Грипп у детей

• Грипп  От фр. Grippe – охватить, схватить;  лат. Influenzа – вторгаться
  • Острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта

Этиология

• Характеристика возбудителей
  • РНК-содержащие вирусы относящимися  
  • Семейство Orthomyxoviridae, роды 
    • Alphainfluenzavirus 
    • Betainfluenzavirus 
    • Gammainfluenzavirus 
    • Deltainfluenzavirus До октября 2018 года – род Influenzavirus 
  • Типичные представители каждого рода типы Influenza A-D 
    • A 
    • B 
    • C  
    • D 
• Внутри вида Influenza А virus серотипы на основании комбинации поверхностных белков 
  • Гемагглютинин (Н)  
  • Нейраминидаза (N)
  • Выявлено 
    • 18 подтипов Н-антигенов (Н1-Н18)  
    • 11 N-антигенов (N1-N11) Теоретически может давать до 198 комбинаций. В природе выделены серотипоы: H1N1, H1N2, H2N2, H3N2, H5N1, H6N1, H7N2, H7N3, H7N7, H7N9, H9N2, H10N7, H17N10, H18N11
  •  Эпидемическое значение для людей имеют 
    • 3 подтипа HA (H1, H2, H3)  
    • 2 подтипа NA (N1, N2) 
• Вирус гриппа В 
  • Не подразделяется на типы
  • Подразделяется на линии
    •  В/Ямагата 
    •  В/Виктория 
  • Оболочка вируса содержит 4 белка
    • HA
    • NA
    • NB 
    • BM2 
• Вирус гриппа С
  • Содержит 2 белка Сочетают в себе функции HA и NA
    • Протеин СМ2 
    • Гемагглютинин-эстеразный белок — HEF 
• Новый вирус гриппа D мало изучен

Патогенез

• Стадии патогенеза
  • Адсорбция и внедрение возбудителя в эпителиальные клетки респираторного тракта
  • Проникновение в кровь 
    • Патогенов 
    • Продуктов окислительно-метаболических процессов  
    • Разрушенных клеток 
  • Формирование воспалительного очага с преимущественно в респираторном тракте
  • Исход 
• Адсорбция и внедрение возбудителя в эпителиальные клетки респираторного тракта
  • Входные ворота — клетки респираторного тракта 
  • Внедрение вируса в клетки со специфическими рецепторами Представленные для вируса гриппа сиаловыми кислотами гликопротеидов 
  • Репродукция новых вирионов 
    • Цитопатический эффект по отношению к эпителиальным клеткам дыхательных путей
    • Разрушение и отторжение клеток вместе с новыми вирусами 
  • Ведущие иммунные реакции на начальном этапе 
    • Факторы секреторного иммунитета 
    • Фагоцитоз, клетками мононуклеарно–макрофагальной системы — макрофагами, полиморфно–ядерными лейкоцитами, моноцитами, плазматическими и др. клетками Их хемотаксис в очаг воспаления увеличивается 
  • Перестройка метаболизма клеток мононуклеарно-макрофагальной систем 
    • Увеличение ионной проницаемости клеточной мембраны 
    • Усиление окисления глюкозы
    • Гиперпродукция генерации супероксид анион-радикала (О2-), запуск синтеза других  активных форм кислорода и свободных радикалов (СР)
  • Активные формы кислорода и другие СР оказывают
    • Микробицидное действие
    • Цитотоксическое действие 
    • Протеолитическое действие 
    • Направленные на патогены и на сами клетки 
  • Разрушительному действию СР препятствует система антиоксидантной защиты (АОЗ) 
    • Снижает скорость их образования — предотвращает развитие болезни 
  • Чрезмерная активация СР может привести к истощению АОЗ
    • Отражается на развитии инфекции
  • Одновременно 
    • Активируются системы комплемента 
    • Усиливается секреция цитокинов Провоспалительных и противовоспалительных 
• Проникновение патогенов, продуктов окислительно-метаболических процессов и разрушенных эпителиальных клеток в русло крови 
  • Вирусемия, при тяжелом течении  приводит к развитию
    • Вазопатии 
    • Токсических или токсико–аллергических реакций 
  • Окись азота (NO)
    • Образуется в клетках эндотелия кровеносных сосудов
    • Ключевая роль в регуляции тонуса сосудов
    • Способствует инактивации вирусов 
  • При тяжелом течении репродукция вирусов в клетках эндотелия — развитие эндотелиоза 
    • Клеточный некроз и апоптоз 
    • Повышение проницаемости капилляров
    • Циркуляторные нарушения В критических случаях
  • Нарушение баланса между процессами фибринолиза, коагуляции и антикоагуляции 
    • Активация тромбообразования 
  • Возможны капилляротоксикоз и микротромбоэмболии в виде 
    • Застойного полнокровия головного мозга  
    • Мелких кровоизлияний в эпикард, плевру, легкие и др. органы с глубокими гемодинамическими расстройствами Являются постоянной находкой при патологоанатомическом исследовании умерших от гриппа в первые дни болезни 
    • Отсутствуют или слабо выражены деструктивные и воспалительные изменения
• Формирование воспалительного очага с преимущественно в респираторном тракте
  • Преимущественно развиваются 
    • Ринит 
    • Фарингит 
    • Трахеит 
    • Ларингит 
    • Бронхит 
    • Их сочетания 
  • Одним из самых тяжелых вариантов 
    • Массивная пневмония с ОРДС и отеком легкого
• Исход
  • Выздоровление
  • Развитие осложнений
  • Смерть
• Фазам патогенеза соответствуют характерные для гриппа клинические проявления 
  • Первые из них появляются при проникновении вирусов в русло крови Вторая фаза инфекционного процесса, который начинается еще во время инкубационного периода и сохраняется в течение всего периода интоксикации

