Холецистит

Определение

Холецистит

- Воспалительное поражение желчного пузыря
Острый
- Воспаление ЖП, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения

Хронический

- Хроническое воспаление ЖП

Акалькулезный (бескаменный)

- Холецистит, при котором повреждающую играют не камни ЖП,а иные факторы

«Нефункционирующий» ЖП
- Желчный пузырь уменьшенного объема , со склерозированными стенками и нарушенным опорожнением

«Отключенный» ЖП
- Желчный пузырь увеличенного объема с признаками обструкции в выходном отделе или отсутствии заполнения контрастным веществом

Этиология и патогенез

Острый акалькулезный (бескаменный) холецистит

- Воздействие повреждающих факторов, не связанных с наличием желчных камней
  - Нарушение микроциркуляции в стенке ЖП
  - Резкое угнетение опорожнения ЖП
  - Повышение литогенности желчи
  - Активация местных условно патогенных микроорганизмов или гематогенное инфицирование
- Развивается как осложнение
  - Тяжелого заболевания с нарушениями кровоснабжения снижение иммунитета
  - Состояний с угнетением опорожнения ЖП
  - Инфекций и паразитов с поражением ЖКТ, сопровождающихся выраженной дегидратацией
  - Иммунодефицитных состояний

Предрасполагают к заболеванию
- Кисты холедоха
- Стриктуры холедоха
- Увеличение регионарных узлов

Острый калькулезный холецистит описан в соответствующих рекомендациях
Хронический панкреатит
- Большинство случаев (90-95%) представлено хроническим калькулезным холециститом
- Причины изучены недостаточно
  - Повторные атаки острого воспаления
  - Продолжительное действие повреждающих факторов,приводящих к атрофии слизистой оболочки,фиброзу стенки

Хронический акалькулезный холецистит (ХрХ)
- Нет четкого определения
- Диагноз выставляется на основании
  - Утолщение стенки ЖП по данным методам визуализации
  - Наличии диспепсических явлений
- Можно дифференцировать с функциональными нарушениями ЖП

Эозинофильный холецистит
- Клиническая картина не имеет отличий
- Принципы ведения не отличаются от других форм холецистита
- Выявляется при гистологическом исследовании
- Возникает вследствие аллергических реакций

Лимфоцитарный( фолликулярный) холецистит
- Клиническая картина не имеет существенных отличий
- Выявляется при гистологическом исследовании
- Высокая частота формирования структур билиарного дерева

Ксантогранулематозный холецистит
- Обширное утолщение и фиброз
- Осложнения в правлении абсцедировании и формировании свищей
Гиалинизирующий холецистит
- Замещение структур стенки ЖП плотным гиалиновым склерозом
- Повышенный риск развития карциномы ЖП

Эпидемиология

ОАХ составляет 5-10% всех случаев острого холецистита
- Преобладание мужчин
- После трансплантации костного мозга-4%
- Частота гангренозной формы — 31,2%
- Летальность — 10-50%
- Частота ОНМК — 15,9%

МКБ

К81 – Холецистит
- Исключен: с холелитиазом (K80.-)
К81.0 – Острый холецистит
- Абсцесс желчного пузыря без камней
- Ангиохолецистит без камней
- Холецистит
  - Эмфизематозный (острый) без камней
  - Гангренозный без камней
  - Гнойный без камней
- Эмпиема желчного пузыря без камней
- Гангрена желчного пузыря без камней

К81.1 – Хронический холецистит
К81.8 – Другие формы холецистита
К81.9 – Холецистит неуточненный

Классификация

Классификационные принципы ОХ
- По этиологии
  - Калькулезный
  - Акалькулезный
  - Паразитарный
- По патогенезу
  - Обтурационный
  - Ферментативный
  - Сосудистый
- Клинико-морфологические формы
  - Катаральная форма
  - Деструктивные формы: флегмонозный, гангренозный, перфоративный
- По тяжести
  - Легкое течение (Grade I)
  - Среднетяжелое течение (Grade II)
  - Тяжелое течение ( Grade III)

Критерии оценки степени тяжести острого холецистита

I степень – нетяжелый холецистит

Отсутствуют перечисленные ниже критерии тяжелого течения и признаки органной дисфункции. Отмечаются нетяжелые воспалительные изменения ЖП

II степень – умеренно тяжелое течение холецистита (имеется ≥1 из перечисленных признаков):

