Хламидийная лимфогранулёма (венерическая)

Определение Венерическая лимфогранулема (ВЛГ) В данных клинических рекомендациях, как и в современной отечественной и международной научно-практической литературе употребляется устоявшийся термин обозначения хламидийной лимфогранулемы (венерической) - "Венерическая лимфогранулема» Бактериальная инфекция, передаваемая половым путем Обусловленная Chlamydia trachomatis Относится к сероварам L1, L2 и L3 Синонимы ВЛГ Четвёртая венерическая болезнь Болезнь Дюрана–Никола–Фавра Тропический бубон Этиология и патогенез Chlamydia trachomatis сероваров L1, L2, L3 (C.trachomatis (L1-L3)) В данных рекомендациях изложены клинико-диагностические, терапевтические и профилактические аспекты хламидийной инфекции, вызванной только ВЛГ- биоварами C.trachomatis Является облигатной внутриклеточной бактерией, которая передается при сексуальных контактах Не ведет к развитию устойчивого иммунитета Таксономия Тип Chlamydiae Порядок Chlamydiales Семейство Chlamydiaceae Род Chlamydia Помимо вида trachomatis входят еще 11 видов – возбудителей заболеваний человека и животных C.trachomatis принято подразделять на три биовара Биовар трахомы Серовары А, B, С (C.trachomatis (А-С)) Урогенитальный биовар Термин «урогенитальный биовар» является несколько условным, поскольку серовары D-K вызывают также и экстрагенитальные поражения: фарингит, проктит, конъюнктивит и др Серовары D, E, F, G, H, I, J, K (C.trachomatis (D-K)) Биовар ВЛГ Серовары L1, L2, L3 (C.trachomatis (L1-L3)) Передача C.trachomatis (L1-L3) происходит при прямом контакте слизистых оболочек между лицами во время сексуального контакта Вагинального Орального Анального Но в отличие от сероваров D-K, поражающих, преимущественно, только слизистые оболочки инфицированных анатомических локусов, C.trachomatis сероваров L1-L3 является высоко инвазивной и способна осуществлять инвазию в подслизистые соединительные ткани и диссеминировать в регионарные лимфатические узлы Доля ВЛГ среди других эрозивно-язвенных заболеваний инфекционной этиологии занимает от 2 до 10% в странах Юго-Восточной Азии и Африки В экономически развитых странах ВЛГ считается эндемичной среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ) Особенно – среди ВИЧ-положительных МСМ, у которых частота встречаемости ВИЧ варьирует от 67% до 100% Аноректальная форма ВЛГ среди МСМ встречается в 15 раз чаще, чем генитальная, что можно объяснить более частым манифестным течением заболевания именно при поражении аноректальной области, в то время как инокуляция возбудителя ВЛГ в органы мочеполовой системы часто протекает бессимптомно Среди женщин и среди гетеросексуальных мужчин случаи ВЛГ носят казуистический характер, а доказательства стабильной циркуляции ВЛГ среди гетеросексуальных мужчин и женщин отсутствуют, в связи с чем в данных рекомендациях большее внимание уделено МСМ Эпидемиология ВЛГ, изначально являясь эндемичным заболеванием в странах с тропическим и субтропическим климатом, не регистрировалась в Европе и Северной Америке до 2003 года С момента первых описанных случаев ВЛГ приобрела характер широко распространенного заболевания в европейских странах среди МСМ Является частой причиной развития проктита и других воспалительных заболеваний анального канала и прямой кишки (ВЗПА) Однако очень редко обнаруживается как причина генитальных или орофарингеальных заболеваний За годы наблюдения ВЛГ в Европе было обнаружено множество генетических субвариантов C.trachomatis Однако в большинстве клинических случаев превалируют серовариант L2 и L2b, предположительно завезенные в Европу из США в начале 2000-х годов и распространившиеся среди европейской популяции МСМ В Российской Федерации система регистрации ВЛГ среди населения отсутствует В то же время в Европе в 2018 году было зарегистрировано 2389 случаев, с наибольшей частотой встречаемости в Великобритании, Франции и Нидерландах С 2004 года в странах Европейского Союза наблюдается постоянное увеличение количества случаев ВЛГ На результатах сравнения между странами в значительной степени сказываются различия В системе надзора В используемых методах диагностики Доступность и массовость тестирования и скрининга (национальные программы скрининга или возможность эпизодического тестирования) Погрешности в отчетности Главными факторами риска инфицирования C.trachomatis (L1-L3) являются Принадлежность к группе МСМ Молодой возраст (25-35 лет) ВИЧ-инфекция Ранее перенесенные ИППП В том числе и сифилис Редкое