Хламидийная лимфогранулёма (венерическая)

• Венерическая лимфогранулема (ВЛГ) В данных клинических рекомендациях, как и в современной отечественной и международной научно-практической литературе употребляется устоявшийся термин обозначения хламидийной лимфогранулемы (венерической) — «Венерическая лимфогранулема»

• • Бактериальная инфекция, передаваемая половым путем
  • Обусловленная Chlamydia trachomatis
    • Относится к сероварам L1, L2 и L3
• Синонимы ВЛГ
  • Четвёртая венерическая болезнь
  • Болезнь Дюрана–Никола–Фавра
  • Тропический бубон

• Chlamydia trachomatis сероваров L1, L2, L3 (C.trachomatis (L1-L3)) В данных рекомендациях изложены клинико-диагностические, терапевтические и профилактические аспекты хламидийной инфекции, вызванной только ВЛГ- биоварами C.trachomatis
  • Является облигатной внутриклеточной бактерией, которая передается при сексуальных контактах
  • Не ведет к развитию устойчивого иммунитета
• Таксономия
  • Тип Chlamydiae
  • Порядок Chlamydiales
  • Семейство Chlamydiaceae
  • Род Chlamydia
    • Помимо вида trachomatis входят еще 11 видов – возбудителей заболеваний человека и животных
• C.trachomatis принято подразделять на три биовара
  • Биовар трахомы
    • Серовары А, B, С (C.trachomatis (А-С))
  • Урогенитальный биовар Термин «урогенитальный биовар» является несколько условным, поскольку серовары D-K вызывают также и экстрагенитальные поражения: фарингит, проктит, конъюнктивит и др
    • Серовары D, E, F, G, H, I, J, K (C.trachomatis (D-K))
  • Биовар ВЛГ 
    • Серовары L1, L2, L3 (C.trachomatis (L1-L3))
• Передача C.trachomatis (L1-L3) происходит при прямом контакте слизистых оболочек между лицами во время сексуального контакта
  • Вагинального
  • Орального
  • Анального
    • Но в отличие от сероваров D-K, поражающих, преимущественно, только слизистые оболочки инфицированных анатомических локусов, C.trachomatis сероваров L1-L3 является высоко инвазивной и способна осуществлять инвазию в подслизистые соединительные ткани и диссеминировать в регионарные лимфатические узлы
• Доля ВЛГ среди других эрозивно-язвенных заболеваний инфекционной этиологии занимает от 2 до 10% в странах Юго-Восточной Азии и Африки
  • В экономически развитых странах ВЛГ считается эндемичной среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ)
    • Особенно – среди ВИЧ-положительных МСМ, у которых частота встречаемости ВИЧ варьирует от 67% до 100%
    • Аноректальная форма ВЛГ среди МСМ встречается в 15 раз чаще, чем генитальная, что можно объяснить более частым манифестным течением заболевания именно при поражении аноректальной области, в то время как инокуляция возбудителя ВЛГ в органы мочеполовой системы часто протекает бессимптомно
    • Среди женщин и среди гетеросексуальных мужчин случаи ВЛГ носят казуистический характер, а доказательства стабильной циркуляции ВЛГ среди гетеросексуальных мужчин и женщин отсутствуют, в связи с чем в данных рекомендациях большее внимание уделено МСМ

