Холецистит
0/0
0/0
Определение
- Холецистит
- Воспалительное поражение желчного пузыря
- Острый
- Хронический
- Акалькулезный (бескаменный)
- Холецистит, при котором повреждающую роль играют не камни ЖП, а иные факторы
- “Нефункционирующий” ЖП Термин недостаточно определен
- Желчный пузырь уменьшенного объема, со склерозированными стенками и нарушенным опорожнением
- “Отключенный” ЖП
- Желчный пузырь увеличенного объема с признаками обструкции в выходном отделе или отсутствии заполнения контрастным веществом
- Воспалительное поражение желчного пузыря
-
Рис. 1. Холецистит. Источник: https://kasheloff.ru/
Этиология и патогенез
- Острый акалькулезный холецистит (ОАХ)
- Воздействие повреждающих факторов, не связанных с наличием желчных камней
- Нарушение микроциркуляции в стенке ЖП
- Резкое угнетение опорожнения ЖП
- Повышение литогенности желчи
- Активация местных условно патогенных микроорганизмов или гематогенное инфицирование
- Как правило, развивается, как осложнение
- Тяжелого заболевания с нарушениями кровоснабжения и снижением иммунитета Шок, сепсис, тяжелые травмы, ожоги, системные заболевания соединительной ткани и васкулиты и т.д.
- Состояний с угнетением опорожнения ЖП Введение опиоидов, аналогов соматостатина, электролитные расстройства, продолжительное полное парентеральное питание
- Инфекций и паразитозов с поражением ЖКТ, сопровождающихся выраженной дегидратацией Сальмонеллез, холера, вирусные острые гепатиты, инвазии паразитов
- Иммунодефицитных состояний
- Предрасполагают к заболеванию
- Кисты холедоха
- Стриктуры холедоха
- Увеличение регионарных лимфоузлов
- Воздействие повреждающих факторов, не связанных с наличием желчных камней
- Острый калькулезный холецистит описан в соответствующих рекомендациях
- Хронический холецистит
- Большинство случаев представлено хроническим калькулезным холециститом (90-95%)
- Причины развития изучены недостаточно
- Повторные атаки острого воспаления
- Продолжительное действие повреждающих факторов, приводящих к атрофии слизистой оболочки, фиброзу стенки
- Хронический акалькулезный холецистит (ХрХ)
- Четкого определения нет
- Диагноз выставляется на основании
- Утолщения стенки ЖП по данным методов визуализации
- Наличии диспепсических проявлений
- Диагноз требует диф. диагностики с функциональными нарушениями ЖП Дискинезия ЖП
- Эозинофильный холецистит
- Клиническая картина не имеет существенных отличий
- Принципы ведения не отличаются от других форм холецистита
- Выявляется при гистологическом исследовании
- Предположительно, возникает вследствие аллергических реакций
- Лимфоцитарный (фолликулярный) холецистит
- Клиническая картина не имеет существенных отличий
- Выявляется при гистологическом исследовании
- Чаще ассоциирован с формированием стриктур билиарного дерева
- Ксантогранулематозный холецистит
- Обширное утолщение и фиброз
- Чаще осложнения в виде абсцедирования и формирования свищей
- Гиалинизирующий холецистит
- Замещение структур стенки ЖП гиалиновым склерозом
- Повышенный риск развития карциномы ЖП
Эпидемиология
- ОАХ составляет 5-10% всех случаев острого холецистита
- Преобладание мужчин
- Более старшие пациенты, чем при остром калькулезном холецистите
- Частота гангренозной формы — 31,2%
- Летальность — 10-50%
- Частота ОНМК — 15,9%
МКБ
- К81 — Холецистит
- Исключен: с холелитиазом (К80.-)
- К81.0 — Острый холецистит
- Абсцесс желчного пузыря без камней
- Ангиохолецистит без камней
- Холецистит
- Эмфизематозный без камней
- Гангренозный без камней
- Гнойный без камней
- Эмпиема желчного пузыря без камней
- Гангрена желчного пузыря без камней
- К81.1 — Хронический холецистит
- К81.8 — Другие формы холецистита
- К81.9 — Холецистит неуточненный
Классификация
- Классификационные принципы ОХ
- По этиологии
- Калькулезный
- Акалькулезный
- Паразитарный
- По патогенезу
- Обтурационный
- Ферментативный
