Хроническая болезнь почек (ХБП)

Определение

Хроническая болезнь почек (ХБП)
- Персистирующее в течение трех или более месяцев поражение органа, основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции

Этиология и патогенез

ХБП — наднозологическое понятие
- Причины выделения этого понятия
  - Единство основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почечной ткани
  - Общность многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и вытекающих отсюда способов терапии, первичной и вторичной профилактики

Основные механизмы патогенеза

Функционально-адаптивные механизмы

Гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках
Внутриклубочковая гипертензия
Гипоперфузия почек
Гипоксия интерстиция
Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия)
Структурно-клеточные адаптивные механизмы
Увеличение диаметра капилляров клубочка
Гипертрофия структур почек
Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек
Гломерулосклероз
Тубулоинтерстициальный склероз

Метаболические и эндокринные механизмы

Высокое потребление белка
Дислипопротеинемия
Нарушения минерального обмена
Гиперпаратиреоидизм
Гиперурикемия
Анемия

Изменения экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения

Цитокины
Факторы роста
Пептиды (макромолекулы)

Врожденные и генетические факторы

Врожденное уменьшение количества нефронов
Полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически активных веществ

- Все эти механизмы действуют при хронических поражениях почек любой этиологии, их значимость возрастает по мере уменьшения количества действующих нефронов

Факторы риска развития ХБП

Немодифицируемые

Модифицируемые

Пожилой возраст
Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)
Расовые и этнические особенности
Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП)
Перенесенное острое повреждение почек

Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Дислипопротеидемия
Табакокурение
Ожирение/метаболический синдром
Неалкогольная жировая болезнь печени
Гиперурикемия
Аутоиммунные болезни
Хроническое воспаление/cистемные инфекции
Инфекции и конкременты мочевых путей
Обструкция нижних мочевых путей
Лекарственная токсичность
Высокое потребление белка
Беременность

Кардиоренальный континуум

В патогенезе ХБП существенное значение имеют кардиоваскулярные изменения, которые являются доминирующей причиной смертности в этой популяции пациентов
Взаимоотношения дисфункции почек и изменений сердечно-сосудистой системы носят многогранный характер и выстраиваются по типу обратной связи
- Почка может выступать как орган-мишень для действия большинства известных факторов, связанных с сердечно-сосудистыми изменениями
- С другой стороны, почка может активно вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических процессов, являясь активным генератором, и традиционных, и нетрадиционных факторов риска

Эпидемиология

Распространенность ХБП сопоставима с гипертонической болезнью и СД, а также с ожирением и метаболическим синдромом
Признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляют у каждого десятого представителя общей популяции
Глобальная распространенность в общей популяции, в среднем — 13,4%
Данные статистики в РФ
- Признаки ХБП отмечаются более чем у 1/3 пациентов хронической сердечной недостаточностью
- Снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет
- У лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26%

МКБ

Для обозначения стадий ХБП следует использовать коды N18.1-N18.5
- N18.9 — употребляется для случаев ХБП с неуточненной стадией

Обозначение стадий ХБП	Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2	Код МКБ-10	Название
С1	>90	N18.1	Хроническая болезнь почек, стадия 1
С2	60-89	N18.2	Хроническая болезнь почек, стадия 2
С3А	45-59	N18.3	Хроническая болезнь почек, стадия 3
С3Б	30-44
С4	15-29	N18.4	Хроническая болезнь почек, стадия 4
С5	<15	N18.5	Хроническая болезнь почек, стадия 5

В случаях подготовки к ЗПТ методами диализа и(или) проведения диализа, код ХБП стадии 5 (N18.5) необходимо дополнить кодами Z49.0-Z49.2
Для кодирования этиологического фактора (болезни, приведшей к развитию ХБП) должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к основному коду ХБП
Для кодирования осложнений ХБП и ассоциированных состояний должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к коду ХБП