• ВЛГ, изначально являясь эндемичным заболеванием в странах с тропическим и субтропическим климатом, не регистрировалась в Европе и Северной Америке до 2003 года
  • С момента первых описанных случаев ВЛГ приобрела характер широко распространенного заболевания в европейских странах среди МСМ
• Является частой причиной развития проктита и других воспалительных заболеваний анального канала и прямой кишки (ВЗПА)
  • Однако очень редко обнаруживается как причина генитальных или орофарингеальных заболеваний
• За годы наблюдения ВЛГ в Европе было обнаружено множество генетических субвариантов C.trachomatis
  • Однако в большинстве клинических случаев превалируют серовариант L2 и L2b, предположительно завезенные в Европу из США в начале 2000-х годов и распространившиеся среди европейской популяции МСМ
• В Российской Федерации система регистрации ВЛГ среди населения отсутствует
  • В то же время в Европе в 2018 году было зарегистрировано 2389 случаев, с наибольшей частотой встречаемости в Великобритании, Франции и Нидерландах
  • С 2004 года в странах Европейского Союза наблюдается постоянное увеличение количества случаев ВЛГ
• На результатах сравнения между странами в значительной степени сказываются различия
  • В системе надзора
  • В используемых методах диагностики
  • Доступность и массовость тестирования и скрининга (национальные программы скрининга или возможность эпизодического тестирования)
  • Погрешности в отчетности
• Главными факторами риска инфицирования C.trachomatis (L1-L3) являются
  • Принадлежность к группе МСМ
  • Молодой возраст (25-35 лет)
  • ВИЧ-инфекция
  • Ранее перенесенные ИППП
    • В том числе и сифилис
  • Редкое использование средств барьерной контрацепции
  • Наличие нескольких постоянных сексуальных партнеров

• А55 — Хламидийная лимфогранулема (венерическая)

• Различают следующие стадии ВЛГ
  • Первичная
  • Вторичная
  • Третичная

Венерическая лимфогранулема (C.trachomatis L1-L3)

• В ряде Европейский стран с 2003 года ВЛГ получила широкое распространение среди МСМ
  • Особенно среди ВИЧ-положительных
• В 25% случаев аноректальная форма заболевания у МСМ не имеет симптомов
• При поражении гениталий инфекция часто носит транзиторный характер
  • А симптомы (папулы, эрозии) являются кратковременными
• Наиболее часто ВЛГ выявляется у МСМ с эрозивно-язвенными ВЗПА
• Первые случаи ВЛГ в Российской Федерации были зарегистрированы в Москве в 2019 году среди МСМ, обратившихся за медицинской помощью к врачу-колопроктологу
• В зависимости от места инвазии возбудителя ВЛГ может проявляться
  • В виде аноректального синдрома
    • После инокуляции возбудителя в прямую кишку
  • В виде поражений паховой области
    • После инокуляции возбудителя в генитальной или анальной области
• Инкубационный период ВЛГ составляет 1-4 недели, после которого следуют три стадии заболевания
  • Первичная язвенная стадия
  • Вторичная стадия с бубонами и фистулами
  • Третичная стадия фиброзной лимфедемы

Аноректальный синдром

• Первичная стадия
  • Среди МСМ наиболее частым проявлением первичной стадии ВЛГ является проктит, который характеризуется
    • Выраженной аноректальной болью
    • Кровянистыми или гнойными выделениями из ануса
    • Тенезмами и/или запорами, возникающими на фоне отека слизистой терминальных отделов прямой кишки
  • При аноскопии выявляется
    • Гранулярный или геморрагический проктит с гнойными экссудатом
    • Изъязвление слизистой оболочки
    • Туморозные гипергрануляции и псевдополипы
  • Проктит обычно не сопровождается клинически определяемой паховой лимфаденопатией
    • Однако с помощью методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование) возможно выявить увеличение тазовых лимфатических узлов
  • Клинические проявления ВЛГ-проктита имеют ярко выраженные симптомы, но их необходимо дифференцировать от симптомов аутоиммунных воспалительных заболеваний кишечника у пациентов
    • Особенно у ВИЧ-положительных мужчин
  • У женщин помимо прямой кишки в патологический процесс могут вовлекаться влагалище, шейка матки и уретра
    • Как следствие возникает поражение глубоких поясничных и/или периректальных лимфоузлов, что проявляется болью в нижней части живота и поясничной области
    • Паховые и бедренные лимфоузлы часто интактны
• Вторичная стадия 
  • Характеризуется
    • Острым лимфаденитом
    • Гнойным расплавлением тканей
    • Образованием свищей или острым гнойно-геморрагическим (некротическим) проктитом, сопровождающимся общими симптомами, вызванными распространением возбудителя в организме
• Третичная стадия
  • У МСМ и у женщин проявляется в виде
    • Проктоколита, осложненного периректальным абсцессом, свищами, стриктурами и стенозом прямой кишки
  • Возможно развитие лимфедемы, которая проявляется геморроидоподобными образованиями, возникающими вследствие обтурирования ректальных лимфатических протоков
  • Без лечения хронический прогрессирующий лимфангит ведет к хроническому отеку и склерозирующему фиброзу с формированием стриктур и свищей в зоне поражения
  • Стриктуры прямой кишки сопровождаются выраженной болезненностью и запорами
    • При этом возможно формирование мегаколона