- Сосудистый
- Клинико-морфологические формы
- Катаральная форма
- Деструктивные формы: флегмонозный, гангренозный, перфоративный
- По тяжести
- Легкое течение (Grade I)
- Среднетяжелое течение (Grade II)
- Тяжелое течение (Grade III)
- По этиологии
| I степень — нетяжелый холецистит |
| Отсутствуют перечисленные ниже критерии тяжелого течения и признаки органной дисфункции. Отмечаются нетяжелые воспалительные измененния ЖП |
| II степень — умеренно тяжелое течение холецистита (имеется ≥1 из перечисленных признаков): |
| Лейкоцитоз > 18* 10^9/л |
| Пальпируемое болезненное объемное образование в правом подреберье |
| Продолжительность атаки > 72 ч |
| Значительные выраженные признаки местного воспаления и осложнения (гангренозный холецистит, околопузырный абсцесс, абсцесс печени, желчный перитонит, эмфизематозный холецситит) |
| III степень — тяжелое течение холецистита (имеется ≥ 1 из перечисленных признаков): |
| Нарушение функций сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия с необходимостью инфузии допамина ≥ 5 мкг/кг в мин. или норадреналина в любой дозе |
| Нарушение функции нервной системы: угнетение сознания |
| Нарушение функций дыхательной системы: соотношение РаО2/FiO < 300 |
| Нарушение функций выделительной системы: олигурия или повышение уровня сывороточного креатинина > 2,0 мг/дл |
| Нарушение функций печени: ПВ-МНО > 1,5 |
| Нарушение состояния крови: тромбоцитопения < 100 * 10^9/л |
| Ключ |
| Grade 1 |
| Отсутствуют критерии II и III степени и признаки органной дисфункции. Отмечаются нетяжелые воспалительные изменения ЖП |
| Grade 2 |
| Имеется ≥ 1 признака II степени |
| Grade 3 |
| Имеется ≥ 1 признака III степени |
Таб. 1. Критерии оценки степени тяжести острого холецистита
-
- Осложнения ОХ
- Перивезикальный инфильтрат
- Перивезикальный абсцесс
- Перфорация ЖП
- Перитонит
- Наружный или внутренний свищ
- Синдром Мириззи Сужение общего печёночного или желчного протоков из-за воспаления и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря
- Осложнения ОХ
Клиническая картина
- Острый акалькулезный холецистит
- Нарастающая боль в правом подреберье и эпигастрии
- Иррадиация в межлопаточную область, правую лопатку, ключицу или плечо, в область грудины
- Постоянная, тупая
- Тошнота и рвота
- Признаки раздражения брюшины
- В зоне болезненности
- Больше на высоте вдоха
- Симптомы динамической кишечной непроходимости
- Анорексия
- Тошнота
- Рвота, не приносящая облегчения
- Вздутие живота
- Ослабление перистальтических шумов
- Характерные пальпаторные и перкуссионные симптомы ОАХ
- Нарастающая боль в правом подреберье и эпигастрии
| Приемы | Данные |
| Пальпация/перкуссия в точке ЖП | Болезненность — симптом Захарьина Возможно защитное напряжение мышц Выявление увеличенного напряженного ЖП у 25-50% пациентов |
| Перкуссия в проекции ЖП на высоте вдоха | Болезненность — симптом Василенко |
| Введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле | Выраженная болезненность (пациент вскрикивает, возможен рефлекторный ларингоспазм) — симптом Мерфи |
| Поколачивание ребром ладони по реберной дуге слева и справа | Выраженная болезненность справа — симптом Ортнера |
| Пальпация между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы | Выраженная болезненность — симптом Мюсси-Георгиевского (френикус симптом) |
| Оценка симптома Щеткина-Блюмберга | Положительный в проекции ЖП |
Таб. 2. Данные пальпации живота при остром холецистите
| Симптомы | Данные по информативноести | |||
| Положительная предсказательная ценность | Отрицательная предсказательная ценность | Чувствительность, % | Специфичность, % | |
| Симптом Мерфи в общей кагорте пациентов | 5,0 | 0,4 | 65 | 87 |
| Озноб | 2,6 | 0,9 | 13 | 95 |
| Боль в верхнем правом квадранте живота | 2,5 | 0,28 | 81 | 67 |
| Симптом Мерфи у пожилых пациентов | 2,3 | 0,66 | 48 | 79 |
