мг+50 мг | Внутримышечно. Применяют по 1 ампуле препарата 3 раза в неделю на протяжении 4–6 недель | ||
Авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения | Пиаскледин 300 | Капсулы | 300 мг | Принимают внутрь по 1 капсуле в день, предпочтительно утром во время еды, запивая 250 мл воды. Курс лечения 6 месяцев | |
Биоактивный концентрат из мелких морских рыб | Алфлутоп | Раствор для инъекций | 0.1 мл/мл | Глубоко внутримышечно (в/м) — по 1 мл в день, курс лечения составляет 20 инъекций (по 1 инъекции в день в течение 20 дней) или по 2 мл через день, курс лечения составляет 10 инъекций (по 1 инъекции через день в течение 20 дней). При преимущественном поражении крупных суставов — по 1–2 мл в каждый сустав с интервалом 3–4 дня, внутрисуставно. Всего на курс — 5–6 инъекций в каждый сустав | |
Гликозаминогликан-пептидный комплекс | Биартрин, Румалон®, СУСТАНЭКС | Раствор для внутримышечного введения | Внутримышечно (глубоко) в первый день — 0,3 мл, во второй день — 0,5 мл и далее по 1 мл 3 раза в неделю
Курс, включающий 25 инъекций по 1 мл или 15 инъекций по 2 мл (в течение 5–8 нед) |
||
Противовоспалительное средство | Диацереин | Артродарин®, Артрокер, Диагистан, Диартрин, Диафлекс Ромфарм, Диацереин, ДИАЦЕРЕИН ВЕЛФАРМ, Диацереин-Мак, Диацереин-СЗ | Капсулы | 50 мг | Внутрь, проглатывая целиком, не разжевывая, запивая водой. Стандартный прием — по 1 капс. 2 раза в день (утром и вечером, после еды) |
НПВП
|
Эторикоксиб | Аркоксиа®, Аторика® табс, Бикситор®, Долококс®, Костарокс®, ОСТИОКСИБ®, РИКОТИБ®, Риксия®, Флагзамма, ЭТАРИЯ, Эторелекс®, Эториакс, Эторикоксиб, Эторикоксиб — Вертекс, ЭТОРИКОКСИБ ВЕЛФАРМ, Эторикоксиб ЛЕКАС, Эторикоксиб-Акрихин, ЭТОРИКОКСИБ-АЛИУМ, Эторикоксиб-ВЕРТЕКС, Эторикоксиб-СЗ, Эторикоксиб-Тева, Этория | Таблетки | 60 мг | Внутрь, по 1 таблетке в сутки |
Диклофенак
|
Аргетт Дуо, Наклофен Дуо | Капсулы с модифицированным высвобождением |
75 мг
|
Внутрь, целиком, не разжевывая и запивая необходимым количеством жидкости. По 1 капсуле 2 раза в сутки
|
|
Аргетт Рапид | Капсулы | ||||
Вольтарен®, ДиклАртис®, Диклофенак | Пластырь трансдермальный | 15 мг/сут | Пластырь наклеивают на кожу над болезненной областью на 24 ч. В течение суток допускается применение только 1 пластыря. При боли, обусловленной заболеваниями мышц и суставов, — не более 21 дня | ||
Диклофенак, Диклофенак-АКОС, Диклофенак-Акри®, Диклофенак-Акрихин |
Мазь для наружного применения
|
1% |
Накожно, 2–4 г на пораженный участок 3–4 раза в сутки, осторожно втирая
|
||
Диклофенак, Диклофенак ЗД, Диклофенак-МФФ, Ортофер® | 2% | ||||
Вольтарен® Эмульгель®, Диклак® Липогель, Диклобене, Дикловит®, Диклоген®, Диклоран®, Диклофарм, Диклофенак, Диклофенак-Акри®, Диклофенак-Акрихин, Диклофенак-Тева, Цито Геликс |
Гель для наружного применения
|
1% |
Наружно. Взрослым и детям старше 12 лет препарат наносят на кожу 2 раза в день и слегка втирают. Необходимое количество препарата зависит от размера болезненной зоны. Разовая доза препарата — до 2 г (около 4 см при полностью открытой горловине тубы). Детям с 6 до 12 лет применять не чаще 2 раз в день, разовая доза препарата до 1 г (около 2 см при полностью открытой горловине тубы)
|
||
Вольтарен® Эмульгель® | 2% | ||||
Диклак®, Диклоген®, Диклофарм, Диклофенак, Диклофенак-АКОС, Ортофен® | 5% | ||||
Ибупрофен
|
Деблок, Ибупирин, Ибупрофен, Ибупрофен Вива Фарм, Ибупрофен Велфарм, Ибупрофен Реневал, Ибупрофен Фармасинтез, Ибупрофен-АКОС, Нурофаст®, Нурофен®, Нурофен® 12+, Нурофен® Экспресс | Таблетки | 200 мг | Внутрь. Взрослым и детям старше 12 лет: внутрь по 1 таблетке (200 мг) до 3–4 раз в сутки. Таблетки следует запивать водой. Детям от 6 до 12 лет: по 1 таблетке (200 мг) до 3–4 раз в день; препарат можно принимать только в том случае, если масса тела ребенка более 20 кг | |
Бумидол®, Ибупирин Кидс, Ибупрофен, Ибупрофен ВП, Ибупрофен ДС, Ибупрофен-АКОС, Ибупрофен ФТ, Ибупрофен-Акрихин, Ибуфен, Нурофактор, Максиколд® для детей, МИГ® для малышей, Нурофен® для детей, Темпонет® | Суспензия для приема внутрь для детей | 100 мг/5 мл | Внутрь. Режим дозирования зависит от возраста | ||