• Протекает в виде 
  • Эпидемий 
  • Пандемий 
  • Локальных вспышек 
  • Спорадических заболеваний
• Пути передачи 
  • Воздушно-капельный
  • Контактный 
    • Через контаминированные поверхности
• Восприимчивость всеобщая 
  • Почти 100 % заболеваемость при заносе в длительно изолированные популяции
  • Быстрое распространение инфекции во время пандемии 
• Источник инфекции 
  • Больные люди 
    • В остром периоде заболевания В т.ч с легкой или бессимптомной формой 
    • Реже — реконвалесценты, выделяющие вирус, в среднем, в течении 2 недель от начала заболевания Иногда возможно более длительное выделения вирусов гриппа (до 22–25 дней при гриппе А и до 30 дней при гриппе В)
• Возможно инфицирование людей вирусами гриппа животных или птиц
• Высокопатогенный вирус «птичьего» гриппа A (H5N1) 
  • Широко распространился по Восточному полушарию 
  • Вызывает эпизоотии среди диких и домашних птиц
  • Вызывает тяжелую форму заболевания у людей  
    • Летальность до 50–60 %
    • Отсутствует факт передачи от человека к человеку Это ограничило пандемическое распространение вируса

• В 2003 г. в Нидерландах вспышка гриппа A (H7N7) среди птиц 
  • 86 заболевших, 1 летальный исход
  • Позже о заболевании у человека не сообщалось
• В марте 2013 г. в провинциях Китая случаи тяжелого гриппа птиц А (H7N9) с высокой летальностью 
  • Из 131 заболевшего 36 человек умерли
• Осенью 2012 г. в США случаи заболеваний вирусом свиного гриппа A (H3N2v) 
  • Обнаружен впервые в июле 2011 
  • Включал в свою структуру ген М-белка вируса гриппа H1N1pdm2009 
  • Все заболевшие контактировали с животными
  • Симптомы характерны для сезонного гриппа, 1 летальный исход
  • Передача от человека к человеку в единичных случаях
• Люди могут заразиться разными зоонозными вирусами гриппа
  • Птичий грипп 
    • A (H5N1) 
    • A (H7N9) 
    • A (H9N2)
  • Подтипами вируса свиного гриппа 
    • A (H1N1)
    • A (H1N2) 
    • A (H3N2)  
  • Другими, при контакте с животными в т.ч. птицами 
  • Вероятность передачи от человека к человеку низкая
• Заболеваемость гриппом в РФ в 2022 г. 60,8 на 100 тысяч населения
  • Выше показателя 2021 г. в 4 раза  
  • Выше показателя СМП на 62%
• Заболеваемость гриппом в детском возрасте 165,8 на 100 тысяч населения
  • Практически в 3 раза выше показателя 2021 г 
• Наибольшая заболеваемость у детей в возрастных группах 
  • 1-2 года — 312,5 на 100 тысяч  
  • У детей до 1 года — 291,4 на 100 тысяч 
• Рост заболеваемости в можно объяснить снятием карантинных ограничений по новой коронавирусной инфекции 
• В эпидемическом сезоне 2022–2023 гг. вирусы гриппа  
  • Выявлялись с сентября 2022 года
  • Пик заболеваемости декабрь 2022  
  • В циркуляции превалировали 
    • Вирусы гриппа А (H1N1) pdm09 
    • В единичных случаях — вирусы гриппа A (H3N2)
    • Вирусы гриппа В (линия Виктория)
• В 2009 г. создана «Глобальная система надзора за гриппом» (GISN)
  • С целью  
    • Идентификации 
    • Обнаружения существенных изменений, в составе возбудителей, которые могли бы стать причиной пандемии 
    • Надзора за обеспечением лечения и принятием профилактических мер ВОЗ
  • Объединяет деятельность Национальных центров по гриппу (НЦГ), являющихся центрами контроля за циркуляцией вирусов гриппа в мире и их изучения 