| Пальпируемый ЖП | 2,0 | 0,99 | 2 | 99 |
| Лихорадка | 1,8 | 0,81 | 35 | 80 |
| Болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота | 1,7 | 0,43 | 77 | 54 |
Таб. 3. Информативность отдельных физикальных симптомов в диагностике острого холецистита
- Возможно наличие желтухи
- Общий анализ крови
- Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево
- Биохимический анализ крови
- Гипербилирубинемия
- Повышение активности трансаминаз
- Повышение СРБ
- Хронический акалькулезный холецистит
- Повторные обострения
- Нарастающая боль в правом подреберье и эпигастрии
- Иррадиация в межлопаточную область, правую лопатку, ключицу или плечо, в область грудины
- Диспепсические симптомы
- Изжога
- Горечь во рту
- Тошнота
- Тяжесть и переполнение в эпигастрии после приема пищи
- Отличия от ОАХ
- Не определяются симптомы раздражения брюшины и симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера
- Не определяются признаки илеуса
- Нет общей острой воспалительной реакции
Диагностика
Критерии установления диагноза
- Клинические
- Боль в правом подреберье
- Лабораторные
- Лейкоцитоз более 10*10^9/л с нейтрофильным сдвигом влево
- Инструментальные
- Ультразвуковые признаки ОАХ При отсутствии конкрементов в полости ЖП
- Увеличение размеров ЖП
- Утолщение стенки более 3 мм
- Признаки отека стенки с нарушением ее эхоструктуры
- Перивезикальное жидкостное скопление
- Ультразвуковые признаки ОАХ При отсутствии конкрементов в полости ЖП
- Дифференциальная диагностика
- Правосторонняя нижнедолевая пневмония
- Инфаркт миокарда
- Опоясывающий лишай
- Язвенная болезнь
- Перфоративная язва
- Острый панкреатит
- Гепатит
- Острая кишечная непроходимость
- Острый аппендицит
- Симптомы острого холецистита исследуются у всех пациентов с острой болью в верхней половине живота до инструментального и лабораторного обследования
- На основании только физикального обследования диагноз не может быть достоверно установлен или отвергнут
- Во всех случаях диагноз устанавливается с учетом всего комплекса перечисленных данных
- При формулировке диагноза острого холецистита используется классификация и критерии Токийского соглашения
| Раздел А | Критерии |
|
Местные признаки воспаления
|
Симптом Мерфи |
| Пальпируемое образование в правом верхнем квадранте живота, боль или болезненность при пальпации | |
| Раздел В | |
|
Системные признаки воспаления
|
Лихорадка |
| Повышение уровня С-реактивного белка | |
| Лейкоцитоз | |
| Раздел С | |
| Данные методов визуализации | Характерные признаки холецистита* |
| * | |
| Наличие околопузырной жидкости | |
| Увеличение размеров желчного пузыря | |
| Утолщение стенок | |
| Двухконтурность стенок, желчных камней/детрита в просвете | |
| Ключ | |
| Вероятный диагноз острого холецистита | |
| ≥1 пункта в разделе А + ≥1 пункта в разделах В или С | |
| Определенный диагноз острого холецистита | |
| ≥1 пункта в разделах А, В и С | |
Таб. 4. Диагностические критерии острого холецистита
| I степень — нетяжелый холецистит |
| Отсутствуют перечисленные ниже критерии тяжелого течения и признаки органной дисфункции. Отмечаются нетяжелые воспалительные измененния ЖП |
| II степень — умеренно тяжелое течение холецистита (имеется ≥1 из перечисленных признаков): |
| Лейкоцитоз > 18* 10^9/л |
| Пальпируемое болезненное объемное образование в правом подреберье |
| Продолжительность атаки > 72 ч |
| Значительные выраженные признаки местного воспаления и осложнения (гангренозный холецистит, околопузырный абсцесс, абсцесс печени, желчный перитонит, эмфизематозный холецситит) |
| III степень — тяжелое течение холецистита (имеется ≥ 1 из перечисленных признаков): |
| Нарушение функций сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия с необходимостью инфузии допамина ≥ 5 мкг/кг в мин. или норадреналина в любой дозе |
| Нарушение функции нервной системы: угнетение сознания |
