Хлоазма

Определение

Мелазма
- От греч. melas – чёрный

Хлоазма

- От греч. chloasma – зелень
- Подтип мелазмы
  - Беременные и женщины
  - С патологией половой системы
  - Принимающие оральные контрацептивы

Термины

- Считаются устаревшими и семантически неподходящими терминами
  - «Хлоазма»
  - «Маска беременности»
  - «Пятна печени»
  - «Хлоазма матки»
  - «Chloasma gravidarum»
  - «Chloasma virgininum»

Нарушение пигментации

- Приобретенная дисхромия
- Пятна
  - Светло-коричневого или коричневого цвета
  - Неправильных контуров
  - Склонные к слиянию
  - Самопроизвольно разрешаются при устранении провоцирующих факторов
- Локализация
  - Билатерально и симметрично
  - На открытых участках тела
  - Лицо
  - Шея
  - Зона переднего и заднего декольте
  - Разгибательная поверхность рук

Этиология и патогенез

Результат повышенной активности меланоцитов

Наследственная предрасположенность
- Повышенная чувствительность меланоцитов к различным раздражителям
Фотоповреждение (УФ-излучение)
Повреждение, вызванное видимым светом
- Профессиональный контакт у пекарей и стоматологов
Гормональный фон
- Заболевания щитовидной железы
- Прием оральных контрацептивов
- Заместительная гормональная терапия
- Беременность (особенно многоплодная)
- Перименопауза
  - Новообразования яичников
  - Дисфункциональные состояния яичников
- Метаболические нарушения
- Заболевания печени и ЖКТ
- Недостаточность питания
- Хроническая гонорейная инфекция
- Применение косметических или фармацевтических средств-фотосенсибилизаторов (фенитоин)

Этиопатогенез

- Этиопатогенез не до конца изучен

Меланогенез

- Меланин синтезируется в меланосомах, содержащих фермент – тирозиназу

Данные исследований от 2011 года

- Появление пигментации связано с усилением меланогенеза, а не с увеличением числа клеток, продуцирующих пигмент

Генетика

- Повреждение гена Н19 и генов пути Wnt в очагах мелазмы
- Подавление генов, отвечающих за липидный обмен
  - Нарушение целостности рогового слоя
  - Замедленное восстановление барьерной функции в пораженных участках
  - Развитие воспаления и цитокин-опосредованной активации меланоцитов

Активация ядерного фактора (NF-kb)

- Последующая экспрессия синтазы оксида азота (iNOS)

Ультрафиолет

- В очагах мелазмы выраженные изменения по типу солнечного эластоза
- Ультрафиолет – один из возможных активаторов NF-kb
- Кумулятивный эффект

- - Воспалительные цитокины (интерлейкин-1)

- - Эндотелин-1

- - Альфа-меланоцитстимулирующий гормон (альфа-МСГ)

- - Адренокортикотропный гормон (АКТГ)

Ангиогенные факторы

- Меланоциты человека экспрессируют рецепторы к VEGF
  - Фактор роста эндотелия сосудов
- Повышение уровня VEGF
  - Усиление васкуляризации в очагах поврежденной кожи
- Клетки эндотелия сосудов
  - Вырабатывают цитокины, плазминоген и другие факторы
  - Которые влияют на меланогенез
- УФ-излучение
  - Стимулирует ангиогенез

- - Сосудистые изменения в очагах поврежденной кожи
  - Результат хронического солнечного повреждения

Гормональное влияние

- Повышенная экспрессия рецепторов

- - К эстрогену и прогестерону

- - В областях пигментации
- Высокий уровень эстрогена, прогестерона и МСГ во время беременности
  - Стимуляция меланогенеза через ДОФАхром-таутомеразу и тирозиназу
- Активация тирозиназы гормонами
  - Напрямую
  - Косвенно (через повышение уровня цАМФ)

Кератиноциты, фибробласты и их факторы

- В участках пигментации
  - Повышена концентрация паракринных факторов
  - Продуцируемых кератиноцитами и фибробластами
- Повышенная продукция фибробластами нейрегулина-1
  - Может усиливать меланогенез
- Подавление выработки ингибитора пути Wnt (Wif-1) в кератиноцитах и фибробластах
  - Стимуляция тирозиназы
  - Активация переноса меланосом

Прием лекарств-фотосенсибилизаторов (фенитоин)

- Мелазма развивается у 10% пациентов
- Прямое действие на меланоциты
- Накопление пигмента в базальном слое эпидермиса
- Пигментация самостоятельно регрессирует
  - Через несколько месяцев после отмены

Прием оральных контрацептивов

- Исследование (2009 год)
  - Вероятность развития пигментации увеличивается в 2,5 раза при наличии семейного анамнеза

Мелазма у мужчин

- Низкий уровень тестостерона
- Прием диэтилстильбэстрола с целью лечения рака простаты

Эпидемиология

Распространенность
- От 1% в общей популяции
- До 50% в группах повышенного риска
♂:♀ = 1:9
Группа риска
- Женщины
  - 25-50 лет
  - С 3-6 фототипами кожи
  - Латиноамериканской, азиатской, темнокожих этнических групп

МКБ

L81.1 – Хлоазма

Классификация

Формы

Центрофациальная

- Наиболее часто встречающийся клинический вариант

- - 50-80% случаев

- Локализация
  - Центральная часть лба
  - Щеки
  - Верхняя губа (за исключением фильтрума)
  - Спинка носа
  - Подбородок
Скуловая (молярная)
- Локализация
  - Щеки (проекция моляров)
  - Нос
- Характерна для ♂

Мандибулярная

- Локализация
  - Углы нижней челюсти

- Обычно в возрасте > 40 лет

- Чаще у пожилых людей

Экстралицевая

- Редкий вариант

- Локализация
  - Латеральные поверхности щек
  - Шея
  - Верхние конечности
  - Зона переднего и заднего декольте
  - Живот
- Некоторые исследователи полагают, что наиболее частое развитие этой формы присуще женщинам в перименопаузе

Источник — Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology

Прогноз и оценка эффективности терапии

Гистологические типы

- Эпидермальный тип
- Дермальный тип
- Смешанный тип

Индексы и шкалы

- Индекс площади и степени тяжести мелазмы (MASI)
- Модифицированный MASI (mMASI)
- Шкала оценки тяжести мелазмы (MSS)
- Шкала качества жизни пациентов с мелазмой (MELASQOL)

The Melasma Area and Severity Index (MASI)

Лицо делится на 4 области

- Лоб (f) – 30%
- Правая скуловая область (rm) – 30%
- Левая скуловая область (lm) – 30%
- Подбородок (c) – 10%

Площадь (А)

- 0 – нет поражения
- 1 – < 10%
- 2 – 10-29%
- 3 – 30-49%
- 4 – 50-69%
- 5 – 70-89%
- 6 – 90-100%

Выраженность (D) и гомогенность пигментации (H)

- 0 – отсутствует
- 1 – слабая
- 2 – умеренная
- 3 – выраженная
- 4 – максимальная

Формула

- = ЛОБ 0,3*A*[D+H]
- + ПРАВАЯ СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ 0,3*A*[D+H]
- + ЛЕВАЯ СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ 0,3*A*[D+H]
- + ПОДБОРОДОК 0,1*A*[D+H]

Итоговая сумма

- От 0 до 48

The modified melasma area severity index (mMASI)

Лицо делится на 4 области

- Лоб (f) – 30%
- Правая скуловая область (rm) – 30%
- Левая скуловая область (lm) – 30%
- Подбородок (c) – 10%

Площадь (А)

- 0 – нет поражения
- 1 – < 10%
- 2 – 10-29%
- 3 – 30-49%
- 4 – 50-69%
- 5 – 70-89%
- 6 – 90-100%

Выраженность пигментации (D)

- 0 – отсутствует
- 1 – слабая
- 2 – умеренная
- 3 – выраженная
- 4 – максимальная

Формула

- = ЛОБ 0,3*A*[D]
- + ПРАВАЯ СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ 0,3*A*[D]
- + ЛЕВАЯ СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ 0,3*A*[D]
- + ПОДБОРОДОК 0,1*A*[D]

Итоговая сумма

- От 0 до 24

Melasma severity scale (MSS)

Необходимо сравнить оттенок пигментированных пятен с окружающей неизмененной кожей
- 0 – разницы не отмечается (окраска очагов примерно соответствует оттенку окружающей кожи)
- 1 – пигментированные пятна слегка темнее окружающей кожи
- 2 – пигментированные пятна умеренно темнее окружающей кожи
- 3 – пигментированные пятна заметно темнее окружающей кожи