Хроническая обструктивная болезнь легких






Определение
- ХОБЛ — гетерогенное состояние легких, характеризующееся
- Хроническими респираторными симптомами
- Одышка, кашель, отхождение мокроты
- Обострениями из-за поражения дыхательных путей и/или альвеол
- Бронхит, бронхиолит
- Эмфизема
- Вызывающее персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока
- Хроническими респираторными симптомами
- Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни
- Вносят значительный вклад в клиническую картину
Этиология и патогенез
Факторы риска
- Курение — основная причина
- Вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин
- В развивающихся странах − 45% мужчин и 20%
- В развивающихся странах повреждающее действие оказывает использование биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений
- Этиологическую роль могут играть
- Профессиональные вредности
- Пассивное курение
- Загрязнение воздуха вне помещений В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15-20%
- Эндогенные факторы риска
- Генетические
- Эпигенетические
- Другие характеристики пациента
- Бронхиальная гиперреактивность Фактор риска развития ХОБЛ даже в отсутствии БА
- Бронхиальная астма в анамнезе
- Перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте
- Врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина
- Аутосомно-рецессивное наследственное заболевание
- Предрасполагает к развитию ХОБЛ
- Выявляется менее чем в 1% случаев
- Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны
- Вклад в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен
- Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества генов
- Только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках
Этиологические факторы в развитии ХОБЛ
Этиологические факторы ХОБЛ | Описание |
Генетически обусловленная ХОБЛ (ХОБЛ-G) |
Дефицит альфа-1-антитрипсина
Другие генетические варианты с меньшим эффектами в комбинации |
ХОБЛ, обусловленная пороками развития легких (ХОБЛ-D) |
События в ранний период жизни, недоношенность, низкая масса тела при рождении
|
ХОБЛ, обусловленная курением сигарет (ХОБЛ-C) |
Воздействие табачного дыма, включая воздействие в период беременности и пассивное курение
Вейпы или курение электронных сигарет Курение марихуаны |
ХОБЛ, обусловленная воздействием загрязненного воздуха (ХОБЛ-P) |
Работа в условиях воздействия токсичных газов, ирритантов, пыли
|
ХОБЛ, обусловленная инфекцией (ХОБЛ-I) |
Детские инфекции, туберкулез-ассоциированная ХОБЛ, ВИЧ-ассоциированная ХОБЛ
|
ХОБЛ и бронхиальная астма (ХОБЛ-A) |
В частности, астма у детей
|
ХОБЛ неизвестной этиологии (ХОБЛ-U)
|
Патогенез
Воспаление дыхательных путей
- ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов Особенно CD8+
- В различных отделах дыхательных путей и легких
- Повышенное число воспалительных клеток обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях
- При обострении может наблюдаться увеличение числа эозинофилов
- Оксидативный стресс обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких
- Приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких
- Важное место в патогенезе занимает дисбаланс системы «протеиназы-антипротеиназы»
- Возникает в результате увеличенной продукции или повышения активности протеиназ, и снижения активности или уменьшения продукции антипротеаз
- Дисбаланс часто является следствием воспаления
Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция
- Основное патофизиологическое нарушение
- В основе лежат обратимые и необратимые компоненты
- К необратимым относятся
- Фиброз и сужение просвета дыхательных путей
- Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции
- Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей
- К обратимым причинам относятся
- Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах
- Сокращение гладкой мускулатуры бронхов
- Легочная гиперинфляция — ЛГИ Повышенная воздушность легких
- Основа ЛГИ
- Неполное опустошение альвеол во время выдоха
- Вследствие потери эластической тяги легких — статическая ЛГИ
- Вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока — динамическая ЛГИ
- Неполное опустошение альвеол во время выдоха
- Cужение просвета и уменьшение числа терминальных бронхиол предшествует развитию эмфизематозной деструкции альвеол Как при центриацинарной, так и при панацинарной эмфиземе
- Отражением ЛГИ является
- Повышение легочных объемов
- Функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких (ОЕЛ)
- Снижение емкости вдоха
- Повышение легочных объемов
- Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения физической нагрузки
- Во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания
- Укорачивается время выдоха
- Большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол
- Во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания
- Неблагоприятные проявления ЛГИ
- Уплощение диафрагмы
- Приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц
- Ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки
- Нарастание гиперкапнии при физической нагрузке
- Создание внутреннего положительного давления в конце выдоха
- Повышение эластической нагрузки на респираторную систему
- Уплощение диафрагмы
- Функциональные параметры, отражающие ЛГИ обладают высокой корреляционной связью с одышкой и толерантностью пациентов к физическим нагрузкам
Нарушения газообмена
- ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии
- Основной патогенетический механизм гипоксемии
- Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений — VA/Q баланса VA — альвеолярная вентиляция, Q-сердечный выброс
- Участки легких с низким соотношением VA/Q вносят основной вклад в развитие гипоксемии
- Наличие участков с повышенным отношением VА/Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства
- Вследствие чего для поддержания нормального уровня парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) требуется увеличение общей вентиляции легких
- Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений — VA/Q баланса VA — альвеолярная вентиляция, Q-сердечный выброс
- Увеличения шунтирования кровотока обычно не происходит
- За исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих проведения респираторной поддержки
Легочная гипертензия
- Может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ, вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких
- Приводит к структурным изменениям
- Гиперплазия интимы
- Поздняя гипертрофия/гиперплазия гладкомышечного слоя
- В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия
- Приводит к структурным изменениям
- Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка
- В итоге к правожелудочковой недостаточности Легочному сердцу
Системные эффекты
- Характерной чертой является наличие системных эффектов
- Системное воспаление
- Кахексия
- Дисфункция скелетных мышц
- Остеопороз
- Сердечно-сосудистые события
- Анемия
- Депрессия и др.
- Механизмы, лежащие в основе системных проявлений многообразны и недостаточно изучены
- Важное место занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни, системное воспаление и др.
Эпидемиология
- ХОБЛ — заболевание, которое ложится тяжелым бременем на общество
- Приобретает все большую социальную значимость
- Относится к наиболее распространенным заболеваниям человека
- Обусловлено непрекращающимся загрязнением окружающей среды, усиливающимся табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями
- По данным ВОЗ, в 2019 году 212,3 млн человек в мире страдали ХОБЛ
- От ХОБЛ умерли 3,3 млн пациентов и показатель DALYs составил 74,4 млн
- Распространенность составила 2638,2 на 100 000 человек, смертность – 42,5 на 100 000 человек
- В России, по данным Минздрава, 2,4 млн человек страдают ХОБЛ
- По данным эпидемиологических исследований Российского респираторного обществ — около 11 млн
- Включая не диагностированные случаи
- ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире
- Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек
- Составляет 4.8% всех причин смерти
- В Европе летальность от ХОБЛ варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии
- Основной причиной смерти является прогрессирование основного заболевания
- В России по данным Росстата в структуре заболеваемости доля ХОБЛ составляет 14,1%
- В структуре смертности 26%
- Около 50-80% больных умирают от респираторных причин
- Во время обострений ХОБЛ
- От опухолей легких — от 0,5 до 27%
- От других респираторных проблем
- ХОБЛ и нарушенная легочная функция независимо связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий
- Снижение функции легких (ОФВ1) является сильным фактором риска сердечно-сосудистой смертности
- Как и основные факторы сердечно-сосудистого риска
- По данным исследования The Lung Health Study
- При уменьшении ОФВ1 на 10% рост показателя общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности – на 28%, риск развития ИБС увеличивался на 20%
МКБ
Хроническая обструктивная болезнь легких (J.44)
- J44.0 — Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (в т.ч. с пневмонией)
- J44.1 — Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без пневмонии)
- J44.8 — Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких
- Хронический бронхит
- Астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ)
- Эмфизематозный БДУ
- Обструктивный БДУ
- Хронический бронхит
- J44.9 — Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная
Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ
- Z57.2 — Неблагоприятное воздействие производственной пыли
- Z57.3 — Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха
- Z57.4 — Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве
- Z57.5 — Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах
Классификация
- Ранее классификация строилась на показателях функционального состояния легких
- Базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1)
- Выделялось 4 стадии заболевания
Спирометрическая классификация бронхиальной обструкции при ХОБЛ по GOLD 2023 (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 — все значения постбронходилатационные)
Градация по GOLD | Оценка бронхиальной обструкции | ОФВ1/ ФЖЕЛ |
ОФВ1, % от должного
|
I | Легкая | <0,7 | ОФВ1 ≥80% |
II | Среднетяжелая | <0,7 |
50%≤ОФВ1 <80%
|
III | Тяжелая | <0,7 |
30%≤ОФВ1 <50%
|
IV | Крайне тяжелая | <0,7 |
ОФВ1 <30% или <50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
|
- В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ
- Учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте
- Количество и тяжести обострений ХОБЛ за год
- Выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT
- Учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте
- Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD 2023
- Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились
- Группы C и D решено объединить в группу Е
- С целью подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений
- Авторы GOLD 2023 признают, что это предложение должно быть подтверждено клиническими исследованиями
Критерии диагностики и категории ХОБЛ
- Для оценки степени риска обострений ХОБЛ учитывать анамнестические сведения о частоте обострений заболевания
- В т.ч. потребовавшие госпитализации в течение последних 12 мес
- При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения) — относить к группе высокого риска
- Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом
- «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка
- Степени тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости
- Выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2)
- Частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥2); в т.ч. потребовавшие госпитализации
- Фенотипа ХОБЛ (если это возможно)
- Осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.)
- Сопутствующих заболеваний
- «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка
- Фенотипы ХОБЛ
- Преимущественно бронхитический фенотип
- Преимущественно эмфизематозный фенотип
Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ
Признаки | Преимущественно эмфизематозный фенотип |
Преимущественно бронхитический фенотип
|
Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ | Около 60 | Около 50 |
Особенности внешнего вида | Сниженное питание Цианоз не выражен Конечности – холодные |
Повышенное питание Диффузный цианоз
Конечности – теплые |
Преобладающий симптом | Одышка | Кашель |
Мокрота | Скудная – чаще слизистая |
Обильная – чаще слизисто-гнойная
|
Бронхиальная инфекция | Нечасто | Часто |
Легочное сердце | Редко, лишь в терминальной стадии | Часто |
Рентгенография органов грудной клетки | Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце |
Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца
|
Гематокрит, % | 35 – 45 | 50 – 55 |
PaO2 | 65 – 75 | 45 – 60 |
PaCO2 | 35 – 40 | 50 – 60 |
Диффузионная способность | Снижена |
Норма, небольшое снижение
|
ХОБЛ, сочетающийся с бронхиальной астмой
- Сочетание признаков БА и ХОБЛ
- Возраст более 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней
- Чаще ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот
- Сочетание ХОБЛ к БА связано с длительным воздействием факторов риска ХОБЛ
- Курение, профессиональные или бытовые вредности
- При длительном наблюдении за больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности
- Снижается эффективность ингаляционных кортикостероидов
- Снижается переносимость физической нагрузки
- Возраст более 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней
ХОБЛ с частыми обострениями
- Пациенты с частыми обострениями
- 2 или более обострения за предыдущий год
- Или 1 и более обострений, приведших к госпитализации
- Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких
- Частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных
- Требует индивидуального подхода к лечению
Клиническая картина
- Обострение ХОБЛ — событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашлем с мокротой, ухудшающееся в течение ≤14 дней
- Может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией
- Часто связано с усилением местного и системного воспаления
- Вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы
- Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ
- Обострение одна из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью
- Частое развитие обострений приводит
- К длительному ухудшению показателей функции дыхания и газообмена
- Более быстрому прогрессированию заболевания
- К значимому снижению качества жизни пациентов
- Сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение
- Приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний
- Тяжелые обострения являются основной причиной смерти пациентов
- В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза
- В GOLD 2023 предложено обновленное определение и классификация тяжести обострений ХОБЛ
- Получило название Римское предложение объединенной Рабочей группы
Классификация тяжести обострения ХОБЛ
- Классификация отличается тем, что критериями тяжести являются не уровень использования ресурсов здравоохранения, а определенные клинические маркеры
- Обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы
- Наиболее частые причины обострений Причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается
- Бактериальные и вирусные респираторные инфекции
- Атмосферные поллютанты
- Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis
- У пациентов с тяжелыми обострениями чаще встречаются грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa
- Значимую роль в этиологии обострений могут играть риновирусы
- Один из наиболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций
- Состояния, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение Следует дифференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение
- Пневмония
- Тромбоэмболия легочной артерии
- Застойная сердечная недостаточность
- Аритмии
- Пневмоторакс
- Выпот в плевральной полости
Диагностика
- Диагноз устанавливать на основании
- Жалоб
- Анамнестических данных
- Результатов функциональных методов обследования
- Данных компьютерной томографии органов грудной полости
- Исключения других заболеваний
- При постановке диагноза с целью ранней диагностики учитывать критерии постановки диагноза
- Нарушение дыхания — одышка
- Прогрессирующая (ухудшается со временем)
- Характерно усиление при физической нагрузке
- Персистирующая
- Хронический кашель
- Может быть эпизодическим и непродуктивным
- Может сопровождаться рецидивирующими хрипам
- Хроническая продукция мокроты
- Любая хроническая продукция мокроты может указывать на ХОБЛ
- Рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей
- Факторы риска
- Генетические факторы, врожденные аномалии развития органов дыхания и другие
- Курение табака Включая популярные местные средства курения
- Дым от кухни и домашнего топлива
- Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты
- Семейный анамнез ХОБЛ и/или факторы риска в детстве
- Низкий вес при рождении
- Детские респираторные инфекции
- Функциональные респираторные показатели
- ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 или менее нижней границы нормы после БДП или
- Снижение ОФВ1 >60 мл/год или
- Снижение Dlco <80% от должного
- КТ ОГП
- Обструкция или утолщение стенок малых воздухоносных путей
- Эмфизема (>5%)
- Нарушение дыхания — одышка
→ Жалобы и анамнез
- Основные симптомы
- Одышка при физической нагрузке
- Снижение переносимости физических нагрузок
- Хронический кашель
- Нижеперечисленные критерии применять для всех пациентов
- Использовать модифицированную шкалу mMRC
- Для оценки выраженности одышки и определения категории (A, B, E)
- Для комплексной оценки симптомов ХОБЛ использовать шкалу CAT Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья
- Альтернативная оценки одышки и определения категории (A, B, E)
- При сборе анамнеза оценивать статус курения и определять индекс курящего человека
- Количественная оценка фактора риска
- Оценка профессионального анамнеза и профмаршрута
- Выявление профессиональных факторов риска и профессиональной ХОБЛ
- Должен содержать данные о работе в условиях экспозиции промышленных аэрозолей различного состава на всём протяжении профессионального маршрута
- Собрать данные о воздействии других неблагоприятных производственных факторов Могут усугублять негативное воздействие промышленных аэрозолей на бронхолегочную систему, таких как физическое перенапряжение и неблагоприятный микроклимат
- Использовать модифицированную шкалу mMRC
- Оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и более в год) – это частота и тяжесть предшествующих обострений и тяжесть течения ХОБЛ
- Оценка риска будущих обострений
- Определение категории (A, B, E)
- Проводить обследование для выявления сопутствующих заболеваний, повышающих риск обострений и летальности ХОБЛ ХОБЛ обычно развивается у людей среднего возраста с длительным стажем курения. Эти пациенты часто имеют различные заболевания, связанные с курением и возрастом
- Часто сопутствуют сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, рак легких и депрессия
- Определенную помощь в постановке диагноза может оказать вопросник для диагностики ХОБЛ
Вопросник для диагностики ХОБЛ
- Назначение: дифференциальная диагностика заболевания
Вопрос | Варианты ответа | Баллы |
1. Ваш возраст
|
40 – 49 лет | 0 |
50 – 59 лет | 4 | |
60 – 69 лет | 8 | |
70 лет и старше | 10 | |
2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили курить, то сколько Вы курили каждый день)?
Сколько всего лет Вы курите сигареты? Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в день / 20 Пачка-лет = пачка-день Х стаж курения |
0 – 14 пачка-лет | 0 |
15 – 24 пачка-лет | 2 | |
25 – 49 пачка-лет | 3 | |
50 и более | 7 | |
3. Ваш вес в килограммах?
Ваш рост в метрах? ИМТ = вес в кг / (рост в м)2 |
ИМТ < 25,4 | 5 |
ИМТ 25,4 – 29,7 | 1 | |
ИМТ > 29,7 | 0 | |
4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель?
|
Да | 3 |
Нет | 0 | |
У меня нет кашля | 0 | |
5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний?
|
Да | 3 |
Нет | 0 | |
6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам?
|
Да | 0 |
Нет | 3 | |
7. Как часто у Вас возникает одышка?
|
Никогда | 0 |
Иногда или чаще | 4 | |
8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия?
|
Да | 0 |
Нет | 3 |
- Ключ (интерпретация)
- 17 и более баллов: диагноз ХОБЛ вероятен
- 16 или менее баллов: рассмотрите другие заболевания, включая бронхиальную астму, или направьте к специалисту
- Проактивное выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ ХОБЛ ассоциирована со значительным повышением риска развития гериатрических синдромов и синдрома старческой астении, что затрудняет адекватное лечение ХОБЛ, ухудшает качество жизни, повышает риск госпитализаций, утраты автономности и смерти
- С целью выделения групп пациентов с высоким риском неблагоприятного прогноза жизни и течения заболевания и формирования индивидуального плана ведения
- Достижение контроля ХОБЛ имеется важное значение для профилактики и лечения старческой астении
- Скрининг синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и их длительное наблюдение осуществлять в соответствии с клиническими рекомендациями по профилю «гериатрия» в зависимости от выявленных гериатрических синдромов
→ Физикальное обследование
- Проводить физикальное обследование Физикальные симптомы бронхиальной обструкции и ЛГИ обычно обнаруживают у пациентов с уже тяжелой ХОБЛ
- Выявление признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности
- Оценка работы дыхательных мышц
- Исключение сопутствующих заболеваний
- Обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики легкой и среднетяжелой ХОБЛ
→ Лабораторная диагностика
- Проведение развернутого общего (клинического) анализа крови для скрининга общих патологий
→ Инструментальная диагностика
Функциональная диагностика
- Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (Спирометрия)
- Выявление и оценка степени тяжести обструкции дыхательных путей
- Является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений
Индекс BODE
- Назначение
- Прогнозирование уровня смертности от хронической обструктивной болезни легких
- Содержание
- 4 фактора в индексе BODE
- B — Индекс массы тела
- O — Обструкция дыхательных путей
- D — Одышка
- E — толерантность к упражнениям
- Значения и диапазоны
- Прогнозирование смертности
- Выживаемость
- Ожидаемая продолжительность жизни
- 4 фактора в индексе BODE
0 | 1 | 2 | 3 | |
ОФВ1 (% от прогнозируемого) | ≥65 | 50-64 | 36-49 | ≤35 |
Пройденное расстояние за 6 минут (метров) | ≥350 | 250-349 | 150-249 | ≤149 |
Шкала одышки mMRC | 0-1 | 2 | 3 | 4 |
ИМТ | >21 | ≤21 |
- Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (Спирометрия) показано для подтверждения диагноза
- Критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока
- Использование фиксированного физиологического критерия для всех возрастных групп может привести к более частой постановке диагноза (гипердиагностике) по сравнению с использованием критерия нижней границы нормы у пациентов старческого возраста
- Критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока
Изменение параметров неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии) при обструкции
- При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7) проведение бронходилатационного теста для определения постбронходилатационного показателя и степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов При прогрессировании бронхиальной обструкции происходит дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек и ЛГИ, что приводит к снижению показателей ФЖЕЛ
- Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ определять ОЕЛ методом бодиплетизмографии
- Использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы Определение ДСЛ (DLco) является полезным инструментом для оценки способности к газообмену дыхательной системы и дополняет данные спирометрии
- У курильщиков без ограничения воздушного потока ДСЛ <80% указывает на повышенный риск развития ХОБЛ со временем
- Проводить у каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышкой), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока
- У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока, проводить обследование для исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН) ХОБЛ признается фактором риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ)
- Тщательный анализ кардиального анамнеза
- Исследовать клинические признаки и симптомы ХСН
- Застой в малом круге кровообращения
- Набухание яремных вен
- Отеки
- Оценить лабораторно-инструментальные методы исследования
- Электрокардиография (ЭКГ)
- Эхокардиография (ЭХОКГ)
- Рентгенография легких
- Натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNP
- Пульсоксиметрия для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2)
- Гипоксемия определяет непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания
- При наличии эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия
- Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ показано проведение нагрузочного тестирования
- Тест с 6-минутной ходьбой
- В отдельных случаях — велоэргометрии
Рентгенологические методы
- Рентгенография легких в передней прямой проекции всем пациентам
- Для исключения других заболеваний органов дыхания
- Не обладает достаточной чувствительностью для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности
- Не следует использовать компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР) органов грудной полости
- Для рутинного обследования пациентов с ХОБЛ в том числе с использованием искусственного интеллекта
- КТВР органов грудной полости может быть проведена в целях дифференциальной диагностики ХОБЛ
- Проведение КТВР органов грудной полости (том числе с использованием искусственного интеллекта) пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой лёгких
- Для определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов
- Является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких
- Позволяет выявить начальные признаки эмфизематозной перестройки легочной ткани
→ Иная диагностика
- Исследование кислотно-основного состояния и газов крови при значении SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии
- Для выявления десатурации
- Определение активности альфа-1-антитрипсина в крови
- Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет
- Пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ
- При наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких
- При повышенной сонливости в дневное время проведение ночной пульсоксиметрии
- Для первичной скрининговой диагностики расстройств дыхания во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии или методик кардиореспираторного мониторинга
- Основными прогностическими факторами у пациента с ХОБЛ являются
- Степень бронхиальной обструкции (ОФВ1)
- Тяжесть одышки
- Дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой
- Индекс массы тела
→ Дифференциальная диагностика
- На определенных стадиях, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой
- Бронхиальная астма (БА)
- Хронический (необструктивный) бронхит
- Инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез)
- Рак легкого
- Интерстициальных заболеваний легких
- Заболеваний сердечно-сосудистой системы
Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний
Заболевания | Основные дифференциальные признаки |
Бронхиальная астма | Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы Отягощённая наследственность Начало в молодом возрасте (часто) Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии) |
Бронхоэктазии | Большое количество гнойной мокроты Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации КТВР: расширение бронхов и уплотнение их стенок |
Туберкулёз | Начало в любом возрасте Характерные рентгенологические признаки Микробиологическое подтверждение Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе) |
Облитерирующий бронхиолит | Начало в молодом возрасте у некурящих Указание на системное заболевание соединительной ткани или острое воздействие вредных газов КТВР обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе |
Сердечная недостаточность | Анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, факторы сердечно-сосудистого риска Объективные признаки кардиогенного застоя в большом или малом кругах кровообращения при использовании диагностических методов визуализации (рентгенография легких, увеличение давления наполнения при ЭХОКГ), повышение уровня натрийуретических пептидов – BNP и NT-proBNP Спирометрия – преобладание рестрикции |
- При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ со спирометрическими признаками экспираторного ограничения воздушного потока учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и семейный анамнез
- Разграничение БА и ХОБЛ является распространенной диагностической проблемой
- Для лечения этих заболеваний применяются одни и те же лекарственные средства, но они различаются по этиологии, патогенезу и прогнозу
- ХОБЛ и БА нередко обнаруживают у одного пациента
- У курящих пациентов с БА клеточные компоненты воспаления могут быть сходными с таковыми у пациентов с ХОБЛ
- Проводить дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ в популяции пациентов со спирометрическими признаками экспираторного ограничения воздушного потока только по результатам бронходилатационной пробы при спирометрии не следует
- Бронходилатационная проба при спирометрии не позволяет достоверно отличить БА от ХОБЛ
- К пациентов БА не всегда присутствует значимая обратимость бронхиальной обструкции
- Приблизительно у 25-50% пациентов с ХОБЛ наблюдается значимая обратимость
- Бронходилатационная проба при спирометрии не позволяет достоверно отличить БА от ХОБЛ
- При нормализации легочной функции в результате лечения ингаляционными кортикостероидами отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА
- Если лечение ИГКС не привело к значимому изменению легочной функции, более вероятным диагнозом является ХОБЛ, а не БА
- Лечение ИГКС не всегда позволяет различить БА и ХОБЛ
- У ряда пациентов с ХОБЛ наблюдаются благоприятные эффекты при назначении ИГКС
- У некоторых пациентов с БА монотерапия ИГКС не вызывает улучшения
Лечение
- Цели лечения ХОБЛ
- Устранение симптомов и улучшение качества жизни
- Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений
- Замедление прогрессирования заболевания
- Снижение летальности
- Терапия включает фармакологические и нефармакологические подходы
- Фармакологические методы лечения
- Бронходилататоры Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей
- Комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров
- Ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин
- Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции
- Нефармакологические методы
- Прекращение курения
- Легочная реабилитация
- Кислородотерапия
- Респираторную поддержка
- Хирургическое лечение
- Фармакологические методы лечения
- Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ
→ Консервативное лечение
- При лечении пациентов со стабильным течением необходимо
- Назначить короткодействующий бронходилататор для использования по потребности
- Дать рекомендации по отказу от курения
- Провести обучение пациента правильному использованию ингаляторов
- Назначить терапию, соответствующая клиническим рекомендациям
- При SрO2 <88% дать рекомендации по назначению ДКТ
- Советовать вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции
- Всем пациентам с ХОБЛ отказ от курения
- Является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ
- Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов
- На 2,5% больше, чем в контроле
- 3-10-минутная консультация- частота отказа от курения достигает 12%
- При больших затратах времени и более сложных вмешательствах показатель может достичь 20-30%
- Отработка навыков
- Обучение решению проблем
- Психосоциальная поддержка
- При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения
- Препараты первой линии — Варениклин, Никотин
- Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев
- Через 5 лет остаются некурящими 22%
Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ
Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ
Фармакологический класс | Препараты |
КДБА (R03AC) | Сальбутамол (R03AC02)**, фенотерол (R03AC03) |
КДАХ (R03BB) | Ипратропия бромид (R03BB01)** |
Фиксированная комбинация КДБА/КДАХ (R03AL) | Ипратропия бромид + фенотерол (R03AL01)** |
ДДБА (R03AC) | Индакатерол (R03AC06)** Формотерол (R03AC03)** |
ДДАХ (R03BB) | Аклидиния бромид (R03BB05)** Гликопиррония бромид (R03BB04)** Тиотропия бромид (R03BB03)** |
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА (R03AL) | Гликопиррония бромид+Индакатерол (R03AL04)** Олодатерол+Тиотропия бромид (R03AL06)** Вилантерол+Умеклидиния бромид (R03AL07)** Аклидиния бромид+формотерол (R03AL05)** |
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА (R03AK) | Вилантерол +Флутиказона фуроат+Умеклидиния бромид (R03AK07)** Беклометазона дипропионат+Гликопиррония бромид +Формотерол (R03AK06) Будесонид+Гликопиррония бромид+Формотерол (R03AK05) |
Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (R03DX) | Рофлумиласт (R03DX07) |
Ксантины (R03DA) | Теофиллин (SR) (R03DA04) |
Муколитические препараты (R05CB) | Эрдостеин (R05CB15) Карбоцистеин (R05CB03) Ацетилцистеин (R05CB01)** Амброксол (R05CB06)** |
Примечание: КДБА – короткодействующие β2-агонисты, КДАХ – короткодействующие антихолинергетики, ДДБА – длительнодействующие β2-агонисты, ДДАХ – длительнодействующие антихолинергетики
*режимы дозирования обсуждаются
- При назначении фармакотерапии ставить целью достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков
Использование различных фармакологических препаратов для достижения целей терапии ХОБЛ
Фармакологический класс | Использование для достижения целей терапии ХОБЛ | ||
Цель 1: Контроль симптомов – краткосрочное или продолжительное уменьшение симптомов | Цель 2: Уменьшение будущих рисков – снижение риска обострений ХОБЛ | Цель 3: Снижение смертности при ХОБЛ | |
КДБА (R03AC) | + | – | — |
КДАХ (R03BB) | + | – | — |
Теофиллин (R03DA) | + | – | — |
ДДБА (R03AC) | + | + | — |
ДДАХ (R03BB) | + | + | — |
ДДАХ/ДДБА (R03AL) | + | + | — |
ИГКС/ДДАХ/ДДБА (R03AK) | + | + | + |
Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (Рофлумиласт) (R03DX) | – | + | — |
Комментарии: Решение о продолжении или окончании лечения следует принимать, основываясь на снижении будущих рисков (обострений)
Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронходилататоры)
- К бронходилататорам относят
- Селективные бета2-адреномиметики
- Антихолинергические средства
- Короткодействующие — продолжительность эффекта 3-6 ч
- Длительнодействующие препараты — продолжительность эффекта 12-24 ч
Фармакокинетические характеристики бронходилататоров
Класс препаратов | Представители класса | Начало действия | Продолжительность действия |
КДБА (R03AC) | Сальбутамол (R03AC02)**, Фенотерол (R03AC04) | В течение 5 минут | 3-6 часов |
КДАХ (R03BB) | Ипратропия бромид (R03BB01)** | В течение 30 минут | 4-6 часов |
ДДБА (R03AC)
|
Формотерол (R03AC13)** | В течение 5 минут | 12 часов |
Индакатерол (R03AC18)** | Через 5 минут | 24 часа | |
ДДАХ (R03BB)
|
Аклидиния бромид (R03BB06)** | Через 30 минут | 12 часов |
Тиотропия бромид (R03BB04)** | Через 30 минут | 24 часа | |
Гликопиррония бромид (R03BB04)** | Через 5 минут | 24 часа |
- Всем пациентам назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности
- Использование возможно и у пациентов, получающих лечение ДДБД
- Регулярное использование высоких доз короткодействующих бронходилататоров, в т.ч. через небулайзер, у пациентов, получающих ДДБД, не является обоснованным
- Прибегать в самых сложных случаях
- Всесторонне оценить соответствие назначения препаратов для регулярной (базисной) терапии тяжести заболевания и способность пациента правильно выполнять ингаляции
Селективные β2-агонисты
- Для лечения ХОБЛ необходимо использовать следующие длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА) По влиянию на ОФВ1 и одышку индакатерол не уступают формотеролу и тиотропия бромиду. По влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений индакатерол уступает тиотропия бромиду
- Формотерол
- Индакатерол
- При лечении пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями перед назначением ДДБА оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений
- Активация β-адренорецепторов сердца под действием β2-агонистов может вызывать
- Ишемию
- Сердечную недостаточность
- Аритмии
- Повышать риск внезапной смерти
- В клинических исследованиях не получено данных об увеличении частоты аритмий, сердечно-сосудистой или общей летальности при применении β2-агонистов
- Cелективных бета2-адреномиметиков
- Активация β-адренорецепторов сердца под действием β2-агонистов может вызывать
- При лечении ХОБЛ, в отличие от БА, ДДБА могут применяться без ИГКС
Антихолинергические средства
- Использовать следующие длительнодействующие антихолинергические средства (ДДАХ)
- Тиотропия бромид
- Аклидиния бромид
- Гликопиррония бромид
- Наибольшей доказательной базой обладает тиотропия бромид
- Увеличивает легочную функцию
- Облегчает симптомы
- Улучшает качество жизни
- Снижает риск обострений ХОБЛ
- Аклидиния бромид и гликопиррония бромид
- Улучшают легочную функцию, качество жизни
- Уменьшают потребность в препаратах для неотложной терапии
- Ингаляционные антихолинергические средства отличаются хорошей переносимостью
- Нежелательные явления возникают относительно редко
- У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями показано использование ДДАХ
- Короткодействующие антихолинергические средства (КДАХ) вызывают НЯ со стороны сердца
- Применительно к ДДАХ сообщений о повышении частоты НЯ со стороны сердца не получено
- Монотерапия ДДБА может быть назначена пациентам в качестве стартовой пациентам с с невыраженными симтомами ХОБЛ
Комбинации бронходилататоров (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)
- Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия
- С целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов
- Комбинация ДДАХ с ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов
- Показано использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБХ Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности
- Вилантерол+умеклидиния бромид
- Гликопиррония бромид+индакатерол
- Олодатерол+тиотропия бромид
- Аклидиния бромид+формотерол
- При наличии показаний для назначения ИГКС следует отдавать предпочтение фиксированнным комбинациям ИГКС/ДДАХ/ДДБА, доказавшие преимущества по сравнению с ИГКС/ДДБА
- Перед началом терапии ИГКС/ДДАХ/ДДБА целесообразно провести общий (клинический) анализ крови развернутый
- В Российской Федерации зарегистрированы три фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА
- Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат
- Будесонид+гликопиррония бромид+формотерол
- Беклометазон+гликопиррония бромид+формотерол
- Показана тройная терапия в едином ингаляторе пациентам с сохраняющимся высоким риском обострений на предшествующей терапии (ДДАХ/ДДБА или ИГКС/ДДБА)
- Продемонстрировала достоверное преимущество по влиянию на частоту среднетяжелых/тяжелых обострений
- Улучшение функциональных показателей
- Снижение выраженности симптомов в сравнении
- Как с двухкомпонентной бронходилатацией, так и по сравнению с применением комбинации ИГКС/ДДБА
- Для пациентов с ХОБЛ без признаков БА, которые получают терапию ИГКС/ДДБА и имеют хороший контроль симптомов и обострений, может быть продолжена терапия ИГКС/ДДБА
- Порогом, определяющим чувствительность к ИГКС, является содержание эозинофилов периферической крови 100 клеток в 1 мкл
- Взаимосвязь между эффектами уровня эозинофилии крови и ИГКС постоянна
- Отсутствие или незначительные эффекты наблюдаются при более низких значениях ЭОЗ, с усилением эффектов при более высоких значениях эозинофилов
- Пациенты с инфекционными обострениями и/или при содержании эозинофилов менее 100 кл/мкл, возвращаются к терапии ДДАХ/ДДБА
- Рассматривается вопрос о назначении муколитических препаратов, рофлумиласта, азитромицина
- При повторяющихся обострениях и/или содержании эозинофилов ≥100 кл/мкл следует продолжить терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА
- Пересмотр базисной терапии необходимо проводить не реже одного раза в год, подтверждая ее обоснование
- Количество эозинофилов в крови нельзя использовать в качестве самостоятельного биомаркера без учета риска обострения заболевания и риска побочных эффектов ИГКС
- Порогом, определяющим чувствительность к ИГКС, является содержание эозинофилов периферической крови 100 клеток в 1 мкл
- Ответ пациентов на лечение ИГКС невозможно прогнозировать на основании ответа на лечение пероральными ГКС
- Нежелательные эффекты ИГКС
- Кандидоз полости рта
- Осиплость голоса
- Повышенный риск пневмонии, остеопороза и переломов При использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДАХ/ДДБА
- Риск пневмонии – класс-эффект ИГКС, проявляющийся при применении различных препаратов этой группы При использовании экстрамелкодисперсных ИГКС (MMAD <2 мкм) риск развития пневмонии по сравнению ИГКС с MMAD 2-4 мкм достоверно уменьшается на 40%
- Начало лечения ИГКС сопровождалось повышенным риском развития сахарного диабета у пациентов с респираторной патологией
- При БА лечебные и нежелательные эффекты зависят от используемой дозы
- При ХОБЛ существует сходная тенденция
- Больным ХОБЛ с высоким риском обострений и уровнем эозинофилов в периферической крови >300 клеток/мкл трехкомпонентная терапия фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА
- Единственная фармакотерапией, показавшая снижение смертности при ХОБЛ
Доказательства, подтверждающие снижение смертности при проведении фармакотерапии и немедикаментозного лечения у пациентов с ХОБЛ
Терапия | РКИ* | Влияние терапии на смертность | Характеристики пациента с ХОБЛ |
Фармакотерапия | |||
ИГКС//ДДАХ/ДДБА 1 | Да | Снижение смертности по сравнению с ДДАХ/ДДБА: ETHOS, HR 0.51 (95% ДИ: 0.33, 0.80) — снижение риска смертности на 49% в результате лечения в течение 52 недель1a IMPACT, HR 0.72 (95% ДИ:: 0.53, 0.99)– снижение риска смертности на 28% в результате лечения в течение 52 недель1b |
Пациенты с выраженными симптомами, с частыми и/или тяжелыми обострениями в анамнезе |
Немедикаментозная терапия | |||
Отказ от курения2 | Да | Смертность от всех причин 8,83/1000 пациенто-лет (при отказе от курения) по сравнению с 10,38/1000 пациенто-лет (при продолжении курения); ОР 1.18 (95% ДИ: 1.02, 1.37), р=0,03 | Пациенты с бессимптомным течением или слабо выраженными симптомами |
Легочная реабилитация (ЛР)3# | Да | Снижение смертности при ранней ЛР: ОР 0,58 (95% ДИ: 0,35, 0,98) и в течение наиболее длительного периода наблюдения; ОР 0,55 (95% ДИ: 0,12 до 2,57). Долгосрочные эффекты на смертность статистически не значимые, но улучшение КЖ и толерантности к физическим нагрузкам, по-видимому, сохранялось в течение как минимум 12 месяцев | Госпитализация по поводу обострения ХОБЛ или в течение ≤4 недель после выписки |
Длительная оксигенотерапия на дому4 | Да | Ночная О2-терапия ≥19 часов непрерывной кислородотерапии по сравнению с ≤ 13 часов: снижение смертности на 50%4a О2-терапия ≥15 часов по сравнению с отсутствием O2: снижение MRS на 50%4b |
PaO2 ≤ 55 мм.рт.ст или < 60 мм.рт.ст. с легочной гипертензией или вторичной полицитемией |
Неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением на вдохе (НВПД)5 | Да | Летальность 12% при НВПД и 33% в контрольной группе. HR 0.24 (95% ДИ: 0.11, 049), снижение риска смертельного исхода на 76%, р=0,0004 | Стабильная ХОБЛ с выраженной гиперкапнией |
Хирургическое уменьшение легочного объема6 | Да | 0,07 смертельных исходов/пациенто/лет в сравнении с 0,15 смертельных исходов /пациенто/лет при консервативной терапии. ОР для показателя смертельного исхода 0,47 (р=0,005) | Эмфизема верхней доли и низкая толерантность к физической нагрузке |
*РКИ с заранее заданным анализом исходов смертности (первичный или вторичный исход)
#Неубедительные результаты, вероятно, связаны с различиями в легочной реабилитации у широкого круга участников и в различных условиях
Примечание: ИГКС-ингаляционные кортикостероиды (R03BA), ДДБА-длительнодействующие бета агонисты (R03AC), ДДАХ-длительнодействующие антихолинергики (R03BB), HR-относительный риск (отношение событий в определенный момент времени); RR-отношение риска наступления определенного события у лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска по отношению к контрольной группе, ДИ-доверительный интервал, КЖ-качество жизни, PaO2-парциальное давление кислорода в артериальной крови, ХОБЛ-хроническая обструктивная болезнь легких, MRS (Medical Research Council) – шкала одышки, НИВЛ high IPAP level – неинвазивная вентиляция легких с высоким положительным давлением на вдохе, ИВЛ-искусственная вентиляция лёгких
- Пациентам с невыраженными симптомами ХОБЛ, высоким риском обострений и без эозинофилии крови назначать ДДАХ/ДДБА
- Пациентам с ХОБЛ со сниженной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не показано использование ИГКС
- Терапия комбинациями ИГКС/ДДБА не влияет на скорость снижения ОФВ1 и на летальность при ХОБЛ
Рофлумиласт
- Подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию
- Посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4
- Повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата
- Назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 <50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями
- Несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений
- Рофлумиласт не следует назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ
- Не является бронходилататором
- Во время длительного лечения у пациентов, получающих тиотропия бромид, рофлумиласт дополнительно увеличивает ОФВ1 на 50–80 мл
- Влияние на качество жизни и симптомы выражено слабо
- Вызывает значимые нежелательные эффекты
- Желудочно-кишечные нарушения
- Головная боль
- Снижение массы тела
Пероральные глюкокортикостероиды
- Избегать длительного лечения пероральными ГКС
- Может ухудшить их отдаленный прогноз
- Высокая доза пероральных ГКС (равная ≥30 мг перорального преднизолона в сутки) улучшает легочную функцию в ближайшей перспективе
- Данные о пользе длительного применения пероральных ГКС в низкой или средней и высоких дозах отсутствуют
- При достоверном повышении риска НЯ
- Этот факт не препятствует назначению при обострениях короткого курса пероральных ГКС
- Данные о пользе длительного применения пероральных ГКС в низкой или средней и высоких дозах отсутствуют
- Пероральные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных эффектов
- Стероидная миопатия
- Симптомы: мышечная слабость, снижение физической активности и дыхательная недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ
- Стероидная миопатия
Теофиллин
- Относительно механизма действия теофиллина сохраняются разногласия
- Обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью
- Значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ
- Возможно, улучшает функцию дыхательной мускулатуры
- При этом повышает риск НЯ
- Низкие дозы теофиллина (100 мг 2 р/сут) статистически значимо уменьшают частоту обострений ХОБЛ
- Возможно назначение теофиллина для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами
- Влияние теофиллина на легочную функцию и симптомы при ХОБЛ менее выражено, чем у ДДБА формотерола
- Точная продолжительность действия теофиллина, в том числе препаратов с медленным высвобождением, при ХОБЛ неизвестна
- При назначении контролировать концентрацию препарата в крови
- Корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата, что не проводится во врачебной практике
- Фармакокинетика характеризуется межиндивидуальными различиями и тенденцией к лекарственным взаимодействиям
- Имеет узкий терапевтический диапазон концентраций
- Способен приводить к явлениям токсичности
- Распространенные НЯ
- Раздражение желудка, тошнота, рвота, диарея
- Повышенный диурез
- Признаки стимуляции центральной нервной системы
- Головная боль, нервозность, тревожность, ажитация
- Нарушения ритма сердца
Антибактериальные препараты
- Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии по 250 мг/сут или 500 мг каждые 3 суток/неделю пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями
- Длительное лечение макролидами в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо
- Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации
- Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами
- Снижение слуха
- Кардиотоксичность
Муколитические препараты
- Группа включает несколько веществ с разными механизмами действия
- Регулярное использование муколитических препаратов при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях
- Были получены противоречивые результаты
- Назначение ацетилцистеина 600 мг-1200 мг/сут, эрдостеина 600 мг/сутки и карбоцистеина 750 мг 2 раза в сут пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях
- Особенно если не проводится терапия ИГКС
- Ацетилцистеин, эрдостеин и карбоцистеин способны проявлять антиоксидантные свойства
- Могут уменьшать число обострений
- Не улучшают легочную функцию и качество жизни
Генно-инженерная терапия
- Применение дупилумаба у пациентов с ХОБЛ с признаками Т2-воспаления и эозинофилией крови >300 кл/мкл
- Препарат вводили подкожно 300 мг один раз в две недели
- Продемонстрированы результаты исследования, которые показали
- Менее частые обострения
- Лучшую легочную функцию и качество жизни
- Менее выраженные респираторные симптомы по сравнению с контрольной группой
- Получены убедительные данные об эффективности дупилумаба у больных ХОБЛ с признаками Т2-воспаления и эозинофилией крови >300 кл/мкл
Выбор ингалятора
- Необходимо обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в начале лечения
- Контролировать их применение во время последующих визитов
Основные принципы выбора ингаляционного устройства
Хорошая координация | Плохая координация | ||
Скорость вдоха >30 л/мин | Скорость вдоха <30 л/мин | Скорость вдоха >30 л/мин | Скорость вдоха <30 л/мин |
ДПИ ДАИ ЛП в комплекте с ингалятором ДАИ-АВ Небулайзер |
ДАИ ЛП в комплекте с ингалятором Небулайзер |
ДПИ ДАИ-АВ ДАИ + спейсер ЛП в комплекте с ингалятором Небулайзер |
ДАИ + спейсер ЛП в комплекте с ингалятором Небулайзер |
Примечание: ЛП в комплекте с ингалятором – лекарственный препарат в комплекте с ингалятором; ДАИ-АВ – дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом
- Значительная часть пациентов допускают ошибки при использовании ингаляторов
- При использовании дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом
- Для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное усилие
- При использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) не требуется создавать высокий инспираторный поток
- Пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом вдоха
- Показано использование спейсеров при назначении ДАИ
- Для устранения проблемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных путях
- У пациентов с тяжелой ХОБЛ отдавать предпочтение ДАИ (в т.ч. со спейсером) или ЛП в комплекте с ингалятором
- У пациентов с тяжелой ХОБЛ при использовании ДПИ инспираторный поток не всегда оказывается достаточным
→ Тактика лечения стабильной ХОБЛ
- Всем пациентам с ХОБЛ необходима реализация немедикаментозных мер
- Отказ от курения
- Обучение технике ингаляций и основам самоконтроля
- Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции
- Побуждение к физической активности
- Оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ)
- Назначение короткодействующего бронхолитика только для использования по потребности
- Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции
- Лечение сопутствующих заболеваний
- Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии
Схемы лечения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ
- 1-На фоне проводимой терапии ≥2 обострений в год или 1 обострение, потребовавшее госпитализации
- 2-Переоценка количества обострений и выраженности симптомов проводится при каждом обращении пациента к врачу, оценка обострений проводится на фоне назначенной терапии, а не исходно\3 Если обострения или выраженные симптомы сохраняются на фоне терапии ДДБА/ДДАХ, на данном этапе следует назначить ДДАХ/ДДБА/ИГК
- Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) пациентам с не выраженными симптомами (mMRC <2 или САТ <10)
- При отсутствии или не более 1 обострения без госпитализации в течение предшествующего года
- При наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации
- Преимущество ДДАХ в более выраженном влиянии на риск обострений
- Стартовая терапия ДДАХ/ДДБА необходима пациентам с выраженными симптомами (mMRС ≥2 или САТ ≥10)
- Независимо от анамнестических сведениях об обострениях в течение предшествующего года
- Сразу после установления диагноза ХОБЛ
- Либо при сохранении симптомов (одышки и снижении переносимости физических нагрузок)
- На фоне монотерапии одним ДДБД
- Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами
- Одышкой и снижением толерантности к физическим нагрузкам
- Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА
- Позволяет облегчить одышку
- Увеличить переносимость физических нагрузок
- Улучшить качество жизни пациентов
- При сохранении симптомов у больных, получающих ДДАХ/ДДБА, и отсутствии обострений в анамнезе в течение предшествующего года
- Рассмотрите смену устройства или молекулу
- Реализуйте или усиливайте нефармакологические методы лечения
- Поиск (и лечение) других причин одышки
- Тройная терапия следующим пациентам
- В качестве стартовой терапии больным с ≥2 умеренными обострениями или ≥1 тяжелыми обострениями (госпитализации), если ЭОЗ ≥300 кл/мкл
- Пациентам с обострениями на фоне монотерапии ДДАХ или ДДБА, если ЭОЗ ≥300 кл/мкл
- Пациентам с ≥2 умеренными обострениями или ≥1 тяжелыми обострениями на фоне лечения ДДАХ/ДДБА, если ЭОЗ ≥100 кл/мкл
- При сочетании ХОБЛ и БА
- Наиболее удобным вариантом тройной терапии является применение препарата, содержащего все три компонента в одном устройстве доставки
- Способствует повышению приверженности к лечению
- Уменьшает вероятность критических ошибок в технике ингаляции
- При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без эозинофилии (ЭОЗ <100 кл/мкл) и/или истории БА, или при рецидиве обострений на тройной терапии (ИГКС/ДДАХ/ДДБА)
- Уточнить фенотип ХОБЛ
- Назначить фенотип-специфическую терапию
- Рофлумиласт 250 или 500 мкг/сут
- Ацетилцистеин 600 или 1200 мг/сут
- Азитромицин 250 мг 1 раз в сут ежедневно или 500 мг один раз 3 сут/неделя и др.)
- Объем бронходилатационной терапии (ДДАХ/ДДБА) не следует уменьшать (при отсутствии НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов
- ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием
- Нормализация функциональных показателей легких невозможна
- ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием
Деэскалационная терапия
- При стабильном течении
- Продолжить комбинированную терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА
- Провести деэскалацию терапии у больных ХОБЛ, получающих ИГКС/ДДАХ/ДДБА
- При уровне эозинофилов <100 кл/мкл и/или возникновении нежелательных явлений, связанных с ИГКС Отмена ИГКС
- Продолжение терапии ДДАХ/ДДБА
- Оценка фенотипа ХОБЛ
- Решение вопроса о назначении дополнительной терапии
- Если по мнению врача пациент не нуждается в продолжении лечения ИГКС, или возникли НЯ от такой терапии, то ИГКС могут быть отменены. При сохранении симптомов на фоне отсутствия обострений ХОБЛ в течении предшествующего года переводят на терапию ДДАХ/ДДБА
- Значение ОФВ1<50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА или ИГКС/ДДАХ/ДДБА
- В настоящее время такой подход не практикуется
- Приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам
- В настоящее время такой подход не практикуется
→ Хирургическое лечение
- Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки проведение операции по уменьшению объема легких
- Проводится путем удаления части легкого
- Для уменьшения гиперинфляции
- Достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц
- Возможно использование менее инвазивных методов
- Окклюзия сегментарных бронхов с помощью клапанов, специального клея и др.
- Проводится путем удаления части легкого
- Трансплантация легких пациентам с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний
- Индекс BODE ≥ 7 баллов
- B – body mass index (индекс масс тела)
- O – obstruction (обструкция)
- D – dyspnea (одышка)
- E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке))
- ОФВ1 <15% от должных
- ≥3 обострений в предшествующий год
- 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН)
- Среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия
- Среднее давление в легочной артерии ≥35 мм рт.ст., возраст пациента до 60 лет
- Индекс BODE ≥ 7 баллов
- Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ
→ Другие методы лечения
Длительная кислородотерапия (ДКТ)
- Одним из наиболее тяжелых осложнений является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) Развивается на его поздних (терминальных) стадиях ХОБЛ
- Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии
- Снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО2)
- ДКТ является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность пациентов с ХОБЛ
- Гипоксемия
- Сокращает жизнь пациентов с ХОБЛ
- Ухудшение качества жизни
- Развитие полицитемии
- Повышением риска сердечных аритмий во время сна
- Развитие и прогрессирование легочной гипертензии
- ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии
- Пациентам ХОБЛ с ХДН показано проведение ДКТ
Показания к длительной кислородотерапии
Показания | PaO2 (мм.рт.ст.) |
SрO2 (%) |
Особые условия |
Абсолютные | <55 | ≤88 | Нет |
Относительные (при наличии особых условий) | 55-59 | 89 | Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht >55%) |
Нет показаний (за исключением особых условий) | ≥60 | ≥90 | Десатурация при нагрузке Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым диспноэ, уменьшающимся на фоне О2 |
Комментарии — наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ
- Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН
- Использование кислорода должно быть постоянным, длительным и, проводиться в домашних условиях
- Такая форма терапии называется ДКТ
- Использование кислорода должно быть постоянным, длительным и, проводиться в домашних условиях
- Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, оценивать только во время стабильного состояния пациентов
- Через 3-4 недели после обострения ХОБЛ
- Именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН
- Перед назначением ДКТ следует убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО2 выше пограничных значений
- Через 3-4 недели после обострения ХОБЛ
- При назначении кислородотерапии стремиться к достижению значений РаО2 >60 мм.рт. ст. и SрO2 >90%
- ДКТ не показана
- Пациентам с ХОБЛ, продолжающим курить
- Не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ
- Недостаточно мотивированным для данного вида терапии
- Проведение ДКТ не менее 15 часов сутки с максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2-х часов подряд, с потоком кислорода 1-2 л/мин
- ДКТ (>15 часов в день) увеличивает выживаемость
- Для проведения ДКТ в домашних условиях используют концентраторы кислорода
- У тяжелых пациентов поток может быть увеличен до 4-5 л/мин
Алгоритм длительной кислородотерапии
Длительная домашняя вентиляция легких
- Гиперкапния — маркер снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний Повышение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови – РаСО2 ≥45 мм.рт.ст.
- Служит отрицательным прогностическим фактором
- Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО2, приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время
- Имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц
- Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания усугубляет гиперкапнию у пациентов с ХОБЛ
- Развивается «порочный круг» Разорвать который может только проведение респираторной поддержки
- У пациентов с ХОБЛ со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии, возможно проведение длительной респираторной поддержки на постоянной основе в домашних условиях
- Длительной домашней вентиляции легких (ДДВЛ)
- Использование ДДВЛ сопровождается рядом положительных патофизиологических эффектов
- Улучшение показателей газообмена – повышение РаО2 и снижение РаСО2
- Улучшение функции дыхательных мышц
- Повышение переносимости физических нагрузок
- Улучшение качества сна
- Уменьшение ЛГИ
- ДДВЛ назначается пациентам с ХОБЛ, отвечающим следующим критериям
- Наличие симптомов ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли
- Наличие одного из следующих показателей
- PaCO2 >55 мм.рт.ст.
- PaCO2 50-54 мм.рт.ст.
- Эпизоды ночных десатураций (SрO2 <88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин)
- PaCO2 50-54 мм.рт.ст.
- Частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес)
- В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы
- Общими чертами портативных респираторов является
- Малый размер
- Низкая стоимость
- Простота настройки
- Возможность эффективно компенсировать даже высокую утечку
- Большинство портативных респираторов используют одиночный контур (инспираторный)
- Эвакуация выдыхаемого дыхательного объема осуществляется через клапан выдоха или специальные отверстия в маске или контуре
- Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара
- Проводится регулярное наблюдение за пациентами
- Обслуживание аппаратуры специалистами на дому
- При проведении ДДВЛ использовать респираторы в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время
- Некоторым пациентам с ХОБЛ, особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время, требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из блока жидкого кислорода портативного
- Критерии дозирования кислорода такие же, как при ДКТ (РаО2 >60 мм.рт.ст. и SрO2 >90%)
- ДДВЛ не показана
- У пациентов с тяжелыми расстройствами глотания и неспособностью контролировать откашливание
- Для масочной вентиляции
- Плохой мотивацией и неадекватным комплаенсом
- Тяжелыми когнитивными расстройствами
- Потребностью в постоянной (около 24 ч/сут) респираторной поддержке
- Недостаточностью финансовых или страховых ресурсов
- Отсутствием поддержки пациента медицинскими учреждениями
- У пациентов с тяжелыми расстройствами глотания и неспособностью контролировать откашливание
→ Лечение обострений ХОБЛ
- Обострение – событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашля с мокротой, ухудшающееся в течение ≤14 дней
- Может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией
- Часто связано с усилением местного и системного воспаления
- Вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы
- Пациентам с обострением ХОБЛ показан прием врача-пульмонолога первичный или врача-терапевта
- Выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый
- Выполнить рентгенографию легких
- Госпитализация в стационар при наличии следующих показаний
- Значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов
- Одышка по шкале визуально-аналоговой шкале по Боргу (VAS – visual analog scale) ≥5 баллов
- Частота дыхания ≥24/мин
- Частота сердечных сокращений ≥95/мин)
- Падение SрO2 <92% и/или снижение SрO2 >3% от исходного уровня, если известно
- РаО2 ≤60 мм.рт.ст. и/или РаСО2 >45 мм.рт.ст. (при возможности определения)
- Невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии
- Значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов
- Обязательный диагностический минимум при поступлении в стационар
- Общий (клинический) анализ крови развернутого
- Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотки крови
- Коагулограмма
- Ориентировочное исследование системы гемостаза с определением концентрации Д-димера в крови (по показаниям)
- Пульсоксиметрия
- Прицельная рентгенография органов грудной клетки
- Регистрация электрокардиографии
Ингаляционные бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)
- Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ
- Всем пациентам назначение ингаляционных бронходилататоров
- КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ
- Эффективность β2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) и ипратропия бромида одинакова
- Преимуществом β2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) — более быстрое начало действия
- Преимущество антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость
- КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ
- Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может облегчать одышку во время обострения ХОБЛ
- Нежелательные эффекты являются дозозависимыми
Глюкокортикоиды
- Системные ГКС
- Сокращают время наступления ремиссии
- Улучшают функцию легких (ОФВ1)
- Уменьшают гипоксемию
- Могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения
- Снижают длительность пребывания в стационаре
- Пациентам с неинфекционным обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, назначение системных или ингаляционных ГКС
- Обычно проводится курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
- Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС
- Будесонид через небулайзер
- Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови >2% имеют наилучший ответ на системные ГКС
Антибактериальная терапия
- Назначение антибактериальной терапии при наличии
- Усиления одышки
- Увеличения объема и степени гнойности мокроты
- При наличии двух из выше перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция
- Антибактериальная терапия необходима пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких
- Для улучшения диагностики и подходов к терапии предлагается использование биомаркеров
- С-реактивный белок — при повышении ≥40 мг/л при соответствующих критериях по Anthonisen
- Критериями высокого риска бактериальной инфекции при обострении являются
- Сывороточный С-реактивный белок >40 мг/л
- Длительность прогрессирования симптомов более 1 дня
- Количество нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз) в крови >9 500/мкл
- Оптимальная продолжительность антимикробной терапии составляет 5-7 суток
Наиболее вероятные возбудители инфекционных обострений и антибактериальная терапия с учетом тяжести бронхиальной обструкции по GOLD
Градация по GOLD | Пост. ОФВ1 |
Вероятные возбудители | Антибактериальные препараты (J01 Антибактериальные препараты системного действия) |
GOLD I-II, без факторов риска | >50% | Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae |
Амоксициллин (J01CA04)**; Макролиды (J01FA): #Кларитромицин**(J01FA09), дозы: 250 мг 2 раза в сутки; #азитромицин**(J01FA10), дозы: 500 мг в первый день, затем по 250 мг в день в течение 4 дней; Цефалоспорины III (J01DD): #цефдиторен (J01DD14), 200 мг 2 раза в сутки; #цефподоксим (J01DC02), 200 мг 2 раза в сутки; #цефиксим** (J01DD08), 200 мг 2 раза в сутки |
GOLD I-II, с факторами риска* |
>50% | Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP |
«Респираторные» Фторхинолоны (J01MA): моксифлоксацин** (J01MA14), , 400 мг 1 раз в сутки; Левофлоксацин**(J01MA12) 250-500 мг один раз в сутки; Амоксициллин/клавуланат** (J01CR02), 625 мг 3 раза в сутки |
GOLD III | 30-50% | Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP Гр(-) энтеробактерии |
«Респираторные» фторхинолоны» (J01MA): моксифлоксацин** (J01MA14), 400 мг 1 раз в сутки; Левофлоксацин**(J01MA12) 250-500 мг один раз в сутки; Амоксициллин/клавуланат** (J01CR02), 625 мг 3 раза в сутки |
GOLD IV | <30% | Haemophilus influenzae PRSP Гр(-) энтеробактерии Pseudomonas aeruginosa** |
Фторхинолоны (J01MA): ципрофлоксацин** 500 мг 2 раза в сутки; ( J01MA02)/ «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин** 250-500 мг 1 раз в сутки (J01MA12) ± антисинегнойные β-лактамы (J01CR): пиперациллин/тазобактам – 4 г каждые 6-8 часов; цефепим – 1 г каждые 12 часов |
- Примечание
- Пост. ОФВ1 – постбронходилатациониый ОФВ1
- PRSP – пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae
- *Факторы риска: возраст ≥65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год)
- **Предикторы инфекции Pseudomonas aeruginosa
- Частые курсы антибиотиков ≥2 за год)
- ОФВ1 < 30%
- Выделение Pseudomonas aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация Pseudomonas aeruginosa
- Частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели)
- Бронхоэктазы
Кислородотерапия
- Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни пациента
- Является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ
- Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм.рт.ст. и SрO2 88-92%
- Для доставки кислорода используют носовые канюли или маску Вентури
- При назначении кислорода через канюли большинству пациентов достаточно потока 1-2 л/мин
- Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки кислорода
- Позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока пациента
- Проведение пульсоксиметрии для оценки необходимости дополнительной кислородотерапии
- Кислородотерапия показана пациентам при значении SрO2 ≤92%
Неинвазивная вентиляция легких
- НИВЛ — проведение вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей
- Обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры
- Восстанавливает газообмен
- Уменьшает диспноэ у пациента с ОДН
- Является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у пациентов с ХОБЛ с ОДН
- Проведение НИВЛ при наличии следующих признаков
- Выраженная одышка в покое
- Частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс
- Признаки нарушения газообмена
- РaCO2 >45 мм.рт.ст., pH <7,35
- PaO2/ FiO2 <200 мм.рт.ст.
- Во время НИВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок
- Пациент находится в сознании
- Не требуется применение седативных и миорелаксирующих препаратов
- Пациент находится в сознании
- Важным достоинством НИВЛ является возможность быстрого прекращения, а также немедленного возобновления при необходимости
- После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО2 и рН
- НВЛ не следует проводить пациентам с ОДН, нуждающимся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки
- Противопоказания к НИВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ
- Остановка дыхания
- Нестабильная гемодинамика
- Гипотония
- Неконтролируемые аритмии
- Ишемия миокарда
- Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей
- Нарушения кашля и глотания
- Избыточная бронхиальная секреция
- Признаки нарушения сознания
- Ажитация или угнетение
- Неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом
Инвазивная респираторная поддержка
- Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НИВЛ не приводит к улучшению состояния
- Показания к проведению ИВЛ должны учитывать
- Отсутствие эффекта от консервативных методов терапии
- Степень тяжести изменений функции дыхания
- Быстроту развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН
- При назначении респираторной поддержки — комплексная клиническая и функциональная оценка статуса пациента
- Показания к проведению ИВЛ должны учитывать
- Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ при наличии следующих показаний
- Абсолютные показания
- Остановка дыхания
- Выраженные нарушения сознания Сопор, кома
- Нестабильная гемодинамика Систолическое артериальное давление <70 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений <50/мин или >160/мин
- Утомление дыхательной мускулатуры
- Относительные показания
- Частота дыхания >35/мин
- рН артериальной крови <7,25
- РаО2 <45 мм.рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии
- Абсолютные показания
- У пациентов с ХОБЛ отлучение от ИВЛ начинать как можно раньше
- Каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ
- Особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии
- Каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ
Муколитические препараты
- При наличии продуктивного кашля назначение муколитические препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты
- Применяются при наличии продуктивного кашля
- Амброксол
- Ацетилцистеин
- Эрдостеин
- Карбоцистеин
- Применяются при наличии продуктивного кашля
Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета
- Использовать специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей
- Высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких
- Высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки
- Виброакустическую терапию
- Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей может представлять серьезную проблему для пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ
→ Лекарственные препараты
Препараты для лечения ХОБЛ | |||||
Группа препаратов | МНН | Торговое название | Оригинальный препарат | Дозировки | Кратность применения |
КДБА Короткодействующие β2-агонисты
|
Сальбутамол
|
Асталин Вентолин Новатрон нео Сальбутамол АВ Сальбутамол Эйр Сальбутамол-МХФП Сальбутамол-Тева Сальбутамол-Фармстандарт Сальбутамол-Фармстандарт ВЧ |
Сальбутамол
|