| Нарушение функций дыхательной системы: соотношение РаО2/FiO < 300 |
| Нарушение функций выделительной системы: олигурия или повышение уровня сывороточного креатинина > 2,0 мг/дл |
| Нарушение функций печени: ПВ-МНО > 1,5 |
| Нарушение состояния крови: тромбоцитопения < 100 * 10^9/л |
| Ключ |
| Grade 1 |
| Отсутствуют критерии II и III степени и признаки органной дисфункции. Отмечаются нетяжелые воспалительные изменения ЖП. |
| Grade 2 |
| Имеется ≥ 1 признака II степени. |
| Grade 3 |
| Имеется ≥ 1 признака III степени. |
Таб. 5. Критерии оценки степени тяжести острого холецистита
→ Жалобы и анамнез
- Перечислены в разделе “Клиническая картина”
→ Физикальное обследование
- Симптомы перечислены в таблице
| Приемы | Данные |
| Пальпация/перкуссия в точке ЖП | Болезненность — симптом Захарьина Возможно защитное напряжение мышц Выявление увеличенного напряженного ЖП у 25-50% пациентов |
| Перкуссия в проекции ЖП на высоте вдоха | Болезненность — симптом Василенко |
| Введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле | Выраженная болезненность (пациент вскрикивает, возможен рефлекторный ларингоспазм) — симптом Мерфи |
| Поколачивание ребром ладони по реберной дуге слева и справа | Выраженная болезненность справа — симптом Ортнера |
| Пальпация между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы | Выраженная болезненность — симптом Мюсси-Георгиевского (френикус симптом) |
| Оценка симптома Щеткина-Блюмберга | Положительный в проекции ЖП |
Таб. 6. Данные пальпации живота при остром холецистите
→ Лабораторная диагностика
- Общий анализ крови
- Специфических маркеров нет
- Лейкоцитоз более 10*10^9/л с нейтрофильным сдвигом влево
- Указывает лишь на наличие общей воспалительной реакции
- Лейкоцитоз более 15*10^9/л
- Может указывать на перфорацию или гангрену ЖП
- С-реактивный белок
- Обладает лучшей дискриминационной способностью, чем лейкоцитоз
- Анализ крови биохимический
- Общий билирубин
- Щелочная фосфатаза
- АСТ, АЛТ
- Выявление синдрома холестаза
- Определение активности амилазы и уровня глюкозы в крови
- Исключение билиарного панкреатита
- Исключение сахарного диабета
- Коагулограмма
- Оценка гемостаза и реологических свойств крови
- Микробиологическое исследование крови на стерильность
- Определение оптимальной тактики антибиотикотерапии
- Анализ кала на яйца и личинки гельминтов
→ Инструментальная диагностика
- Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и протоков
- Выявление конкрементов или билиарного сладжа
- Выявление воспалительных изменений в стенке
- Основные признаки ОАХ при УЗИ
- Увеличение продольного размера > 8 см, или поперечного размера > 4 см
- Утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека (двойной контур)
-
- Наличие перивезикального жидкостного скопления
-
- Положительный ультразвуковой симптом Мерфи
- Появление или усиление боли при надавливании датчиком в проекции дна ЖП при глубоком вдохе пациента
- Наличие блокирующего конкремента в шейке ЖП при калькулезном холецистите
- Диагноз ОАХ предполагает исключение наличия конкрементов в ЖП
- Положительный ультразвуковой симптом Мерфи
- Четкие диагностические критерии хронического холецистита по данным УЗИ не разработаны
- Имеет значение отсутствие описанных признаков острого холецистита
- КТ органов брюшной полости с контрастированием
- При нетипичной клинической картине
- При недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости
- МРТ органов брюшной полости
- При клинической картине острого холецистита
- При недостаточной информативности УЗИ, КТ органов брюшной полости
- Обнаружение перфорации ЖП, околопузырного абсцесса, холецистоэнтеральных свищей
- МР-признаки острого неосложненного холецистита
- Наличие камней в ЖП
- Утолщение стенки ЖП более 3 мм
- Отек стенки ЖП
- Увеличение размеров ЖП (диаметр более 40 мм)
- Наличие перипузырной жидкости