использование средств барьерной контрацепции Наличие нескольких постоянных сексуальных партнеров МКБ А55 - Хламидийная лимфогранулема (венерическая) Классификация Различают следующие стадии ВЛГ Первичная Вторичная Третичная Клиническая картина Венерическая лимфогранулема (C.trachomatis L1-L3) В ряде Европейский стран с 2003 года ВЛГ получила широкое распространение среди МСМ Особенно среди ВИЧ-положительных В 25% случаев аноректальная форма заболевания у МСМ не имеет симптомов При поражении гениталий инфекция часто носит транзиторный характер А симптомы (папулы, эрозии) являются кратковременными Наиболее часто ВЛГ выявляется у МСМ с эрозивно-язвенными ВЗПА Первые случаи ВЛГ в Российской Федерации были зарегистрированы в Москве в 2019 году среди МСМ, обратившихся за медицинской помощью к врачу-колопроктологу В зависимости от места инвазии возбудителя ВЛГ может проявляться В виде аноректального синдрома После инокуляции возбудителя в прямую кишку В виде поражений паховой области После инокуляции возбудителя в генитальной или анальной области Инкубационный период ВЛГ составляет 1-4 недели, после которого следуют три стадии заболевания Первичная язвенная стадия Вторичная стадия с бубонами и фистулами Третичная стадия фиброзной лимфедемы Аноректальный синдром Первичная стадия Среди МСМ наиболее частым проявлением первичной стадии ВЛГ является проктит , который характеризуется Выраженной аноректальной болью Кровянистыми или гнойными выделениями из ануса Тенезмами и/или запорами, возникающими на фоне отека слизистой терминальных отделов прямой кишки При аноскопии выявляется Гранулярный или геморрагический проктит с гнойными экссудатом Изъязвление слизистой оболочки Туморозные гипергрануляции и псевдополипы Проктит обычно не сопровождается клинически определяемой паховой лимфаденопатией Однако с помощью методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование) возможно выявить увеличение тазовых лимфатических узлов Клинические проявления ВЛГ-проктита имеют ярко выраженные симптомы, но их необходимо дифференцировать от симптомов аутоиммунных воспалительных заболеваний кишечника у пациентов Особенно у ВИЧ-положительных мужчин У женщин помимо прямой кишки в патологический процесс могут вовлекаться влагалище, шейка матки и уретра Как следствие возникает поражение глубоких поясничных и/или периректальных лимфоузлов, что проявляется болью в нижней части живота и поясничной области Паховые и бедренные лимфоузлы часто интактны Вторичная стадия Характеризуется Острым лимфаденитом Гнойным расплавлением тканей Образованием свищей или острым гнойно-геморрагическим (некротическим) проктитом, сопровождающимся общими симптомами, вызванными распространением возбудителя в организме Третичная стадия У МСМ и у женщин проявляется в виде Проктоколита, осложненного периректальным абсцессом, свищами, стриктурами и стенозом прямой кишки Возможно развитие лимфедемы, которая проявляется геморроидоподобными образованиями, возникающими вследствие обтурирования ректальных лимфатических протоков Без лечения хронический прогрессирующий лимфангит ведет к хроническому отеку и склерозирующему фиброзу с формированием стриктур и свищей в зоне поражения Стриктуры прямой кишки сопровождаются выраженной болезненностью и запорами При этом возможно формирование мегаколона Генитальные симптомы Первичная стадия Характеризуется появлением маленькой безболезненной папулы или пустулы Которые превращаются в небольшую герпетиформную язву Обычно она регрессирует в течение 1 недели и часто остается незамеченной Если произошло инфицирование прямой кишки, могут присутствовать слизисто-гнойные выделения из ануса Вторичная стадия Через 2-6 недель после появления первичного очага отмечается развитие болезненной пахово-бедренной лимфаденопатии Происходит унилатеральное увеличение, воспаление лимфоузлов с формированием абсцессов Такие бубоны могут флюктуировать и самостоятельно вскрываться у каждого третьего пациента Третичная стадия По мере развития воспалительных явлений лимфатические узлы спаиваются в конгломераты, а гнойное содержимое самостоятельно вскрывается через капсулы узлов Воспалительный процесс прогрессирует в течение нескольких месяцев, приводя к дальнейшему образованию фиброзной ткани, затрудняющей проходимость лимфатических сосудов Длительный отек и склерозирующий фиброз вызывают индурацию, гипоксию и увеличение пораженных тканей и органов Возможно развитие элефантиаза гениталий c изъязвлением отечных тканей У МСМ генитальные