Генитальные симптомы

• Первичная стадия
  • Характеризуется появлением маленькой безболезненной папулы или пустулы
    • Которые превращаются в небольшую герпетиформную язву
  • Обычно она регрессирует в течение 1 недели и часто остается незамеченной
  • Если произошло инфицирование прямой кишки, могут присутствовать слизисто-гнойные выделения из ануса
• Вторичная стадия
  • Через 2-6 недель после появления первичного очага отмечается развитие болезненной пахово-бедренной лимфаденопатии
  • Происходит унилатеральное увеличение, воспаление лимфоузлов с формированием абсцессов
  • Такие бубоны могут флюктуировать и самостоятельно вскрываться у каждого третьего пациента
• Третичная стадия
  • По мере развития воспалительных явлений лимфатические узлы спаиваются в конгломераты, а гнойное содержимое самостоятельно вскрывается через капсулы узлов
  • Воспалительный процесс прогрессирует в течение нескольких месяцев, приводя к дальнейшему образованию фиброзной ткани, затрудняющей проходимость лимфатических сосудов
  • Длительный отек и склерозирующий фиброз вызывают индурацию, гипоксию и увеличение пораженных тканей и органов
    • Возможно развитие элефантиаза гениталий c изъязвлением отечных тканей
  • У МСМ генитальные симптомы наблюдаются редко
  • В некоторых случаях возможны осложнения в виде
    • Реактивного артрита, приобретенного половым путем (РАППП)
    • Менингита
    • Воспалительных заболеваний структур глаз
  • К редким септическим осложнениям относятся
    • Артрит
    • Пневмония
    • Перигепатит
  • Лечение на ранних стадиях развития процесса предупреждает развитие поздних осложнений

• Критерии установления диагноза

• • Диагноз ВЛГ базируется на основании
    • Анамнестических данных
    • Оценки субъективных (жалобы) и объективных симптомов заболевания
    • Выявлении C.trachomatis (L1-L3) в результате лабораторных исследований биологического материала молекулярно-биологическими методами
• Показания для проведения лабораторных исследований на ВЛГ
  • Принадлежность к группе МСМ
  • Симптомы проктита у мужчин (в особенности) и у женщин
  • Наличие фактора(-ов) риска инфицирования C.trachomatis (L1-L3) и/или другими ИППП
    • Возраст 25-35 лет
    • Новый сексуальный партнер за последний год
    • Более чем один постоянный партнер
  • Эрозивно-язвенные поражения гениталий
  • Стриктура прямой кишки, анальный свищ, элефантиаз гениталий
  • Гнойные выделения из ануса
  • Лица, у которых диагностированы другие ИППП и ВИЧ
  • Сексуальные контакты с пациентами с ИППП