- Наличие жидкости вокруг печени
- Гепатобилисцинтиграфия
- При клинической картине острого холецистита
- При недостаточной информативности УЗИ, КТ органов брюшной полости
- При наличии технической возможности
- Отсроченное и недостаточное заполнение ЖП
- Выявление перфорации ЖП
- МРХПГ или эндосонография панкреатобилиарной зоны
- При выявлении расширения общего желчного протока, повышении ЩФ, повышении общего билирубина более 68 мкмоль/л, но при отсутствии четкой визуализации камня в протоке
- Показаны при промежуточной вероятности наличия холангиолитиаза
| Предикторы | |
|
Очень значительные
|
Выявление камня холедоха при УЗИ |
| Содержание общего билирубина в сыворотке > 4 мг/дл | |
|
Значительные
|
Диаметр холедоха > 6 мм (при сохраненном ЖП) |
| Содержание общего билирубина в сыворотке 1,8-4 мг/дл | |
|
Умеренной силы
|
Отклонения других (кроме билирубина) биохимических печеночных тестов |
| Возраст > 55 лет | |
| Клинические признаки биллиарного панкреатита | |
| Ключ | |
| Класс риска наличия холедохолитиаза | |
| Высокий | Наличие любого из очень мощных предикторов |
| Низкий | Все предикторы отсутствуют |
| Промежуточный | Все остальные случаи |
Таб. 6. Оценка класса риска наличия холедохолитиаза
-
- Позволяет дифференцировать патологию поджелудочной железы и желчного тракта
- Диагностическая лапароскопия (или лапаротомия)
- В диагностически сложных случаях
- При исчерпании неинвазивных методов исследования
- Электрокардиограмма
- При подозрении на острый холецистит или обострении хронического при наличии ишемической болезни сердца или при возможности ее наличия
→ Иная диагностика
- Пероральная холецистография, холангиография, внутривенная холецистография и холангиография не проводятся
- Консультация инфекциониста
- При подозрении на инвазию простейших и паразитов, указании на пребывание в эндемичных районах
- Нецелесообразно при показаниях к экстренной операции
Лечение
- При остром холецистите госпитализация в хирургический стационар
- При хроническом холецистите возможно амбулаторное лечение
→ Консервативное лечение
- При остром акаклькулезном или обострении хронического акалькулезного холецистита на фоне кишечной инфекции или паразитоза
- Лечение проводится по стандартам оказания помощи при данных заболеваниях
- Требуется назначение этиотропной терапии
- Не исключает проведение операции в ранние сроки
- Спазмолитики
- Во время обострения хронического акалькулезного холецистита
- Инфузионная терапия
- Включает системную антибиотикотерапию
- При проведении консервативного лечения требуется оценка лабораторно-инструментальных показателей
- Контроль показателей крови
- Контроль УЗИ
- Продолжительное консервативное лечение может осложнить последующее хирургическое лечение
- Само консервативное лечение может “смазывать” клинику прогрессирования холецистита
- Продолжительность попытки консервативного купирования не должна превышать 3 суток
- Более длительные сроки возможны, но затрудняют проведение лапароскопической холецистэктомии
Антибактериальная терапия
- Антибактериальные препараты системного действия
- Требуется хорошая проникающая способность в желчные пути
- Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз
- Пиперациллин + тазобактам
- Цефалоспорины третьего или четвертого поколения
- Цефепим
- Цефтазидим
- Возможно сочетание с метронидазолом
- Карбапенемы
- Имипенем + циластатин
- Меропенем
- Дорипенем
- Монобактамы
- Азтреонам
- Возможно сочетание с метронидазолом
- Фторхинолоны
- Ципрофлоксацин
- Левофлоксанцин
- Моксифлоксацин
- Возможно сочетание с метронидазолом
- Продолжительность антибиотикотерапии
- При I и II степени тяжести ОАХ
- Завершается в течение 24 часов после холецистэктомии
- При осложненном течении
- Продлевается до 4-7 дней
- При выявлении грамположительных микроорганизмов Enterococcus spp., Streptococcus spp.