• В РФ надзор за гриппом 
  • Федеральный центр по гриппу и ОРЗ 
  • Национальный центр по гриппу (НЦГ) ВОЗ 
  • На базе ФГБУ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева» МЗ РФ и ФГБУ «НИЦЭМ им Н.Ф. Гамалеи» МЗ РФ
• Сезонность
  • Зима-весна
• Основная причина эпидемий и пандемий 
  • Изменение нуклеотидной последовательности в генах, кодирующих поверхностные антигены вирусов типов А и В — гликопротеиды Определяющие их специфичность
    • Гемагглютинин  
    • Нейраминидаза 
• Существуют 2 типа изменчивости вирусов
  • Антигенный дрейф – это точечные мутации в гене 
    • Связаны с эволюцией и иммуноселекционным прессингом 
    • В пределах подтипа 
    • Позволяют новому варианту уходить от популяционного иммунитета
    • Вызывают ежегодные подъемы заболеваемости
  • Антигенный шифт — это смена HA и/или NA в результате реассортации генов 
    • Обмен фрагментами генома между разными вирусами при коинфекции чувствительного хозяина
    • Только у вирусов гриппа типа А
    • Может приводить к пандемии При отсутствии иммунитета к шифтовым вариантам вируса гриппа типа А
• Антигенная изменчивость вирусов гриппа определяет 
  • Высокую восприимчивость населения  
  • Эпидемиологические особенности инфекции 
    • Повсеместное распространение 
    • Короткие интервалы между эпидемиями 1–2 года для гриппа А и 2–4 года — для гриппа В 
    • Вовлечение всех возрастных групп 
• Грипп, вызываемый новым или значительно измененным вирусом Например, гриппа птиц типа А (H5N1) и А ( H7N9), реже А (H1N1) pdm 2009)
  • Острейшее, молниеносное начало 
  • Развитие различных вариантов токсикоза 
    • Нейротоксикоза 
    • ИТШ 
    • В сочетании с гемодинамическими расстройствами и признаками централизации кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности)  
    • Развитие III степени ДВС-синдрома Гемокоагуляционного шока 
    • На фоне лейкопении и лимфопении 

• J09 – Грипп, вызванный определенным идентифицированным вирусом гриппа
• J10 – Грипп, вызванный идентифицированным сезонным вирусом гриппа
• J10.0 – Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован
• J10.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, сезонный вирус гриппа идентифицирован
• J10.8 – Грипп с другими проявлениями, сезонный вирус гриппа идентифицирован
• J11 – Грипп, вирус не идентифицирован
• J11.0 – Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован
• J11.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован
• J11.8 – Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован

• По типу вирусов (возбудителя заболевания)
  • Грипп А (А/H1N1), (А/H3N2) и др
  • Грипп В (Ямагатская и Викторианская линии)
  • Грипп С 

Клиническая классификация у детей 

• По форме (степени) тяжести заболевания
  • Легкая
  • Среднетяжелая
  • Тяжелая (токсическая)
  • Гипертоксическая
• По характеру течения
  • Гладкое (неосложненное)
  • Негладкое 
    • С осложнениями 
    • С наслоением вторичной инфекции 
    • С обострением хронических заболеваний
• По наличию симптомов
  • Типичный
  • Атипичный 
    • Стертый 
    • Бессимптомный
• По локализации поражения (топическим признакам)
  • Острый ринит
  • Острый фарингит
  • Острый трахеит
  • Острый ларингит
  • Острый бронхит
  • Сочетания анатомических локализаций Например, ринофарингит

• Обычно начинается на фоне полного здоровья 
• Характерен кратковременный (1-2 часа) продромальный период с характерным 
  • Преобладание интоксикационного синдрома над синдромом поражения респираторного тракта В основном, носоглотки, гортани и трахеи
• Температура тела уже в первые часы достигает максимального уровня (38,5–40◦C)  
  • Одновременное появление других симптомов интоксикации 
    • Выраженность определяет степень тяжести заболевания

Критерии оценки степени тяжести гриппа на основании клинических признаков

• Интоксикационный синдром 
  • Озноб
  • Головная боль 
  • Ломота в мышцах, суставах
  • Боль при движении глазными яблоками или надавливании на них
  • Светобоязнь 
  • Слезотечение 
  • Резкая слабость 
  • Утомляемость 
  • Вялость 
  • Возможно также появление 
    • Головокружения 
    • Обморочных состояний
    • Потери сознания 
    • Бреда 
    • Галлюцинаций 
    • Судорог 
  • Интоксикационный синдром в 1-ый день болезни доминирует над катаральным синдромом
• Катаральный синдром 
  • Чаще выражен нерезко  
  • Затруднение носового дыхания 
  • Скудный слизисто-серозный ринит 
  • Сухость слизистых 
  • Першение в горле 
  • Саднение или сухой нечастый кашель Иногда у детей старшего возраста грубый «трахеитный» кашель с болью за грудиной 
  • Умеренная гиперемия с синюшным оттенком дужек 
  • Зернистость и инъекция сосудов на мягком небе, задней стенке глотки
• Геморрагический синдром 
  • Характерны носовые кровотечения 
  • Возможны мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже 
    • Лица 
    • Шеи 
    • Груди 
    • Верхних конечностях 
  • Геморрагии на слизистой оболочке 
    • Рото- и носоглотки 
    • Задней стенки глотки 
    • Конъюнктив 
  • Примесь крови в рвотных массах, мокроте, гематурия и т.д 
  • Нередко развитие ДВС-синдрома 
  • Ассоциирован с тяжелой тромбоцитопенией Надежный прогностический фактор геморрагического синдрома 
  • Риск кровоизлияний в жизненно важные органы 
    • Появляется при уровне тромбоцитов менее 100х10⁹ /мл 
    • Реальная угроза при уровне менее 50х10⁹ /мл
• Осложнения гриппа со стороны респираторного тракта 
  • Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСТЛ)
  • Острый бронхит
  • Острая пневмония
• Острый стенозирующий ларинготрахеит 
  • Осиплость голоса
  • Обструкция дыхательных путей
  • Лающий кашель
  • Инспираторная одышка 
  • Клиника уже в первые часы заболевания В отличие от ОСТЛ при парагриппе, респираторно-синтициальной и аденовирусной инфекций 
    • С гипертермией и выраженной интоксикацией 
    • Особенно у детей с проявлениями респираторного аллергоза или эпизодами ларингита в анамнезе
• Острый бронхит 
  • Примерно  в 20–30% случаев 
  • У каждого 5-ого ребенка с бронхитом развивается обструктивный синдром 
    • Преобладает спастический характер обструкции
• Пневмония 
  • Развивается в начале заболевания и в периоде реконвалесценции примерно с одинаковой частотой В 5–8 % случаев заболеваний, наблюдающихся амбулаторно, и в 12,3–18,5 % случаев среди госпитализированных детей
  • В первые 4-5 дней болезни возникает у не привитых подростков, не получавших противовирусные препараты 
    • Диффузная вирусная пневмония с тяжелой гипоксемией 
    • Нередко  ОРДС и геморрагический отек легких 
    • Быстро прогрессирует  
    • Высокая летальность
  • Пневмонии, развивающиеся на поздних сроках заболевания
    • Вирусно-бактериальная этиология 
    • Нередко диагностируются только рентгенологически 
    • Чаще в конце 1-ой – начале 2-ой недели от начала заболевания после короткого светлого промежутка — новый подъем температуры тела с усилением интоксикации и появлением локальных изменений в легких