Анальгетическое ненаркотическое средство
|
Парацетамол
|
Апап, Парацетамол, Парацетамол Авексима, Парацетамол Велфарм, Парацетамол Медисорб, Парацетамол Реневал, Парацетамол-ЛекТ, Парацетамол-УБФ, Панадол® | Таблетки | 500 мг | Внутрь, по 0,5-1 г, через 1-2 часа после еды с большим количеством жидкости |
Детский Панадол, Калпол®, Парацетамол, Парацетамол детский, Парацетамол-АКОС, Парацетамол-ЭКОлаб | Суспензия для приема внутрь для детей | 120 мг/5 мл | Внутрь, режим дозирования и продолжительность применения зависят от показания и возраста пациента | ||
Опиоидные наркотические анальгетики | Трамадол | Трамадол, ТРАМАДОЛ АВЕКСИМА, Трамаклосидол® | Таблетки | 50 мг | Внутрь. Разовая доза составляет 50 мг. При болях сильной интенсивности разовая доза 100 мг трамадола |
Антидепрессант | Дулоксетин | Дулоксента®, Дулоксетин Канон, Симбалта® | Капсулы | 30 мг 60 мг | Внутрь, 60 мг 1 раз в день, вне зависимости от приема пищи |
Препарат, стимулирующий процесс регенерации хрящевой ткани | Гиалуроновая кислота | Гиалган Фидия | Раствор для внутрисуставного введения | 20 мг/2 мл | Внутрисуставно. В коленные и тазобедренные суставы содержимое одного флакона (20 мг/2 мл) или заполненного шприца (20 мг/2 мл) следует вводить 1 раз в неделю, курсом из 5 инъекций по стандартной методике |
Кортикостероиды системного действия (СГКС)
|
Преднизолон | Преднизолон | Раствор для инъекций | 30 мг/мл | Внутрисуставно. В крупные суставы вводят 25–50 мг, в суставы средней величины — 10–25 мг, в мелкие — 5–10 мг |
Метилпреднизолон | Метилпреднизолон, Метилпреднизолон-Арзу, Метилпреднизолон-Фармасинтез, Метипред Л, Метипред® Орион, Солу-Медрол®, СОЛУ-МЕДРОЛ® НоваМедика | Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения | 250 мг | Внутрисуставно, в синовиальные сумки — 20–60 мг | |
Дексаметазон | Дексазон®, Дексаметазон, Дексаметазон буфус, Дексаметазон-Виал, Дексаметазон-ЛФ, Дексаметазон-Ферейн | Раствор для инъекций | 4 мг/мл | Внутрисуставно (в очаг поражения) или периартикулярно (в мягкие ткани): взрослым и подросткам — 0,2–6 мг (2–8 мг), повторно с интервалом от 3 суток до 3 нед по мере необходимости |
→ Алгоритм действий врача
Медицинская реабилитация
- В разделе представлены принципы и подходы к медицинской реабилитации пациентов с гонартрозом, перенесших хирургическое лечение Реабилитационные подходы у профильных пациентов, получающих консервативное лечение, представлены в настоящих клинических рекомендациях в разделе «Немедикаментозная терапия»
- Цель реабилитации – полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление После органосохраняющих оперативных вмешательств, после эндопротезирования коленного сустава
- Реабилитация включает:
- Медицинскую или восстановительное лечение
- Социальную Направленную на социально-бытовую адаптацию
- Профессиональную Состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации
- Реабилитация больных основана на принципах:
- Раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии За счет мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов
- Непрерывность
- Последовательность
- Комплексность
- Индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий
- Взрослым пациентам проведение реабилитационных мероприятий пациентам в: После органосохраняющих оперативных вмешательств и после эндопротезирования коленного сустава
- Стационаре Отделениях медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы
- Амбулаторно-поликлинических организациях
- Санаториях
- На дому
- Назначаются:
- Упражнения для грудного и диафрагмального дыхания
- ЛФК с 1– 2 дня Изометрические упражнения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги
- С 1 дня под руководством инструктора по лечебной физкультуре пациента обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы
- Вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции
- После удаления дренажей целесообразна ходьба с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность
- В эти же сроки может назначаться воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или ультрафиолетовое облучение на рану
- Электромиостимуляция на здоровую ногу N5, после снятия швов – также и на оперированную ногу
- Реабилитационные мероприятия у взрослых пациентов начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всем протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации)
- После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации)
- Заканчивать – в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации)
- Курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 периодов (ранний и поздний послеоперационные периоды), которые подразделяют на 5 двигательных режимов:
- Щадящий с 1-2 до 5-7 дня Острое послеоперационное реактивное воспаление
- Тонизирующий с 5-7 до 15 дня Заживление послеоперационной раны
- Ранний восстановительный с 15 дня до 6-8 недель Преобладание процессов резорбции разрушенных костных структур
- Поздний восстановительный с 6-8 до 10 недель Преобладание процессов регенерации костной ткани
- Адаптационнный с 10-12 недель до 12 месяцев Ремоделирование костной ткани
- Медицинскую реабилитацию взрослых пациентов, планирующих или получивших хирургическое лечение по поводу гонартроза, особенно пожилого и старческого возраста, начинать в предоперационном периоде для об ранней активизации в послеоперационном периоде
- Предоперационный период:
- Электромиостимуляция (ЭМС) ягодичных мышц, мышц обоих бедер, голеней
- Массаж обоих нижних конечностей медицинский
- Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов (изометрические упражнения)
- Ранний послеоперационный период (до 15 суток после операции):
- Упражнения для грудного и диафрагмального дыхания
- ФТЛ (воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или УФО на рану
- ЭМС на здоровой ноге N5, после снятия швов – на оперированную
- Массаж с 2-3 недели после операции
- ЛФК с 1-2 дня (изометрические движения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги):
- С 1 дня под руководством инструктора ЛФК больного обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы
- Вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции
- После удаления дренажей целесообразна ходьба с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность
- Поздний послеоперационный период (с третьей недели после операции):
- Разрешается частичная нагрузка на ногу (ходьба по лестнице при помощи костылей), использование трости в течение 3-4 недель
- Лечебная физкультура (ЛФК) и физиотерапевтическое лечение (ФТЛ): электрофорез анальгетиков
- Полная нагрузка взрослым больным разрешается, в среднем, через:
- 1,5-3 месяца после корригирующих околосуставных остеотомий бедренной или большеберцовой костей
- 1-3 месяца после операции эндопротезирования, в зависимости от степени поражения сустава, методики и особенностей хирургического вмешательства
- Основа лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют: Следует проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях
- ЛФК (в т. ч. в бассейне)
- Занятия на тренажерах и бальнеотерапевтические процедуры
- Взрослым пациентам – применение физиотерапевтического лечения в рамках реабилитации в послеоперационном периоде При отсутствии противопоказаний определенной категории пациентов
- Задачи физиотерапии в раннем периоде – воздействие физическими факторами с целью получения анальгетического, противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенераторного эффектов в заинтересованных тканях оперированной конечности При клинической необходимости можно использовать широкий арсенал современных методов физиотерапии, с учетом факторов коморбидности пациента
Профилактика и ДН
- К мерам профилактики развития ГА можно отнести:
- Устранение модифицируемых факторов риска Лишний вес, слабость мышц
- Исключение потенциальных травм или постоянной микротравматизации коленного сустава
- Взрослым пациентам диспансерное наблюдение осуществлять в амбулаторном порядке:
- Через 2-3 месяца после начала лечения – клинический осмотр
- Затем ежегодно:
- Контрольный осмотр
- Рентгенография или магнитно- резонансная томография суставов (один сустав) (МРТ)
- Далее, по мере необходимости Определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб
- После выполнения органосохраняющих операций МРТ в динамике может использоваться для мониторинга прогрессирования патологического процесса
- После эндопротезирования – рентгенография через 6 и 12 месяцев, а затем один раз в пять лет
Организация медицинской помощи
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
- Пациенты с наличием заболевания коленного сустава:
- Интенсивный болевой синдром или усиление боли на фоне лечения
- Изменение характера болевого синдрома в суставе(ах) на фоне проводимой терапии
- Синовит или рецидивирующий синовит
- Выраженные функциональные нарушения, влияющие на двигательную активность пациента
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
- Достигнутое клинически-значимое улучшение в лечении заболеваний коленного сустава
Форма помощи:
- Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам при первичном гонартрозе носит плановый характер
Условия оказания медицинских услуг
- Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях
- Проведение реабилитационных мероприятий может осуществляться в условиях дневного стационара и амбулаторно
Дополнительная информация
- После замещения коленного сустава на искусственный не следует: Это может сократить срок службы компонентов эндопротеза и привести к необходимости реэндопротезирования
- Тяжелая физическая работа
- Чрезмерные спортивные нагрузки, связанные с бегом, прыжками, подъемом и переносом тяжестей
Критерии оценки качества
No | Критерии качества | Оценка выполнения |
1. Этап постановки диагноза | ||
1 | Выполнен физикальный осмотр взрослого пациента или пациента детского возраста | Да/Нет |
2 | Выполнена рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях у взрослого пациента или пациента детского возраста | Да/Нет |
2. Этап лечения | ||
1 | Проведена модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженного сустава при обострении гонартроза у взрослого пациента или пациента детского возраста | Да/Нет |
2 | Проведена лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени у взрослого пациента или пациента детского возраста | Да/Нет |
3 | Проведено ортезирование коленного сустава при обострении и преимущественной локализации артроза в бедренно- надколенниковом сочленении у взрослого пациента | Да/Нет |
4 | Проведен курс трансдермальных (топических) форм НПВП для купирования боли при ОА до назначения пероральных НПВП взрослому пациенту | Да/Нет |
5 | Проведен курс нестероидных противовоспалительных препаратов с учетом коморбидности у взрослого пациента или пациента детского возраста | Да/Нет |
6 | Выполнена корригирующая околосуставная остеотомия бедренной и/или большеберцовой кости при ранней или умеренно выраженной стадии заболевания у взрослого пациента или пациента детского возраста | Да/Нет |
7 | Произведено в соответствии с показаниями эндопротезирование коленного сустава при умеренной или выраженной стадии заболевания у взрослого пациента или пациента детского возраста | Да/Нет |
3. Этап контроля эффективности лечения | ||
1 | Проведена рентгенография коленного сустава в двух проекциях после операции эндопротезирования коленного сустава до выписки из стационара у взрослого пациента или пациента детского возраста | Да/Нет |
4. Этап проведения реабилитации | ||
Пройден курс реабилитации взрослого пациента или пациента детского возраста | Да/Нет |
Рекомендации для пациентов
Гонартроз амбулаторно
- Немедикаментозное лечение:
- Избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении
- Лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени
- Целевое значение ИМТ <25
- Ношение наколенников при обострении
- Диспансерное наблюдение: через 2-3 месяца после начала лечения и затем ежегодно
После эндопротезирования коленного сустава:
- Ходить с опорой на костыли в течение 2-12 недель
- На 12-14 сутки прибыть для снятия швов в поликлинику по месту жительства
- После снятия швов пройти курс реабилитации по месту жительства
- Выполнить контрольную рентгенографию сустава через 3 месяца после операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на конечность
- В дальнейшем исключить тяжёлые ударные и статические нагрузки на сустав
- Проходить курсы реабилитационного консервативного лечения
- В течение первых шести недель после операции предпочтительно принимать тёплый душ
- От 4 до 12 недель после операции носить специальные чулки (из компрессионного трикотажа)
- В течение первого года температура кожи в области оперированного сустава может быть повышена, может отмечаться отёк, лёгкая болезненность
- Если на фоне полного благополучия произойдет повышение температуры тела, обострение болей и усиление отёка в прооперированном коленном суставе, появятся выделения в области послеоперационного рубца, необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу за консультацией
- Избегать подъёма тяжёлых вещей; длительных подъёмов по ступенькам; не набирать избыточный вес, а стремиться к его нормализации; избегать видов спорта, нагружающих сустав, таких как бег, прыжки, тяжёлая атлетика, спортивная аэробика
Упражнения для реабилитации
- Движения в оперированном суставе должны быть: плавными и равномерными, а амплитуда нарастать постепенно
- Упражнения для укрепления мышц нижней конечности
- Напрягите мышцы бедра, разогнув нижнюю конечность в коленном суставе. Удерживайте ее в таком состоянии 5–10 секунд. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра
- Поднятие прямой ноги. Лежа на кровати, напрягите мышцы бедра, полностью выпрямив нижнюю конечность, поднимите ногу на несколько сантиметров над кроватью. Удерживайте ее в таком положении в течение 5–10 секунд. Осторожно опустите. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра. Это упражнение можно делать из положения лежа или сидя
- Ритмично поднимайте и опускайте стопу, напрягая мышцы голени. Выполняйте это упражнение по 2–3 минуты 2–3 раза в час
- Упражнение для разгибания нижней конечности в коленном суставе
- Сверните полотенце и положите его под пятку так, чтобы она не касалась кровати. Напрягая мышцы бедра, постарайтесь полностью разогнуть голень и задней поверхностью коленного сустава прикоснуться к кровати. Повторяйте это упражнение до наступления усталости мышц бедра
- Упражнения для сгибания в коленном суставе
- Сгибание лежа с поддержкой. Максимально возможно сгибайте нижнюю конечность в коленном суставе. Стопа должна скользить по кровати. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд, затем разогните. Повторите это упражнение несколько раз
- Сгибание сидя с поддержкой. Сядьте на край кровати или на стул (бедро должно иметь опору). Стопа здоровой ноги под пяткой оперированной нижней конечности. Максимально медленно согните нижнюю конечность в оперированном коленном суставе. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд. Повторяйте это упражнение до наступления усталости
- Сгибание сидя без поддержки. Сядьте на край кровати или на стул, бедро должно иметь опору. Максимально медленно согните нижнюю конечность в оперированном коленном суставе. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд. Повторяйте это упражнение до наступления усталости
Ходьба
- Ходьба по прямой поверхности и ступенькам – это упражнение на развитие силы и выносливости. Ранняя активность будет способствовать быстрому выздоровлению и поможет восстановить силу мышц и амплитуду движений в коленном суставе. Ходунки помогают поддерживать равновесие. В первое время при ходьбе следует стараться как можно меньше нагружать прооперированную нижнюю конечность весом своего тела
Памятка для пациента с остеоартрозом
→ Список литературы
- Клинические рекомендации МЗ РФ “Гонартроз”, 2024
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России (АРР)
- Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)
- Общероссийская общественная организация Ассоциация реабилитологов России
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026