симптомы наблюдаются редко В некоторых случаях возможны осложнения в виде Реактивного артрита, приобретенного половым путем (РАППП) Менингита Воспалительных заболеваний структур глаз К редким септическим осложнениям относятся Артрит Пневмония Перигепатит Лечение на ранних стадиях развития процесса предупреждает развитие поздних осложнений Диагностика Критерии установления диагноза Диагноз ВЛГ базируется на основании Анамнестических данных Оценки субъективных (жалобы) и объективных симптомов заболевания Выявлении C.trachomatis (L1-L3) в результате лабораторных исследований биологического материала молекулярно-биологическими методами Показания для проведения лабораторных исследований на ВЛГ Принадлежность к группе МСМ Симптомы проктита у мужчин (в особенности) и у женщин Наличие фактора(-ов) риска инфицирования C.trachomatis (L1-L3) и/или другими ИППП Возраст 25-35 лет Новый сексуальный партнер за последний год Более чем один постоянный партнер Эрозивно-язвенные поражения гениталий Стриктура прямой кишки, анальный свищ, элефантиаз гениталий Гнойные выделения из ануса Лица, у которых диагностированы другие ИППП и ВИЧ Сексуальные контакты с пациентами с ИППП Лечение Показания к терапии Идентификация ДНК C.trachomatis (L1-L3) в биологическом материале По эпидемиологическим показаниям В случае принадлежности пациента к социальной группе МСМ Если у сексуального партнера выявлена ВЛГ-инфекция В случае наличия ВИЧ-инфекции В случаях сексуального насилия, в особенности при аногенитальных контактах (следует получить пробы для последующего тестирования с помощью МАНК) Лицам, имевшим сексуальные контакты (гомо-или гетеросексуальные) с пациентами с ВЛГ (или с лицами с клиническими симптомами) во время пребывания в странах с тропическим и субтропическим климатом, а также в странах Европы или США Алгоритмы действий врача Реабилитация Не применяется Профилактика и ДН Применение презерватива при всех видах сексуальных контактов УДД 5 УУР C Первичная профилактика всем пациентам Для уменьшения количества сексуальных партнеров, моногамии Проведение скрининговых исследований УДД 5 УУР C Уязвимые группы, прежде всего – МСМ С целью сокращения заболеваемости в популяции и предотвращения осложнения ВЛГ-инфекции Воздержание от сексуальных контактов УДД 5 УУР C Пациентам с положительным тестом на C.trachomatis (L1-L3) В течение семи дней после того как они и их партнеры завершат лечение и у них разрешатся симптомы заболевания Клинико-лабораторное обследование УДД 5 УУР C Всем пациентам Для установления критериев излеченности ВЛГ Комментарий Проводится физикальное обследование и лабораторные исследования после проведенного лечения Молекулярно-биологические исследования с помощью ПЦР через 3-4 недели с после последнего дня приема антибактериальных препаратов системного действия Определение ДНК хламидии трахоматис с идентификацией сероваров L1-L3 (C.trachomatis (L1-L3)) в отделяемом слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР Определение ДНК хламидии трахоматис в отделяемом слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР (при невозможности типирования C.trachomatis) Микроскопическое исследование отделяемого из уретры, влагалищных мазков (у женщин), отделяемого прямой кишки УДД 5 УУР C Пациентам после лечения ВЛГ Для оценки степени выраженности воспалительной реакции (количество полиморфно-ядерных лейкоцитов) При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах лабораторного обследования на ВЛГ-инфекцию пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат Ведение половых партнеров пациентов с ВЛГ-инфекцией Обследование и лечение всех половых партнеров за предшествующие 6 месяцев до появления симптомов ВЛГ (или последнего полового партнера) УДД 5 УУР C Необходимость обследования и лечения полового партнера пациента с ИППП для снижения общей заболеваемости доказана для всех ИППП Комментарий Обследование и лечение сексуального партнера пациента с ИППП - важный компонент любых программ по борьбе с ИППП Повторное тестирование УДД 5 УУР C Молодым гетеросексуальным мужчинам и женщинам (<25 лет), а также МСМ всех возрастов Для выявления возможной реинфекции через 3-6 месяцев после окончания лечения ВЛГ Комментарий По данным исследований частота реинфекций разных ИППП варьирует в широких пределах, но особенно часто встречается у МСМ Организация медицинской помощи Показания для госпитализации в медицинскую организацию Тяжелое течение ВЛГ Некротический язвенный проктит Парапроктит