Хроническая обструктивная болезнь легких

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 

• • Гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока Обострения и коморбидные состояния – неотъемлемая часть болезни, вносят значительный вклад в клиническую картину

Факторы риска

• В развитии ХОБЛ играют роль эндогенные факторы, воздействие факторов внешней среды
  • Курение – основная причина ХОБЛ Вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах − 45% мужчин и 20%
  • В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает использование биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений

• Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ – 15-20%
  • Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) ассоциировалось с большей распространенностью ХОБЛ

• Эндогенные факторы риска включают
  • Генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента
    • Бронхиальная гиперреактивность – фактор риска развития ХОБЛ даже в отсутствии БА
    • Бронхиальная астма (БА) в анамнезе
    • Симптомы хронического бронхита могут увеличивать риск развития ХОБЛ
  • Перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте

• Врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина − аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ Выявляется менее чем в 1% случаев 
  • Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны, и вклад их в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен
  • Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества генов, но только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках
  • Участие различных этиологических факторов в развитии ХОБЛ представлено в таблице

Этиологические факторы в развитии ХОБЛ

Патогенез

Воспаление дыхательных путей

• Характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных отделах дыхательных путей и легких
  • Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают в проксимальных и дистальных дыхательных путях
  • При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов

• Оксидативный стресс – выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов
  • Обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких
  • Приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких

• Важное место занимает дисбаланс системы «протеиназы-антипротеиназы»
  • Возникает в результате
    • Увеличенной продукции или повышения активности протеиназ
    • Снижения активности или уменьшения продукции антипротеаз
  • Следствие воспаления, вызваннного индуцированного воздействием повреждающих веществ

Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция

• Экспираторное ограничение воздушного потока – основное патофизиологическое нарушение при ХОБЛ. В его основе лежат
  • Необратимые компоненты
    • Фиброз и сужение просвета дыхательных путей
    • Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции
    • Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей
  • Обратимые причины
    • Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах
    • Сокращение гладкой мускулатуры бронхов
    • Легочная гиперинфляция – ЛГИ Повышенная воздушность легких

• В основе ЛГИ лежит неполное опустошение альвеол во время выдоха вследствие
  • Потери эластической тяги легких Или статическая ЛГИ
  • Недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока Динамическая ЛГИ

• Сужение просвета и уменьшение числа терминальных бронхиол предшествует развитию эмфизематозной деструкции альвеол как при центриацинарной, так и при панацинарной эмфиземе
• Отражение ЛГИ
  • Повышение легочных объемов Функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких (ОЕЛ) 
  • Снижение емкости вдоха

• Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения физической нагрузки, т.к. во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания → укорачивается время выдоха → еще большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол
• Неблагоприятные проявления ЛГИ
  • Уплощение диафрагмы, что приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц
  • Ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки
  • Нарастание гиперкапнии при физической нагрузке
  • Создание внутреннего положительного давления в конце выдоха
  • Повышение эластической нагрузки на респираторную систему
• Функциональные параметры, отражающие ЛГИ, в частности, изменение емкости вдоха, обладают очень высокой корреляционной связью с одышкой и толерантностью пациентов к физическим нагрузкам

Нарушения газообмена

• ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии
  • Основной патогенетический механизм гипоксемии – нарушение вентиляционно-перфузионных отношений – VA/Q баланса (VA – альвеолярная вентиляция, Q – сердечный выброс)
    • Участки легких с низким соотношением VA/Q вносят основной вклад в развитие гипоксемии
    • Наличие участков с повышенным отношением VА/Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства → для поддержания нормального уровня парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) требуется увеличение общей вентиляции легких
  • Увеличения шунтирования кровотока при ХОБЛ обычно не происходит За исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих проведения респираторной поддержки

Легочная гипертензия

• Может развиваться на поздних стадиях ХОБЛ
  • Вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких
    • Приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя
  • В сосудах – воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия
  • Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу)

Системные эффекты

• Характерная черта ХОБЛ – наличие системных эффектов, из которых основные
  • Системное воспаление
  • Кахексия
  • Дисфункция скелетных мышц
  • Остеопороз
  • Сердечно-сосудистые события
  • Анемия
  • Депрессия и др

• Механизмы, лежащие в основе данных системных проявлений, достаточно многообразны и недостаточно изучены
  • Среди них важное место занимают
    • Гипоксемия
    • Курение
    • Малоподвижный образ жизни
    • Системное воспаление и др

• ХОБЛ относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено
  • Непрекращающимся загрязнением окружающей среды
  • Усиливающимся табакокурением
  • Повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями
• По данным ВОЗ, в 2019 году
  • 212,3 млн человек в мире страдали ХОБЛ
  • Умерли 3,3 млн пациентов
  • Показатель DALYs – 74,4 млн

• Распространенность ХОБЛ – 2638,2 на 100 000 человек, смертность – 42,5 на 100 000 человек
  • В России, по данным Минздрава, 2,4 млн человек страдают ХОБЛ
  • В действительности, по данным эпидемиологических исследований Российского респираторного обществ – около 11 млн, включая недиагностированные случаи
• ХОБЛ – 3-й лидирующая причина смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек (4.8% всех причин смерти)
  • В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии

• Основная причина смерти пациентов с ХОБЛ – прогрессирование основного заболевания
  • В России по данным Росстата в структуре заболеваемости доля ХОБЛ – 14,1%, а в структуре смертности 26%
  • Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин
    • Либо во время обострений ХОБЛ
    • Либо от опухолей легких (от 0,5 до 27%)
    • Либо от других респираторных проблем

• ХОБЛ и нарушенная легочная функция независимо связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий
  • Снижение функции легких (ОФВ1) является столь же сильным фактором риска сердечно-сосудистой смертности, как и основные факторы сердечно-сосудистого риска
  • При уменьшении ОФВ1 на 10% происходил рост показателя общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности – на 28%, риск развития ИБС увеличивался на 20% По данным исследования The Lung Health Study (5887 курильщиков в возрасте 35-60 лет с умеренной степенью бронхиальной обструкции)

Хроническая обструктивная болезнь легких (J.44)

• J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (в т.ч. с пневмонией)
• J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без пневмонии)
• J44.8 – Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких
  • Хронический бронхит: астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ), эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ
• J44.9 – Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная

Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ

• Z57.2 – Неблагоприятное воздействие производственной пыли
• Z57.3 – Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха
• Z57.4 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве
• Z57.5 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах

• В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ. Она учитывает
  • Степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии)
  • Клинические данные о пациенте
    • Количество и тяжести обострений ХОБЛ за год
    • Выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test)
  • Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD 2023 Авторы GOLD 2023 признают, что это предложение должно быть подтверждено клиническими исследованиями

• • • Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились
    • Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений

• Для оценки степени риска обострений ХОБЛ, необходимо учитывать анамнестические сведения о частоте обострений заболевания, в т.ч. потребовавшие госпитализации в течение последних 12 мес
• При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска
• Диагноз ХОБЛ может выглядеть: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка
  • Степени тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости
  • Выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2)
  • Частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥2); в т.ч. потребовавшие госпитализации
  • Фенотипа ХОБЛ (если это возможно)
  • Осложнений Дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др
  • Сопутствующих заболеваний
• Фенотипы ХОБЛ
  • Преимущественно бронхитический фенотип
  • Преимущественно эмфизематозный фенотип

Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ

ХОБЛ, сочетающийся с бронхиальной астмой

• Сочетание признаков БА и ХОБЛ
  • Возраст более 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней
  • Чаще ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот
  • Сочетание ХОБЛ к БА связано с длительным воздействием факторов риска ХОБЛ Курение, профессиональные или бытовые вредности
  • При длительном наблюдении за больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности
  • Снижается эффективность ингаляционнных кортикостероидов
  • Снижается переносимость физической нагрузки

• ХОБЛ с частыми обострениями – это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения за предыдущий год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации)
  • Важность фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению

• Оригинальная версия — Хроническая обструктивная болезнь легких
• Кодирование по МКБ: J44, Z57.2, Z57.3, Z57.4, Z57.5
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Российское респираторное общество, Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Ассоциация врачей и специалистов медицины труда

• BODE — B — body mass index (индекс масс тела), O — obstruction (обструкция) D — dyspnea (одышка), E — exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)
• CAT — COPD (chronic obstructive pulmonary disease — хроническая обструктивная болезнь легких) Assessment Test
• COPD — chronic obstructive pulmonary disease (хроническая обструктивная болезнь легких)
• FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
• GOLD — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
• mMRC — шкала Modified Medical Research Council Dyspnea Scale
• MMAD — средний размер частиц аэрозоля
• PaO2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
• PaСO2 — парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови
• SGRQ — вопросник госпиталя Святого Георгия (St. Georges Respiratory questionnaire)
• VA/Q — вентиляционно-перфузионное отношение
• SаO2 — насыщение гемоглобина кислородом, %
• SpO2- насыщение гемоглобина кислородом, определяемое при пульсоксиметрии, %
• БА — бронхиальная астма
• БДП — бронходилатационая проба
• БДУ — без дополнительных уточнений
• ГКС — глюкокортикоиды (H02AB)
• ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор
• ДДАХ — длительнодействующие антихолинергики (АТХ N04A Антихолинергические средства)
• ДДБА — длительнодействующие β2-агонисты (АТХ R03AC Селективные бета 2-адреномиметики)
• ДДБД — длительно действующие бронходилататоры
• ДДВЛ — длительная домашняя вентиляция легких
• ДКТ — длительная кислородотерапия
• ДПИ — дозированный порошковый ингалятор (изделия вида Ингалятор сухого порошка, код 256560)
• ИВЛ — искусственная вентиляция легких
• ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды (Глюкокортикоиды АТХ — R03BA)
• КДАХ — короткодействующие антихолинергические средства (антихолинергические средства; АТХ — R03BB)
• КДБА — короткодействующие β2-агонисты (селективные бета2-адреномиметики; АТХ R03AC)
• КТ — компьютерная томография
• КТВР — компьютерная томография высокого разрешения
• ЛГИ — легочная гиперинфляция
• НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких
• НЯ — нежелательные явления
• ОДН — острая дыхательная недостаточность
• ОЕЛ — общая емкость легких
• ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
• ПСВ — пиковая скорость выдоха
• РКИ — рандомизированное контролируемое исследование
• ФЖЕЛ- форсированная жизненная емкость легких
• ХДН — хроническая дыхательная недостаточность
• ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких