5
5
Войти
Войти
Зарегистрироваться
Клинические рекомендации - Пульмонология

Хроническая обструктивная болезнь легких

Год утверждения 2024
Вся информация Добавить в избранное В избранном
Лекарства
Калькуляторы
Алгоритмы
Гайды
Гайды
Определение Этиология и патогенез Эпидемиология МКБ Классификация Клиническая картина Диагностика Лечение Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Профилактика и ДН Организация медицинской помощи Дополнительная информация Информация для пациента Рекомендации для пациентов Критерии оценки качества О рекомендации

Определение

  • ХОБЛ — гетерогенное состояние легких, характеризующееся
    • Хроническими респираторными симптомами
      • Одышка, кашель, отхождение мокроты
    • Обострениями из-за поражения дыхательных путей и/или альвеол 
      • Бронхит, бронхиолит
      • Эмфизема
    • Вызывающее персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока
  • Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни
    • Вносят значительный вклад в клиническую картину

Этиология и патогенез

Факторы риска

  • Курение — основная причина
    • Вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин
    • В развивающихся странах − 45% мужчин и 20%
  • В развивающихся странах повреждающее действие оказывает использование биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений
  • Этиологическую роль могут играть
    • Профессиональные вредности
    • Пассивное курение
    • Загрязнение воздуха вне помещений В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15-20%
  • Эндогенные факторы риска
    • Генетические
    • Эпигенетические
    • Другие характеристики пациента
      • Бронхиальная гиперреактивность Фактор риска развития ХОБЛ даже в отсутствии БА
      • Бронхиальная астма в анамнезе
      • Перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте
  • Врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина
    • Аутосомно-рецессивное наследственное заболевание
    • Предрасполагает к развитию ХОБЛ
    • Выявляется менее чем в 1% случаев
  • Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны
    • Вклад в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен
  • Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества генов
    • Только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках

 

Этиологические факторы в развитии ХОБЛ

Этиологические факторы ХОБЛ Описание
Генетически обусловленная ХОБЛ (ХОБЛ-G)
Дефицит альфа-1-антитрипсина
Другие генетические варианты с меньшим эффектами в комбинации
ХОБЛ, обусловленная пороками развития легких (ХОБЛ-D)
События в ранний период жизни, недоношенность, низкая масса тела при рождении
ХОБЛ, обусловленная курением сигарет (ХОБЛ-C)
Воздействие табачного дыма, включая воздействие в период беременности и пассивное курение
Вейпы или курение электронных сигарет
Курение марихуаны
ХОБЛ, обусловленная воздействием загрязненного воздуха (ХОБЛ-P)
Работа в условиях воздействия токсичных газов, ирритантов, пыли
ХОБЛ, обусловленная инфекцией (ХОБЛ-I)
Детские инфекции, туберкулез-ассоциированная ХОБЛ, ВИЧ-ассоциированная ХОБЛ
ХОБЛ и бронхиальная астма (ХОБЛ-A)
В частности, астма у детей
ХОБЛ неизвестной этиологии (ХОБЛ-U)

 

Патогенез

 

Воспаление дыхательных путей

  • ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов Особенно CD8+
    • В различных отделах дыхательных путей и легких
  • Повышенное число воспалительных клеток обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях
  • При обострении может наблюдаться увеличение числа эозинофилов
  • Оксидативный стресс обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких
    • Приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких
    • Важное место в патогенезе занимает дисбаланс системы «протеиназы-антипротеиназы»
      • Возникает в результате увеличенной продукции или повышения активности протеиназ, и снижения активности или уменьшения продукции антипротеаз
    • Дисбаланс часто является следствием воспаления

 

Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция

  • Основное патофизиологическое нарушение
  • В основе лежат обратимые и необратимые компоненты
  • К необратимым относятся
    • Фиброз и сужение просвета дыхательных путей
    • Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции
    • Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей
  • К обратимым причинам относятся
    • Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах
    • Сокращение гладкой мускулатуры бронхов
    • Легочная гиперинфляция — ЛГИ Повышенная воздушность легких
  • Основа ЛГИ
    • Неполное опустошение альвеол во время выдоха
      • Вследствие потери эластической тяги легких — статическая ЛГИ
      • Вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока — динамическая ЛГИ
  • Cужение просвета и уменьшение числа терминальных бронхиол предшествует развитию эмфизематозной деструкции альвеол Как при центриацинарной, так и при панацинарной эмфиземе
  • Отражением ЛГИ является
    • Повышение легочных объемов
      • Функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких (ОЕЛ)
    • Снижение емкости вдоха
  • Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения физической нагрузки
    • Во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания
      • Укорачивается время выдоха
      • Большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол
  • Неблагоприятные проявления ЛГИ
    • Уплощение диафрагмы
      • Приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц
    • Ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки
    • Нарастание гиперкапнии при физической нагрузке
    • Создание внутреннего положительного давления в конце выдоха
    • Повышение эластической нагрузки на респираторную систему
  • Функциональные параметры, отражающие ЛГИ обладают высокой корреляционной связью с одышкой и толерантностью пациентов к физическим нагрузкам

 

Нарушения газообмена

  • ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии
  • Основной патогенетический механизм гипоксемии
    • Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений — VA/Q баланса VA — альвеолярная вентиляция, Q-сердечный выброс
      • Участки легких с низким соотношением VA/Q вносят основной вклад в развитие гипоксемии
    • Наличие участков с повышенным отношением VА/Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства
    • Вследствие чего для поддержания нормального уровня парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) требуется увеличение общей вентиляции легких
  • Увеличения шунтирования кровотока обычно не происходит
    • За исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих проведения респираторной поддержки

 

Легочная гипертензия

  • Может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ, вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких 
    • Приводит к структурным изменениям
      • Гиперплазия интимы
      • Поздняя гипертрофия/гиперплазия гладкомышечного слоя 
    • В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия
  • Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка
    • В итоге к правожелудочковой недостаточности Легочному сердцу

 

Системные эффекты

  • Характерной чертой является наличие системных эффектов
    • Системное воспаление
    • Кахексия
    • Дисфункция скелетных мышц
    • Остеопороз
    • Сердечно-сосудистые события
    • Анемия
    • Депрессия и др.
  • Механизмы, лежащие в основе системных проявлений многообразны и недостаточно изучены
    • Важное место занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни, системное воспаление и др.

Эпидемиология

  • ХОБЛ — заболевание, которое ложится тяжелым бременем на общество
    • Приобретает все большую социальную значимость
  • Относится к наиболее распространенным заболеваниям человека
    • Обусловлено непрекращающимся загрязнением окружающей среды, усиливающимся табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями
  • По данным ВОЗ, в 2019 году 212,3 млн человек в мире страдали ХОБЛ
  • От ХОБЛ умерли 3,3 млн пациентов и показатель DALYs составил 74,4 млн
  • Распространенность составила 2638,2 на 100 000 человек, смертность – 42,5 на 100 000 человек
  • В России, по данным Минздрава, 2,4 млн человек страдают ХОБЛ
  • По данным эпидемиологических исследований Российского респираторного обществ — около 11 млн
    • Включая не диагностированные случаи
  • ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире
  • Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек
    • Составляет 4.8% всех причин смерти
  • В Европе летальность от ХОБЛ варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии
  • Основной причиной смерти является прогрессирование основного заболевания
  • В России по данным Росстата в структуре заболеваемости доля ХОБЛ составляет 14,1%
    • В структуре смертности 26%
    • Около 50-80% больных умирают от респираторных причин
      • Во время обострений ХОБЛ
      • От опухолей легких — от 0,5 до 27%
      • От других респираторных проблем
  • ХОБЛ и нарушенная легочная функция независимо связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий
  • Снижение функции легких (ОФВ1) является сильным фактором риска сердечно-сосудистой смертности
    • Как и основные факторы сердечно-сосудистого риска
  • По данным исследования The Lung Health Study
    • При уменьшении ОФВ1 на 10% рост показателя общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности – на 28%, риск развития ИБС увеличивался на 20%

МКБ

Хроническая обструктивная болезнь легких (J.44)

  • J44.0 — Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (в т.ч. с пневмонией)
  • J44.1 — Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без пневмонии)
  • J44.8 — Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких
    • Хронический бронхит
      • Астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ)
      • Эмфизематозный БДУ
      • Обструктивный БДУ
  • J44.9 — Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная

 

Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ

  • Z57.2 — Неблагоприятное воздействие производственной пыли
  • Z57.3 — Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха
  • Z57.4 — Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве
  • Z57.5 — Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах

Классификация

  • Ранее классификация строилась на показателях функционального состояния легких
    • Базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1)
  • Выделялось 4 стадии заболевания

 

Спирометрическая классификация бронхиальной обструкции при ХОБЛ по GOLD 2023 (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 — все значения постбронходилатационные)

Градация по GOLD Оценка бронхиальной обструкции ОФВ1/
ФЖЕЛ
ОФВ1, % от должного
I Легкая <0,7 ОФВ1 ≥80%
II Среднетяжелая <0,7
50%≤ОФВ1 <80%
III Тяжелая <0,7
30%≤ОФВ1 <50%
IV Крайне тяжелая <0,7
ОФВ1 <30% или <50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
  • В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ
    • Учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте
      • Количество и тяжести обострений ХОБЛ за год
      • Выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT
  • Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD 2023
    • Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились
    • Группы C и D решено объединить в группу Е
      • С целью подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений
    • Авторы GOLD 2023 признают, что это предложение должно быть подтверждено клиническими исследованиями

 

Критерии диагностики и категории ХОБЛ

  • Для оценки степени риска обострений ХОБЛ учитывать анамнестические сведения о частоте обострений заболевания
    • В т.ч. потребовавшие госпитализации в течение последних 12 мес
  • При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения) — относить к группе высокого риска
  • Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом
    • «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка
      • Степени тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости
      • Выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2)
      • Частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥2); в т.ч. потребовавшие госпитализации
      • Фенотипа ХОБЛ (если это возможно)
      • Осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.)
      • Сопутствующих заболеваний
  • Фенотипы ХОБЛ
    • Преимущественно бронхитический фенотип
    • Преимущественно эмфизематозный фенотип

 

Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ

Признаки Преимущественно эмфизематозный фенотип
Преимущественно бронхитический фенотип
Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ Около 60 Около 50
Особенности внешнего вида Сниженное питание Цианоз не выражен
Конечности – холодные
Повышенное питание Диффузный цианоз
Конечности – теплые
Преобладающий симптом Одышка Кашель
Мокрота Скудная – чаще слизистая
Обильная – чаще слизисто-гнойная
Бронхиальная инфекция Нечасто Часто
Легочное сердце Редко, лишь в терминальной стадии Часто
Рентгенография органов грудной клетки Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце
Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца
Гематокрит, % 35 – 45 50 – 55
PaO2 65 – 75 45 – 60
PaCO2 35 – 40 50 – 60
Диффузионная способность Снижена
Норма, небольшое снижение

 

ХОБЛ, сочетающийся с бронхиальной астмой

  • Сочетание признаков БА и ХОБЛ
    • Возраст более 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней
      • Чаще ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот
    • Сочетание ХОБЛ к БА связано с длительным воздействием факторов риска ХОБЛ
      • Курение, профессиональные или бытовые вредности
    • При длительном наблюдении за больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности
    • Снижается эффективность ингаляционных кортикостероидов
    • Снижается переносимость физической нагрузки

 

ХОБЛ с частыми обострениями

  • Пациенты с частыми обострениями
    • 2 или более обострения за предыдущий год
    • Или 1 и более обострений, приведших к госпитализации
  • Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких
    • Частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных
    • Требует индивидуального подхода к лечению

Клиническая картина

  • Обострение ХОБЛ — событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашлем с мокротой, ухудшающееся в течение ≤14 дней
    • Может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией
    • Часто связано с усилением местного и системного воспаления
      • Вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы
  • Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ
  • Обострение одна из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью
  • Частое развитие обострений приводит
    • К длительному ухудшению показателей функции дыхания и газообмена
    • Более быстрому прогрессированию заболевания
    • К значимому снижению качества жизни пациентов
    • Сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение
    • Приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний
  • Тяжелые обострения являются основной причиной смерти пациентов
  • В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза
  • В GOLD 2023 предложено обновленное определение и классификация тяжести обострений ХОБЛ
    • Получило название Римское предложение объединенной Рабочей группы 

 

Классификация тяжести обострения ХОБЛ

  • Классификация отличается тем, что критериями тяжести являются не уровень использования ресурсов здравоохранения, а определенные клинические маркеры
  • Обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы
  • Наиболее частые причины обострений Причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается
    • Бактериальные и вирусные респираторные инфекции
    • Атмосферные поллютанты
  • Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis
  • У пациентов с тяжелыми обострениями чаще встречаются грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa
  • Значимую роль в этиологии обострений могут играть риновирусы
    • Один из наиболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций
  • Состояния, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение Следует дифференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение
    • Пневмония
    • Тромбоэмболия легочной артерии
    • Застойная сердечная недостаточность
    • Аритмии
    • Пневмоторакс
    • Выпот в плевральной полости

Диагностика

  • Диагноз устанавливать на основании 
    • Жалоб
    • Анамнестических данных
    • Результатов функциональных методов обследования
    • Данных компьютерной томографии органов грудной полости
    • Исключения других заболеваний
  • При постановке диагноза с целью ранней диагностики учитывать критерии постановки диагноза
    • Нарушение дыхания — одышка
      • Прогрессирующая (ухудшается со временем)
      • Характерно усиление при физической нагрузке
      • Персистирующая
    • Хронический кашель
      • Может быть эпизодическим и непродуктивным
      • Может сопровождаться рецидивирующими хрипам
    • Хроническая продукция мокроты
      • Любая хроническая продукция мокроты может указывать на ХОБЛ
    • Рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей
    • Факторы риска
      • Генетические факторы, врожденные аномалии развития органов дыхания и другие
      • Курение табака Включая популярные местные средства курения
      • Дым от кухни и домашнего топлива
      • Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты
    • Семейный анамнез ХОБЛ и/или факторы риска в детстве
      • Низкий вес при рождении
      • Детские респираторные инфекции
    • Функциональные респираторные показатели
      • ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 или менее нижней границы нормы после БДП или
      • Снижение ОФВ1 >60 мл/год или
      • Снижение Dlco <80% от должного
    • КТ ОГП
    • Обструкция или утолщение стенок малых воздухоносных путей
    • Эмфизема (>5%)

→ Жалобы и анамнез

  • Основные симптомы
    • Одышка при физической нагрузке
    • Снижение переносимости физических нагрузок
    • Хронический кашель
  • Нижеперечисленные критерии применять для всех пациентов
    • Использовать модифицированную шкалу mMRC
      • Для оценки выраженности одышки и определения категории (A, B, E)
    • Для комплексной оценки симптомов ХОБЛ использовать шкалу CAT Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья
      • Альтернативная оценки одышки и определения категории (A, B, E) 
    • При сборе анамнеза оценивать статус курения и определять индекс курящего человека
      • Количественная оценка фактора риска
    • Оценка профессионального анамнеза и профмаршрута
      • Выявление профессиональных факторов риска и профессиональной ХОБЛ
      • Должен содержать данные о работе в условиях экспозиции промышленных аэрозолей различного состава на всём протяжении профессионального маршрута
      • Собрать данные о воздействии других неблагоприятных производственных факторов Могут усугублять негативное воздействие промышленных аэрозолей на бронхолегочную систему, таких как физическое перенапряжение и неблагоприятный микроклимат
  • Оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и более в год) – это частота и тяжесть предшествующих обострений и тяжесть течения ХОБЛ
    • Оценка риска будущих обострений
    • Определение категории (A, B, E)
  • Проводить обследование для выявления сопутствующих заболеваний, повышающих риск обострений и летальности ХОБЛ ХОБЛ обычно развивается у людей среднего возраста с длительным стажем курения. Эти пациенты часто имеют различные заболевания, связанные с курением и возрастом
    • Часто сопутствуют сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, рак легких и депрессия
  • Определенную помощь в постановке диагноза может оказать вопросник для диагностики ХОБЛ

 

