Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста

• Хроническая боль
  • Неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения, персистирующую в течение 3 и более месяцев

Наиболее частые причины хронической боли у пациентов старше 60 лет  

• Сердечно-сосудистая система – ИБС, заболевания периферических артерий
• Болезни соединительной ткани – остеоартроз, ревматоидный артрит, подагра и псевдоподагра, ревматическая полимиалгия, стеноз позвоночного канала, боли в нижней части спины, миофасциальный синдром, остеопороз, бурсит, тендит
• Онкологические заболевания 
• Нейропатическая боль, индуцированная химиотерапией 
• Нервная система – головная боль, периферическая нейропатия, прессорная нейропатия, радикулопатия, болезнь Паркинсона, постинсультная боль 
• Депрессия
• ЖКТ – запоры, дивертикулит, синдром раздраженного кишечника заболевания желчного пузыря 
• Дыхательная система – ХОБЛ, плевриты 
• Эндокринная система – диабетическая нейропатия, болезнь Педжета 
• Мочевыделительная система – хронический цистит 
• Инфекционные заболевания – герпес зостер, постгерпетическая невралгия, ВИЧ-ассоциированная нейропатия 
• Депрессия
• Патология кожных покровов – прессорные или ишемические язвы, ожоги, склеродермия 

Хроническая боль

• Сложное патогенетическое состояние, включающее
• Изменения в системе регуляции болевой чувствительности
• Формирование индивидуального психологического ответа на болевые ощущения
• Формирование у пациента своего собственного отношения к возникшей проблеме

Патогенез хронической включает 

• Активацию ноцицептивной системы и нейропатическое повреждение, окрашенные психогенным ответом пациента, в зависимости от целого ряда коморбидных и социальных факторов

Ноцицептивная боль

• Возникает в результате поражение тканей, приводящее к активации ноцицепторов
  • Первичная гиперальгезия развивается в области повреждения тканей, 
  • Вторичная гиперальгезия может распространяться на рядом находящиеся неповрежденные зоны

Нейропатическая боль

• Возникает в результате повреждения периферической нервной системы или центральных отделов соматосенсорного аппарата
• Причинами являются 
  • Патология периферической нервной системы (периферические нейропатии различной этиологии, например, диабетическая)
  • Повреждения структур ЦНС (травмы спинного и головного мозга, инсульты, рассеянный склероз, сирингомиелия, болезнь Паркинсона и др.)

• Патофизиология
  • Нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. 
  • Повреждение нервов приводит к структурно-функциональным преобразованиям в нервном волокне
• Патогенетические особенности
• Процессы старения (системного воспаления, увеличивающие количество провоспалительных медиаторов и альгогенов)
• Наличие иных гериатрических синдромов: саркопенией (мышца, в которой нарушены процессы катаболизма и анаболизма синтезируют большое количество ЦОГ-2, что, влияет на интенсификацию боли)
• Тревогой и депрессией
• Остеопорозом 
• Обезвоживанием и мальнутрицией

Патогенетические механизмы хронической боли обусловлены физиологическими изменениями у пожилых людей

• Уменьшение количества нейротрансмиттеров (гамма-аминомасляная кислота, серотонин, норадреналин и ацетилхолин) 
• Уменьшение количества периферических ноцицептивных нейронов 
• Увеличение болевого порога 
• Снижение синтеза эндогенных опиоидов
• Гомеостеноз при старении, который заключается в потере гомеостатического резерва различных систем органов, проявляющегося как снижение функции печени и почек, уменьшение мышечной массы, что приводит к увеличению риска падений, снижению аппетита, нарушениям сна, депрессии, гериатрическому делирию, возбуждению и в целом, к утяжелению (може лучше нарастанию) тяжести старческой астении

• Распространенность хронической боли в старших возрастных группах варьирует в интервале 27-86%
•  Данные о распространенности хронической боли у пациентов старше 60 лет в РФ отсутствуют
• Для пациентов старших возрастных групп характерно длительное течение хронической боли, по разным оценкам оно составляет от 3-6 до 25-30 лет
• По патогенетическому происхождению чаще встречаются
  • Скелетно-мышечная боль (40%) 
  • Периферическая нейропатическая боль (40%)
    • Боли в пояснице или шее (65%)  
    • Хроническая боль в суставах (20%)

Остеоартроз

• 30 – 50% популяции старше 65 лет имеют клинические симптомы ОА 
• Рентгенологические симптомы ОА 
  • Остеофиты
  • Сужение межсуставной щели 
  • Субхондральный остеосклероз

• R52.1 – постоянная некупирующаяся боль
• R52.2 – другая постоянная боль
• R52.9 – боль неуточненная
• М25.5 – боль в суставе
• М54.5 – боль внизу спины
• М54. – дорсалгия
• R10.2 — боли в области таза и промежности

По этиологии

• Онкологическая
• Неонкологическая
• Скелетно-мышечная

Патофизиологическая (влияет на выбор врачебных интервенций)

• Ноцицептивная
• Нейропатическая
• Психогенная

По локализации

• Боль в спине 
• Боль в суставах
• Головная боль
• Боль в ногах 

По временному фактору 

• Персистирующая
• Постоянная

По интенсивности боли (влияет на выбор врачебных интервенций)

• Слабая
• Умеренная
• Сильная

• Клинические характеристики боли могут быть занижены Поскольку некоторые пожилые пациенты ошибочно полагают, что боль является нормальным процессом старения
• Пациенты с деменцией (средней или тяжелой степени), зачастую, вообще не сообщают о наличии болевых ощущений

Наличие хронической боли всегда связано с снижением функции 

• Скелетно-мышечные боли (боли в спине, боли в суставах)
  • Приводят к нарушениям функций суставов и/или позвоночника
    • Снижается активность и мобильность пациентов, и увеличивается зависимость в повседневной жизни
• Головная боль
  • Приводит к возникновению целого ряда тревожно-депрессивных расстройств
    • Увеличивается степень когнитивных нарушений пациентов
• Хроническая боль у пациентов старших возрастных группах
  • Неблагоприятное воздействие на:
    • Качество жизни
    • Физический и психический статус пациентов
    • Настроение
    • Способность работать и возможность участия в социальной жизни 

Хроническая боль 

• Фактор развития депрессии
  •  Симпато-адреналовые реакции приводят к возникновению целого ряда органных и системных изменений
  • Возникают первичные патологии или ухудшается течение коморбидных состояний 

Гериатрические синдромы

• Течение гериатрических синдромов при хронической боли ухудшается ( в среднем выявляется 4 – 6 синдромов) 
  • Старческая астения 
  • Нарушения сна
  • Когнитивные нарушения 
  • Тревожно-депрессивные расстройства 
  • Головокружения 
  • Падения 
  • Констипационный синдром 
  • Саркопения 
  • Снижение мобильности 
  • Мальнутриция

 Частые локализации хронического болевого синдрома 

• Суставы
• Нижняя часть спины 
• Шейный отдел позвоночника

Разработчик проекта клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»

Год утверждения: 2020

Пересмотр не позднее: 2022