• Вовлечение в инфекционный процесс у детей и подростков сердечной мышцы 
  • В основном, развиваются  нарушения, приводящие к гипоксии и острой сердечно-сосудистой недостаточности
  • Редко развиваются изолированно Миокардит миокардиодистрофия 
• Поражение нервной системы — результат 
  • Токсического (гипоксического) воздействия возбудителя и продуктов распада клеток 
    • Токсикоз в начале заболевания 
  • Репродукции возбудителя в нервных и глиозных клетках 
    • Неврит Преимущественно лицевого и тройничного нервов
• Часто наблюдаются поражения ЛОР-органов Отит, евстахиит, синусит, и др
  • Участвует бактериальная микрофлора 
  • На любом этапе заболевания
• При легкой степени тяжести гриппа 
  • Т тела не повышается выше 38,5°С Может быть нормальной 
  • Интоксикационный и катаральный синдромы выражены слабо или умеренно 
  • Геморрагических проявлений нет
• Среднетяжелая степень тяжести 
  • В 86-90% случаев среди госпитализированных 
  • Повышение температуры тела в пределах 38,5—39,5°С Может быть единственным проявлением заболевания
  • Умеренный или сильно выраженный интоксикационный синдром Озноб, слабость, головная боль, головокружение, миалгия, артралгия, сонливость или повышенная возбудимость, адинамия, рвота, тошнота 
  • Катаральный синдром умеренно выражен, характерны
    • Ринит 
    • Фарингит 
    • Трахеит 
    • Бронхит 
  • Геморрагический синдром 
    • Носовые кровотечения 
    • Петехиальная геморрагическая сыпь на коже и слизистых 
    • Выражен умеренно и непродолжительно
• Для тяжелой степени тяжести заболевания характерно 
  • Лихорадка выше 39,5°С, 
  • Выраженный интоксикационный синдром с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакции 
    • Бред 
    • Галлюцинации 
    • Судороги 
    • Спутанность или потеря сознания 
    • Рвота 
  • Геморрагический синдром 
    • Носовое кровотечение 
    • Мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях 
    • Геморрагии в слизистую рта, носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы 
    • Примесь крови в рвотных массах, кровохарканье, гематурия 
    • Развитие ДВС-синдрома 
  • Один из вариантов крайне тяжелой формы гриппа — гемофагоцитарный синдром 
• В 3-5% случаев Чаще при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса в т.ч. А H1N1 pdm2009 
  • В любой день, даже на фоне улучшения клиники, возможно внезапное ухудшение состояния 
• Не всегда возможно спрогнозировать тяжёлое течение 
  • ⅓ — ½   летальных  исходов при гриппе — ранее здоровые люди без факторов риска 
  • Бдительно отслеживать симптомы, указывающие на тяжёлую форму течения 
    • Цианоз и одышка 
    • Кашель с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди
    • Изменения психического состояния, спутанности сознания или возбуждения, судорог
    • Повторная рвота
    • Снижение АД и уменьшение мочеотделения
    • Высокая лихорадка и симптомов интоксикации и их сохранение более 3 дней
• У детей раннего возраста признаки опасности 
  • Учащенное/затруднённое дыхание 
  • Снижение активности
  • Трудности с пробуждением 
  • Затруднение сосания при кормлении
• Наиболее тяжелые осложнения 
  • Токсикоз Септикоподобный синдром  
  • Системная воспалительная реакция  
  • Пантропизм Генерализация процесса и полиорганные поражения
    • Инфекционно-токсическая (гипоксическая) энцефалопатия Нейротоксикоз
    • ОРДС
    • Синдром Гассера, острая почечная недостаточность 
    • Синдром Рея
    • Миокардит и синдром Кишша
    • Синдром Уотерхауса-Фридериксена
    • ДВС синдром