Лейкоцитоз >18 х 109/л

Пальпируемое болезненное объемное образование в правом подреберье

Продолжительность атаки >72 ч

Значительное выраженные признаки местного воспаления и осложнения (гангренозный холецистит, околопузырный асбцесс, абсцесс печени, желчный перитонит, эмфизематозный холецистит)

III степень – тяжелое течение холецистита (имеется ≥1 из перечисленных признаков):

Нарушение функций сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия с необходимостью инфузии допамина ≥5 мкг/кг в мин или норадреналина в любой дозе

Нарушение функций нервной системы: угнетение сознания

Нарушение функций дыхательной системы: соотношение PaO2/FiO <300

Нарушение функций выделительной системы: олигурия или повышение уровня сывороточного креатинина >2,0 мг/дл

Нарушение функций печени: ПВ-МНО >1.5

Нарушение состояния крови: тромбоцитопения <100 х 109 /л

Ключ. Grade 1: отсутствуют критерии II и III степени и признаки органной дисфункции.Отмечаются нетяжелые воспалительные изменения ЖП. Grade 2: имеется ≥1 признака II степени. Grade 3: имеется ≥1 признака III степени

Осложнения ОХ
- Перивезикальный инфильтрат
- Перивезикальный абсцесс
- Перфорация ЖП
- Перитонит
- Наружный или внутренний свищ
- Синдром Мириззи

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Оригинальная версия — Холецистит
Кодирование по МКБ: K81
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов», Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

Список сокращений

АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
ACT– аспартатаминотрансфераза
ВЖП – внепеченочные желчные протоки
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖП – желчный пузырь
КТ – компьютерная томография
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия
МО – медицинская организация
МРТ – магнитно-резонансная томография
МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ОАХ – острый акалькулезный холецистит
ОЖП – общий желчный проток
ОПП – общий печёночный проток
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОХ – острый холецистит
РХПГ– ретроградная холангиопанкреатография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХЭ – холецистэктомия
ХрХ – хронический холецистит
ЧЧХГ – чрескожная чреспечёночная холангиография
ЧЧХЦС – чрескожная чреспеченочная холецистостомия, холецистохолангиостомия под контролем ультразвукового исследования
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭПСТ – эндоскопическая антеградная папиллосфинктеротомия/эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия/эндоскопическая атипичная папиллосфинктеротоми