Стриктура прямой кишки Свищи Анальные трещины Динамический контроль состояния при персистирующей инфекции С целью проведения инструментальных методов исследования (по показаниям) Показания к выписке пациента из медицинской организации Стабилизация состояния Окончание планового обследования Разрешение клинических проявлений воспалительного процесса Отрицательные результаты обследования на C.trachomatis (L1-L3) Отчетность при выявлении случая ИППП Законодательством Российской Федерации определены формы отчетности по ИППП, заполняемые врачами любой специальности, установившими диагноз ИППП Две формы государственного статистического наблюдения № 9 — «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесотке» № 34 — Приказ Росстата от 29.12.2011 № 520 (ред. от 24.12.2018) "Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения за деятельностью учреждений системы здравоохранения" Форма № 089/у-кв — «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонококковой инфекции, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки», утвержденная Минздравом России от 02.03.2015 № 13-2/25 Об учетной форме № 089/у-кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомониаза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки", отправляемая в 3-х дневный срок в территориальный кожно-венерологический диспансер Территориальный кожно- венерологический диспансер направляет полученные извещения в головной диспансер субъекта Российской Федерации ежемесячно не позднее 5 числа следующего за прошедшим месяцем Работники учреждений, куда поступает эта информация, несут юридическую ответственность за обеспечение конфиденциальности информации и сохранение врачебной тайны Дополнительная информация Требования к получению биологического материала для проведения лабораторных исследований при диагностике ВЛГ-инфекции Сроки получения биологического материала с учетом применения лекарственных препаратов Молекулярно-биологические исследования - через 3-4 недели с помощью ПЦР Получение биологического материала со слизистой оболочки прямой кишки без загрязнения каловыми массами при помощи стерильных тампонов Соблюдение условий доставки образцов в лабораторию Для лабораторных исследований у мужчин при диагностике ВЛГ используется Биологический материал слизистого отделяемого прямой кишки (преимущественно) Первая порция мочи По показаниям Биологический материал ротоглотки, с поверхностей головки и ствола полового члена, конъюнктивы глаз и др У гомосексуальных мужчин, а также среди других уязвимых групп возможна коинфекция с другими ИППП в различных локусах В таких случаях показано исследование одновременно образцов из ануса/прямой кишки, мочи/биологического материала из уретры, а также ротоглотки. Для лабораторных исследований у женщин при диагностике ВЛГ используется Биологический материал из уретры, цервикального канала, влагалища (возможно самостоятельное получение материала из влагалища) По показаниям Биологический материал прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы глаз Молекулярно-биологическое исследование первой порции мочи у женщин имеет субоптимальную чувствительность и может быть использовано только при невозможности получения иного биологического материала Факторы, влияющие на эффективность терапии Эффективность терапии ВЛГ может снижаться при наличии нежелательных лекарственных реакций Рвота или диарея На исход заболевания влияет также комплаентность пациента, т.е. четкость выполнения рекомендаций врача по кратности приема антимикробного препарата и длительности курса лечения Низкая комплаентность пациентов ассоциирована с более молодым возрастом и наличием в анамнезе курсов лечения хламидийной инфекции Выявление и лечение сексуальных партнеров пациента уменьшает вероятность реинфекции Информация для пациента Ключевые факты Венерическая лимфогранулёма передается половым путем, включая оральный и анальный секс Обычно симптомы развиваются при локализации возбудителя в прямой кишке, то есть в результате анально-генитальных половых контактов с инфицированным партнером При отсутствии лечения эта инфекция может вызвать серьезные проблемы со здоровьем Вы можете защитить себя, всегда используя презервативы во время полового акта Что такое хламидийная (венерическая) лимфогранулёма Венерическая лимфогранулёма – это заболевание, передаваемое половым путем, вызывается бактерией Chlamydia trachomatis (L1-L3) Как вы можете заразиться венерической лимфогранулёмой Вы можете заразиться, если Ваш