Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

• Грыжа
  • Выход внутренних органов через отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы или в другую полость
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Далее для удобства будет применяться сокращение “ГПОД”
  • Выход через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, желудка, а также других органов (чаще петель кишечника)

• Врожденные
  • Аномалии развития
    • Врожденный короткий пищевод 
• Приобретенные
  • Развиваются во взрослом возрасте, хотя не исключено, что это поздно диагностированные врожденные
  • Связаны с атрофией мышечных волокон — происходит опускание диафрагмы и расширение пищеводного отверстия диафрагмы
    • У пожилых людей
    • У людей с недостаточной физической нагрузкой
    • Развитию способствует эмфизема легких
  • Нарушение фасциальных связей пищевода
    • Врожденная “слабость соединительной ткани” Этим объясняется тот факт, что ГПОД часто сочетается с грыжами других локализаций, плоскостопием, варикозной болезнью, геморроем
• Теории развития
  • Механическая
    • Провоцирующий фактор — повышение внутрибрюшного давления
    • Раздражение блуждающего нерва — вызывает “подтягивание” пищеводом желудка в грудную полость
  • Травматическая
    • При закрытых травмах живота
    • Операции на желудке и диафрагме
  • Воспалительная
    •  Формирование короткого пищевода в результате рефлюкс-эзофагита (при ГЭРБ)

• Встречается у 5% всего взрослого населения
  • У 50% из них протекает бессимптомно

• K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены
•  K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной
•  K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

• Анатомо-рентгенологическая классификация Наиболее распространенная классификация в России
  • Скользящая (аксиальная)
    • Абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость
  • Параэзофагеальная
    • Конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с пищеводом (параэзофагеально)
  • Смешанный вариант
    • Сочетание аксиальной и параэзофагеальной

• Классификация по объему проникновения желудка в грудную полость (рентгенологическая)
  • I степень: в грудной полости — абдоминальный отдел пищевода, на уровне диафрагмы — кардия, желудок поджат к диафрагме
  • II степень: в грудной полости — абдоминальный отдел пищевода, на уровне диафрагмы (в пищеводном отверстии) — часть желудка
  • III степень: в грудной полости — абдоминальный отдел пищевода, желудок 
• Клиническая классификация
  • Тип грыжи
    • Фиксированные и нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж)
    • Аксиальная грыжа: пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотально-желудочная
    • Параэзофагеальная грыжа (фундальная, антральная)
    • Врожденный короткий пищевод с “грудным желудком”
    • Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые)
  • Осложнения
    • Рефлюкс-эзофагит Морфологическая характеристика: катаральный, эрозивный, язвенный
    • Пептическая язва пищевода
    • Воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода, степень их выраженности
    • Острое или хроническое пищеводно-желудочное кровотечение
    • Ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод
    • Инвагинация пищевода в грыжевую часть
    • Перфорация пищевода
    • Рефлекторная стенокардия
    • Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах)
  • Производящая причина
    • Дискинезия пищеварительного тракта
    • Повышение внутрибрюшного давления
    • Возрастное ослабление соединительнотканных структур
  • Механизм возникновения грыжи
    • Пульсионный
    • Тракционный
    • Смешанный
  • Сопутствующие заболевания
  • Степени тяжести рефлюкс-эзофагита
    • Легкая степень (слабая выраженность симптомов)
    • Средняя степень (выраженная симптоматика)
    • Тяжелая степень (выраженная симптоматика и присоединение осложнений)
• Классификация ГПОД Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина
  • ГПОД скользящего (аксиального) типа
    • Пищеводная ГПОД
    • Кардиальная ГПОД
    • Кардио-фундальная ГПОД
  • ГПОД параэзофагеальная грыжа
    • Фундальная ГПОД
    • Антральная ГПОД
    • Кишечная ГПОД
    • Комбинированная ГПОД
    • Сальниковая ГПОД
  • Гигантские ГПОД
    • Субтотальная желудочная ГПОД
    • Тотальная ГПОД
  • Короткий пищевод
    • Приобретенный
    • Врожденный (“грудной желудок”)

• Современная анатомическая классификация
  • Тип I 
    • Скользящие ГПОД — гастроэзофагеальный переход смещается выше диафрагмы, желудок ниже гастроэзофагеального перехода
  •  Тип II 
    • Параэзофагеальные грыжи — гастроэзофагеальный переход остается в нормальном положении, часть дна желудка выходит через пищеводное отверстие
  • Тип III
    • Представляет собой комбинацию I и II типов
  • Тип IV
    • Тип III + другие органы брюшной полости

• Проявления гастроэзофагеального рефлюкса
  • ГЭРБ при ГПОД выявляется у 80-90% пациентов
  • При этом только 60% пациентов предъявляют жалобы на ГЭРБ Поэтому и существуют “бессимптомные” ГПОД
  • У пациентов со сниженной желудочной кислотностью рефлюкс не сопровождается симптомами
• Боль
  • Локализуется в основном в эпигастральной области
  • Может также быть загрудинно, в правом и левом подреберье
  • Носит жгучий характер
  • Возникает после еды, особенно лежа, или после физической нагрузки
• Изжога
• Срыгивание
  • Возникает внезапно, либо лежа, либо при нагрузке
  • Не сопровождается тошнотой
• Отрыжка
• Одышка 
  • Развивается в горизонтальном положении
• Рефлекторная стенокардия Через ветви парасимпатической части вегетативной нервной системы рефлекторно нарушается кровообращение в венечных артериях сердца, возникает их спазм, вследствие чего появляется болевой приступ или чувство тяжести в области сердца
• Анемия
  • Кровотечения из слизистой пищевода (при рефлюкс-эзофагите)
    • Путем диапедеза 
    • Из эрозий 
    • Профузные кровотечения
  • Кровотечения из слизистой желудка
    • Из эрозий 
    • Из язв
  • Нарушение усвоения железа
• Редкие симптомы
  • Спленомегалия
  • Дисфагия
    • Следствие развития стриктур пищевода
  • Тошнота и рвота
  • Поворот желудка 
    • Симптомы схожи со стенозом привратника
    • Большая и малая кривизна меняются на 180 градусов

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026