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Форма выпуска, представленные дозировки	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность применения	Рецепт
Пенициллины	Пиперациллин + Тазобактам	Пиперациллин-Тазобактам ЭЛЬФА	Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий		4 г + 0,5 г	Применяют внутривенно капельно в течение не менее 20–30 минут. Рекомендуемая суточная доза – 12 г пиперациллина / 1,5 г тазобактама, которую разделяют для нескольких введений каждые 6–8 часов.	Rp. Piperacillini 4,0 Tazobactami 0,5 D.t.d. № 5 in flac. S. В/в капельно, 1 флакон 3 раза в день
		Пиперациллин+Тазобактам, Сантаз, Тациллин Дж	Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения
		Пенибактам, Пилактам, Пиперациллин-Тазобактам ЭЛЬФА, Пиперациллин+ Тазобактам, Пиперациллин+ Тазобактам Каби, Пиперациллин+ Тазобактам-Алкем, ПИПЕРАЦИЛЛИН+ТАЗОБАКТАМ-ДЖИЭФСИ®, Тациллин Дж	Порошок для приготовления раствора для инфузий
Цефалоспорины третьего или четвертого поколения	Цефепим	Децефим, Кефсепим, Максицеф®, Мовизар®, Цепим, Цефепим, Цефепим-АКОС, Цефомакс, Эфипим®	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения		1 г	При легких и среднетяжелых инфекциях мочевыводящих путей — 0,5–1 г в/в или в/м каждые 12 ч; При легких и среднетяжелых инфекциях других локализаций — 1 г в/в или в/м каждые 12 ч; При тяжелых инфекциях — 2 г в/в каждые 12 ч; При очень тяжелых и угрожающих жизни инфекциях — 2 г в/в каждые 8 ч.	Rp.: Cefepimi 1,0 D. t. d. № 20 S.: Содержимое флакона развести в 3 мл. 0, 5% раствора новокаина, вводить внутримышечно 2 раза в день.
	Цефепим	Винцепим, Децефим, Мовизар®, Цефепим, Цефомакс			2 г
	Цефтазидим	Вицеф®, Протозидим, Фортазим®, Цефтазидим, Цефтазидим-АКОС, Цефтазидим-Виал	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения		2 г	При тяжелых интраабдоминальных — по 2 г каждые 8 часов в/в	Rp.: «Ceftazidim» 0,5 D.t.d. N 10 in flac. S.: В/м, по 1 флакону 2 раза в сутки
Карбапенемы	Имипенем + Циластатин	Аквапенем, Бактопенем, Гримипенем®, Имипенем + Циластатин, Имипенем и Циластатин Джодас, Имипенем и Циластатин Спенсер, Имипенем+Циластатин-Виал, ИМИПЕНЕМ+ЦИЛАСТАТИН-ДЖИЭФСИ®, Имипенем+Циластатин- ЛЕКСВИ®, Имицинем-ТФ, Латипенем, ТиелВел®, Тиенам, Тиепенем®, Циласпен	Порошок для приготовления раствора для инфузий		500 мг + 500 мг	Доза препарата 500 мг, должна вводиться внутривенно в течение 20–30 минут. Доза 1000 мг должна вводиться внутривенно в течение 40–60 мин. Если предполагается или подтверждено, что инфекция вызвана чувствительными штаммами бактерий 500 мг каждые 6 часов ИЛИ 1000 мг каждые 8 часов. Если предполагается или подтверждено, что инфекция вызвана штаммами бактерий с промежуточной устойчивостью 1000 мг каждые 6 часов	Rp. Imipenemi 500 mg Cilastatini 500 mg D.t.d. № 5 in flac. S. В/в капельно, по 1 флакону в сутки
	Меропенем	Велпенем®, Дженем, МЕРОНЕКСА-АГ, Меропенем, МЕРОПЕНЕМ ВЕЛФАРМ, Меропенем Джодас, Меропенем Спенсер, Меропенем-Веро, МЕРОПЕНЕМ-ДЖИЭФСИ®, Меропенем-Плетхико, Меропенем-ТФ, Меропенем-Элеас, Мепенем, Мерексид, Меронем®, Меропенабол®, Меропенем Инкомед, Меропенем МД, Меропенем-АЛВИЛС, Меропенем-Виал, Меропенем-ДЕКО, Меропенем-ЛЕКСВМ®, Пропинем, Сайронем, ФармАмеропен	Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения		1 г	В/в, в виде инфузии в течение примерно 15–30 мин в дозе до 2 г (обычно 0,5–1 г) каждые 8 ч или в виде болюсной инъекции (от 5 до 20 мл) в течение примерно 5 мин.	Rp: Meropenem 1,0 D.t.d: № 7 S: Развести в 50мл, вводить внутривенно,4 раза в сутки.