партнер имеет данную инфекцию Это может быть оральный, вагинальный или анальный секс Эта инфекция наиболее часто распространена среди гомосексуалистов, особенно среди тех, которые часто меняют половых партнеров и не используют презервативы во время секса Даже если Вы имели ВЛГ ранее, Вы можете заразиться вновь Каковы симптомы ВЛГ Первичная стадия заболевания (папула на месте проникновения возбудителя) обычно проходит незаметно Наиболее частые симптомы у мужчин Болезненные ощущения в анусе и прямой кишке Боль при пальпации регионарных лимфоузлов Кровянистые или гнойные выделения из ануса Повышение температуры тела Наиболее частые симптомы у женщин Боль при пальпации регионарных лимфоузлов Болезненные ощущения в анусе и прямой кишке Повышение температуры тела Должен ли я сделать какие-либо анализы Да, мазок из половых органов и прямой кишки необходим для постановки диагноза В некоторых случаях также выполняют анализ мочи Если Вы имели сексуальный контакт с пациентом, больным хламидиозом или другими инфекциями, или имеете симптомы, указывающие на ВЛГ-инфекцию, Вы должны посетить дерматовенеролога Доктор возьмет мазок из мочеиспускательного канала, влагалища или шейки матки и отправит его в лабораторию для тестирования на Chlamydia trachomatis (L1-L3) Если у Вас был оральный или анальный секс, Вы должны сказать об этом доктору, чтобы взять анализы из горла и ануса В некоторых случаях Вы можете взять анализ самостоятельно Если у Вас хламидиоз, Вы должны обследоваться на другие заболевания, передаваемые половым путем, такие как ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, гонорея Каково лечение ВЛГ Очень важно начать лечение как можно быстрее, т.к. данная инфекция может быть причиной осложнений и серьёзных проблем со здоровьем ВЛГ лечится антибактериальными препаратами системного действия в таблетках Могу ли я заниматься сексом, если у меня ВЛГ Вы должны исключить любой вид сексуальных контактов, даже с презервативом, до тех пор, пока вы и ваш партнер завершите лечение и все симптомы ликвидируются Каковы возможные осложнения К числу серьезных осложнений относят поражение лимфатических сосудов и лимфоузлов (образование спаек в лимфатической системе) Что приводит к нарушению лимфооттока в области половых органов и прямой кишки Отсутствие лечения ВЛГ при локализации возбудителя в ректальной области обычно приводит к развитию тяжелых форм проктита – эрозивно-язвенные и некротические проктиты, сопровождающиеся септическими явлениями Отдаленными осложнениями таких проктитов могут являться свищи и фистулы прямой кишки, сужение прямой кишки вплоть до непроходимости Должен ли я сказать партнеру Если у Вас ВЛГ, Вы должны как можно быстрее сообщить об этом своему сексуальному партнеру и другим партнерам, которые у Вас были за последние два месяца Они должны быть протестированы и вылечены Это защитит Вас от повторного заражения и предупредит возможные осложнения ваших партнеров Дальнейшая помощь и информация Если Вы предполагаете наличие ВЛГ или других заболеваний, передаваемых половым путем, Вы должны обратиться к врачу-дерматовенерологу Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения (Да/Нет) 1 Проведен прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный Да/Нет 2 Выполнено молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов/ отделяемого из уретры на хламидию трахоматис (Chlamydia trachomatis) Да/Нет 3 Выполнено назначение терапии антибактериальными препаратами системного действия (при отсутствии противопоказаний) Да/Нет О рекомендации Оригинальная версия - Хламидийная лимфогранулема (венерическая) Кодирование по МКБ: A55 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация "Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов", Гильдия специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем «ЮСТИ РУ» Список сокращений ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВЗПА – воспалительные заболевания прямой кишки и анального канала ВЛГ – венерическая лимфогранулема ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИППП – инфекции, передаваемые половым путем ИФА – иммуноферментный анализ МАНК – методы амплификации нуклеиновых кислот (синоним: молекулярно-биологические исследования) МКБ – Международная классификация болезней МСМ – мужчины, имеющие сексуальные связи с мужчинами ПЦР – полимеразная цепная реакция РАППП – реактивный артрит, приобретенный половым путем РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РНК – рибонуклеиновая кислота