Вопросник для диагностики ХОБЛ

  • Назначение: дифференциальная диагностика заболевания
Вопрос Варианты ответа Баллы
1. Ваш возраст
 40 – 49 лет 0
50 – 59 лет 4
60 – 69 лет 8
70 лет и старше 10
2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили курить, то сколько Вы курили каждый день)?
Сколько всего лет Вы курите сигареты?
Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в день / 20
Пачка-лет = пачка-день Х стаж курения
 0 – 14 пачка-лет 0
15 – 24 пачка-лет 2
25 – 49 пачка-лет 3
50 и более 7
3. Ваш вес в килограммах?
Ваш рост в метрах?
ИМТ = вес в кг / (рост в м)2
 ИМТ < 25,4 5
ИМТ 25,4 – 29,7 1
ИМТ > 29,7 0
4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель?
 Да 3
Нет 0
У меня нет кашля 0
5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний?
 Да 3
Нет 0
6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам?
 Да 0
Нет 3
7. Как часто у Вас возникает одышка?
 Никогда 0
Иногда или чаще 4
8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия?
 Да 0
Нет 3
  • Ключ (интерпретация)
    • 17 и более баллов: диагноз ХОБЛ вероятен
    • 16 или менее баллов: рассмотрите другие заболевания, включая бронхиальную астму, или направьте к специалисту
  • Проактивное выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ ХОБЛ ассоциирована со значительным повышением риска развития гериатрических синдромов и синдрома старческой астении, что затрудняет адекватное лечение ХОБЛ, ухудшает качество жизни, повышает риск госпитализаций, утраты автономности и смерти
    • С целью выделения групп пациентов с высоким риском неблагоприятного прогноза жизни и течения заболевания и формирования индивидуального плана ведения
    • Достижение контроля ХОБЛ имеется важное значение для профилактики и лечения старческой астении
    • Скрининг синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и их длительное наблюдение осуществлять в соответствии с клиническими рекомендациями по профилю «гериатрия» в зависимости от выявленных гериатрических синдромов

→ Физикальное обследование

  • Проводить физикальное обследование Физикальные симптомы бронхиальной обструкции и ЛГИ обычно обнаруживают у пациентов с уже тяжелой ХОБЛ
    • Выявление признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности
    • Оценка работы дыхательных мышц
    • Исключение сопутствующих заболеваний
  • Обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики легкой и среднетяжелой ХОБЛ

→ Лабораторная диагностика

  • Проведение развернутого общего (клинического) анализа крови для скрининга общих патологий

→ Инструментальная диагностика

Функциональная диагностика

  • Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (Спирометрия)
    • Выявление и оценка степени тяжести обструкции дыхательных путей 
    • Является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений

 

Индекс BODE

  • Назначение
    • Прогнозирование уровня смертности от хронической обструктивной болезни легких
  • Содержание
    • 4 фактора в индексе BODE
      • B — Индекс массы тела
      • O — Обструкция дыхательных путей
      • D — Одышка
      • E — толерантность к упражнениям
      • Значения и диапазоны
      • Прогнозирование смертности
      • Выживаемость
      • Ожидаемая продолжительность жизни
0 1 2 3
ОФВ1 (% от прогнозируемого) ≥65 50-64 36-49 ≤35
Пройденное расстояние за 6 минут (метров) ≥350 250-349 150-249 ≤149
Шкала одышки mMRC 0-1 2 3 4
ИМТ >21 ≤21
  • Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (Спирометрия) показано для подтверждения диагноза
    • Критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока
      • Использование фиксированного физиологического критерия для всех возрастных групп может привести к более частой постановке диагноза (гипердиагностике) по сравнению с использованием критерия нижней границы нормы у пациентов старческого возраста

 

Изменение параметров неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии) при обструкции

  • При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7) проведение бронходилатационного теста для определения постбронходилатационного показателя и степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов При прогрессировании бронхиальной обструкции происходит дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек и ЛГИ, что приводит к снижению показателей ФЖЕЛ
  • Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ определять ОЕЛ методом бодиплетизмографии
  • Использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы Определение ДСЛ (DLco) является полезным инструментом для оценки способности к газообмену дыхательной системы и дополняет данные спирометрии 
    • У курильщиков без ограничения воздушного потока ДСЛ <80% указывает на повышенный риск развития ХОБЛ со временем
    • Проводить у каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышкой), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока
  • У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока, проводить обследование для исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН) ХОБЛ признается фактором риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ)
    • Тщательный анализ кардиального анамнеза
    • Исследовать клинические признаки и симптомы ХСН
      • Застой в малом круге кровообращения
      • Набухание яремных вен
      • Отеки
    • Оценить лабораторно-инструментальные методы исследования
      • Электрокардиография (ЭКГ)
      • Эхокардиография (ЭХОКГ)
      • Рентгенография легких
      • Натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNP
  • Пульсоксиметрия для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2)
    • Гипоксемия определяет непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания
    • При наличии эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия
  • Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ показано проведение нагрузочного тестирования
    • Тест с 6-минутной ходьбой
    • В отдельных случаях — велоэргометрии

 

Рентгенологические методы

  • Рентгенография легких в передней прямой проекции всем пациентам
    • Для исключения других заболеваний органов дыхания
    • Не обладает достаточной чувствительностью для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности
  • Не следует использовать компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР) органов грудной полости
    • Для рутинного обследования пациентов с ХОБЛ в том числе с использованием искусственного интеллекта
    • КТВР органов грудной полости может быть проведена в целях дифференциальной диагностики ХОБЛ
  • Проведение КТВР органов грудной полости (том числе с использованием искусственного интеллекта) пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой лёгких
    • Для определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов
    • Является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких
    • Позволяет выявить начальные признаки эмфизематозной перестройки легочной ткани

→ Иная диагностика

  • Исследование кислотно-основного состояния и газов крови при значении SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии
    • Для выявления десатурации
  • Определение активности альфа-1-антитрипсина в крови
    • Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет
    • Пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ
    • При наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких
  • При повышенной сонливости в дневное время проведение ночной пульсоксиметрии
    • Для первичной скрининговой диагностики расстройств дыхания во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии или методик кардиореспираторного мониторинга
  • Основными прогностическими факторами у пациента с ХОБЛ являются
    • Степень бронхиальной обструкции (ОФВ1)
    • Тяжесть одышки
    • Дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой
    • Индекс массы тела

→ Дифференциальная диагностика

  • На определенных стадиях, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой
    • Бронхиальная астма (БА)
    • Хронический (необструктивный) бронхит
    • Инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез)
    • Рак легкого
    • Интерстициальных заболеваний легких
    • Заболеваний сердечно-сосудистой системы

 

Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний

Заболевания Основные дифференциальные признаки
Бронхиальная астма Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы
Отягощённая наследственность
Начало в молодом возрасте (часто)
Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии)
Бронхоэктазии Большое количество гнойной мокроты
Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции
Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации
КТВР: расширение бронхов и уплотнение их стенок
Туберкулёз Начало в любом возрасте
Характерные рентгенологические признаки
Микробиологическое подтверждение
Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе)
Облитерирующий бронхиолит Начало в молодом возрасте у некурящих
Указание на системное заболевание соединительной ткани или острое воздействие вредных газов
КТВР обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе
Сердечная недостаточность Анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, факторы сердечно-сосудистого риска
Объективные признаки кардиогенного застоя в большом или малом кругах кровообращения при использовании диагностических методов визуализации (рентгенография легких, увеличение давления наполнения при ЭХОКГ), повышение уровня натрийуретических пептидов – BNP и NT-proBNP
Спирометрия – преобладание рестрикции
  • При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ со спирометрическими признаками экспираторного ограничения воздушного потока учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и семейный анамнез
    • Разграничение БА и ХОБЛ является распространенной диагностической проблемой
    • Для лечения этих заболеваний применяются одни и те же лекарственные средства, но они различаются по этиологии, патогенезу и прогнозу
    • ХОБЛ и БА нередко обнаруживают у одного пациента
    • У курящих пациентов с БА клеточные компоненты воспаления могут быть сходными с таковыми у пациентов с ХОБЛ
  • Проводить дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ в популяции пациентов со спирометрическими признаками экспираторного ограничения воздушного потока только по результатам бронходилатационной пробы при спирометрии не следует
    • Бронходилатационная проба при спирометрии не позволяет достоверно отличить БА от ХОБЛ
      • К пациентов БА не всегда присутствует значимая обратимость бронхиальной обструкции
      • Приблизительно у 25-50% пациентов с ХОБЛ наблюдается значимая обратимость
  • При нормализации легочной функции в результате лечения ингаляционными кортикостероидами отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА
    • Если лечение ИГКС не привело к значимому изменению легочной функции, более вероятным диагнозом является ХОБЛ, а не БА
    • Лечение ИГКС не всегда позволяет различить БА и ХОБЛ
      • У ряда пациентов с ХОБЛ наблюдаются благоприятные эффекты при назначении ИГКС
      • У некоторых пациентов с БА монотерапия ИГКС не вызывает улучшения

Лечение

  • Цели лечения ХОБЛ
    • Устранение симптомов и улучшение качества жизни
    • Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений
    • Замедление прогрессирования заболевания
    • Снижение летальности
  • Терапия включает фармакологические и нефармакологические подходы
    • Фармакологические методы лечения
      • Бронходилататоры Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей
      • Комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров
      • Ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин
      • Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции
    • Нефармакологические методы
      • Прекращение курения
      • Легочная реабилитация
      • Кислородотерапия
      • Респираторную поддержка
      • Хирургическое лечение
  • Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ

→ Консервативное лечение

  • При лечении пациентов со стабильным течением необходимо
    • Назначить короткодействующий бронходилататор для использования по потребности
    • Дать рекомендации по отказу от курения
    • Провести обучение пациента правильному использованию ингаляторов
    • Назначить терапию, соответствующая клиническим рекомендациям
    • При SрO2 <88% дать рекомендации по назначению ДКТ
    • Советовать вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции
  • Всем пациентам с ХОБЛ отказ от курения
    • Является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ
    • Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов
      • На 2,5% больше, чем в контроле
    • 3-10-минутная консультация-  частота отказа от курения достигает 12%
    • При больших затратах времени и более сложных вмешательствах показатель может достичь 20-30% 
      • Отработка навыков
      • Обучение решению проблем
      • Психосоциальная поддержка
  • При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения
    • Препараты первой линии — Варениклин, Никотин
  • Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев
    • Через 5 лет остаются некурящими 22%

 

Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ

Фармакологический класс Препараты
КДБА (R03AC) Сальбутамол (R03AC02)**, фенотерол (R03AC03)
КДАХ (R03BB) Ипратропия бромид (R03BB01)**
Фиксированная комбинация КДБА/КДАХ (R03AL) Ипратропия бромид + фенотерол (R03AL01)**
ДДБА (R03AC) Индакатерол (R03AC06)**
Формотерол (R03AC03)**
ДДАХ (R03BB) Аклидиния бромид (R03BB05)**
Гликопиррония бромид (R03BB04)**
Тиотропия бромид (R03BB03)**
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА (R03AL) Гликопиррония бромид+Индакатерол (R03AL04)**
Олодатерол+Тиотропия бромид (R03AL06)**
Вилантерол+Умеклидиния бромид (R03AL07)**
Аклидиния бромид+формотерол (R03AL05)**
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА (R03AK) Вилантерол +Флутиказона фуроат+Умеклидиния бромид (R03AK07)**
Беклометазона дипропионат+Гликопиррония бромид +Формотерол (R03AK06)
Будесонид+Гликопиррония бромид+Формотерол (R03AK05)
Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (R03DX) Рофлумиласт (R03DX07)
Ксантины (R03DA) Теофиллин (SR) (R03DA04)
Муколитические препараты (R05CB) Эрдостеин (R05CB15)
Карбоцистеин (R05CB03)
Ацетилцистеин (R05CB01)**
Амброксол (R05CB06)**

Примечание: КДБА – короткодействующие β2-агонисты, КДАХ – короткодействующие антихолинергетики, ДДБА – длительнодействующие β2-агонисты, ДДАХ – длительнодействующие антихолинергетики

*режимы дозирования обсуждаются

 

  • При назначении фармакотерапии ставить целью достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков

 

Использование различных фармакологических препаратов для достижения целей терапии ХОБЛ

Фармакологический класс Использование для достижения целей терапии ХОБЛ
Цель 1: Контроль симптомов – краткосрочное или продолжительное уменьшение симптомов Цель 2: Уменьшение будущих рисков – снижение риска обострений ХОБЛ Цель 3: Снижение смертности при ХОБЛ
КДБА (R03AC) + – —
КДАХ (R03BB) + – —
Теофиллин (R03DA) + – —
ДДБА (R03AC) + + —
ДДАХ (R03BB) + + —
ДДАХ/ДДБА (R03AL) + + —
ИГКС/ДДАХ/ДДБА (R03AK) + + +
Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (Рофлумиласт) (R03DX) – + —

Комментарии: Решение о продолжении или окончании лечения следует принимать, основываясь на снижении будущих рисков (обострений)

 

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронходилататоры)

  • К бронходилататорам относят
    • Селективные бета2-адреномиметики
    • Антихолинергические средства
      • Короткодействующие — продолжительность эффекта 3-6 ч
      • Длительнодействующие препараты — продолжительность эффекта 12-24 ч

 

Фармакокинетические характеристики бронходилататоров

Класс препаратов Представители класса Начало действия Продолжительность действия
КДБА (R03AC) Сальбутамол (R03AC02)**, Фенотерол (R03AC04) В течение 5 минут 3-6 часов
КДАХ (R03BB) Ипратропия бромид (R03BB01)** В течение 30 минут 4-6 часов
ДДБА (R03AC)
 Формотерол (R03AC13)** В течение 5 минут 12 часов
Индакатерол (R03AC18)** Через 5 минут 24 часа
ДДАХ (R03BB)
 Аклидиния бромид (R03BB06)** Через 30 минут 12 часов
Тиотропия бромид (R03BB04)** Через 30 минут 24 часа
Гликопиррония бромид (R03BB04)** Через 5 минут 24 часа
  • Всем пациентам назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности
    • Использование возможно и у пациентов, получающих лечение ДДБД
  • Регулярное использование высоких доз короткодействующих бронходилататоров, в т.ч. через небулайзер, у пациентов, получающих ДДБД, не является обоснованным
    • Прибегать в самых сложных случаях
    • Всесторонне оценить соответствие назначения препаратов для регулярной (базисной) терапии тяжести заболевания и способность пациента правильно выполнять ингаляции

 

Селективные β2-агонисты

  • Для лечения ХОБЛ необходимо использовать следующие длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА) По влиянию на ОФВ1 и одышку индакатерол не уступают формотеролу и тиотропия бромиду. По влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений индакатерол уступает тиотропия бромиду
    • Формотерол
    • Индакатерол 
  • При лечении пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями перед назначением ДДБА оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений
    • Активация β-адренорецепторов сердца под действием β2-агонистов может вызывать
      • Ишемию
      • Сердечную недостаточность
      • Аритмии
      • Повышать риск внезапной смерти
    • В клинических исследованиях не получено данных об увеличении частоты аритмий, сердечно-сосудистой или общей летальности при применении β2-агонистов
      • Cелективных бета2-адреномиметиков
  • При лечении ХОБЛ, в отличие от БА, ДДБА могут применяться без ИГКС

 

Антихолинергические средства

  • Использовать следующие длительнодействующие антихолинергические средства (ДДАХ)
    • Тиотропия бромид
    • Аклидиния бромид
    • Гликопиррония бромид
  • Наибольшей доказательной базой обладает тиотропия бромид
    • Увеличивает легочную функцию
    • Облегчает симптомы
    • Улучшает качество жизни
    • Снижает риск обострений ХОБЛ
  • Аклидиния бромид и гликопиррония бромид
    • Улучшают легочную функцию, качество жизни
    • Уменьшают потребность в препаратах для неотложной терапии
  • Ингаляционные антихолинергические средства отличаются хорошей переносимостью
    • Нежелательные явления возникают относительно редко
  • У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями показано использование ДДАХ
    • Короткодействующие антихолинергические средства (КДАХ) вызывают НЯ со стороны сердца
    • Применительно к ДДАХ сообщений о повышении частоты НЯ со стороны сердца не получено
  • Монотерапия ДДБА может быть назначена пациентам в качестве стартовой пациентам с с невыраженными симтомами ХОБЛ