	Дорипенем	Доренем, Дорипенем, ДОРИПЕНЕМ ВЕЛФАРМ, Дорипенем Дж, Дорипенем Кронофарм, Дорипенем-Бинергия, Дорипенем МД, Дорипенем Эльфа, Дорипенем-АЛВИЛС, Дорипенем-ЛЕКСВМ®, Дорипрекс®	Порошок для приготовления раствора для инфузий		250; 500 мг	В/в, в виде инфузии в течение 1 часа; 500 мг каждые 8 ч. Курс лечения – 5-14 дней	Rp. Pulv. «Doripenem» 500 mg D.t.d. № 10 in flac. S. По 1 флакону 3 раза в день, в/в
Монобактамы	Азтреонам	Азактер-АФ, Азтреабол®, Азтреобакт, Азтреонам Эльфа, Азтреонам-ДЕКО, АЛСПЕКРОРЕН	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения		0.5; 1; 2 г	Внутривенно (струйно, капельно) и внутримышечно; 1 г или 2 г каждые 8 или 12 часов	Rp.: Aztreonami 1,0 D.t.d. № 5 in flac. S. В/м по 1 флакону 2-3 раза в сутки
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин	Веро-Ципрофлоксацин, Квинтор®, Проципро, Ципринол®, Ципробай®, Ципробид, Ципропан, Ципродокс, Ципродокс Heo®, Ципролет®, Ципрофлоксацин, Ципрофлоксацин Экоцифол®, Ципрофлоксацин-Тева, Ципрофлоксацин-ФПО®, Цифран®, Экоцифол®	Таблетки		500 мг	Внутрь (не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости) по 250 мг (при тяжелых инфекциях — по 500–750 мг) 2–3 раза в сутки; пролонгированную форму принимают 1 раз в сутки.	Rp.: «Ciprofloxacin» 0,25 D.t.d. N 20 in tab. S.: Внутрь, по 2 таблетки 2 раза в день, независимо от приема пищи, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости
		Ципринол®, Ципродокс, Ципродокс Нео®, Ципрофлоксацин	Таблетки		750 мг
		Басиджен, Ифиципро®, Квинтор®, Проципро, Смидекс® солофарм, Ципринол®, Ципробид, Ципроксил, Ципролакэр, Ципролет®, Ципрофлоксабол, Ципрофлоксацин, Ципрофлоксацин-Промед, Ципрофлоксацин-Эдвансд, Цифран®	Раствор для инфузий		2 мг/мл	В/в капельно — по 200 мг (при тяжелых инфекциях — 400 мг) 2 раза в сутки; продолжительность инфузии составляет 30 мин при дозе 200 мг и 60 мин — при дозе 400 мг.
	Левофлоксацин	Глево, Лебел®, Левоксимед®, Леволет® Р, Левостар, Левотек®, Левофлокс, Левофлоксацин, Левофлоксацин Реневал, Левофлоксацин Эколевид®, Левофлоксацин-АКОС, Левофлоксацин-Акрихин, Левофлоксацин-ВЕРТЕКС, Левофлоксацин-КРКА, Левофлоксацин-Тева, Лефлобакт®, Лефокцин, Лефокцин Биокс®, Люфи, МАКЛЕВО®, ОД-Левокс, Ремедиа, Рофлокс-Скан, Таваник®, Флексид®, Флорацид®, Хайлефлокс, Эколевид®, Элефлокс	Таблетки	Таваник®	500 мг	Внутрь: 250–750 мг 1–2 раза в сутки	Rp.: Levofloxacini 0,5 D.t.d. № 10 in tab. S: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки за 1 час до еды.
		Лебел®, Леволет® Р, Левофлоксацин, Левофлоксацин Реневал, Левофлоксацин Форте-АКОС, Лефлобакт® Форте, Ремедиа, Рофлокс-Скан, Хайлефлокс	Таблетки		750 мг	Внутрь: 250–750 мг 1–2 раза в сутки
		Астрафлокс, Бактофлокс, Левинокс, ЛЕВОВАНС, Левоксимед®, Леволет® Р, Левотек®, Левофлокс-Роутек, Левофлоксабол®, Левофлоксацин, Левофлоксацин-АКОС, Левофлоксацин-КРКА, Левофлоксацин-НИКА, Левофлоксацин-Нова, Лефлобакт®, Лефлокс-Алиум, Лефсан, МАКЛЕВО®, Ремедиа	Раствор для инфузий		5 мг/мл	В/в: капельно медленно 250–500 мг 1–2 раза в сутки
	Моксифлоксацин	Авелокс®, Алвелон-МФ, Кимокс®, Мегафлокс, Мокси®, МОКСИВАНСД, Моксиграм®, Моксикум®, Моксимак, Моксифло, Моксифлоксацин, Моксифлоксацин Велфарм, Моксифлоксацин Канон, МОКСИФЛОКСАЦИН-АЛИУМ, Моксифлоксацин-Альвоген, Моксифлоксацин-ВЕРТЕКС, Моксифлоксацин-КГП, Моксифлоксацин-ТЛ, Моксифлоксацин-Ферейн®, Мофлаксия®, Мофлокс® 400, Плевилокс, Ротомокс, Симофлокс, Хайнемокс	Таблетки		400 мг	Внутрь, в/в (инфузия в течение 60 мин), 400 мг 1 раз в сутки	Rp.: Moxifloxacini 0,4 D.t.d.№ 10 in tab. S.: внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи
	Моксифлоксацин	Авелокс®, Аквамокс, МОКСИВАНСД, Моксифлоксацин, Моксифлоксацин ШТАДА, Моксифлоксацин-Бинергия, Моксифлоксацин-СОЛОфарм, Мофлаксия®, Ротомокс	Раствор для инфузий		1.6 мг/мл