Осложнения ХБП и ассоциированные состояния	Код МКБ
Подготовительные процедуры для проведения диализа (сосудистый доступ для гемодиализа, перитонеальный катетер) (при состояниях при хронической болезни почек N18 (N18.4; 18.5))	Z49.0
Экстракорпоральный диализ*	Z49.1
Другой вид диализа**	Z49.2
Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках	D63.8*
Ацидоз	E87.2
Гиперкалиемия	E87.5
Вторичный гиперпаратиреоз, не классифицированный в других рубриках	E21.1
Нарушения обмена фосфора	Е83.3
Нарушения обмена кальция	E83.5
Другие нарушения минерального обмена почечная остеодистрофия	Е83.8 N25.0
Гипопаратиреоз, возникший после медицинских процедур	E89.2
Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная	E43
Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени	E44

Классификация

Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
- СКФ < 60 мл/мин выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов
- Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин., то стадия ХБП не устанавливается

Обозначение стадий ХБП	Характеристика глобальной функции почек	Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2
С1	Высокая или оптимальная	>90
С2	Незначительно сниженная	60-89
С3а	Умеренно сниженная	45-59
С3б	Существенно сниженная	30-44
С4	Резко сниженная	15-29
С5	Терминальная почечная недостаточность	<15

Расчет скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина крови ориентирован на условного «среднестатистического» пациента и менее точен, чем оценка клубочковой фильтрации клиренсовыми методами
Расчет СКФ по формулам неприемлем в следующих ситуациях:
- Размеры тела и мышечная масса пациента резко отклоняются от средних величин (культуристы, пациенты с ампутацией конечностей)
- Выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2)
- Беременность
- Заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии)
- Параличи/парезы конечностей
- Вегетарианская диета
- Быстрое снижение функции почек (острый или быстропрогрессирующий нефритический синдром)
- Лабораторные исследования с целью решения вопроса о дозировке нефротоксичных препаратов
- Принятие решения о начале заместительной почечной терапии
- Состояние после пересадки почки
Градации альбуминурии (мг/сутки)

A1	A2	A3	А4
Оптимальная или повышенная	Высокая	Очень высокая	Нефротическая
<10-29	30-299	300-1999	≥2000

Риски неблагоприятных исходов — смертности, развития ТПН и ОПП зависят от исходной выраженности альбуминурии/протеинурии и снижения рСКФ

Категории ХБП по СКФ (мл/мин/1,73 м2) Характеристика и уровень СКФ			Категории персистирующей альбуминурии Характеристика и уровень
			А1	А2	A3-А4*
			Нормальная или незначительно повышена	Умеренно повышена	Резко повышена
			<30 мг/г <3 мг/ммоль	30-300 мг/г 3-30 мг/ммоль	>300 мг/г >30 мг/ммоль
С1	Нормальная или высокая	>90	Низкий риск	Умеренно повышенный риск	Высокий риск
С2	Незначительно снижена	60-89	Низкий риск	Умеренно повышенный риск	Высокий риск
С3а	Умеренно снижена	45-59	Умеренно повышенный риск	Высокий риск	Очень высокий риск
С3б	Существенно снижена	30-44	Высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск
С4	Резко снижена	15-29	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск
С5	Терминальная почечная недостаточность	<15	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Клиническая картина

Клинически ХБП может проявляться разнообразными симптомами и синдромами
Основные признаки, позволяющие предполагать наличие ХБП

Маркер	Примечание
Жалобы	Изменение цвета мочи, изменение объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия
Данные анамнеза и анализа медицинской документации	Указания на выявленные ранее изменения мочи или изменения почек при любых видах визуализирующей диагностики; информация о ранее выявленных факторах риска
Физикальное обследование	Увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, АГ
Лабораторные данные
Повышенная альбуминурия/протеинурия	Маркеры увеличения клубочковой проницаемости и тубулярной дисфункции
Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2	Индекс, тесно коррелирующий с парциальными функциями почек
Стойкие изменения в клеточном осадке мочи	Эритроцитурия (гематурия), тубулярные клетки, лейкоцитурия (пиурия), лейкоцитарные цилиндры, эритроцитарные цилиндры
Другие изменения состава крови и мочи	Азотемия, уремия, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия и др (в том числе, характерные для «синдромов канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и т.д.))
Изменения почек по данным лучевых методов исследования	Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек, нарушение интраренальной гемодинамики и др
Изменения в ткани почек, выявленные при прижизненном морфологическом исследовании органа	Признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на «хронизацию» патологического процесса