- Не менее 14 дней
- При I и II степени тяжести ОАХ
→ Хирургическое лечение
- При определении тактики используется подразделение тяжести на Grade I, II, III
- Пациентам с ОАХ при отсутствии признаков купирования воспаления проводится оперативное лечение
- Холецистэктомия (ХЭ)
- В том числе лапароскопическая
- Чрескожная чреспеченочная холецистостомия/холецистохолангиостомия под УЗ-контролем
- Холецистэктомия (ХЭ)
- Оперативное лечение проводится до 72 часов от начала заболевания
- При установлении диагноза ОАХ Grade II
- При отсутствии коморбидности, инфильтративных изменений в шейке, патологии внепеченочных протоков
- Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)
- При отсутствии ХЭ осложнения развиваются у трети пациентов
- ХЭ выполняется сразу, как только готовы условия к оперативному лечению
- ЛХЭ более предпочтительна
- При наличии признаков перфорации
- Экстренная операция
- В ближайшие 2-3 часа с момента установки диагноза
- ЛХЭ остается более предпочтительной
- Выбор доступа определяется врачом-хирургом
- При ЛХЭ должны соблюдаться принципы критического взгляда на безопасность (Critical View of Safety)
- Выделение шейки и ⅓ тела ЖП
- Верификация устья пузырного протока
- Верификация пузырной артерии
- Только убедившись в наличии только 2 трубчатых структур на пути к ЖП (пузырный проток и пузырная артерия) — можно переходить к их пересечению
-
- При сложностях верификации
- Интраоперационная холангиография (через желчный пузырь или пузырный проток)
- Интраоперационное УЗИ
- ICG визуализация Метод визуализации, основанный на введении ICG (индоцианина зелёного) и измерении перфузии на основании интенсивности флуоресценции
- При сохранении сложностей верификации
- Приглашение более опытного врача-хирурга
- Пересмотр анатомических ориентиров
- Холецистэктомия “от дна”
- Конверсия, открытая холецистэктомия
- При сложностях верификации
- При повреждении желчных протоков и установленных показаниях к открытой операции
- Конверсия
- Участие хирурга с опытом реконструкций в гепатобилиарной хирургии
- Выполнение реконструктивной операции
- При отсутствии опыта бригады в реконструктивных гепатобилиарных операциях
- Отказ от конверсии
- Установка подпеченочного дренажа
- Направление пациента в медицинскую организацию с опытом лечения данных повреждений
- При аномалиях строения желчных путей, высоких рисках холецистэктомии, сложных интраоперационных ситуациях
- Наложение холецистостомы
- Субтотальная холецистэктомия
- Как лапароскопически, так и открытым доступом
- При подозрении на синдром Мириззи
- Избегать отделения шейки ЖП от ОПП и ОЖП
- Пересечение шейки желчного пузыря поперек
- Ревизия его просвета изнутри
- Ушивание стенки протока остатками пузырной шейки на Т-образном дренаже ОПП и ОЖП
- При разрушении стенки — наружное дренирование проксимальной и дистальной культей желчного протока
- При наличии высокого операционно-анестезиологического риска, при тяжелом течении заболевания (Grade III)
- Наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы (ЧЧХЦС) под УЗ-контролем
- После ЧЧХЦС проводится УЗ-контроль
- Определение эффективности декомпрессии желчного пузыря
- Исключение осложнений
- При отсутствии эффекта от ЧЧХЦС через 12-24 часа
- Холецистэктомия
- При наличии эффекта от ЧЧХЦС (у пациентов с ОАХ)
- Купирование признаков воспаления
- Клинически
- Лабораторно
- По данным УЗИ
- Холецистэктомия не проводится
- Удаление дренажа через 4-6 недель
- Купирование признаков воспаления
- При хроническом холецистите
- Плановая холецистэктомия
- Гиалинизирующий холецистит
- Признаки “нефункционирующего” ЖП
- Для профилактики развития аденокарциномы
- Плановая холецистэктомия
Послеоперационное лечение
- Лабораторный контроль
- Общий анализ крови
- Анализ крови биохимический
- Уровень общего билирубина
- Контроль за дренажом
- Вид отделяемого
- Количество отделяемого
- Удаление дренажа при отсутствии отделяемого
- При подозрении на наличие послеоперационных осложнений
- УЗИ органов брюшной полости
- КТ органов брюшной полости
- Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ)
- При обнаружении содержимого с примесью желчи по дренажу из брюшной полости
- При наличие жидкостного скопления в брюшной полости
→ Иное лечение
- Голод
- В предоперационном периоде
- В день после операции
- В послеоперационном периоде раннее энтеральное питание
- Полный отказ от пищи в первые 1-2 дня при ОАХ
- Предотвращение сокращений ЖП
- Предотвращение рвоты
- Возможно теплое питье
- Некрепкий чай
- Разведенный водой фруктовый и ягодный сок
- Слабоминерализованная вода
- Лечебное питание
- Вводится со 2-3 дня после холецистэктомии
- Дробно, 5-6 раз в день
- Протертая пища
- Слизистые и протертые супы
- Каша
- Кисели
- Желе
- Муссы из некислых фруктов и ягод
- Нежирный творог
- Нежирное мясо на пару
- Нежирная отварная рыба
- Подсушенный белый хлеб
- Если ХЭ не проводилась
- Диета №5а — через 5-10 дней после стихания воспаления
- Диета №5 — через 3-4 недели
- При ХрХ
- Исключаются маринады, консервы, алкоголь, газированные напитки, острое, соленое, копченое, овощи с эфирными маслами (редис, редька, репа, лук, чеснок), шоколад, выпечка
Алгоритмы действий врача
- Алгоритм диагностики острого акалькулезного холецистита
- Алгоритм хирургического лечения при остром акалькулезном холецистите
Медицинская реабилитация
- Санаторно-курортное лечение
- При хроническом акаклькулезном холецистите в стадии ремиссии
- После оперативного вмешательства
- Реабилитация начинается максимально рано
- Одновременно с началом лечения
- Осуществляется врачом-хирургом
- После реабилитации в отделении (I этап) направление на II и III этапы реабилитации
- Хирург
- Врач ЛФК
- Медицинский психолог
- Всем пациентам после холецистэктомии
- Через 2-3 недели
- Санатории с лечением заболеваний ЖКТ
Профилактика и ДН
- Профилактика ОАХ проблематична
- Не всегда удается установить причины развития
- Наблюдение после ХЭ и выписки из стационара
- Терапевт
- Хирург
- II группа диспансерного наблюдения
Организация медицинской помощи
- Осмотр хирурга всем пациентам с подозрением на ОАХ
- При выявлении ОАХ срочная госпитализация в хирургическое отделение любого уровня
- При неэффективности консервативного лечения в течение 24-48 часов
- Перевод в МО, где возможно проведение ЛХЭ
- При среднетяжелой и тяжелой форме ОАХ
- Госпитализация в МО II или III уровня
- Показания к госпитализации
- Клинические и лабораторно-инструментальные признаки ОАХ
- Показания к выписке
- Удовлетворительное общее состояние
- Нормализация лабораторных показателей
- Нормализация контрольного УЗИ области операции, печени и протоков
Дополнительная информация
- Исход заболевания зависит
- От наличия осложнений
- Холангит
- Механическая желтуха
- Перитонит
- Сепсис
- Желудочно-кишечные кровотечения
- От наличия сопутствующей патологии
- Поливалентная аллергия
- Лейкоз, онкологические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, сифилис
- Выраженные врожденные дефекты (врожденные пороки сердца, ЖКТ, мочеполовой системы, скелета)
- Заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС: ПИКС, ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь)
- Нарушения ритма сердца
- Хроническая сердечная недостаточность III-IV степени по NYHA
- Хроническое легочное сердце
- Острый инфаркт миокарда
- Острое нарушение мозгового кровообращения
- Транзиторная ишемическая атака
- Острая пневмония, плеврит
- Системные заболевания соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм)
- Сахарный диабет I и II типа
- Ожирение с ИМТ > 40
- Острая почечная недостаточность
- Хроническая почечная недостаточность с СКФ < 30 мл/мин
- Язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии обострения, цирроз печени
- Рассеянный склероз
- Психиатрические заболевания
- Гематологические заболевания
- Наркомания, алкоголизм
- Беременность, период лактации
- От наличия осложнений
Критерии оценки качества
| № | Критерии качества | Оценка выполнения |
| Этап диагностики | ||
| 1 | Выполнен общий (клинический) анализ крови | Да/нет |
| 2 | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня общего билирубина, определением активности щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ в крови | Да/нет |
| 3 | Выполнено определение активности амилазы и исследование уровня глюкозы в крови с целью исключения билиарного панкреатита и сопутствующего сахарного диабета | Да/нет |
| 4 | При подозрении на острый или хронический холецистит проведено ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и желчных протоков | Да/нет |
| 5 | Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным конрастированием у пациентов с нетипичной клинической картиной острого холецистита, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений (при технической возможности) | Да/нет |
| Этап лечения | ||
| 8 | Назначена инфузионная терапия пациентам с острым акалькулезным холециститом | Да/нет |
| 9 | Проведена терапия антибактериальными препаратами системного действия при остром акалькулезном холецистите | Да/нет |
| 10 | Выполнена экстренная операция в первые 2-3 часа акалькулезного холецистита, осложненного перфорацией и диффузным или распространенным перитонитом | Да/нет |
| 11 | Выполнено хирургическое лечение (холецистэктомия или чрескожная чреспечоночная холецистостомия, холецистохолангиостомия под контролем ультразвукового исследования) в первые 72 часа от начала заболевания при отсутствии эффекта от начатого консервативного лечения | Да/нет |
| 12 | Пациентам с острым акалькулезным холециститом, которым проведена чрескожная чреспечоночная холецистостомия, холецистохолангиостомия под контролем ультразвукового исследования, выполнено повторное УЗИ печени, желчного пузыря и желчных протоков с целью исключения осложнений и определения дальнейшей тактики лечения | Да/нет |
| 13 | Пациентам с острым акалькулезным холециститом, у которых не отмечается улучшение состояния через 12-24 часов после выполнения чрескожной холецистостомии, выполнена холецистэктомия | Да/нет |
| 14 | В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим хирургическое лечение острого холецистита выполнено определение основных лабораторных показателей в динамике (общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня общего билирубина и ферментов печени) с целью раннего выявления возможных осложнений | Да/нет |
| 15 | В послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство по поводу острого холецистита, при подозрении на развитие осложнений проведено УЗИ печени и желчных протоков или компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (при технической возможности) с целью выявления внутрибрюшной жидкости и расширения желчевыводящих путей | Да/нет |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
- Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