• Для гриппа характерны 
  • Острое начало среди полного здоровья 
  • Высокая стойкая лихорадка с первых часов заболевания 
  • Выраженные симптомы интоксикации максимальные на 1-2 день 
    • Озноб 
    • Головная боль 
    • Головокружение
    • Недомогание 
    • Боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках 
    • Тошнота/рвота 
    • Нарушения сна
  • Умеренный или скудный катаральный синдром 
    • Ринофарингит
    • Трахеит
  • Иногда в тяжелых случаях 
    • Галлюцинации 
    • Бред 
    • Судороги  
  • Геморрагический синдром
    • ДВС-синдром В тяжелых случаях

Критерии установления диагноза

• Анамнестические данные 
  • Острое начало 
  • Высокая, стойкая лихорадка с первых часов заболевания
  • Озноб 
  • Головная боль
  • Головокружение 
  • Недомогание
  • Боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках
  • Тошнота, рвота 
  • Нарушения сна 
  • Иногда — галлюцинации, бред, судороги В зависимости от степени тяжести 
  • Контакт с больным гриппом и/или больным ОРВИ
  • Контакт с животными или птицами, инфицированными вирусом гриппа
• Физикальное обследование
  • Катаральный синдром умеренный или скудный 
    • Ринофарингит 
    • Ларингит 
    • Трахеит 
  • Возможен геморрагический синдром
  • Лихорадка
• Подтверждение одним из лабораторных методов этиологической диагностики
  • В соответствии с СанПиН 3.3686-21 
  • Лабораторно подтвержденный случай не обязательно должен отвечать клиническому определению случая
• В период эпидемических подъемов  окончательный диагноз «грипп» может быть установлен 
  • На основании лабораторного подтверждения
  • На основании клинических и эпидемиологических данных

• Цели 
  • Стабилизация состояния
  • Нормализация температуры
  • Купирование интоксикации
  • Устранение катарального синдрома
  • Предотвращение и/или купирование осложнений, обострения сопутствующих заболеваний

• Медицинская реабилитация не разработана
• При развитии осложнений или обострении сопутствующих заболеваний 
  • Реабилитационные мероприятия назначаются врачами-специалистами соответствующего профиля 
• Острые инфекционные заболевания 
  • Противопоказание для санаторно-курортного лечения

• Диспансерное наблюдение при неосложненной форме гриппа не показано
• Больного изолируют на длительность периода разгара болезни до полного выздоровления
  • В домашних условиях
  • В изоляторе (в закрытых детских коллективах)
  • В условиях стационара 
    • В отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию 
• Ежедневная текущая влажная уборка 
• При выписке больного из палаты (бокса) 
  • Заключительная дезинфекция
• После клинического выздоровления ребенок допускается в детское учреждение

• Необходимо
  • Обеспечение больного отдельной 
    • Посудой
    • Предметами ухода
  • Проветривание и влажная уборка помещения 
  • Посуду больного кипятить или обрабатывать, дезинфицирующими средствами в специальной емкости
  • Тщательно мыть руки с мылом после каждого контакта с больным
  • Носить одноразовые маски
• Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не проводятся
• Диета больного должна соответствовать 
  • Возрасту 
  • Соматическим особенностям пациента 
• Адекватный питьевой режим с целью 
  • Дезинтоксикации
  • Возмещения  патологических потерь жидкости 

• Вакцинация УУР CУДД 5
  • Всем лицам, не имеющим противопоказаний в предэпидемический период 
    • Для специфической профилактики гриппа

Перечень вакцин, разрешенных к применению в детском возрасте

• Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] + Азоксимера бромид 
  • Суспензия для в/м и п/к введения
  •  Детям  с 6 месяцев, подросткам
• Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] (четырехвалентная) 
  • Детям старше 6 месяцев
  • Раствор для в/м введения (без консерванта)
• Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]
  • Детям  с 6 месяцев, подросткам 
  • Раствор для в/м введения (без консерванта) 
• Вакцина для профилактики гриппа (живая) 
  • Лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения 
  • Детям старше 3-х лет
• Чаще, детям до 3-х лет первичная иммунизация проводится вакцинами из   группы
  • Вирус гриппа антиген очищенный 
  • Вакцинация проводится 2 раза с интервалом 1 месяц 
    •  Далее однократно, ежегодно 
• Ранее не привитый ребенок в возрасте до 3-х лет перенес подтвержденный грипп 
  • Вакцинация однократно, в последующие годы также однократно, ежегодно 
• Детям старше 3-х лет, в т.ч. ранее не привитым
  • Вакцинация однократно, ежегодно
• При отборе на вакцинацию учитывают 
  • Все временные и постоянные противопоказания
    • Включенные в инструкцию к конкретной вакцине
• Вакцинация 
  • Начинается перед сезоном подъема заболеваемости гриппом
  • Может продолжаться до объявления органами Роспотребнадзора эпидемической ситуации и завершения иммунизации
  • Осуществляется при наличии 
    • Информированного письменного согласия законных представителей ребенка
    • Для детей с 15 лет — с их согласия
  • Маломобильным пациентам 
    •  На дому прививочными бригадами
• Вакцинация против гриппа возможна 
  • Одновременно с плановой вакцинацией другими вакцинами 
• Вакцины группы Вирус гриппа антиген очищенный  могут вводиться до или после
  • Неживых вакцин 
    • Инактивированные
    • Расщепленные
    • Субъединичные
    • Рекомбинантные
  • Живых вакцин 
    • За исключением БЦЖ/БЦЖ-М вакцины
•  Вакцина для профилактики гриппа (живая) может вводиться 
  • В один день или с интервалом 1 месяц 
    • С другими живыми вакцинами
  • С любым интервалом 
    • С неживыми вакцинами Национального календаря профилактических прививок 
• Детям, имевшим контакт с больным гриппом или ОРВИ в эпид. сезон  гриппа, не привитым в текущем сезоне
  • Экстренная постконтактная химиопрофилактика 
    • С целью немедленного противовирусного действия противовирусными препаратами системного действия 
• Постконтактная химиопрофилактика 
  • Всем детям с факторами риска, влияющими на неблагоприятный исход гриппа 