 

Комбинации бронходилататоров (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)

  • Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия
    • С целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов
    • Комбинация ДДАХ с ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов
  • Показано использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБХ Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности
    • Вилантерол+умеклидиния бромид
    • Гликопиррония бромид+индакатерол
    • Олодатерол+тиотропия бромид
    • Аклидиния бромид+формотерол
  • При наличии показаний для назначения ИГКС следует отдавать предпочтение фиксированнным комбинациям ИГКС/ДДАХ/ДДБА, доказавшие преимущества по сравнению с ИГКС/ДДБА
    • Перед началом терапии ИГКС/ДДАХ/ДДБА целесообразно провести общий (клинический) анализ крови развернутый
  • В Российской Федерации зарегистрированы три фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА
    • Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат
    • Будесонид+гликопиррония бромид+формотерол
    • Беклометазон+гликопиррония бромид+формотерол
  • Показана тройная терапия в едином ингаляторе пациентам с сохраняющимся высоким риском обострений на предшествующей терапии (ДДАХ/ДДБА или ИГКС/ДДБА)
    • Продемонстрировала достоверное преимущество по влиянию на частоту среднетяжелых/тяжелых обострений
    • Улучшение функциональных показателей
    • Снижение выраженности симптомов в сравнении
      • Как с двухкомпонентной бронходилатацией, так и по сравнению с применением комбинации ИГКС/ДДБА
  • Для пациентов с ХОБЛ без признаков БА, которые получают терапию ИГКС/ДДБА и имеют хороший контроль симптомов и обострений, может быть продолжена терапия ИГКС/ДДБА
    • Порогом, определяющим чувствительность к ИГКС, является содержание эозинофилов периферической крови 100 клеток в 1 мкл
      • Взаимосвязь между эффектами уровня эозинофилии крови и ИГКС постоянна
      • Отсутствие или незначительные эффекты наблюдаются при более низких значениях ЭОЗ, с усилением эффектов при более высоких значениях эозинофилов
    • Пациенты с инфекционными обострениями и/или при содержании эозинофилов менее 100 кл/мкл, возвращаются к терапии ДДАХ/ДДБА
      • Рассматривается вопрос о назначении муколитических препаратов, рофлумиласта, азитромицина
    • При повторяющихся обострениях и/или содержании эозинофилов ≥100 кл/мкл следует продолжить терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА
    • Пересмотр базисной терапии необходимо проводить не реже одного раза в год, подтверждая ее обоснование
      • Количество эозинофилов в крови нельзя использовать в качестве самостоятельного биомаркера без учета риска обострения заболевания и риска побочных эффектов ИГКС
  • Ответ пациентов на лечение ИГКС невозможно прогнозировать на основании ответа на лечение пероральными ГКС
  • Нежелательные эффекты ИГКС
    • Кандидоз полости рта
    • Осиплость голоса
    • Повышенный риск пневмонии, остеопороза и переломов При использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДАХ/ДДБА
      • Риск пневмонии  – класс-эффект ИГКС, проявляющийся при применении различных препаратов этой группы При использовании экстрамелкодисперсных ИГКС (MMAD <2 мкм) риск развития пневмонии по сравнению ИГКС с MMAD 2-4 мкм достоверно уменьшается на 40%
    • Начало лечения ИГКС сопровождалось повышенным риском развития сахарного диабета у пациентов с респираторной патологией
    • При БА лечебные и нежелательные эффекты зависят от используемой дозы
    • При ХОБЛ существует сходная тенденция
  • Больным ХОБЛ с высоким риском обострений и уровнем эозинофилов в периферической крови >300 клеток/мкл трехкомпонентная терапия фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА
    • Единственная фармакотерапией, показавшая снижение смертности при ХОБЛ 

 

Доказательства, подтверждающие снижение смертности при проведении фармакотерапии и немедикаментозного лечения у пациентов с ХОБЛ 

Терапия РКИ* Влияние терапии на смертность Характеристики
пациента с ХОБЛ
Фармакотерапия
ИГКС//ДДАХ/ДДБА 1 Да Снижение смертности по сравнению с ДДАХ/ДДБА:
ETHOS, HR 0.51 (95% ДИ: 0.33, 0.80) — снижение риска смертности на 49% в результате лечения в течение 52 недель1a
IMPACT, HR 0.72 (95% ДИ:: 0.53, 0.99)– снижение риска смертности на 28% в результате лечения в течение 52 недель1b		 Пациенты с выраженными симптомами, с частыми и/или тяжелыми обострениями в анамнезе
Немедикаментозная терапия
Отказ от курения2 Да Смертность от всех причин 8,83/1000 пациенто-лет (при отказе от курения) по сравнению с 10,38/1000 пациенто-лет (при продолжении курения); ОР 1.18 (95% ДИ: 1.02, 1.37), р=0,03 Пациенты с бессимптомным течением или слабо выраженными симптомами
Легочная реабилитация (ЛР)3# Да Снижение смертности при ранней ЛР: ОР 0,58 (95% ДИ: 0,35, 0,98) и в течение наиболее длительного периода наблюдения; ОР 0,55 (95% ДИ: 0,12 до 2,57). Долгосрочные эффекты на смертность статистически не значимые, но улучшение КЖ и толерантности к физическим нагрузкам, по-видимому, сохранялось в течение как минимум 12 месяцев Госпитализация по поводу обострения ХОБЛ или в течение ≤4 недель после выписки
Длительная оксигенотерапия на дому4 Да Ночная О2-терапия ≥19 часов непрерывной кислородотерапии по сравнению с ≤ 13 часов: снижение смертности на 50%4a
О2-терапия ≥15 часов по сравнению с отсутствием O2: снижение MRS на 50%4b		 PaO2 ≤ 55 мм.рт.ст или < 60 мм.рт.ст. с легочной гипертензией или вторичной полицитемией
Неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением на вдохе (НВПД)5 Да Летальность 12% при НВПД и 33% в контрольной группе. HR 0.24 (95% ДИ: 0.11, 049), снижение риска смертельного исхода на 76%, р=0,0004 Стабильная ХОБЛ с выраженной гиперкапнией
Хирургическое уменьшение легочного объема6 Да 0,07 смертельных исходов/пациенто/лет в сравнении с 0,15 смертельных исходов /пациенто/лет при консервативной терапии. ОР для показателя смертельного исхода 0,47 (р=0,005) Эмфизема верхней доли и низкая толерантность к физической нагрузке

*РКИ с заранее заданным анализом исходов смертности (первичный или вторичный исход)

#Неубедительные результаты, вероятно, связаны с различиями в легочной реабилитации у широкого круга участников и в различных условиях

Примечание: ИГКС-ингаляционные кортикостероиды (R03BA), ДДБА-длительнодействующие бета агонисты (R03AC), ДДАХ-длительнодействующие антихолинергики (R03BB), HR-относительный риск (отношение событий в определенный момент времени); RR-отношение риска наступления определенного события у лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска по отношению к контрольной группе, ДИ-доверительный интервал, КЖ-качество жизни, PaO2-парциальное давление кислорода в артериальной крови, ХОБЛ-хроническая обструктивная болезнь легких, MRS (Medical Research Council) – шкала одышки, НИВЛ high IPAP level – неинвазивная вентиляция легких с высоким положительным давлением на вдохе, ИВЛ-искусственная вентиляция лёгких

 

  • Пациентам с невыраженными симптомами ХОБЛ, высоким риском обострений и без эозинофилии крови назначать ДДАХ/ДДБА
  • Пациентам с ХОБЛ со сниженной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не показано использование ИГКС
    • Терапия комбинациями ИГКС/ДДБА не влияет на скорость снижения ОФВ1 и на летальность при ХОБЛ

 

Рофлумиласт

  • Подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию
    • Посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4
    • Повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата
  • Назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 <50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями
    • Несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений
  • Рофлумиласт не следует назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ
    • Не является бронходилататором
    • Во время длительного лечения у пациентов, получающих тиотропия бромид, рофлумиласт дополнительно увеличивает ОФВ1 на 50–80 мл
  • Влияние на качество жизни и симптомы выражено слабо
  • Вызывает значимые нежелательные эффекты
    • Желудочно-кишечные нарушения
    • Головная боль
    • Снижение массы тела

 

Пероральные глюкокортикостероиды 

  • Избегать длительного лечения пероральными ГКС
    • Может ухудшить их отдаленный прогноз
  • Высокая доза пероральных ГКС (равная ≥30 мг перорального преднизолона в сутки) улучшает легочную функцию в ближайшей перспективе
    • Данные о пользе длительного применения пероральных ГКС в низкой или средней и высоких дозах отсутствуют
      • При достоверном повышении риска НЯ
      • Этот факт не препятствует назначению при обострениях короткого курса пероральных ГКС
  • Пероральные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных эффектов
    • Стероидная миопатия
      • Симптомы: мышечная слабость, снижение физической активности и дыхательная недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ

 

Теофиллин

  • Относительно механизма действия теофиллина сохраняются разногласия
  • Обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью
  • Значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ
  • Возможно, улучшает функцию дыхательной мускулатуры
    • При этом повышает риск НЯ
  • Низкие дозы теофиллина (100 мг 2 р/сут) статистически значимо уменьшают частоту обострений ХОБЛ
  • Возможно назначение теофиллина для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами
    • Влияние теофиллина на легочную функцию и симптомы при ХОБЛ менее выражено, чем у ДДБА формотерола
  • Точная продолжительность действия теофиллина, в том числе препаратов с медленным высвобождением, при ХОБЛ неизвестна
  • При назначении контролировать концентрацию препарата в крови
    • Корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата, что не проводится во врачебной практике
  • Фармакокинетика характеризуется межиндивидуальными различиями и тенденцией к лекарственным взаимодействиям
  • Имеет узкий терапевтический диапазон концентраций
    • Способен приводить к явлениям токсичности
  • Распространенные НЯ
    • Раздражение желудка, тошнота, рвота, диарея
    • Повышенный диурез
    • Признаки стимуляции центральной нервной системы
      • Головная боль, нервозность, тревожность, ажитация
    • Нарушения ритма сердца

 

Антибактериальные препараты

  • Назначение макролидов  (азитромицина) в режиме длительной терапии по 250 мг/сут или 500 мг каждые 3 суток/неделю пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями
    • Длительное лечение макролидами в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо
    • Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации 
  • Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами
    • Снижение слуха
    • Кардиотоксичность

 

Муколитические препараты

  • Группа включает несколько веществ с разными механизмами действия
  • Регулярное использование муколитических препаратов при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях
    • Были получены противоречивые результаты
  • Назначение ацетилцистеина 600 мг-1200 мг/сут, эрдостеина 600 мг/сутки и карбоцистеина 750 мг 2 раза в сут  пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях
    • Особенно если не проводится терапия ИГКС
    • Ацетилцистеин, эрдостеин и карбоцистеин способны проявлять антиоксидантные свойства
      • Могут уменьшать число обострений
      • Не улучшают легочную функцию и качество жизни 

 

Генно-инженерная терапия

  • Применение дупилумаба у пациентов с ХОБЛ с признаками Т2-воспаления и эозинофилией крови >300 кл/мкл
    • Препарат вводили подкожно 300 мг один раз в две недели
    • Продемонстрированы результаты исследования, которые показали
      • Менее частые обострения
      • Лучшую легочную функцию и качество жизни
      • Менее выраженные респираторные симптомы по сравнению с контрольной группой
  • Получены убедительные данные об эффективности дупилумаба у больных ХОБЛ с признаками Т2-воспаления и эозинофилией крови >300 кл/мкл

 

Выбор ингалятора

  • Необходимо обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в начале лечения
    • Контролировать их применение во время последующих визитов 

 

Основные принципы выбора ингаляционного устройства

Хорошая координация Плохая координация
Скорость вдоха >30 л/мин Скорость вдоха <30 л/мин Скорость вдоха >30 л/мин Скорость вдоха <30 л/мин
ДПИ
ДАИ
ЛП в комплекте с ингалятором
ДАИ-АВ
Небулайзер		 ДАИ
ЛП в комплекте с ингалятором
Небулайзер		 ДПИ
ДАИ-АВ
ДАИ + спейсер
ЛП в комплекте с ингалятором
Небулайзер		 ДАИ + спейсер
ЛП в комплекте с ингалятором
Небулайзер

Примечание: ЛП в комплекте с ингалятором – лекарственный препарат в комплекте с ингалятором; ДАИ-АВ – дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом

 

  • Значительная часть пациентов допускают ошибки при использовании ингаляторов
  • При использовании дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом
    • Для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное усилие
  • При использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) не требуется создавать высокий инспираторный поток
    • Пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом вдоха
  • Показано использование спейсеров при назначении ДАИ
    • Для устранения проблемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных путях
  • У пациентов с тяжелой ХОБЛ отдавать предпочтение ДАИ (в т.ч. со спейсером) или ЛП в комплекте с ингалятором
    • У пациентов с тяжелой ХОБЛ при использовании ДПИ инспираторный поток не всегда оказывается достаточным

→ Тактика лечения стабильной ХОБЛ

  • Всем пациентам с ХОБЛ необходима реализация немедикаментозных мер
    • Отказ от курения
    • Обучение технике ингаляций и основам самоконтроля
    • Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции
    • Побуждение к физической активности
    • Оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ)
  • Назначение короткодействующего бронхолитика только для использования по потребности
  • Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции
  • Лечение сопутствующих заболеваний
  • Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии

 

Схемы лечения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ

  • 1-На фоне проводимой терапии ≥2 обострений в год или 1 обострение, потребовавшее госпитализации
  • 2-Переоценка количества обострений и выраженности симптомов проводится при каждом обращении пациента к врачу, оценка обострений проводится на фоне назначенной терапии, а не исходно\3 Если обострения или выраженные симптомы сохраняются на фоне терапии ДДБА/ДДАХ, на данном этапе следует назначить ДДАХ/ДДБА/ИГК

  • Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) пациентам с не выраженными симптомами (mMRC <2 или САТ <10)
    • При отсутствии или не более 1 обострения без госпитализации в течение предшествующего года
    • При наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации
      • Преимущество ДДАХ в более выраженном влиянии на риск обострений
  • Стартовая терапия ДДАХ/ДДБА необходима пациентам с выраженными симптомами (mMRС ≥2 или САТ ≥10)
    • Независимо от анамнестических сведениях об обострениях в течение предшествующего года
    • Сразу после установления диагноза ХОБЛ
    • Либо при сохранении симптомов (одышки и снижении переносимости физических нагрузок)
      • На фоне монотерапии одним ДДБД
  • Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами
    • Одышкой и снижением толерантности к физическим нагрузкам
    • Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА
      • Позволяет облегчить одышку
      • Увеличить переносимость физических нагрузок
      • Улучшить качество жизни пациентов
  • При сохранении симптомов у больных, получающих ДДАХ/ДДБА, и отсутствии обострений в анамнезе в течение предшествующего года
    • Рассмотрите смену устройства или молекулу
    • Реализуйте или усиливайте нефармакологические методы лечения
    • Поиск (и лечение) других причин одышки
  • Тройная терапия следующим пациентам
    • В качестве стартовой терапии больным с ≥2 умеренными обострениями или ≥1 тяжелыми обострениями (госпитализации), если ЭОЗ ≥300 кл/мкл
    • Пациентам с обострениями на фоне монотерапии ДДАХ или ДДБА, если ЭОЗ ≥300 кл/мкл
    • Пациентам с ≥2 умеренными обострениями или ≥1 тяжелыми обострениями на фоне лечения  ДДАХ/ДДБА, если ЭОЗ ≥100 кл/мкл
    • При сочетании ХОБЛ и БА
  • Наиболее удобным вариантом тройной терапии является применение препарата, содержащего все три компонента в одном устройстве доставки
    • Способствует повышению приверженности к лечению 
    • Уменьшает вероятность критических ошибок в технике ингаляции 
  • При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без эозинофилии (ЭОЗ <100 кл/мкл) и/или истории БА, или при рецидиве обострений на тройной терапии (ИГКС/ДДАХ/ДДБА)
    • Уточнить фенотип ХОБЛ
    • Назначить фенотип-специфическую терапию
      • Рофлумиласт 250 или 500 мкг/сут
      • Ацетилцистеин 600 или 1200 мг/сут
      • Азитромицин 250 мг 1 раз в сут ежедневно или 500 мг один раз 3 сут/неделя и др.)
  • Объем бронходилатационной терапии (ДДАХ/ДДБА) не следует уменьшать (при отсутствии НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов
    • ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием
      • Нормализация функциональных показателей легких невозможна