Аэрозоль для ингаляций дозированный, 100 мкг/доза | По 100-200 мкг (1-2 ингаляции) по потребности. Максимальная суточная доза не должна превышать 800 мкг (8 ингаляций) в течение суток |
Вентолин® Небулы Новатрон Саламол Стери-Неб Сальбутамол-натив Сальгим® | Раствор для ингаляций 1 мг/мл Максимальная суточная доза 20 мг | По 1 ампуле ингаляционно с помощью небулайзера | |||
Фенотерол | Беротек® Н Фенавист нео Фенотерол-аэронатив Фенотэйр® | Фенотерол | Аэрозоль для ингаляций дозированный, 100 мкг/доза | По 1-2 ингаляции по потребности. Кратность применения не больше 4х раз в сутки | |
КДАХ Короткодействующие антихолинергетики
|
Ипратропия бромид
|
Атровент® Н Ипраспир Ипратропиум Эйр Ипратропиум-Аэро Ипратропиум-аэронатив Ипратропия бромид | Ипратропия бромид | Аэрозоль для ингаляций дозированный, 20 мкг/доза | По 2 дозы аэрозоля (40 мкг) 4 раза в сутки (при необходимости до 12 ингаляций) |
Атровент® Ипратропиум Ипратропиум Стери-Неб Ипратропиум Фортива Ипратропиум-натив Ипратропия бромид | Ипратропия бромид | Раствор для ингаляций 0.25 мг/мл | По 2 мл (40 капель = 500 мкг) 3–4 раза в день. Максимальная суточная доза — 8 мл | ||
Фиксированная комбинация КДБА/КДАХ
|
Ипратропия бромид + фенотерол
|
Астмасол® бронхо Астмасол®-СОЛОфарм Бифрадуал® ИБРОФЕНЕКС Инспиракс® Ипратерол Ипратерол-натив Ипратропия бромид+Фенотерол Фенипра® Тенрайт Респирафен® Беродуал® |
Ипратропия бромид+Фенотерол
|
Раствор для ингаляций, 0.25 мг/мл+0.5 мг/мл | По 1 мл (1 мл = 20 капель) ингаляционно через небулайзер. Максимальная доза 4 мл = 80 капель |
Беродуал® Н Инспиракс® Респирафен® Эйр Фенипра® Астмасол® нео Ипратерол Ипратерол-аэронатив | Аэрозоль для ингаляций дозированный, 20 мкг+50 мкг/доза | По 1–2 ингаляции 3 раза в день. Максимальная суточная доза — 8 ингаляций в день | |||
ДДБА Длительнодействующие β2-агонисты
|
Индакатерол | Онбрез® Бризхалер® | Онбрез® Бризхалер® | Капсулы с порошком для ингаляций, 150 мкг Капсулы с порошком для ингаляций, 300 мкг | По 150 мкг 1 раз в сутки ингаляционно через бризхалер. Максимальная доза — 300 мкг 1 раз в сутки |
Формотерол
|
Формотерол-Алиум Формотерол Эйр |
Формотерол
|
Аэрозоль для ингаляций дозированный, 12 мкг/доза | Максимальная суточная доза для взрослых составляет 48 мкг | |
Формотерол ПСК Форадил Формотерол Формотерол-натив | Капсулы с порошком для ингаляций, 12 мкг | По 12–24 мкг (1–2 капс.) 2 раза в сутки | |||
Оксис® Турбухалер® Формотерол Изихейлер | Порошок для ингаляций дозированный, 4.5 мкг/доза Порошок для ингаляций дозированный, 12 мкг/доза | По 2 ингаляции 1 или 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 4 ингаляции | |||
ДДАХ Длительнодействующие антихолинергетики
|
Аклидиния бромид | Бретарис® Дженуэйр® | Бретарис® Дженуэйр® | Порошок для ингаляций дозированный, 322 мкг/доза | По 1 ингаляции 2 раза в день |
Гликопиррония бромид | Сибри® Бризхалер® | Сибри® Бризхалер® | Капсулы с порошком для ингаляций, 50 мкг | По 50 мкг (содержимое 1 капс.) 1 раз в сутки через бризхалер | |
Тиотропия бромид
|
Респиум® Спирива® Тиотропиум Тиотропиум-натив |
Спирива® Респимат®
|
Капсулы с порошком для ингаляций, 18 мкг | Ингаляционно 1 раз в сутки | |
Спирива® Респимат® | Раствор для ингаляций, 2.5 мкг/доза | По 2 ингаляции спрея из ингалятора 1 раз в день, в одно и то же время суток | |||
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА
|
Гликопиррония бромид+Индакатерол | Ультибро® Бризхалер® | Ультибро® Бризхалер® | Капсулы с порошком для ингаляций, 50 мкг+110 мкг | По 1 капсуле 1 раз в сутки ингаляционно через бризхалер в одно и то же время |
Олодатерол+Тиотропия бромид | Спиолто® Респимат® | Спиолто® Респимат® | Раствор для ингаляций дозированный, 2.5 мкг+2.5 мкг/доза | По 2 ингаляции спрея из ингалятора 1 раз в день, в одно и то же время суток | |
Вилантерол+Умеклидиния бромид | АНОРО ЭЛЛИПТА | АНОРО ЭЛЛИПТА | Порошок для ингаляций дозированный, 22 мкг+113 мкг/доза | По 1 ингаляции 1 раз в сутки в одно и то же время | |
Аклидиния бромид+формотерол | Дуаклир Дженуэйр | Дуаклир Дженуэйр | Порошок для ингаляций дозированный, 340 мкг+11.8 мкг/доза | По 1 ингаляции 2 раза в сутки | |
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА
|
Вилантерол +Флутиказона фуроат+Умеклидиния бромид | Треледжи Эллипта | Треледжи Эллипта | Порошок для ингаляций дозированный, 22+55+92 мкг/доза | Ингаляционно, 1 раз в день, в одно и то же время каждый день |
Беклометазона дипропионат+Гликопиррония бромид +Формотерол | Тримбоу | Тримбоу | Аэрозоль для ингаляций дозированный, 100+10+6 мкг/доза | По 2 ингаляции препарата 2 раза в сутки | |
Будесонид+Гликопиррония бромид+Формотерол | Брезтри Аэросфера | Брезтри Аэросфера | Аэрозоль для ингаляций дозированный, 160 мкг+7.2 мкг+5 мкг/доза | По 2 ингаляции препарата 2 раза в сутки | |
Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей | Рофлумиласт | Даксас | Даксас | Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 0.5 мг | По 1 табл 1 раз в день в одно и то же время независимо от приема пищи |
Ксантины
|
Теофиллин
|
Теотард |
Теофиллин
|
Капсулы ретард, 200 мг, 350 мг | Внутрь, после еды, не разжевывая и запивая водой. Взрослым и детям массой тела более 40 кг в начале лечения обычно по 350 мг 1 раз в сутки (вечером), поддерживающая доза — по 350 мг 2 раза в сутки |
Теопэк Теофиллин | Таблетки с пролонгированным высвобождением, 100мг, 200мг, 300 мг | По 100 мг 2 раза в сутки | |||
Муколитические препараты
|
Ацетилцистеин | Ацетилцистеин Ацетилцистеин Вертекс Ацетилцистеин Канон Ацетилцистеин Тева АЦЦ ЭСПА-НАЦ Эйфа® АЦ |
Флуимуцил | Порошок д/пригот. р-ра д/приема внутрь 100, 200, 600 мг | Внутрь по 600 мг-1200 мг/сут |
Эрдостеин | Эдомари Эльмуцин | Эдомари | Капсулы, 300 мг | По 1 капсуле 2-3 раза в день | |
Карбоцистеин
|
Бронхобос® Касцебене |
Карбоцистеин-ВЕРТЕКС
|
Капсулы, 375 мг | По 2 капс 3 раза в день, после улучшения — по 2 капсулы 2 раза в день | |
Бронхобос Карбоцистеин-ВЕРТЕКС Карбоцистеин-Тева Касцебене Либексин Муко® Флуифорт Флюдитек Цитобронхо |
20 мг/мл 50мг/мл | По 15 мл (3 ч.ложки) 5% сиропа 3 раза в день; после улучшения — по 10 мл (2 ч.ложки) 5% сиропа 3 раза в день | |||
Антибактериальные препараты
|
Азитромицин | Азитромицин АВЕКСИМА Азитромицин форте-АЛИУМ АзитРус® Азитрал Макс® Азитрокс® Азитромицин Азитромицин Реневал Азитромицин ЭКСПРЕСС Азитромицин Экомед® Азитромицин-АКОС Азитромицин-Акрихин Азитромицин-ВЕРТЕКС Азитромицин-Тева Зитролид® форте Сумамед® Сумамед® форте Сумамокс Суматролид Солюшн Хемомицин |
Азитромицин | Таблетки 125 мг 250 мг 500 мг | 500 мг в первый день, затем по 250 мг в день в течение 4 дней |
Кларитромицин | Кларбакт® Кларитромицин Кларитромицин СР Кларитромицин СР-ВЕРТЕКС Кларитромицин Экозитрин® Кларитромицин-OBL Кларитромицин-Акрихин Кларитромицин-ВЕРТЕКС Кларитромицин-Тева Клацид® Клацид® СР Фромилид® Фромилид® Уно |
Кларитромицин | Таблетки 200 мг 250 мг 500 мг | По 250 мг 2 раза в сутки 5-7 дней | |
Эритромицин | Эритромицин Эритромицин-ЛекТ | Эритромицин | Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 100 мг 250 мг 500 мг | Внутрь за 1-2 часа до еды или после 2-3 часов после еды. По 250-500 мг 4 раза в стуки 5-14 дней | |
Амоксициллин | Флемоксин Солютаб Амоксициллин Амоксициллин ДС Амоксициллин Диспертаб Амоксициллин Сандоз Амоксициллин ЭКСПРЕСС Амоксициллин ЭКОБОЛ Амоксициллин АКОС |
Флемоксин Солютаб | Таблетки 125 мг 250 мг 500 мг 1000 мг | Назначается 500 мг — 1000 мг 3 раза в сутки | |
Цефдиторен | Спектрацеф | Спектрацеф | Таблетки 200 мг 400 мг | Внутрь, по 200 мг каждые 12 ч в течение 5 дней.Таблетки следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством воды, предпочтительно после еды | |
Цефподоксим | Доксеф Сефпотек | Доксеф | Таблетки 100 мг 200 мг | Внутрь во время еды. Суточная доза 200–400 мг делится на 2 приема (через 12 ч). При нарушении функции почек дозу уменьшают вдвое | |
Цефиксим | Иксим Люпин Панцеф Супракс Супракс Солюб Цефиксим Экспресс Цефиксим Цефорал Солютаб |
Супракс Солюб | Таблетки 200 мг 400 мг | По 400 мг (1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки) | |
Моксифлоксацин | Моксифлоксацин Мофлаксия Кимокс Авелокс Мофлокс |
Авелокс | Таблетки 400 мг | По 400 мг 1 раз в сутки | |
Левофлоксацин | Левофлоксацин Вертекс Левофлоксацин-Тева Левофлоксацин Флорацид Лефлобакт Флексид Таваник Леволет Р |
Левофлоксацин | Таблетки 250 мг 500 мг | 250-500 мг один раз в сутки | |
Амоксициллин/клавуланат | Амклав Амоксиклав Амоксиклав Квиктаб Амоксициллин+Клавулановая кислота Амоксициллин+Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС Аугментин Арлет Бетаклав |
Амоксиклав | Таблетки 250 мг+125 мг 500 мг+125 мг 875 мг+125 мг |
625 мг 3 раза в сутки | |
Ципрофлоксацин | Веро-Ципрофлоксацин Квинтор Проципро Ципринол® Ципробай® Ципробид Ципродокс Ципродокс Нео® Ципролет® Ципрофлоксацин Ципрофлоксацин Экоцифол® Ципрофлоксацин-Тева Ципрофлоксацин-ФПО® Цифран® Экоцифол® |
Ципрофлоксацин | Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 250 мг 500 мг 750 мг | 500 мг 2 раза в сутки | |
Пиперациллин/тазобактам | Пенибактам Пилактам Пиперациллин+Тазобактам Сантаз Тациллин Дж Пенибактам Пилактам |
Пиперациллин+Тазобактам | Порошок для приготовления раствора для инфузий 2 г+0.25 г 4 г+0.5 г | 4 г каждые 6-8 часов в/в капельно | |
Цефепим | Децефим Кефсепим Максицеф® Мовизар® Цепим Цефепим Цефепим-АКОС Цефомакс Эфипим® Максипим® Цефепим Цефепим-Виал Цефепим-Джодас |
Цефепим | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 1000 мг | 1 г каждые 12 часов в/м или в/в | |
Генно-инженерная терапия | Дупилумаб | Дупиксент | Дупиксент | Раствор для подкожного введения, 150 мг/мл | Подкожно 300 мг один раз в две недели |
Ингаляционные ГКС | Будесонид | Буденит Стери-Неб Буденофальк Будесонид Изихейлер Пульмибуд Пульмикорт® Пульмикорт® Турбухалер® |
Будесонид натив | Раствор для ингаляций 0,25 мг/мл 0,5 мг/мл | Ингаляционно через небулайзер: 2-4 мг в сутки в течение 5 дней |
Глюкокортикоиды | Преднизолон | Преднизолон Преднизолон Реневал |
Преднизолон | Таблетки 5 мг | По 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней |
Медицинская реабилитация
- У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность
- Отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности
- Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ
- Имеет высокий уровень доказательности
- Курсы легочной реабилитации показаны
- Пациентам с ХОБЛ с постоянной одышкой
- Несмотря на использование бронходилататоров
- Физически неактивным пациентам с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки
- Пациентам с ХОБЛ с постоянной одышкой
- Эффекты легочной реабилитации включают
- Улучшение переносимости физической нагрузки
- Уменьшение ощущения одышки
- Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем
- Уменьшение количества и длительности госпитализаций
- Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ
- Улучшение выживаемости
- Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений
- Усиление действия ДДБД
- Реабилитация является многокомпонентной мерой
- В некоторых случаях включать в программу
- Психологическую поддержку
- Борьбу с депрессией
- Обучение
- Нутритивную поддержку
- Индивидуальные занятия лечебной физкультурой
- Длительность программы не установлена
- Может продолжаться от 4 до 10 недель
Индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки)
- При проведении легочной реабилитации включать в программу индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки)
- Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода
- Зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, а также мотивации
- При наличии соответствующих показаний во время тренировки использовать различные виды респираторной поддержки
- В качестве индивидуального занятия лечебной физкультурой можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие
- С интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости
- В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует проводить ежедневные прогулки
- 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса
- Тренировки с помощью скандинавской ходьбы
- В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц
- Улучшает их функцию и силу