• Избирательное использование  ингибиторов нейраминидазы, если с момента контакта прошло не более 48 часов УУР BУДД 1
  •  Детям из группы риска, не привитым в текущий эпидсезон

• Балоксавир марбоксил УУР AУДД 2
  • Детям при контакте с больным гриппом не позднее 48 часов от контакта 
    • Для экстренной профилактики детям однократно 

• Умифеновир  УУР CУДД 5

• КагоцелУУР BУДД 2

• Лекарственные формы Интерферона альфа-2b для интраназального применения УУР CУДД 5

• Меглюмина акридонацитат УУР CУДД 1

• Анаферон детский УУР AУДД 1
  • Детям в эпид. сезон гриппа
    • Для сезонной профилактики гриппа 

• Медицинская помощь пациентам с гриппом оказывается в виде
  • Первичной медико-санитарной помощи
  • Скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
  • Специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи
• Медицинская помощь пациентам с гриппом может оказываться в следующих условиях
  • Амбулаторно 
  • Стационарно 
• Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Выраженный синдром общей интоксикации
  • Геморрагический синдром 
    • Носовое кровотечение
    • Примесь крови в мокроте, рвотных массах и стуле
    • Геморрагическая сыпь
    • Развитие ДВС-синдрома 
    • Синдром Гассера с формированием ОПН
  • Гемодинамическая нестабильность с централизацией периферического кровообращения 
    • Холодные конечности
    • Цианоз
    • Мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии
    • Развитие коллапса и комы
  • Выраженная ДН на фоне 
    • Диффузного цианоза и бледности
    • Симптомов пневмонии и признаков возможного ОРДС Кашель с пенистой мокротой и примесью крови, укорочение легочного звука при перкуссии, разнокалиберные влажных хрипов и обильная крепитация при аускультации, резкое падение АД, глухость сердечных тонов и аритмия
  • Новорожденные и дети первых лет жизни 
    • Со среднетяжелыми формами болезни и осложненным течением 
    • С обострением сопутствующих заболеваний
• Показания для госпитализации расширяются по мере 
  • Уменьшения возраста заболевшего
  • Ухудшения состояния—часто происходит катастрофически 
    • С быстрым прогрессированием и генерализацией процесса
    • С развитием менинго-энцефалических реакций 
    • С развитием геморрагического синдрома
• Госпитализация 
  • В инфекционные стационары/отделения (койки)
• Детей госпитализируют 
  • В стационары, имеющие ОРИТ
• Показания к выписке 
  • Стабилизация состояния
  • Нормализация температуры

• Факторы риска неблагоприятного исхода
  • Дети до 5 лет, особенно младше 2 лет
  • Заболевания бронхолегочной системы 
    • Бронхиальная астма
    • Пороки развития бронхолегочной системы
    • ХОБЛ
    • Муковисцидоз
  • Болезни сердца
    • Пороки 
    • Воспалительные заболевания сердца
  • Эндокринные нарушения 
    • Сахарный диабет
    • Ожирение
  • Заболевания печени и почек
  • Нарушения обмена веществ
    • Наследственные нарушения обмена веществ
    • Митохондриальные нарушения
  • Иммунологические нарушения 
    • ВИЧ-инфекция
    • Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния
  • Дети с неврологическими нарушениями

• Грипп – ОРВИ, характеризующееся 
  • Лихорадкой 
  • Симптомами общей интоксикации
  • Умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта 
• Характеристика возбудителя
  • РНК-содержащие вирусы 
  • Семейству Orthomyxoviridae, род Infuenzavirus 
    • Включает вирусы гриппа типов A, B и C 
• Грипп чаще начинается 
  • На фоне полного здоровья 
  • Либо после короткого (1-2 часа) продромального периода  
  • Интоксикационный синдром преобладает над катаральным В основном, носоглотки, гортани и трахеи 
  • Температура тела уже в первые часы достигает максимального уровня (38,5–40°C)
    • Одновременно — другие симптомы интоксикации, выраженность определяет степень тяжести гриппа, которая может быть  от легкой до крайне тяжелой 
• Интоксикационный синдром 
  • Озноб
  • Головная боль 
  • Ломота в мышцах, суставах
  • Боль при движении глазными яблоками или надавливании на них 
  • Светобоязнь
  • Слезотечение
  • Резкая слабость, утомляемость, вялость 
• Возможно появление 
  • Головокружения
  • Обморочных состояний
  • Потери сознания
  • Бреда
  • Галлюцинаций
  • Судорог 
• Катаральный синдром 
  • Затруднение носового дыхания
  • Скудный слизисто-серозный ринит
  • Сухость слизистых
  • Першение в горле
  • Саднение или сухой нечастый кашель
    • У детей старшего возраста—грубый «трахеитный» кашель, с болью за грудиной 
• Объективно 
  • Умеренная гиперемия с синюшным оттенком дужек
  • Зернистость и инъекция сосудов на мягком небе, задней стенке глотки 
• Возможны проявления геморрагического синдрома
  • Носовые кровотечения
  • Мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях
  • Геморрагии на слизистой оболочке рото- и носоглотки, задней стенки глотки, конъюнктив
  • Примесь крови в рвотных массах, мокроте, гематурия и т.д 
• В терапии применяются 
  • Противовирусные препараты системного действия с первых дней болезни 
• При развитии бактериальных осложнений 
  • Назначают антибактериальные препараты системного действия 
• Наиболее эффективный способ профилактики 
  • Ежегодная вакцинация

• Оригинальная версия —Грипп у детей 
• Кодирование по МКБ: J10, J11, J09
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням», Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ)

• АД – Артериальное давление
• АЛТ – Аланинаминотрансфераза
• АСТ – Аспартатаминотрансфераза
• АОЗ – Антиоксидантная защита
• ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• ДВС-синдром – Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
• ДН – Дыхательная недостаточность
• ИФА – Иммуноферментный анализ
• ИФЛ – Иммунофлюоресценция
• ИХГ– Иммунохроматография
• КОС – Кислотно-основное состояние
• КТ – Компьютерная томография
• КФК – Креатинфосфокиназа
• КФК-МВ – Сердечная фракция КФК
• ЛДГ – Лактатдегидрогеназа
• МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
• МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-Х)
• Мл – миллилитр
• мг/л – миллиграмм в литре
• ммоль/л – миллимоль в литре
• мг/кг – миллиграмм на килограмм
• НИИ – Научно-исследовательский институт
• НИЦЭМ – Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии
• НКПП – Национальный календарь профилактических прививок
• НПВС – Нестероидные противовоспалительные  и противоревматические препараты  
• НЦГ – Национальный центр по гриппу
• ОПН – Острая почечная недостаточность
• ОРВИ – Острые респираторные вирусные заболевания
• ОРДС – Острый респираторный дистресс-синдром
• ОРИ – Острая респираторная инфекция
• ОСЛТ – Острый стенозирующий ларинготрахеит
• ПЦР – Полимеразная цепная реакция
• РНК – Рибонуклеиновая кислота
• СМП – Среднемноголетний показатель
• См – Сантиметр
• СР – Свободные радикалы
• СРБ – С-реактивный белок
• Уд/мин – Ударов в минуту
• УДД – Уровень достоверности доказательств
• УУР – Уровень убедительности рекомендаций
• ФГБУ – Федеральное государственное бюджетное учреждение
• ФЗ – Федеральный закон
• А (H1N1) pdm 2009 – Наименование пандемического вируса гриппа
• А(H5N1), А(H7N9), А(H7N7) – Наименование вирусов птичьего гриппа
• СМ2 – Трансмембранный матричный белок 2 типа
• GISN – Глобальная система надзора за гриппом
• НА – Гемагглютинин
• HEF – Гемагглютинин-эстеразный белок
• NA – Нейраминидаза
• О2- – Супероксид-анион-радикал