 

Деэскалационная терапия

  • При стабильном течении 
    • Продолжить комбинированную терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА
    • Провести деэскалацию терапии у больных ХОБЛ, получающих ИГКС/ДДАХ/ДДБА
    • При уровне эозинофилов <100 кл/мкл и/или возникновении нежелательных явлений, связанных с ИГКС Отмена ИГКС
      • Продолжение терапии ДДАХ/ДДБА
      • Оценка фенотипа ХОБЛ
      • Решение вопроса о назначении дополнительной терапии
  • Если по мнению врача пациент не нуждается в продолжении лечения ИГКС, или возникли НЯ от такой терапии, то ИГКС могут быть отменены. При сохранении симптомов на фоне отсутствия обострений ХОБЛ в течении предшествующего года переводят на терапию ДДАХ/ДДБА
  • Значение ОФВ1<50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА или ИГКС/ДДАХ/ДДБА
    • В настоящее время такой подход не практикуется
      • Приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам

→ Хирургическое лечение

  • Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки проведение операции по уменьшению объема легких
    • Проводится путем удаления части легкого
      • Для уменьшения гиперинфляции
      • Достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц
    • Возможно использование менее инвазивных методов 
      • Окклюзия сегментарных бронхов с помощью клапанов, специального клея и др.
  • Трансплантация легких пациентам с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний
    • Индекс BODE ≥ 7 баллов
      • B – body mass index (индекс масс тела)
      • O – obstruction (обструкция) 
      • D – dyspnea (одышка)
      • E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке))
    • ОФВ1 <15% от должных
    •  ≥3 обострений в предшествующий год
    • 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН)
    • Среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия
      • Среднее давление в легочной артерии ≥35 мм рт.ст., возраст пациента до 60 лет
  • Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ

→ Другие методы лечения

Длительная кислородотерапия (ДКТ)

  • Одним из наиболее тяжелых осложнений является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) Развивается на его поздних (терминальных) стадиях ХОБЛ
  • Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии
    • Снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО2)
  • ДКТ является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность пациентов с ХОБЛ
  • Гипоксемия
    • Сокращает жизнь пациентов с ХОБЛ
    • Ухудшение качества жизни
    • Развитие полицитемии
    • Повышением риска сердечных аритмий во время сна
    • Развитие и прогрессирование легочной гипертензии
  • ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии
  • Пациентам ХОБЛ с ХДН показано проведение ДКТ

 

Показания к длительной кислородотерапии

Показания PaO2
(мм.рт.ст.)		 SрO2
(%)		 Особые условия
Абсолютные <55 ≤88 Нет
Относительные (при наличии особых условий) 55-59 89 Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht >55%)
Нет показаний (за исключением особых условий) ≥60 ≥90 Десатурация при нагрузке
Десатурация во время сна
Болезнь легких с тяжелым диспноэ, уменьшающимся на фоне О2

Комментарии — наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ

 

  • Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН
    • Использование кислорода должно быть постоянным, длительным и, проводиться в домашних условиях
      • Такая форма терапии называется ДКТ
  • Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, оценивать только во время стабильного состояния пациентов
    • Через 3-4 недели после обострения ХОБЛ
      • Именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН
      • Перед назначением ДКТ следует убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО2 выше пограничных значений
  • При назначении кислородотерапии стремиться к достижению значений РаО2 >60 мм.рт. ст. и SрO2 >90%
  • ДКТ не показана
    • Пациентам с ХОБЛ, продолжающим курить
    • Не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ
    • Недостаточно мотивированным для данного вида терапии
  • Проведение ДКТ не менее 15 часов сутки с максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2-х часов подряд, с потоком кислорода 1-2 л/мин
    • ДКТ (>15 часов в день) увеличивает выживаемость
    • Для проведения ДКТ в домашних условиях используют концентраторы кислорода
    • У тяжелых пациентов поток может быть увеличен до 4-5 л/мин

 

Алгоритм длительной кислородотерапии

 

Длительная домашняя вентиляция легких

  • Гиперкапния — маркер снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний Повышение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови – РаСО2 ≥45 мм.рт.ст.
    • Служит отрицательным прогностическим фактором
  • Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО2, приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время
    • Имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц
    • Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания усугубляет гиперкапнию у пациентов с ХОБЛ
      • Развивается «порочный круг» Разорвать который может только проведение респираторной поддержки
  • У пациентов с ХОБЛ со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии, возможно проведение длительной респираторной поддержки на постоянной основе в домашних условиях
    • Длительной домашней вентиляции легких (ДДВЛ)
  • Использование ДДВЛ сопровождается рядом положительных патофизиологических эффектов
    • Улучшение показателей газообмена – повышение РаО2 и снижение РаСО2
    • Улучшение функции дыхательных мышц
    • Повышение переносимости физических нагрузок
    • Улучшение качества сна
    • Уменьшение ЛГИ
  • ДДВЛ назначается пациентам с ХОБЛ, отвечающим следующим критериям
    • Наличие симптомов ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли
    • Наличие одного из следующих показателей
      • PaCO2 >55 мм.рт.ст.
      • PaCO2 50-54 мм.рт.ст.
      • Эпизоды ночных десатураций (SрO2 <88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин)
      • PaCO2 50-54 мм.рт.ст.
      • Частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес)
  • В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы
  • Общими чертами портативных респираторов является
    • Малый размер
    • Низкая стоимость
    • Простота настройки
    • Возможность эффективно компенсировать даже высокую утечку
  • Большинство портативных респираторов используют одиночный контур (инспираторный)
    • Эвакуация выдыхаемого дыхательного объема осуществляется через клапан выдоха или специальные отверстия в маске или контуре
    • Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара
    • Проводится регулярное наблюдение за пациентами
    • Обслуживание аппаратуры специалистами на дому
  • При проведении ДДВЛ использовать респираторы в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время
    • Некоторым пациентам с ХОБЛ, особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время, требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из блока жидкого кислорода портативного
    • Критерии дозирования кислорода такие же, как при ДКТ (РаО2 >60 мм.рт.ст. и SрO2 >90%)
  • ДДВЛ не показана
    • У пациентов с тяжелыми расстройствами глотания и неспособностью контролировать откашливание
      • Для масочной вентиляции
    • Плохой мотивацией и неадекватным комплаенсом
    • Тяжелыми когнитивными расстройствами
    • Потребностью в постоянной (около 24 ч/сут) респираторной поддержке
    • Недостаточностью финансовых или страховых ресурсов
    • Отсутствием поддержки пациента медицинскими учреждениями 

→ Лечение обострений ХОБЛ

  • Обострение – событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашля с мокротой, ухудшающееся в течение ≤14 дней
    • Может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией
    • Часто связано с усилением местного и системного воспаления
      • Вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы
  • Пациентам с обострением ХОБЛ показан прием врача-пульмонолога первичный или врача-терапевта
  • Выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый
  • Выполнить рентгенографию легких
  • Госпитализация в стационар при наличии следующих показаний
    • Значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов
      • Одышка по шкале визуально-аналоговой шкале по Боргу (VAS – visual analog scale) ≥5 баллов
    • Частота дыхания ≥24/мин
    • Частота сердечных сокращений ≥95/мин)
    • Падение SрO2 <92% и/или снижение SрO2 >3% от исходного уровня, если известно
    • РаО2 ≤60 мм.рт.ст. и/или РаСО2 >45 мм.рт.ст. (при возможности определения)
    • Невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии
  • Обязательный диагностический минимум при поступлении в стационар
    • Общий (клинический) анализ крови развернутого
    • Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотки крови
    • Коагулограмма
      • Ориентировочное исследование системы гемостаза с определением концентрации Д-димера в крови (по показаниям)
    • Пульсоксиметрия
    • Прицельная рентгенография органов грудной  клетки
    • Регистрация  электрокардиографии 

 

Ингаляционные бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)

  • Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ
  • Всем пациентам назначение ингаляционных бронходилататоров
    • КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ
      • Эффективность β2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) и ипратропия бромида одинакова
      • Преимуществом β2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков)  — более быстрое начало действия
      • Преимущество антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость
  • Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может облегчать одышку во время обострения ХОБЛ
  • Нежелательные эффекты являются дозозависимыми

 

Глюкокортикоиды

  • Системные ГКС
    • Сокращают время наступления ремиссии
    • Улучшают функцию легких (ОФВ1)
    • Уменьшают гипоксемию
    • Могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения
    • Снижают длительность пребывания в стационаре
  • Пациентам с неинфекционным обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, назначение системных или ингаляционных ГКС
    • Обычно проводится курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
    • Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС
      • Будесонид через небулайзер
  • Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови >2% имеют наилучший ответ на системные ГКС

 

Антибактериальная терапия

  • Назначение антибактериальной терапии при наличии
    • Усиления одышки
    • Увеличения объема и степени гнойности мокроты
    • При наличии двух из выше перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция
  • Антибактериальная терапия необходима пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких
  • Для улучшения диагностики и подходов к терапии предлагается использование биомаркеров
    • С-реактивный белок — при повышении ≥40 мг/л при соответствующих критериях по Anthonisen
  • Критериями высокого риска бактериальной инфекции при обострении являются
    • Сывороточный С-реактивный белок >40 мг/л
    • Длительность прогрессирования симптомов более 1 дня
    • Количество нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз) в крови >9 500/мкл
  • Оптимальная продолжительность антимикробной терапии составляет 5-7 суток

 

Наиболее вероятные возбудители инфекционных обострений и антибактериальная терапия с учетом тяжести бронхиальной обструкции по GOLD

Градация по GOLD Пост.
ОФВ1		 Вероятные возбудители Антибактериальные препараты (J01 Антибактериальные препараты системного действия)
GOLD I-II, без факторов риска >50% Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae		 Амоксициллин (J01CA04)**; Макролиды (J01FA):
#Кларитромицин**(J01FA09), дозы: 250 мг 2 раза в сутки; #азитромицин**(J01FA10), дозы: 500 мг в первый день, затем по 250 мг в день в течение 4 дней;
Цефалоспорины III (J01DD):
#цефдиторен (J01DD14), 200 мг 2 раза в сутки; #цефподоксим (J01DC02), 200 мг 2 раза в сутки; #цефиксим** (J01DD08), 200 мг 2 раза в сутки
GOLD I-II,
с факторами риска*		 >50% Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
PRSP		 «Респираторные»
Фторхинолоны (J01MA):
моксифлоксацин** (J01MA14), , 400 мг 1 раз в сутки;
Левофлоксацин**(J01MA12) 250-500 мг один раз в сутки;
Амоксициллин/клавуланат** (J01CR02), 625 мг 3 раза в сутки
GOLD III 30-50% Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
PRSP
Гр(-) энтеробактерии		 «Респираторные» фторхинолоны» (J01MA): моксифлоксацин** (J01MA14), 400 мг 1 раз в сутки;
Левофлоксацин**(J01MA12) 250-500 мг один раз в сутки;
Амоксициллин/клавуланат** (J01CR02), 625 мг 3 раза в сутки
GOLD IV <30% Haemophilus influenzae
PRSP
Гр(-) энтеробактерии
Pseudomonas aeruginosa**		 Фторхинолоны (J01MA): ципрофлоксацин** 500 мг 2 раза в сутки; ( J01MA02)/ «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин** 250-500 мг 1 раз в сутки (J01MA12) ±
антисинегнойные β-лактамы (J01CR): пиперациллин/тазобактам – 4 г каждые 6-8 часов; цефепим – 1 г каждые 12 часов
  • Примечание
    • Пост. ОФВ1 – постбронходилатациониый ОФВ1
    • PRSP – пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae
    • *Факторы риска: возраст ≥65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год)
    • **Предикторы инфекции Pseudomonas aeruginosa
      • Частые курсы антибиотиков ≥2 за год)
      • ОФВ1 < 30%
      • Выделение Pseudomonas aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация Pseudomonas aeruginosa
      • Частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели)
      • Бронхоэктазы

 

Кислородотерапия

  • Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни пациента
    • Является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ
  • Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм.рт.ст. и SрO2 88-92%
    • Для доставки кислорода используют носовые канюли или маску Вентури
    • При назначении кислорода через канюли большинству пациентов достаточно потока 1-2 л/мин
    • Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки кислорода
      • Позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока пациента
  • Проведение пульсоксиметрии для оценки необходимости дополнительной кислородотерапии
    • Кислородотерапия показана пациентам при значении SрO2 ≤92%

 

Неинвазивная вентиляция легких

  • НИВЛ — проведение вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей
    • Обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры
    • Восстанавливает газообмен
    • Уменьшает диспноэ у пациента с ОДН
  • Является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у пациентов с ХОБЛ с ОДН
  • Проведение НИВЛ при наличии следующих признаков
    • Выраженная одышка в покое
    • Частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс
  • Признаки нарушения газообмена
    • РaCO2 >45 мм.рт.ст., pH <7,35
    • PaO2/ FiO2 <200 мм.рт.ст.
  • Во время НИВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок
    • Пациент находится в сознании
      • Не требуется применение седативных и миорелаксирующих препаратов
  • Важным достоинством НИВЛ является возможность быстрого прекращения, а также немедленного возобновления при необходимости
  • После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО2 и рН
  • НВЛ не следует проводить пациентам с ОДН, нуждающимся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки
  • Противопоказания к НИВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ
    • Остановка дыхания
    • Нестабильная гемодинамика
      • Гипотония
      • Неконтролируемые аритмии
      • Ишемия миокарда
    • Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей
      • Нарушения кашля и глотания
    • Избыточная бронхиальная секреция
    • Признаки нарушения сознания
      • Ажитация или угнетение
      • Неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом

 

Инвазивная респираторная поддержка

  • Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НИВЛ не приводит к улучшению состояния
    • Показания к проведению ИВЛ должны учитывать
      • Отсутствие эффекта от консервативных методов терапии
      • Степень тяжести изменений функции дыхания
      • Быстроту развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН
    • При назначении респираторной поддержки — комплексная клиническая и функциональная оценка статуса пациента
  • Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ при наличии следующих показаний
    • Абсолютные показания
      • Остановка дыхания
      • Выраженные нарушения сознания Сопор, кома
      • Нестабильная гемодинамика Систолическое артериальное давление <70 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений <50/мин или >160/мин
      • Утомление дыхательной мускулатуры
    • Относительные показания
      • Частота дыхания >35/мин
      • рН артериальной крови <7,25
      • РаО2 <45 мм.рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии
  • У пациентов с ХОБЛ отлучение от ИВЛ начинать как можно раньше
    • Каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ
      • Особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии

 

Муколитические  препараты

  • При наличии продуктивного кашля назначение муколитические препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты
    • Применяются при наличии продуктивного кашля
      • Амброксол
      • Ацетилцистеин
      • Эрдостеин
      • Карбоцистеин

 

Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета

  • Использовать специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей
    • Высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких
    • Высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки
    • Виброакустическую терапию
  • Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей может представлять серьезную проблему для пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ

→ Лекарственные препараты

                                                                             Препараты для лечения ХОБЛ
Группа препаратов МНН Торговое название Оригинальный препарат Дозировки Кратность применения
КДБА Короткодействующие β2-агонисты
Сальбутамол
 Асталин Вентолин Новатрон нео Сальбутамол АВ Сальбутамол Эйр Сальбутамол-МХФП Сальбутамол-Тева Сальбутамол-Фармстандарт Сальбутамол-Фармстандарт ВЧ
Сальбутамол
 Аэрозоль для ингаляций дозированный, 100 мкг/доза По 100-200 мкг (1-2 ингаляции) по потребности. Максимальная суточная доза не должна превышать 800 мкг (8 ингаляций) в течение суток
Вентолин® Небулы Новатрон Саламол Стери-Неб Сальбутамол-натив Сальгим® Раствор для ингаляций 1 мг/мл Максимальная суточная доза 20 мг По 1 ампуле ингаляционно с помощью небулайзера
Фенотерол Беротек® Н Фенавист нео Фенотерол-аэронатив Фенотэйр® Фенотерол Аэрозоль для ингаляций дозированный, 100 мкг/доза По 1-2 ингаляции по потребности. Кратность применения не больше 4х раз в сутки
КДАХ Короткодействующие антихолинергетики
Ипратропия бромид
 Атровент® Н Ипраспир Ипратропиум Эйр Ипратропиум-Аэро Ипратропиум-аэронатив Ипратропия бромид Ипратропия бромид Аэрозоль для ингаляций дозированный, 20 мкг/доза По 2 дозы аэрозоля (40 мкг) 4 раза в сутки (при необходимости до 12 ингаляций)
Атровент® Ипратропиум Ипратропиум Стери-Неб Ипратропиум Фортива Ипратропиум-натив Ипратропия бромид Ипратропия бромид Раствор для ингаляций 0.25 мг/мл По 2 мл (40 капель = 500 мкг) 3–4 раза в день. Максимальная суточная доза — 8 мл
Фиксированная комбинация КДБА/КДАХ
Ипратропия бромид + фенотерол
 Астмасол® бронхо Астмасол®-СОЛОфарм Бифрадуал® ИБРОФЕНЕКС Инспиракс® Ипратерол Ипратерол-натив Ипратропия бромид+Фенотерол Фенипра® Тенрайт Респирафен® Беродуал®
Ипратропия бромид+Фенотерол
 Раствор для ингаляций, 0.25 мг/мл+0.5 мг/мл По 1 мл (1 мл = 20 капель) ингаляционно через небулайзер. Максимальная доза 4 мл = 80 капель
Беродуал® Н Инспиракс® Респирафен® Эйр Фенипра® Астмасол® нео Ипратерол Ипратерол-аэронатив Аэрозоль для ингаляций дозированный, 20 мкг+50 мкг/доза По 1–2 ингаляции 3 раза в день. Максимальная суточная доза — 8 ингаляций в день
ДДБА Длительнодействующие β2-агонисты
 Индакатерол Онбрез® Бризхалер® Онбрез® Бризхалер® Капсулы с порошком для ингаляций, 150 мкг Капсулы с порошком для ингаляций, 300 мкг По 150 мкг 1 раз в сутки ингаляционно через бризхалер. Максимальная доза — 300 мкг 1 раз в сутки
Формотерол
 Формотерол-Алиум Формотерол Эйр
Формотерол
 Аэрозоль для ингаляций дозированный, 12 мкг/доза Максимальная суточная доза для взрослых составляет 48 мкг
Формотерол ПСК Форадил Формотерол Формотерол-натив Капсулы с порошком для ингаляций, 12 мкг По 12–24 мкг (1–2 капс.) 2 раза в сутки
Оксис® Турбухалер® Формотерол Изихейлер Порошок для ингаляций дозированный, 4.5 мкг/доза Порошок для ингаляций дозированный, 12 мкг/доза По 2 ингаляции 1 или 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 4 ингаляции
ДДАХ Длительнодействующие антихолинергетики
 Аклидиния бромид Бретарис® Дженуэйр® Бретарис® Дженуэйр® Порошок для ингаляций дозированный, 322 мкг/доза По 1 ингаляции 2 раза в день
Гликопиррония бромид Сибри® Бризхалер® Сибри® Бризхалер® Капсулы с порошком для ингаляций, 50 мкг По 50 мкг (содержимое 1 капс.) 1 раз в сутки через бризхалер
Тиотропия бромид
 Респиум® Спирива® Тиотропиум Тиотропиум-натив
Спирива® Респимат®
 Капсулы с порошком для ингаляций, 18 мкг Ингаляционно 1 раз в сутки
Спирива® Респимат® Раствор для ингаляций, 2.5 мкг/доза По 2 ингаляции спрея из ингалятора 1 раз в день, в одно и то же время суток
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА
 Гликопиррония бромид+Индакатерол Ультибро® Бризхалер® Ультибро® Бризхалер® Капсулы с порошком для ингаляций, 50 мкг+110 мкг По 1 капсуле 1 раз в сутки ингаляционно через бризхалер в одно и то же время
Олодатерол+Тиотропия бромид Спиолто® Респимат® Спиолто® Респимат® Раствор для ингаляций дозированный, 2.5 мкг+2.5 мкг/доза По 2 ингаляции спрея из ингалятора 1 раз в день, в одно и то же время суток
Вилантерол+Умеклидиния бромид АНОРО ЭЛЛИПТА АНОРО ЭЛЛИПТА Порошок для ингаляций дозированный, 22 мкг+113 мкг/доза По 1 ингаляции 1 раз в сутки в одно и то же время
Аклидиния бромид+формотерол Дуаклир Дженуэйр Дуаклир Дженуэйр Порошок для ингаляций дозированный, 340 мкг+11.8 мкг/доза По 1 ингаляции 2 раза в сутки
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА
 Вилантерол +Флутиказона фуроат+Умеклидиния бромид Треледжи Эллипта Треледжи Эллипта Порошок для ингаляций дозированный, 22+55+92 мкг/доза Ингаляционно, 1 раз в день, в одно и то же время каждый день
Беклометазона дипропионат+Гликопиррония бромид +Формотерол Тримбоу Тримбоу Аэрозоль для ингаляций дозированный, 100+10+6 мкг/доза По 2 ингаляции препарата 2 раза в сутки
Будесонид+Гликопиррония бромид+Формотерол Брезтри Аэросфера Брезтри Аэросфера Аэрозоль для ингаляций дозированный, 160 мкг+7.2 мкг+5 мкг/доза По 2 ингаляции препарата 2 раза в сутки
Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей Рофлумиласт Даксас Даксас Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 0.5 мг По 1 табл 1 раз в день в одно и то же время независимо от приема пищи
Ксантины
Теофиллин
 Теотард
Теофиллин
 Капсулы ретард, 200 мг, 350 мг Внутрь, после еды, не разжевывая и запивая водой. Взрослым и детям массой тела более 40 кг в начале лечения обычно по 350 мг 1 раз в сутки (вечером), поддерживающая доза — по 350 мг 2 раза в сутки
Теопэк Теофиллин Таблетки с пролонгированным высвобождением, 100мг, 200мг, 300 мг По 100 мг 2 раза в сутки
Муколитические препараты
 Ацетилцистеин Ацетилцистеин
Ацетилцистеин Вертекс
Ацетилцистеин Канон
Ацетилцистеин Тева
АЦЦ ЭСПА-НАЦ Эйфа® АЦ		 Флуимуцил Порошок д/пригот. р-ра д/приема внутрь 100, 200, 600 мг Внутрь по 600 мг-1200 мг/сут
Эрдостеин Эдомари Эльмуцин Эдомари Капсулы, 300 мг По 1 капсуле 2-3 раза в день
Карбоцистеин
 Бронхобос® Касцебене
Карбоцистеин-ВЕРТЕКС
 Капсулы, 375 мг По 2 капс 3 раза в день, после улучшения — по 2 капсулы 2 раза в день
Бронхобос Карбоцистеин-ВЕРТЕКС
Карбоцистеин-Тева
Касцебене
Либексин Муко®
Флуифорт
Флюдитек
Цитобронхо		 20 мг/мл 50мг/мл По 15 мл (3 ч.ложки) 5% сиропа 3 раза в день; после улучшения — по 10 мл (2 ч.ложки) 5% сиропа 3 раза в день
Антибактериальные препараты
 Азитромицин Азитромицин АВЕКСИМА
Азитромицин форте-АЛИУМ
АзитРус®
Азитрал Макс®
Азитрокс®
Азитромицин
Азитромицин Реневал
Азитромицин ЭКСПРЕСС
Азитромицин Экомед®
Азитромицин-АКОС
Азитромицин-Акрихин
Азитромицин-ВЕРТЕКС
Азитромицин-Тева
Зитролид® форте
Сумамед®
Сумамед® форте
Сумамокс
Суматролид Солюшн
Хемомицин		 Азитромицин Таблетки 125 мг 250 мг 500 мг 500 мг в первый день, затем по 250 мг в день в течение 4 дней
Кларитромицин Кларбакт®
Кларитромицин
Кларитромицин СР
Кларитромицин СР-ВЕРТЕКС
Кларитромицин Экозитрин®
Кларитромицин-OBL
Кларитромицин-Акрихин
Кларитромицин-ВЕРТЕКС
Кларитромицин-Тева
Клацид®
Клацид® СР
Фромилид®
Фромилид® Уно		 Кларитромицин Таблетки 200 мг 250 мг 500 мг По 250 мг 2 раза в сутки 5-7 дней
Эритромицин Эритромицин Эритромицин-ЛекТ Эритромицин Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 100 мг 250 мг 500 мг Внутрь за 1-2 часа до еды или после 2-3 часов после еды. По 250-500 мг 4 раза в стуки 5-14 дней
Амоксициллин Флемоксин Солютаб
Амоксициллин
Амоксициллин ДС
Амоксициллин Диспертаб
Амоксициллин Сандоз
Амоксициллин ЭКСПРЕСС
Амоксициллин ЭКОБОЛ
Амоксициллин АКОС		 Флемоксин Солютаб Таблетки 125 мг 250 мг 500 мг 1000 мг  Назначается 500 мг — 1000 мг 3 раза в сутки
Цефдиторен Спектрацеф Спектрацеф Таблетки 200 мг 400 мг Внутрь, по 200 мг каждые 12 ч в течение 5 дней.Таблетки следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством воды, предпочтительно после еды
Цефподоксим Доксеф Сефпотек Доксеф Таблетки 100 мг 200 мг Внутрь во время еды. Суточная доза 200–400 мг делится на 2 приема (через 12 ч). При нарушении функции почек дозу уменьшают вдвое
Цефиксим Иксим Люпин
Панцеф
Супракс
Супракс Солюб
Цефиксим Экспресс
Цефиксим Цефорал Солютаб		 Супракс Солюб Таблетки 200 мг 400 мг По 400 мг (1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки)
Моксифлоксацин Моксифлоксацин
Мофлаксия
Кимокс
Авелокс
Мофлокс		 Авелокс Таблетки 400 мг По 400 мг 1 раз в сутки
Левофлоксацин Левофлоксацин Вертекс
Левофлоксацин-Тева
Левофлоксацин
Флорацид
Лефлобакт
Флексид
Таваник
Леволет Р		 Левофлоксацин Таблетки 250 мг 500 мг 250-500 мг один раз в сутки
Амоксициллин/клавуланат Амклав
Амоксиклав
Амоксиклав Квиктаб
Амоксициллин+Клавулановая кислота
Амоксициллин+Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС
Аугментин
Арлет
Бетаклав		 Амоксиклав Таблетки 250 мг+125 мг
500 мг+125 мг
875 мг+125 мг		 625 мг 3 раза в сутки
Ципрофлоксацин Веро-Ципрофлоксацин Квинтор Проципро Ципринол®
Ципробай® Ципробид
Ципродокс
Ципродокс Нео®
Ципролет®
Ципрофлоксацин
Ципрофлоксацин Экоцифол®
Ципрофлоксацин-Тева
Ципрофлоксацин-ФПО®
Цифран® Экоцифол®		 Ципрофлоксацин Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 250 мг 500 мг 750 мг 500 мг 2 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам Пенибактам
Пилактам Пиперациллин+Тазобактам
Сантаз
Тациллин Дж Пенибактам
Пилактам		 Пиперациллин+Тазобактам Порошок для приготовления раствора для инфузий 2 г+0.25 г 4 г+0.5 г 4 г каждые 6-8 часов в/в капельно
Цефепим Децефим
Кефсепим
Максицеф®
Мовизар®
Цепим
Цефепим Цефепим-АКОС
Цефомакс
Эфипим® Максипим®
Цефепим
Цефепим-Виал
Цефепим-Джодас		 Цефепим Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 1000 мг 1 г каждые 12 часов в/м или в/в
Генно-инженерная терапия Дупилумаб Дупиксент Дупиксент Раствор для подкожного введения, 150 мг/мл Подкожно 300 мг один раз в две недели
Ингаляционные ГКС Будесонид Буденит Стери-Неб
Буденофальк
Будесонид Изихейлер
Пульмибуд
Пульмикорт®
Пульмикорт® Турбухалер®		 Будесонид натив Раствор для ингаляций 0,25 мг/мл 0,5 мг/мл Ингаляционно через небулайзер: 2-4 мг в сутки в течение 5 дней
Глюкокортикоиды Преднизолон Преднизолон
Преднизолон Реневал		 Преднизолон Таблетки 5 мг По 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Критерии диагностики и категории ХОБЛ

Классификация тяжести обострения ХОБЛ

Схемы лечения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ

Алгоритм экспертизы связи ХОБЛ с профессией

Медицинская реабилитация

  • У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность
    • Отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности
  • Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ
    • Имеет высокий уровень доказательности
  • Курсы легочной реабилитации показаны
    • Пациентам с ХОБЛ с постоянной одышкой
      • Несмотря на использование бронходилататоров 
    • Физически неактивным пациентам с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки
  • Эффекты легочной реабилитации включают
    • Улучшение переносимости физической нагрузки
    • Уменьшение ощущения одышки
    • Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем
    • Уменьшение количества и длительности госпитализаций
    • Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ
    • Улучшение выживаемости
    • Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений
    • Усиление действия ДДБД
  • Реабилитация является многокомпонентной мерой
  • В некоторых случаях включать  в программу
    • Психологическую поддержку
    • Борьбу с депрессией
    • Обучение
    • Нутритивную поддержку
    • Индивидуальные занятия лечебной физкультурой
  • Длительность программы не установлена
    • Может продолжаться от 4 до 10 недель

 

Индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки)

  • При проведении легочной реабилитации включать в программу индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки)
    • Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода
    • Зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, а также мотивации
    • При наличии соответствующих показаний во время тренировки использовать различные виды респираторной поддержки
  • В качестве индивидуального занятия лечебной физкультурой можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие
    • С интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости
  • В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует проводить ежедневные прогулки
    • 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса
    • Тренировки с помощью скандинавской ходьбы
    • В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц
      • Улучшает их функцию и силу
  • Эффект от индивидуальных занятий лечебной физкультурой (физической тренировки) имеет продленное действие
  • Включать в программу реабилитации в качестве тренировки дыхательной мускулатуры дренирующие дыхательные упражнения с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками
  • В сочетании с легочной реабилитаций эффективной может являться климатотерапия
    • Климатические факторы повышают адаптационные возможности
    • Улучшают показатели психофизиологического статуса
  • Легочная реабилитации должна представлять непрерывно-цикловой процесс, направленный на коррекцию Под контролем клинического и функционального состояния каждого пациента
    • Биомеханики дыхания
    • Бронхиальной проходимости
    • Профилактику утомления дыхательной мускулатуры
    • Улучшение физической работоспособности
    • Переносимости физических нагрузок
  • Программа легочной реабилитации должна включать
    • Психологическую поддержку со стороны медицинских и немедицинских работников
    • Проведение с пациентами работы по изменению отношения к своей болезни
    • Работу с имеющимися факторами риска

 

Обучение пациентов

  • В программу легочной реабилитации включать обучение пациентов
    • Является эффективным средством достижения конкретных целей
      • Прекращение курения
      • Понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями
      • Улучшения исходов обострений
    • Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы
  • При обучении оставлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи
    • Приводит к улучшению качества жизни
    • Сокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей задержки начала лечения со стороны пациента
  • Обучение пациентов наряду с инструкциями по оказанию самопомощи и индивидуальным письменным планом действий могут улучшить исходы обострений
  • Требуется проактивное выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ
    • С целью выделения групп пациентов с высоким риском неблагоприятного прогноза жизни и течения заболевания и формирования индивидуального плана ведения

Профилактика и ДН

  • Выявление, сокращение и контроль факторов риска
    • Курение
    • Вредные воздействия на рабочем месте
    • Загрязнение среды в помещении
  • С целью уменьшения риска обострений ежегодная вакцинация против гриппа
    • Вакцинация лиц старше 65 лет снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%
  • Вакцинация против пневмококковой инфекции
    • Может снизить заболеваемость пневмококковой пневмонией
      • Нет доказательств того, что вакцинация снижает риск подтвержденной пневмококковой пневмонии
      • Встречается относительно редко
    • Эффективность в отношении влияния на другие исходы  требует дополнительного изучения
    • Иммунизация может проводиться в течение всего года
    • Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа, то удобно провести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против ПИ
      • Перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа Соответствует рекомендациям ВОЗ
  • Клинические исследования бактериальных лизатов (ОМ-85 и PMDL) демонстрируют снижение количества обострений заболевания и потребность в антибактериальной терапии
    • Могут принести пользу пациентам с ХОБЛ, уменьшая обострения
    • В настоящее время необходимы результаты дальнейших исследований, определяющих роль и место бактериальных лизатов в режимах терапии ХОБЛ
  • Плановая вакцинация против опоясывающего герпеса рекомбинантной адъювантной вакциной В связи с повышенным риском возникновения ОГ и связанных с ним осложнений по сравнению с общей популяцией, пациентам с ХОБЛ 
    • Необходимы результаты дальнейших исследований

 

Диспансерное наблюдение

  • Диспансерное наблюдение осуществляет
    • Врач-терапевт
      • Врач-терапевт-участковый
      • Врач-терапевт участковый цехового врачебного участка
      • Врач общей практики (семейный врач)
    • Врач-пульмонолог
    • Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики
    • Врач (фельдшер) центра здоровья
    • Фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта)
      • В случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функция лечащего врача

 

 Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих ХОБЛ

Нозологическая
форма		 Частота
наблюдений
специалистами		 Осмотр врачами других
специальностей		 Перечень диагностических исследований
ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 1-2 степени тяжести Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта (код НМУ B04.047.001) 1 раз в 6 месяцев или; или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога (код B04.037.001) 1 раз в 6 месяцев Прием (осмотр, консультация) врача оториноларинголога первичный (B01.028.001), прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный (B01.065.001), прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный (B01.059.001), прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный (B01.055.001) по показаниям Антропометрия (измерение роста – код A02.03.005, измерение массы тела – код A02.01.001); рентгенография легких цифровая (код А06.09.007.002) или флюорография легких цифровая (код А06.09.006.001); регистрация электрокардиограммы (код A05.10.006), общий (клинический) анализ крови; микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) – код A26.09.002, Экспресс-определение чувствительности к антибиотикам эндотоксинов в мокроте (A26.09.094), функциональное тестирование легких (код B03.037.001), пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, Определение содержания угарного газа (монооксида углерода) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора, Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе
ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 3-4 степени тяжести. Эмфизема лёгких. Дыхательная недостаточность 1-2 степени Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта (код НМУ B04.047.001) 1 раз в 6 месяцев или; или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога (код B04.037.001) 1 раз в 6 месяцев Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-торакального хирурга первичный (код B01.049.001) (по показаниям) Антропометрия (измерение роста – код A02.03.005, измерение массы тела – код A02.01.001), общий (клинический) анализ крови, функциональное тестирование легких (код B03.037.001);
компьютерная томография органов грудной полости (код A06.09.005);
Исследование уровня общего белка в крови (код А09.05.010), Исследование уровня глюкозы в крови (код А09.05.023), Исследование уровня креатинина в крови (код А09.05.020), Исследование уровня калия в крови (код A09.05.031), содержание кальция (код A09.05.032),
содержание натрия (код A09.05.030), Исследование уровня холестерина в крови (код А09.05.026),
Определение международного нормализованного отношения (MHO) – (код A12.30.014),
Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме (код A12.05.027).
Функциональное тестирование легких(код B03.037.0011), тест с 6-минутной ходьбой, Регистрация электрокардиограммы (код A05.10.006), пульсоксиметрия (код A12.09.005)

 

Диспансерное наблюдение врачом терапевтом Приказ Минздрава РФ от 15.03.2022 N 168Н

Организация медицинской помощи

  • Диагностику и ведение пациентов осуществляют
    • Врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач)
    • Врач-пульмонолог
    • При необходимости, осуществляется консультация, проводится лечение врачами других специальностей
  • Врач первичного звена
    • Производит комплексную оценку симптомов, данных истории заболевания, истории жизни пациента
    • Производится оценка факторов риска ХОБЛ
      • Вредные привычки
      • Профессиональный путь пациента
      • Условия жизни
  • Начальное обследование пациента осуществляется врачом первичного звена
    • Изучение тяжести жалоб пациента с использованием шкал mMRC, CAT
    • Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой
    • Рентгенография легких
  • Врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач)
    • Диагностирует ХОБЛ
    • Назначает терапию ДДБД и симптоматическую терапию КДБА или КДБА/КДАХ
  • Врач-пульмонолог
    • Формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций
    • Проводит дообследование пациента при наличии показаний
    • Определяет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку
    • Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно
    • Важным аспектом работы врача-пульмонолога является проведение школ для больных ХОБЛ
  • Показаниями для консультации врача-пульмонолога являются
    • Уточнение диагноза ХОБЛ
    • Дифференциальная диагностика
    • Подбор алгоритма ведения пациента, включая фармакологические и нефармакологические методы лечения больных ХОБЛ
    • Смена терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенной ранее терапии
      • В том числе и при низком комплайнсе тем или иным средствам доставки лекарственных веществ
  • Показания для госпитализации в дневной стационар
    • Нарастание тяжести симптомов более чем трое суток
      • Усиление одышки
      • Усиление экспекторации мокроты
      • Усиление гнойности мокроты)
    • Соответствие обострения критериям легкого или среднетяжелого обострения
    • Неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение трех суток
    • Обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции жизненно важных органов второй степени и выше
    • Проведение патогенетической терапии
  • Плановая госпитализация в круглосуточный стационар предусмотрена в следующих случаях
    • Для переосвидетельствования или установления группы инвалидности в спорных случаях
    • Для подбора методов респираторной поддержки
  • Показания для неотложной и экстренной госпитализации в круглосуточный стационар
    • Значительное нарастание тяжести симптомов
      • Внезапно появившаяся тяжелая одышка
    • Появление новых симптомов
      • Цианоз, периферические отеки
    • Неэффективность начальной терапии обострения в течение 3 суток
    • Обострение ХОБЛ у больных тяжелого и крайне тяжелого течения
    • Возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний
    • Обострение ХОБЛ у больных старческого возраста
  • Показания к выписке пациента
    • Пациент способен принимать длительнодействующие бронхолитики (селективные бета2-адреномиметики и/или антихолинергические средства) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них
    • Прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) требуется не чаще чем каждые 4 часа
    • Пациент способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате
    • Пациент способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки
    • Клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов
    • Стабильные значения показателей кислотно-основного состояния и газов артериальной крови в течение 12-24 часов
    • Пациент или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов

Дополнительная информация

Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких

  • Заболевание, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока, обусловленными патологией воздухопроводящих путей и/или альвеол
    • Вызваны аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие повреждающих частиц или газов производственной среды
  • Этиологическим фактором может быть любой компонент промышленного аэрозоля
    • Повреждает клетки дыхательных путей и легочной паренхимы
    • Присутствует на рабочем месте в течение длительного периода времени
  • Для развития профессионального заболевания имеют значение
    • Химический состав аэрозоля
    • Физические, биологические свойства аэрозоля
    • Концентрация химических веществ и пыли в воздухе рабочей зоны
  • В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» в качестве причины ПХОБЛ указаны
    • Химические вещества, обладающие токсическим действием, за исключением веществ, указанных в пунктах 1.1-1.51
    • Ирританты, олово и его соединения, бериллий и его соединения, никель и его соединения, кобальт и его соединения, окислы азота, газообразный хлор, фтор и его соединения
    • Профессиональная ХОБЛ может быть последствием острых ингаляционных отравлений химическими веществами, указанными в пунктах 1.1 – 1.51 Приказа
  • Воздействие одновременно других неблагоприятных факторов производственной среды увеличивает вероятность развития профессиональной ХОБЛ
    • Интенсивная физическая работа или нагревающий микроклимат
      • Увеличивают минутный объем дыхания и поступление патогенных частиц в легкие
    • Одновременное воздействие табакокурения и промышленных поллютантов увеличивают риск развития ХОБЛ и тяжесть заболевания
  • Наибольшему риску подвергаются работники, занятых добычей полезных ископаемых, различных обрабатывающих производств
    • Металлургии
    • Нефтепереработки
    • Производства машин и оборудования, пластмасс, химических веществ, строительных материалов, текстильных изделий
    • Предприятий сельского хозяйства, строительства, железнодорожного транспорта, пожарные
  • Профессиональная ХОБЛ может рассматриваться как результат взаимодействия бронхолегочной системы, как барьерного органа, и повреждающих факторов производственной среды
  • Длительное, в течение 5-10 и более лет, воздействие газов, паров, пылей, дымов на эпителий дыхательных путей приводит к перегрузке мукоцилиарного аппарата
    • В дальнейшем к его повреждению
      • С нарушением мукоцилиарного клиренса
    • Это облегчает поступление агрессивных компонентов промаэрозоля в дистальные отделы респираторного тракта
      • Они повреждают эпителиальные клетки, альвеолоциты
      • Активируют макрофаги, инициируя воспаление по типу первичного иммунного ответа
    • Ключевой клеткой воспаления при развитии профессиональной ХОБЛ является макрофаг
  • Вероятность развития ПХОБЛ выше при действии мелкодисперсных аэрозолей, состоящих из частиц размером 1-5 мкм или менее 2,5 мкм
    • Более устойчивы по сравнению с крупнодисперсными
    • Их частицы длительное время находятся во взвешенном состоянии
    • Способны проникать в дистальные отделы бронхиального дерева и паренхиму легких, минуя защитный мукоцилиарный барьер
  • Повреждающее действие пыли возрастает при увеличении концентрации частиц свыше 10 мг/м3
  • Диоксид кремния, углеводороды, органическая пыль обладают выраженными иммуногенными свойствами 
    • Незначительное превышение предельно допустимых концентраций (ПДК) представляет риск развития профессиональной ХОБЛ
    • Значимы среднесменные, максимальные разовые концентрации химических веществ и пыли, кумулятивные показатели Пылевая нагрузка
  • В мелких бронхах, бронхиолах и паренхиме легких развивается персистирующее воспаление
    • Происходит повреждение ткани легких
    • Формируется дисбаланс протеиназы/металлопротеиназы, ответственный за нарушение эластических свойств легочной ткани
    • Развитие статической гиперинфляции
    • Гипертрофия гладкомышечных клеток
    • Избыточное образование соединительной ткани
      • Обеспечивают ремоделирование стенки бронхиолы и формирование бронхообструкции на этом уровне
  • Профессиональная ХОБЛ занимает около 10–19 % всех случаев ХОБЛ и 31 % ХОБЛ некурящих
  • Экспозиция промышленных поллютантов увеличивает риск смерти от ХОБЛ независимо от статуса курения
  • Профессиональный этиологический фактор влияет на фенотип ХОБЛ
    • Воздействие дыма и газа ассоциировано с бронхитом
    • Неорганическая пыль – с большей тяжестью симптомов
    • Кварцевая или асбестовая пыль — значительные фиброзные изменениями легких
    • Тяжесть одышки больше в случае формирования болезни в условиях действия токсичных газов
      • Меньше – при действии кремнийсодержащей пыли
    • От действия токсичных газов меньше число всех обострений, но больше тяжелых, чем при ХОБЛ от действия пыли или табакокурения
  • Кашель при профессиональной ХОБЛ непродуктивный или малопродуктивный
    • Часто приступообразный
  • Характерно наличие хронического атрофического бронхита, трахеита, ларингита, фарингита
  • Часто встречается синдром гиперреактивности бронхов
    • Проявляется эпизодами свистящего дыхания, кашля, ощущения заложенности в грудной клетке при вдыхании ирритантов или холодного воздух
    • Постнагрузочная  бронхоконстрикция
      • Бронхоспазм, возникающий через 5-6 мин после прекращения физической нагрузки, не всегда ассоциирован с наличием бронхиальной астмы
    • При наличии синдрома раздражения верхних дыхательных путей — сухой приступообразный кашель, сопровождающийся ощущением «першения» в горле
    • При воздействии токсичных газов преобладает эозинофильное воспаление, неорганической пыли – малоклеточное
  • Оценка профессионального анамнеза и профмаршрута
    • Установление документально подтвержденного факта работы в условиях воздействия промышленных аэрозолей с превышением ПДК
    • Достаточного стажа работы в указанных условиях при подозрении на профессиональную этиологию
  • Профессиональный анамнез должен содержать
    • Данные о работе в условиях экспозиции промышленных аэрозолей различного состава
      • Пыли, газов, паров, дымов на всём протяжении профессионального маршрута
    • Данные о воздействии других неблагоприятных производственных факторов
      • Физическое напряжение и неблагоприятный микроклимат
    • Оценивается наличие/отсутствие альтернативных факторов риска ХОБЛ
      • Курения
      • Бытовых поллютантов
      • Низкого социально-экономического статуса
      • Заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем общего характера
      • Излишнего веса и др.
  • Врач-профпатолог изучает данные СГХ относительно характера воздействующих веществ, профессиональной деятельности пациента Делает выводы о возможном влиянии их на развитие ХОБЛ с учетом стажа
    • Для развития имеет значение факт наличия на рабочем месте промышленных аэрозолей, газов, паров, дыма
      • Показатели интенсивности указанных факторов (на уровне установленных гигиенических нормативов, выше установленных нормативов)
    • Для факторов, имеющих преимущественно кумулятивный характер действия — продолжительность воздействия с суммарным экспозиционным уровнем воздействия (ПН) за весь период профессионального контакта с фактором
  • Оценка клинических признаков обратимости и вариабельности бронхообструкции
    • Приступы экспираторного удушья
    • Приступы кашля, для своевременной диагностики коморбидной бронхиальной астмы
    • Одновременное наличие симптомов астмы и ХОБЛ
    • Документированная экспозиция веществ сенсибилизирующего действия и/или ирритантов определяет необходимость обследования
      • С целью исключения/подтверждения бронхиальной астмы как второго профессионального заболевания

 

Ранняя диагностика

  • Проведение ранней диагностики работающим в условиях воздействия промышленного аэрозоля
    • С участием врача-терапевта, врача-профпатолога во время проведения периодических медицинских осмотров
      • С целью своевременного начала проведения профилактических и лечебных мероприятий
    • Данный подход должен обеспечить работникам сохранение здоровья и трудовое долголетие
    • У всех лиц, работающих в контакте с промышленным аэрозолем, проводится спирометрия
      • В случае сочетания с табакокурением тяжесть вентиляционных нарушений ожидается выше, чем в общей популяции больных ХОБЛ
    • При формировании ХОБЛ в условиях экспозиции токсичных газов ожидается небольшая тяжесть бронхообструкции
      • Но значительная выраженность эмфиземы
    • При формировании ХОБЛ от действия пыли, содержащий диоксид кремния, тяжесть бронхообструкции выше, чем при «химической» ХОБЛ
      • Но меньше эмфизема и значительно выражены сопутствующие интерстициальные изменения в легких
  • При диагностике проводят лабораторные и инструментальные методы исследования
  • Лечение профессиональной проводится по тем же принципам, что и ХОБЛ другой этиологии
    • Особенностями являются – значимость рационального трудоустройства, учет фенотипических отличий
  • Пациенту с установленным диагнозом прекратить работу в условиях экспозиции промаэрозолей при установлении достоверного диагноза ПХОБЛ
    • Прекращение действия экзогенного этиопатогенетического фактора позволяет замедлить прогрессирование ремоделирования бронхолегочной системы
  • При сухом, навязчивом кашле назначить муколитические препараты Одной из основных особенностей профессиональной ХОБЛ является развитие атрофии слизистой дыхательных путей. В этой связи большинство больных нуждаются в назначении муколитических препаратов
    • Ацетилцистеин, карбоцистеин
  • Возможно при лечении больных профессиональной ХОБЛ, развившейся в условиях воздействия токсичных газов рассмотреть назначение ИГКС
    • Высокая частота эозинофильного воспаления в условиях воздействия токсичных газов является дополнительным обоснованием к назначению ИГКС у данной группы больных

 

Проведение экспертизы связи ХОБЛ с профессией

  • С 2012 г ХОБЛ включена в перечень профессиональных заболеваний Российской Федерации
    • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012№ 417 н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», зарегистрирован в Минюсте 15.05.2012г, рег. №24168)
  • Экспертиза связи с профессией проводится в соответствии с Российским законодательством Постановление Правительства Российской Федерации «О порядке расследования и учета случаев профессиональных заболеваний работников» от 5 июля 2022 года N 1206; Приказ МЗ РФ «Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания» от от 31 января 2019 года N 36н
  • Первично диагноз устанавливается врачом-пульмонологом, врачом-терапевтом или врачом профпатологом, имеющим дополнительно сертификат терапевта или пульмонолога
  • Связь заболевания ХОБЛ с профессией, диагноз профессионального заболевания (профессиональной ХОБЛ) устанавливает врачебная комиссия. В нее входят
    • Врачи-профпатологи
    • Врачи-специалисты, которые имеют действующий сертификат профпатолога
  • Проводится анализ
    • Санитарно-гигиенической характеристики условий труда
    • Заверенной копии трудовой книжки
    • Представленной медицинской документации
  • Связь ХОБЛ с профессией устанавливается при документальном подтверждении следующих обстоятельств
    • Дебют заболевания при наличии профессионального контакта с промышленными аэрозолями
      • При превышении установленных гигиенических нормативов (ПДК)
      • Для пылей с преимущественно кумулятивным действием – суммарных экспозиционных доз (ПН над КПН для АПФД) за весь период профессионального контакта по данным СГХ в 2,5 – 4 раза и более
    • Факторы, ускоряющие развитие ПХОБЛ
      • Выполнение работ в условиях воздействия неблагоприятного микроклимата  и/или со значительной физической нагрузкой Охлаждающего, попеременно охлаждающего-нагревающего
    • Может быть установлена связь ХОБЛ с профессией у работников, которые в течение значительного времени (от 20 лет и более) работали в условиях воздействия промышленных аэрозолей, умерено (в 1,1-2,5 раза) превышавших ПДК
      • При отсутствии других причин, которые могли бы вызвать ХОБЛ Курение
    • Дополнительными фактами, указывающими на профессиональный генез ХОБЛ
      • Фенотипические характеристики болезни, соответствующие ее формированию в условиях действия того или иного вида промаэрозоля
      • Наличие атрофического бронхита
      • Поражения ЛОР органов
      • Наличие в анамнезе начальной реакции на промаэрозоль в виде гиперреактивности бронхов
  • При сочетании ХОБЛ с бронхиальной астмой экспертиза связи заболевания с профессией проводится отдельно для каждого из заболеваний
  • При установлении предварительного диагноза — хроническое профессиональное заболевание «извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания» у работника в 3-дневный срок направляется в территориальный отдел Управления Роспотребнадзора
    • Роспотребнадзор в 2-недельный срок со дня получения извещения представляет в медицинскую организацию санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника
  • Медицинская организация, установившая предварительный диагноз в течение месяца обязано направить пациента на амбулаторное или стационарное обследование
    • В  специализированное лечебно-профилактическое учреждение или его подразделение Центр профессиональной патологии, клинику или отдел профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля
    • С представлением
      • Выписки из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного пациента
      • Сведений о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров
      • Санитарно-гигиенической характеристики условий труда, копии трудовой книжки
  • Центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов устанавливает заключительный диагноз — хроническое профессиональное заболевание В том числе возникшее спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными веществами или производственными факторами
    • Составляет медицинское заключение
    • В 3-дневный срок направляет извещение об установлении заключительного диагноза, его уточнении или отмене в территориальный отдел Управления Роспотребнадзора
  • Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается работнику
    • Также направляется страховщику и в медицинскую организацию, направившую пациента

 

Экспертиза профессиональной пригодности

  • Проводится по результатам предварительных и периодических медицинских осмотров
    • Может проводится при наличии соответствующего направления
      • При обследовании больных в отделениях и центрах профессиональной патологии
  • Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 28 января 2021 г. N 29н больным с ХОБЛ (как и другими хроническими заболеваниями органов дыхания) устанавливаются противопоказания для работы в контакте с промышленным аэрозолями  «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры»
    • Заболевания с ДН III степени (общие)
    • Рецидивирующие формы заболеваний с частотой обострения 4 раза и более за календарный год
  • Указанный нормативный акт не устанавливает оснований для ограничений профессиональной трудоспособности пациентов с начальными и умеренно выраженными явлениям ХОБЛ
    • Если частота обострений менее 4 раз за год
    • Учитывая важность скорейшего прекращения воздействия вредных производственных факторов после установления связи заболевания с профессией профцентр или отделение профпатологии указывают в рекомендательном порядке на желательность трудоустройства пациента на другие работы
      • Где исключено воздействие условий труда, которые могут способствовать прогрессированию заболевания

 

Экспертиза профессиональной пригодности проводится в соответствии с Приказом МЗ России от 5 мая 2016 г. № 282н

 

Медико-социальная экспертиза

  • Пациенты с установленным диагнозом ПХОБЛ подлежат медицинской, социальной и профессиональной реабилитации
    • По результатам государственной медико-социальной экспертизы по месту жительства или прикрепления пациента (МСЭ)
  • Направление пациента на реабилитацию осуществляется по результатам МСЭ
    • В соответствии со степенью утраты трудоспособности
  • Бюро МСЭ указывает на противопоказания для продолжения работы в условиях воздействия вредных производственных факторов
    • Могут способствовать прогрессированию ХОБЛ
  • Определяются степень утраты профессиональной трудоспособности, а также группа инвалидности (при наличии её признаков)
  • Бюро МСЭ составляет программу реабилитации пострадавшего
    • Указывается нуждаемость в медикаментозном, санаторно-курортном лечении
    • При необходимости указывается нуждаемость в обеспечении больного небулайзером, кислородным концентратором,  в профессиональном переобучении
  • Согласно Приказу Минтруда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 года № 585н классификации определяют  «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»
    • Основные виды стойких расстройств функций организма человека
    • Степени их выраженности
    • Основные категории жизнедеятельности человека
    • Степени выраженности ограничений категорий
  • В Приказе от 27 августа 2019 года № 585н  дана количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма граждан в возрасте 18 лет и старше, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»
    • В процентах, применительно к клинико-функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека)

 

 Оценка степени выраженности стойких нарушений функций органов дыхания Приказ Минтруда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 года № 585н

Пункт 10
«Болезни органов дыхания (класс X) и патология с поражением преимущественно органов дыхания, представленная в других классах болезней		 Клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами Количественная оценка (%)
Подпункт 10.1
Хронические болезни нижних дыхательных путей (исключая астму) J40 — J47		 Легкая бронхиальная обструкция или среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии
(GOLD 1: ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1>80%) без хронической дыхательной недостаточности (ДН 0) либо с признаками ДН I степени		 10-30%
Среднетяжелая бронхиальная обструкция, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 2: ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 50%>ОФВ1<80%), ДН II степени; преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии) 40-60%
Тяжелая бронхиальная обструкция, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии
(GOLD 3: ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 30%>ОФВ1<50%) с ДН II, III степени, ХСН IIA стадии		 70-80%
Крайне тяжелая бронхиальная обструкция, последствия оперативных вмешательств с бронхиальной обструкцией (GOLD 4: ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1<30%), наличие осложнений, ДН III степени, ХСН ПБ, Ш стадии 90-100%

 

Организация экспертизы связи ХОБЛ с профессией и особенности диспансерного наблюдения больного с профессиональным заболеванием

  • В случае выявления у больного признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания – профессиональной ХОБЛ, врач-специалист, выявивший указанные признаки, в течение суток с момента их выявления направляет больного на консультацию в кабинет врача-профпатолога медицинской организации
    • По месту жительства или пребывания С учетом права на выбор медицинской организации
    • Больной в случае подозрения на наличие признаков хронического профессионального заболевания вправе самостоятельно с целью консультации обратиться в кабинет врача-профпатолога
  • В случае выявления признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания врач-профпатолог
    • Устанавливает предварительный диагноз хронического профессионального заболевания
    • Направляет больного в центр профессиональной патологии или иную медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи Включая работы и услуги по специальностям «Профпатология», «Экспертиза связи заболевания с профессией», «Экспертиза профессиональной пригодности»
      • Для оказания при наличии показаний медицинской помощи
      • Проведения экспертизы связи заболевания с профессией
      • Экспертизы профессиональной пригодности
  • В центре профессиональной патологии проводится экспертиза связи заболевания с профессией в установленном порядке
  • Больной с установленным заключительным диагнозом хронического профессионального заболевания после оказания медицинской помощи
    • Направляется в медицинскую организацию по месту жительства или пребывания С учетом права на выбор медицинской организации
      • Для проведения лечения в амбулаторных условиях и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий
    • Направляется врачом-профпатологом по месту жительства или пребывания для освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы
    • Регистрируется и ставится на учет в организационно-методическом отделе центра профессиональной патологии
    • Подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога
      • По месту жительства или пребывания С учетом права на выбор медицинской организации

 

Алгоритм экспертизы связи ХОБЛ с профессией

Информация для пациента

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, при котором нарушается прохождение воздуха по бронхам и попадание кислорода и легкого в кровь
    • Вследствие этого развивается дыхательная недостаточность
      • Проявляется одышкой
  • Разная тяжесть приводит к различной интенсивности одышки
  • Одышка начинает беспокоить при подъеме по лестнице или при ходьбе в гору
    • Затем проявляться при интенсивной ходьбе по ровной поверхности, потом заставляет ходить медленно и останавливаться
    • При очень тяжелой форме одышка беспокоит в покое
  • Основной причиной развития ХОБЛ является курение
    • Табачный дым содержит вещества, которые вызывают воспаление, разрушающее ткани легких и бронхов
    • Реже ХОБЛ вызывают профессиональные вредности или загрязнения атмосферного воздуха или жилых помещений
  • Болезнь прогрессирует медленно
    • Одышка – основной симптом болезни – становится заметной, то есть мешающей жить, после 40 лет
  • ХОБЛ выявляют на основании Данные обследование помогают уточнить диагноз, выявить осложнения и выбрать правильное лечение
    • Симптомов болезни
      • Одышка
      • Кашель
      • Отхождение мокроты
    • Исследования функции легких
      • Спирометрия, которая фиксирует снижение скорости прохождения воздуха по бронхам
    • Компьютерная томография органов грудной полости может выявлять эмфизему легких
      • Одно из проявлений ХОБЛ
    • Исследование газообмена
      • Помогает определить наличие и степень дыхательной недостаточности
    • Исследование сердца
      • Может выявить осложнения со стороны этого органа 
  • Лечение начинается с отказа от курения Или прекращения воздействия других веществ, попадающих в легкие
    • Прекращение курения облегчает симптомы болезни и продлевает жизнь
  • Если человек не в состоянии бросить курить самостоятельно, возможно, потребуется лекарственная поддержка
    • Помогающая справиться с никотиновой зависимостью
  • Основой такой поддержки является никотинзамещающая терапия
    • С помощью пластырей, жевательной резинки или никотинового мундштука никотин вводят в организм
      • Тем самым избавляя пациента от воздействия вредных компонентов табачного дыма
    • В дальнейшем дозу никотина уменьшают вплоть до отмены
    • Такое лечение требует медицинской консультации и наблюдения
    • Существуют другие методы лекарственной поддержки, которые назначает специалист
  • Основой лекарственного лечения ХОБЛ являются бронхорасширяющие препараты
    • Обычно назначают ингалятор, содержащий препарат, быстро расширяющий бронхи и применяющийся как средство скорой помощи
  • Основой регулярного лечения являются бронхорасширяющие препараты длительного (12- или 24-часового действия)
    • Все они используются в виде ингаляторов, порошковых или аэрозольных
    • Обычно назначают один или два бронхорасширяющих препарата, в зависимости от того, насколько выражены симптомы болезни
  • Врач может также назначить ингаляционные гормоны
    • При некоторых формах ХОБЛ они дают дополнительный эффект
  • Некоторые виды ХОБЛ требуют добавления особых препаратов – специальных противовоспалительных средств, воздействующих на мокроту и антиоксидантов, антибактериальных препаратов системного действия в специальном режиме и т.д.
  • Некоторые пациенты, испытывающие тяжелую одышку из-за дыхательной недостаточности, могут нуждаться в кислороде или применении специальных портативных машин, помогающих легким дышать
    • В домашних условиях кислород используют с помощью специальных концентраторов
      • Из воздуха выделают кислород
      • Специальные машины бывают разных типов, в зависимости от особенностей пациента
    • Пульмонолог при необходимости даст консультации по применению таких устройств
  • При ХОБЛ иногда делают операции, которые способны уменьшить одышку при тяжелой эмфиземе
    • В некоторых случаях возможна пересадка легких
    • Отбор для этих операций очень сложный
    • Требует консультаций многих специалистов
  • Человек, болеющий ХОБЛ, должен обязательно двигаться и давать себе доступную ему нагрузку
    • Следует тренироваться на бегущей дорожке или велоэргометре дважды в неделю
    • Упражняться с помощью легких гантелей
    • Следует ежедневно совершать пешие прогулки, стараясь пройти, сколько позволяет одышка и общее состояние
      • В целом требуется проходить около 3–4 километров
    • Занятия повышают физический тонус и снижают степень одышки
  • Человек, болеющий ХОБЛ, должен регулярно проходить диспансерный осмотр
    • ХОБЛ нередко сопутствуют и другие заболевания
      • В первую очередь, сердечно-сосудистой системы
  • Лечебно-профилактические мероприятия при их правильном и регулярном применении
    • Уменьшают проявления болезни
    • Снижают риск обострений и осложнений
    • Продлевают жизнь

Рекомендации для пациентов

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, при котором нарушается прохождение воздуха по бронхам и попадание кислорода и легкого в кровь
  • Основной причиной развития ХОБЛ является курение. Табачный дым содержит вещества, которые вызывают воспаление, разрушающее ткани легких и бронхов. Также ХОБЛ вызывают профессиональные вредности или загрязнения атмосферного воздуха или жилых помещений
  • Люди, страдающие ХОБЛ, также подвергаются повышенному риску возникновения других проблем со здоровьем. К ним относятся:
    • Легочные инфекции, такие как грипп и пневмония
    • Рак легких
    • Заболевания сердца
    • Мышечная слабость и ломкость костей
    • Депрессия и тревожное расстройство
  • Лечение ХОБЛ начинается с отказа от курения (или прекращения воздействия других веществ, попадающих в легкие). Отказ от табака помогает даже тем, кто курил много лет
  • Медикаментозным лечением ХОБЛ являются бронхорасширяющие препараты
  • Поддерживайте физическую активность. Тренируйтесь дважды в неделю на бегущей дорожке или велоэргометре, а также упражняйтесь с помощью легких гантелей. Совершайте ежедневные пешие прогулки, стараясь пройти столько, сколько позволяет одышка и общее состояние, но желательно около 3–4 километров. Такие занятия повышают физический тонус и снижают степень одышки
  • Лечебно-профилактические мероприятия при их правильном и регулярном применении уменьшают проявления болезни, снижают риск обострений и осложнений, а также продлевают жизнь
  • Рекомендуется вакцинация против гриппа, COVID-19 ежегодно и против пневмококковой инфекции каждые 3 года

 

Диспансерное наблюдение:

  • Осмотр терапевта с определением эффективности лечения через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее 1-3 раза в год с определением функции внешнего дыхания и сатурации кислорода

 

→ Список источников

  • Клинические рекомендации “Хроническая обструктивная болезнь легких” МЗ РФ, 2021
  • Информационный бюллетень “Хроническая обструктивная болезнь легких”, ВОЗ, 2023

Критерии оценки качества

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет)
Этап постановки диагноза
1 Выполнен общий физикальный осмотр Да/нет
2 Выполнена оценка анамнеза курящего человека (пачек-лет) Да/нет
3 Выполнена оценка симптомов по шкале mMRC или CAT Да/нет
4 Выполнена оценка частоты  обострений Да/нет
5 Выполнена пульсоксиметрия Да/нет
6 Выполнено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) с бронходилатационным тестом в случае выявления признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) Да/нет
7 Выполнена рентгенография легких в прямой проекции Да/нет
8 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (код НМУ B03.016.002) Да/нет
Лечение стабильной ХОБЛ
1 Назначен короткодействующий бронходилататор (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности Да/нет
2 Даны рекомендации по отказу от курения Да/нет
3 Проведено обучение пациента правильному использованию ингаляторов Да/нет
4 Назначена терапия, соответствующая клиническим рекомендациям Да/нет
5 При SрO2<88% даны рекомендации по назначению ДКТ Да/нет
6 Показана вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции Да/нет
Лечение обострения ХОБЛ
1 Выполнен:

— Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный
— Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный

 Да/нет
2 Выполнена пульсоксиметрия Да/нет
3 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/нет
4 Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в крови Да/нет
5 Выполнена рентгенография легких Да/нет
6 Проведена терапия лекарственными препаратами группы короткодействующие бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) Да/нет
7 Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при появлении гнойной мокроты и/или при уровне С-реактивного белка более 40 мг/л) Да/нет

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

  • Ассоциация врачей и специалистов медицины труда
  • Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов»
  • Российское респираторное общество

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026

Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку

Лекарственные препараты

                                                                             Препараты для лечения ХОБЛ
Группа препаратов МНН Торговое название Оригинальный препарат Дозировки Кратность применения
КДБА Короткодействующие β2-агонисты
Сальбутамол
 Асталин Вентолин Новатрон нео Сальбутамол АВ Сальбутамол Эйр Сальбутамол-МХФП Сальбутамол-Тева Сальбутамол-Фармстандарт Сальбутамол-Фармстандарт ВЧ
Сальбутамол
 Аэрозоль для ингаляций дозированный, 100 мкг/доза По 100-200 мкг (1-2 ингаляции) по потребности. Максимальная суточная доза не должна превышать 800 мкг (8 ингаляций) в течение суток
Вентолин® Небулы Новатрон Саламол Стери-Неб Сальбутамол-натив Сальгим® Раствор для ингаляций 1 мг/мл Максимальная суточная доза 20 мг По 1 ампуле ингаляционно с помощью небулайзера
Фенотерол Беротек® Н Фенавист нео Фенотерол-аэронатив Фенотэйр® Фенотерол Аэрозоль для ингаляций дозированный, 100 мкг/доза По 1-2 ингаляции по потребности. Кратность применения не больше 4х раз в сутки
КДАХ Короткодействующие антихолинергетики
Ипратропия бромид
 Атровент® Н Ипраспир Ипратропиум Эйр Ипратропиум-Аэро Ипратропиум-аэронатив Ипратропия бромид Ипратропия бромид Аэрозоль для ингаляций дозированный, 20 мкг/доза По 2 дозы аэрозоля (40 мкг) 4 раза в сутки (при необходимости до 12 ингаляций)
Атровент® Ипратропиум Ипратропиум Стери-Неб Ипратропиум Фортива Ипратропиум-натив Ипратропия бромид Ипратропия бромид Раствор для ингаляций 0.25 мг/мл По 2 мл (40 капель = 500 мкг) 3–4 раза в день. Максимальная суточная доза — 8 мл
Фиксированная комбинация КДБА/КДАХ
Ипратропия бромид + фенотерол
 Астмасол® бронхо Астмасол®-СОЛОфарм Бифрадуал® ИБРОФЕНЕКС Инспиракс® Ипратерол Ипратерол-натив Ипратропия бромид+Фенотерол Фенипра® Тенрайт Респирафен® Беродуал®
Ипратропия бромид+Фенотерол
 Раствор для ингаляций, 0.25 мг/мл+0.5 мг/мл По 1 мл (1 мл = 20 капель) ингаляционно через небулайзер. Максимальная доза 4 мл = 80 капель
Беродуал® Н Инспиракс® Респирафен® Эйр Фенипра® Астмасол® нео Ипратерол Ипратерол-аэронатив Аэрозоль для ингаляций дозированный, 20 мкг+50 мкг/доза По 1–2 ингаляции 3 раза в день. Максимальная суточная доза — 8 ингаляций в день
ДДБА Длительнодействующие β2-агонисты
 Индакатерол Онбрез® Бризхалер® Онбрез® Бризхалер® Капсулы с порошком для ингаляций, 150 мкг Капсулы с порошком для ингаляций, 300 мкг По 150 мкг 1 раз в сутки ингаляционно через бризхалер. Максимальная доза — 300 мкг 1 раз в сутки
Формотерол
 Формотерол-Алиум Формотерол Эйр
Формотерол
 Аэрозоль для ингаляций дозированный, 12 мкг/доза Максимальная суточная доза для взрослых составляет 48 мкг
Формотерол ПСК Форадил Формотерол Формотерол-натив Капсулы с порошком для ингаляций, 12 мкг По 12–24 мкг (1–2 капс.) 2 раза в сутки
Оксис® Турбухалер® Формотерол Изихейлер Порошок для ингаляций дозированный, 4.5 мкг/доза Порошок для ингаляций дозированный, 12 мкг/доза По 2 ингаляции 1 или 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 4 ингаляции
ДДАХ Длительнодействующие антихолинергетики
 Аклидиния бромид Бретарис® Дженуэйр® Бретарис® Дженуэйр® Порошок для ингаляций дозированный, 322 мкг/доза По 1 ингаляции 2 раза в день
Гликопиррония бромид Сибри® Бризхалер® Сибри® Бризхалер® Капсулы с порошком для ингаляций, 50 мкг По 50 мкг (содержимое 1 капс.) 1 раз в сутки через бризхалер
Тиотропия бромид
 Респиум® Спирива® Тиотропиум Тиотропиум-натив
Спирива® Респимат®
 Капсулы с порошком для ингаляций, 18 мкг Ингаляционно 1 раз в сутки
Спирива® Респимат® Раствор для ингаляций, 2.5 мкг/доза По 2 ингаляции спрея из ингалятора 1 раз в день, в одно и то же время суток
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА
 Гликопиррония бромид+Индакатерол Ультибро® Бризхалер® Ультибро® Бризхалер® Капсулы с порошком для ингаляций, 50 мкг+110 мкг По 1 капсуле 1 раз в сутки ингаляционно через бризхалер в одно и то же время
Олодатерол+Тиотропия бромид Спиолто® Респимат® Спиолто® Респимат® Раствор для ингаляций дозированный, 2.5 мкг+2.5 мкг/доза По 2 ингаляции спрея из ингалятора 1 раз в день, в одно и то же время суток
Вилантерол+Умеклидиния бромид АНОРО ЭЛЛИПТА АНОРО ЭЛЛИПТА Порошок для ингаляций дозированный, 22 мкг+113 мкг/доза По 1 ингаляции 1 раз в сутки в одно и то же время
Аклидиния бромид+формотерол Дуаклир Дженуэйр Дуаклир Дженуэйр Порошок для ингаляций дозированный, 340 мкг+11.8 мкг/доза По 1 ингаляции 2 раза в сутки
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА
 Вилантерол +Флутиказона фуроат+Умеклидиния бромид Треледжи Эллипта Треледжи Эллипта Порошок для ингаляций дозированный, 22+55+92 мкг/доза Ингаляционно, 1 раз в день, в одно и то же время каждый день
Беклометазона дипропионат+Гликопиррония бромид +Формотерол Тримбоу Тримбоу Аэрозоль для ингаляций дозированный, 100+10+6 мкг/доза По 2 ингаляции препарата 2 раза в сутки
Будесонид+Гликопиррония бромид+Формотерол Брезтри Аэросфера Брезтри Аэросфера Аэрозоль для ингаляций дозированный, 160 мкг+7.2 мкг+5 мкг/доза По 2 ингаляции препарата 2 раза в сутки
Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей Рофлумиласт Даксас Даксас Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 0.5 мг По 1 табл 1 раз в день в одно и то же время независимо от приема пищи
Ксантины
Теофиллин
 Теотард
Теофиллин
 Капсулы ретард, 200 мг, 350 мг Внутрь, после еды, не разжевывая и запивая водой. Взрослым и детям массой тела более 40 кг в начале лечения обычно по 350 мг 1 раз в сутки (вечером), поддерживающая доза — по 350 мг 2 раза в сутки
Теопэк Теофиллин Таблетки с пролонгированным высвобождением, 100мг, 200мг, 300 мг По 100 мг 2 раза в сутки
Муколитические препараты
 Ацетилцистеин Ацетилцистеин
Ацетилцистеин Вертекс
Ацетилцистеин Канон
Ацетилцистеин Тева
АЦЦ ЭСПА-НАЦ Эйфа® АЦ		 Флуимуцил Порошок д/пригот. р-ра д/приема внутрь 100, 200, 600 мг Внутрь по 600 мг-1200 мг/сут
Эрдостеин Эдомари Эльмуцин Эдомари Капсулы, 300 мг По 1 капсуле 2-3 раза в день
Карбоцистеин
 Бронхобос® Касцебене
Карбоцистеин-ВЕРТЕКС
 Капсулы, 375 мг По 2 капс 3 раза в день, после улучшения — по 2 капсулы 2 раза в день
Бронхобос Карбоцистеин-ВЕРТЕКС
Карбоцистеин-Тева
Касцебене
Либексин Муко®
Флуифорт
Флюдитек
Цитобронхо		 20 мг/мл 50мг/мл По 15 мл (3 ч.ложки) 5% сиропа 3 раза в день; после улучшения — по 10 мл (2 ч.ложки) 5% сиропа 3 раза в день
Антибактериальные препараты
 Азитромицин Азитромицин АВЕКСИМА
Азитромицин форте-АЛИУМ
АзитРус®
Азитрал Макс®
Азитрокс®
Азитромицин
Азитромицин Реневал
Азитромицин ЭКСПРЕСС
Азитромицин Экомед®
Азитромицин-АКОС
Азитромицин-Акрихин
Азитромицин-ВЕРТЕКС
Азитромицин-Тева
Зитролид® форте
Сумамед®
Сумамед® форте
Сумамокс
Суматролид Солюшн
Хемомицин		 Азитромицин Таблетки 125 мг 250 мг 500 мг 500 мг в первый день, затем по 250 мг в день в течение 4 дней
Кларитромицин Кларбакт®
Кларитромицин
Кларитромицин СР
Кларитромицин СР-ВЕРТЕКС
Кларитромицин Экозитрин®
Кларитромицин-OBL
Кларитромицин-Акрихин
Кларитромицин-ВЕРТЕКС
Кларитромицин-Тева
Клацид®
Клацид® СР
Фромилид®
Фромилид® Уно		 Кларитромицин Таблетки 200 мг 250 мг 500 мг По 250 мг 2 раза в сутки 5-7 дней
Эритромицин Эритромицин Эритромицин-ЛекТ Эритромицин Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 100 мг 250 мг 500 мг Внутрь за 1-2 часа до еды или после 2-3 часов после еды. По 250-500 мг 4 раза в стуки 5-14 дней
Амоксициллин Флемоксин Солютаб
Амоксициллин
Амоксициллин ДС
Амоксициллин Диспертаб
Амоксициллин Сандоз
Амоксициллин ЭКСПРЕСС
Амоксициллин ЭКОБОЛ
Амоксициллин АКОС		 Флемоксин Солютаб Таблетки 125 мг 250 мг 500 мг 1000 мг  Назначается 500 мг — 1000 мг 3 раза в сутки
Цефдиторен Спектрацеф Спектрацеф Таблетки 200 мг 400 мг Внутрь, по 200 мг каждые 12 ч в течение 5 дней.Таблетки следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством воды, предпочтительно после еды
Цефподоксим Доксеф Сефпотек Доксеф Таблетки 100 мг 200 мг Внутрь во время еды. Суточная доза 200–400 мг делится на 2 приема (через 12 ч). При нарушении функции почек дозу уменьшают вдвое
Цефиксим Иксим Люпин
Панцеф
Супракс
Супракс Солюб
Цефиксим Экспресс
Цефиксим Цефорал Солютаб		 Супракс Солюб Таблетки 200 мг 400 мг По 400 мг (1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки)
Моксифлоксацин Моксифлоксацин
Мофлаксия
Кимокс
Авелокс
Мофлокс		 Авелокс Таблетки 400 мг По 400 мг 1 раз в сутки
Левофлоксацин Левофлоксацин Вертекс
Левофлоксацин-Тева
Левофлоксацин
Флорацид
Лефлобакт
Флексид
Таваник
Леволет Р		 Левофлоксацин Таблетки 250 мг 500 мг 250-500 мг один раз в сутки
Амоксициллин/клавуланат Амклав
Амоксиклав
Амоксиклав Квиктаб
Амоксициллин+Клавулановая кислота
Амоксициллин+Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС
Аугментин
Арлет
Бетаклав		 Амоксиклав Таблетки 250 мг+125 мг
500 мг+125 мг
875 мг+125 мг		 625 мг 3 раза в сутки
Ципрофлоксацин Веро-Ципрофлоксацин Квинтор Проципро Ципринол®
Ципробай® Ципробид
Ципродокс
Ципродокс Нео®
Ципролет®
Ципрофлоксацин
Ципрофлоксацин Экоцифол®
Ципрофлоксацин-Тева
Ципрофлоксацин-ФПО®
Цифран® Экоцифол®		 Ципрофлоксацин Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 250 мг 500 мг 750 мг 500 мг 2 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам Пенибактам
Пилактам Пиперациллин+Тазобактам
Сантаз
Тациллин Дж Пенибактам
Пилактам		 Пиперациллин+Тазобактам Порошок для приготовления раствора для инфузий 2 г+0.25 г 4 г+0.5 г 4 г каждые 6-8 часов в/в капельно
Цефепим Децефим
Кефсепим
Максицеф®
Мовизар®
Цепим
Цефепим Цефепим-АКОС
Цефомакс
Эфипим® Максипим®
Цефепим
Цефепим-Виал
Цефепим-Джодас		 Цефепим Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 1000 мг 1 г каждые 12 часов в/м или в/в
Генно-инженерная терапия Дупилумаб Дупиксент Дупиксент Раствор для подкожного введения, 150 мг/мл Подкожно 300 мг один раз в две недели
Ингаляционные ГКС Будесонид Буденит Стери-Неб
Буденофальк
Будесонид Изихейлер
Пульмибуд
Пульмикорт®
Пульмикорт® Турбухалер®		 Будесонид натив Раствор для ингаляций 0,25 мг/мл 0,5 мг/мл Ингаляционно через небулайзер: 2-4 мг в сутки в течение 5 дней
Глюкокортикоиды Преднизолон Преднизолон
Преднизолон Реневал		 Преднизолон Таблетки 5 мг По 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Критерии диагностики и категории ХОБЛ

Критерии диагностики и категории ХОБЛ

Классификация тяжести обострения ХОБЛ

Классификация тяжести обострения ХОБЛ

Схемы лечения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ

Схемы лечения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ

Алгоритм экспертизы связи ХОБЛ с профессией

Алгоритм экспертизы связи ХОБЛ с профессией
+

Связаться с нами

    Нажимая «Связаться» вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных
    Вход

    Нет аккаунта?

    Зарегистрироваться

    Уже есть аккаунт?

    Войти

    Введите e-mail

    Туда мы отправим письмо с новым паролем

    Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты

    Вы не ввели адрес электронной почты

    Вы не ввели имя

    Вы не ввели фамилию

    Вы не ввели пароль

    Вы не ввели пароль еще раз

    Забыли пароль?

    Вы должны согласиться с условиями

    Вы не подтвердили что вы не робот

    Или зарегистрируйтесь с помощью

    Яндекс ID ВКонтакте
    Картинка
    Ваш заголовок

    Ваш текст содержимого