• Показания к терапии

• • Идентификация ДНК C.trachomatis (L1-L3)  в биологическом материале
  • По эпидемиологическим показаниям
    • В случае принадлежности пациента к социальной группе МСМ
    • Если у сексуального партнера выявлена ВЛГ-инфекция
    • В случае наличия ВИЧ-инфекции
    • В случаях сексуального насилия, в особенности при аногенитальных контактах (следует получить пробы для последующего тестирования с помощью МАНК)
    • Лицам, имевшим сексуальные контакты (гомо-или гетеросексуальные) с пациентами с ВЛГ (или с лицами с клиническими симптомами) во время пребывания в странах с тропическим и субтропическим климатом, а также в странах Европы или США

• Не применяется

• Применение презерватива при всех видах сексуальных контактовУДД 5УУР C

• • Первичная профилактика всем пациентам
    • Для уменьшения количества сексуальных партнеров, моногамии

• Проведение скрининговых исследований УДД 5УУР C

• • Уязвимые группы, прежде всего – МСМ
    • С целью сокращения заболеваемости в популяции и предотвращения осложнения ВЛГ-инфекции

• Воздержание от сексуальных контактовУДД 5УУР C

• • Пациентам с положительным тестом на C.trachomatis (L1-L3)
    • В течение семи дней после того как они и их партнеры завершат лечение и у них разрешатся симптомы заболевания

• Клинико-лабораторное обследованиеУДД 5УУР C

• • Всем пациентам
    • Для установления критериев излеченности ВЛГ

• Комментарий

  • Проводится физикальное обследование и лабораторные исследования после проведенного лечения
    • Молекулярно-биологические исследования с помощью ПЦР через 3-4 недели с после последнего дня приема антибактериальных препаратов системного действия
      • Определение ДНК хламидии трахоматис с идентификацией сероваров L1-L3 (C.trachomatis (L1-L3)) в отделяемом слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР
      • Определение ДНК хламидии трахоматис в отделяемом слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР (при невозможности типирования C.trachomatis)

• Микроскопическое исследование отделяемого из уретры, влагалищных мазков (у женщин), отделяемого прямой кишкиУДД 5УУР C

• • Пациентам после лечения ВЛГ
    • Для оценки степени выраженности воспалительной реакции (количество полиморфно-ядерных лейкоцитов)
    • При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах лабораторного обследования на ВЛГ-инфекцию пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат

Ведение половых партнеров пациентов с ВЛГ-инфекцией

• Обследование и лечение всех половых партнеров за предшествующие 6 месяцев до появления симптомов ВЛГ (или последнего полового партнера)УДД 5УУР C
• • Необходимость обследования и лечения полового партнера пациента с ИППП для снижения общей заболеваемости доказана для всех ИППП

• Комментарий

  Обследование и лечение сексуального партнера пациента с ИППП — важный компонент любых программ по борьбе с ИППП

• Повторное тестирование УДД 5УУР C

• • Молодым гетеросексуальным мужчинам и женщинам (<25 лет), а также МСМ всех возрастов
    • Для выявления возможной реинфекции через 3-6 месяцев после окончания лечения ВЛГ

• Комментарий

  По данным исследований частота реинфекций разных ИППП варьирует в широких пределах, но особенно часто встречается у МСМ

• Показания для госпитализации в медицинскую организацию

• • Тяжелое течение ВЛГ
    • Некротический язвенный проктит
    • Парапроктит
    • Стриктура прямой кишки
    • Свищи
    • Анальные трещины
  • Динамический контроль состояния при персистирующей инфекции
    • С целью проведения инструментальных методов исследования (по показаниям)

• Показания к выписке пациента из медицинской организации
  • Стабилизация состояния
  • Окончание планового обследования
  • Разрешение клинических проявлений воспалительного процесса
  • Отрицательные результаты обследования на C.trachomatis (L1-L3)

Отчетность при выявлении случая ИППП

• Законодательством Российской Федерации определены формы отчетности по ИППП, заполняемые врачами любой специальности, установившими диагноз ИППП
  • Две формы государственного статистического наблюдения
    • № 9 — «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесотке»
    • № 34 — Приказ Росстата от 29.12.2011 № 520 (ред. от 24.12.2018) «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения за деятельностью учреждений системы здравоохранения»
  • Форма № 089/у-кв — «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонококковой инфекции, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки», утвержденная Минздравом России от 02.03.2015 № 13-2/25 Об учетной форме № 089/у-кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомониаза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки», отправляемая в 3-х дневный срок в территориальный кожно-венерологический диспансер
    • Территориальный кожно- венерологический диспансер направляет полученные извещения в головной диспансер субъекта Российской Федерации ежемесячно не позднее 5 числа следующего за прошедшим месяцем
    • Работники учреждений, куда поступает эта информация, несут юридическую ответственность за обеспечение конфиденциальности информации и сохранение врачебной тайны

• Требования к получению биологического материала для проведения лабораторных исследований при диагностике ВЛГ-инфекции

• • Сроки получения биологического материала с учетом применения лекарственных препаратов
    • Молекулярно-биологические исследования — через 3-4 недели с помощью ПЦР
  • Получение биологического материала со слизистой оболочки прямой кишки без загрязнения каловыми массами при помощи стерильных тампонов
  • Соблюдение условий доставки образцов в лабораторию

• Для лабораторных исследований у мужчин при диагностике ВЛГ используется

• • Биологический материал слизистого отделяемого прямой кишки (преимущественно)
  • Первая порция мочи
  • По показаниям
    • Биологический материал ротоглотки, с поверхностей головки и ствола полового члена, конъюнктивы глаз и др
• У гомосексуальных мужчин, а также среди других уязвимых групп возможна коинфекция с другими ИППП в различных локусах
  • В таких случаях показано исследование одновременно образцов из ануса/прямой кишки, мочи/биологического материала из уретры, а также ротоглотки.

• Для лабораторных исследований у женщин при диагностике ВЛГ используется

• • Биологический материал из уретры, цервикального канала, влагалища (возможно самостоятельное получение материала из влагалища)
  • По показаниям
    • Биологический материал прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы глаз
  • Молекулярно-биологическое исследование первой порции мочи у женщин имеет субоптимальную чувствительность и может быть использовано только при невозможности получения иного биологического материала

• Факторы, влияющие на эффективность терапии

• • Эффективность терапии ВЛГ может снижаться при наличии нежелательных лекарственных реакций
    • Рвота или диарея
  • На исход заболевания влияет также комплаентность пациента, т.е. четкость выполнения рекомендаций врача по кратности приема антимикробного препарата и длительности курса лечения
    • Низкая комплаентность пациентов ассоциирована с более молодым возрастом и наличием в анамнезе курсов лечения хламидийной инфекции
  • Выявление и лечение сексуальных партнеров пациента уменьшает вероятность реинфекции

• Ключевые факты
  • Венерическая лимфогранулёма передается половым путем, включая оральный и анальный секс
  • Обычно симптомы развиваются при локализации возбудителя в прямой кишке, то есть в результате анально-генитальных половых контактов с инфицированным партнером
  • При отсутствии лечения эта инфекция может вызвать серьезные проблемы со здоровьем
• Вы можете защитить себя, всегда используя презервативы во время полового акта
• Что такое хламидийная (венерическая) лимфогранулёма
  • Венерическая лимфогранулёма – это заболевание, передаваемое половым путем, вызывается бактерией Chlamydia trachomatis (L1-L3)
• Как вы можете заразиться венерической лимфогранулёмой
  • Вы можете заразиться, если Ваш партнер имеет данную инфекцию
  • Это может быть оральный, вагинальный или анальный секс
  • Эта инфекция наиболее  часто распространена среди гомосексуалистов, особенно среди тех, которые часто меняют половых партнеров и не используют презервативы во время секса
  • Даже если Вы имели ВЛГ ранее, Вы можете заразиться вновь

• Каковы симптомы ВЛГ
  • Первичная стадия заболевания (папула на месте проникновения возбудителя) обычно проходит незаметно
• Наиболее частые симптомы у мужчин
  • Болезненные ощущения в анусе и прямой кишке
  • Боль при пальпации регионарных лимфоузлов
  • Кровянистые или гнойные выделения из ануса
  • Повышение температуры тела
• Наиболее частые симптомы у женщин
  • Боль при пальпации регионарных лимфоузлов
  • Болезненные ощущения в анусе и прямой кишке
  • Повышение температуры тела
• Должен ли я сделать какие-либо анализы
  • Да, мазок из половых органов и прямой кишки необходим для постановки диагноза
    • В некоторых случаях также выполняют анализ мочи
  • Если Вы имели сексуальный  контакт с пациентом, больным хламидиозом или другими инфекциями, или имеете симптомы, указывающие на ВЛГ-инфекцию, Вы должны посетить дерматовенеролога
    • Доктор возьмет мазок из мочеиспускательного канала, влагалища или шейки матки и отправит его в лабораторию для тестирования на Chlamydia trachomatis (L1-L3)
  • Если у Вас был оральный или анальный секс, Вы должны сказать об этом доктору, чтобы взять анализы из горла и ануса
  • В некоторых случаях Вы можете взять анализ самостоятельно
• Если у Вас хламидиоз, Вы должны обследоваться на другие заболевания, передаваемые половым путем, такие как ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, гонорея
• Каково лечение ВЛГ  
  • Очень важно начать лечение как можно быстрее, т.к. данная инфекция может быть причиной осложнений и серьёзных проблем со здоровьем
  • ВЛГ лечится антибактериальными препаратами системного действия в таблетках
• Могу ли я заниматься сексом, если у меня ВЛГ
  • Вы должны исключить любой вид сексуальных контактов, даже с презервативом, до тех пор, пока вы и ваш партнер завершите лечение и все симптомы ликвидируются
• Каковы возможные осложнения
  • К числу серьезных осложнений относят поражение лимфатических сосудов и лимфоузлов (образование спаек в лимфатической системе)
    • Что приводит к нарушению лимфооттока в области половых органов и прямой кишки
  • Отсутствие лечения ВЛГ при локализации возбудителя в ректальной области обычно приводит к развитию тяжелых форм проктита – эрозивно-язвенные и некротические проктиты, сопровождающиеся септическими явлениями
  • Отдаленными осложнениями таких проктитов могут являться свищи и фистулы прямой кишки, сужение прямой кишки вплоть до непроходимости
• Должен ли я сказать партнеру
  • Если у Вас ВЛГ, Вы должны как можно быстрее сообщить об этом своему сексуальному партнеру и другим партнерам, которые у Вас были за последние два месяца
  • Они должны быть протестированы и вылечены
  • Это защитит Вас от повторного заражения и предупредит возможные осложнения ваших партнеров
• Дальнейшая помощь и информация
  • Если Вы предполагаете наличие ВЛГ или других заболеваний, передаваемых половым путем, Вы должны обратиться к врачу-дерматовенерологу

Оригинальная версия — Хламидийная лимфогранулема (венерическая)

Кодирование по МКБ: A55

Год утверждения (частота пересмотра): 2025

Пересмотр не позднее: 2027

Возрастная категория: Взрослые

Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов», Гильдия специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем «ЮСТИ РУ»

• ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза
• ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
• ВЗПА – воспалительные заболевания прямой кишки и анального канала
• ВЛГ – венерическая лимфогранулема
• ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
• ИППП – инфекции, передаваемые половым путем
• ИФА – иммуноферментный анализ
• МАНК – методы амплификации нуклеиновых кислот (синоним: молекулярно-биологические исследования)
• МКБ – Международная классификация болезней
• МСМ – мужчины, имеющие сексуальные связи с мужчинами
• ПЦР – полимеразная цепная реакция
• РАППП – реактивный артрит, приобретенный половым путем
• РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
• РНК – рибонуклеиновая кислота