- Эффект от индивидуальных занятий лечебной физкультурой (физической тренировки) имеет продленное действие
- Включать в программу реабилитации в качестве тренировки дыхательной мускулатуры дренирующие дыхательные упражнения с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками
- В сочетании с легочной реабилитаций эффективной может являться климатотерапия
- Климатические факторы повышают адаптационные возможности
- Улучшают показатели психофизиологического статуса
- Легочная реабилитации должна представлять непрерывно-цикловой процесс, направленный на коррекцию Под контролем клинического и функционального состояния каждого пациента
- Биомеханики дыхания
- Бронхиальной проходимости
- Профилактику утомления дыхательной мускулатуры
- Улучшение физической работоспособности
- Переносимости физических нагрузок
- Программа легочной реабилитации должна включать
- Психологическую поддержку со стороны медицинских и немедицинских работников
- Проведение с пациентами работы по изменению отношения к своей болезни
- Работу с имеющимися факторами риска
Обучение пациентов
- В программу легочной реабилитации включать обучение пациентов
- Является эффективным средством достижения конкретных целей
- Прекращение курения
- Понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями
- Улучшения исходов обострений
- Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы
- Является эффективным средством достижения конкретных целей
- При обучении оставлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи
- Приводит к улучшению качества жизни
- Сокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей задержки начала лечения со стороны пациента
- Обучение пациентов наряду с инструкциями по оказанию самопомощи и индивидуальным письменным планом действий могут улучшить исходы обострений
- Требуется проактивное выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ
- С целью выделения групп пациентов с высоким риском неблагоприятного прогноза жизни и течения заболевания и формирования индивидуального плана ведения
Профилактика и ДН
- Выявление, сокращение и контроль факторов риска
- Курение
- Вредные воздействия на рабочем месте
- Загрязнение среды в помещении
- С целью уменьшения риска обострений ежегодная вакцинация против гриппа
- Вакцинация лиц старше 65 лет снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%
- Вакцинация против пневмококковой инфекции
- Может снизить заболеваемость пневмококковой пневмонией
- Нет доказательств того, что вакцинация снижает риск подтвержденной пневмококковой пневмонии
- Встречается относительно редко
- Эффективность в отношении влияния на другие исходы требует дополнительного изучения
- Иммунизация может проводиться в течение всего года
- Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа, то удобно провести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против ПИ
- Перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа Соответствует рекомендациям ВОЗ
- Может снизить заболеваемость пневмококковой пневмонией
- Клинические исследования бактериальных лизатов (ОМ-85 и PMDL) демонстрируют снижение количества обострений заболевания и потребность в антибактериальной терапии
- Могут принести пользу пациентам с ХОБЛ, уменьшая обострения
- В настоящее время необходимы результаты дальнейших исследований, определяющих роль и место бактериальных лизатов в режимах терапии ХОБЛ
- Плановая вакцинация против опоясывающего герпеса рекомбинантной адъювантной вакциной В связи с повышенным риском возникновения ОГ и связанных с ним осложнений по сравнению с общей популяцией, пациентам с ХОБЛ
- Необходимы результаты дальнейших исследований
Диспансерное наблюдение
- Диспансерное наблюдение осуществляет
- Врач-терапевт
- Врач-терапевт-участковый
- Врач-терапевт участковый цехового врачебного участка
- Врач общей практики (семейный врач)
- Врач-пульмонолог
- Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики
- Врач (фельдшер) центра здоровья
- Фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта)
- В случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функция лечащего врача
- Врач-терапевт
Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих ХОБЛ
Нозологическая форма |
Частота наблюдений специалистами |
Осмотр врачами других специальностей |
Перечень диагностических исследований |
ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 1-2 степени тяжести | Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта (код НМУ B04.047.001) 1 раз в 6 месяцев или; или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога (код B04.037.001) 1 раз в 6 месяцев | Прием (осмотр, консультация) врача оториноларинголога первичный (B01.028.001), прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный (B01.065.001), прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный (B01.059.001), прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный (B01.055.001) по показаниям | Антропометрия (измерение роста – код A02.03.005, измерение массы тела – код A02.01.001); рентгенография легких цифровая (код А06.09.007.002) или флюорография легких цифровая (код А06.09.006.001); регистрация электрокардиограммы (код A05.10.006), общий (клинический) анализ крови; микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) – код A26.09.002, Экспресс-определение чувствительности к антибиотикам эндотоксинов в мокроте (A26.09.094), функциональное тестирование легких (код B03.037.001), пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, Определение содержания угарного газа (монооксида углерода) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора, Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе |
ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 3-4 степени тяжести. Эмфизема лёгких. Дыхательная недостаточность 1-2 степени | Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта (код НМУ B04.047.001) 1 раз в 6 месяцев или; или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога (код B04.037.001) 1 раз в 6 месяцев | Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-торакального хирурга первичный (код B01.049.001) (по показаниям) | Антропометрия (измерение роста – код A02.03.005, измерение массы тела – код A02.01.001), общий (клинический) анализ крови, функциональное тестирование легких (код B03.037.001); компьютерная томография органов грудной полости (код A06.09.005); Исследование уровня общего белка в крови (код А09.05.010), Исследование уровня глюкозы в крови (код А09.05.023), Исследование уровня креатинина в крови (код А09.05.020), Исследование уровня калия в крови (код A09.05.031), содержание кальция (код A09.05.032), содержание натрия (код A09.05.030), Исследование уровня холестерина в крови (код А09.05.026), Определение международного нормализованного отношения (MHO) – (код A12.30.014), Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме (код A12.05.027). Функциональное тестирование легких(код B03.037.0011), тест с 6-минутной ходьбой, Регистрация электрокардиограммы (код A05.10.006), пульсоксиметрия (код A12.09.005) |
Диспансерное наблюдение врачом терапевтом Приказ Минздрава РФ от 15.03.2022 N 168Н
Организация медицинской помощи
- Диагностику и ведение пациентов осуществляют
- Врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач)
- Врач-пульмонолог
- При необходимости, осуществляется консультация, проводится лечение врачами других специальностей
- Врач первичного звена
- Производит комплексную оценку симптомов, данных истории заболевания, истории жизни пациента
- Производится оценка факторов риска ХОБЛ
- Вредные привычки
- Профессиональный путь пациента
- Условия жизни
- Начальное обследование пациента осуществляется врачом первичного звена
- Изучение тяжести жалоб пациента с использованием шкал mMRC, CAT
- Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой
- Рентгенография легких
- Врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач)
- Диагностирует ХОБЛ
- Назначает терапию ДДБД и симптоматическую терапию КДБА или КДБА/КДАХ
- Врач-пульмонолог
- Формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций
- Проводит дообследование пациента при наличии показаний
- Определяет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку
- Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно
- Важным аспектом работы врача-пульмонолога является проведение школ для больных ХОБЛ
- Показаниями для консультации врача-пульмонолога являются
- Уточнение диагноза ХОБЛ
- Дифференциальная диагностика
- Подбор алгоритма ведения пациента, включая фармакологические и нефармакологические методы лечения больных ХОБЛ
- Смена терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенной ранее терапии
- В том числе и при низком комплайнсе тем или иным средствам доставки лекарственных веществ
- Показания для госпитализации в дневной стационар
- Нарастание тяжести симптомов более чем трое суток
- Усиление одышки
- Усиление экспекторации мокроты
- Усиление гнойности мокроты)
- Соответствие обострения критериям легкого или среднетяжелого обострения
- Неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение трех суток
- Обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции жизненно важных органов второй степени и выше
- Проведение патогенетической терапии
- Нарастание тяжести симптомов более чем трое суток
- Плановая госпитализация в круглосуточный стационар предусмотрена в следующих случаях
- Для переосвидетельствования или установления группы инвалидности в спорных случаях
- Для подбора методов респираторной поддержки
- Показания для неотложной и экстренной госпитализации в круглосуточный стационар
- Значительное нарастание тяжести симптомов
- Внезапно появившаяся тяжелая одышка
- Появление новых симптомов
- Цианоз, периферические отеки
- Неэффективность начальной терапии обострения в течение 3 суток
- Обострение ХОБЛ у больных тяжелого и крайне тяжелого течения
- Возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний
- Обострение ХОБЛ у больных старческого возраста
- Значительное нарастание тяжести симптомов
- Показания к выписке пациента
- Пациент способен принимать длительнодействующие бронхолитики (селективные бета2-адреномиметики и/или антихолинергические средства) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них
- Прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) требуется не чаще чем каждые 4 часа
- Пациент способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате
- Пациент способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки
- Клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов
- Стабильные значения показателей кислотно-основного состояния и газов артериальной крови в течение 12-24 часов
- Пациент или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов
Дополнительная информация
Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких
- Заболевание, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока, обусловленными патологией воздухопроводящих путей и/или альвеол
- Вызваны аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие повреждающих частиц или газов производственной среды
- Этиологическим фактором может быть любой компонент промышленного аэрозоля
- Повреждает клетки дыхательных путей и легочной паренхимы
- Присутствует на рабочем месте в течение длительного периода времени
- Для развития профессионального заболевания имеют значение
- Химический состав аэрозоля
- Физические, биологические свойства аэрозоля
- Концентрация химических веществ и пыли в воздухе рабочей зоны
- В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» в качестве причины ПХОБЛ указаны
- Химические вещества, обладающие токсическим действием, за исключением веществ, указанных в пунктах 1.1-1.51
- Ирританты, олово и его соединения, бериллий и его соединения, никель и его соединения, кобальт и его соединения, окислы азота, газообразный хлор, фтор и его соединения
- Профессиональная ХОБЛ может быть последствием острых ингаляционных отравлений химическими веществами, указанными в пунктах 1.1 – 1.51 Приказа
- Воздействие одновременно других неблагоприятных факторов производственной среды увеличивает вероятность развития профессиональной ХОБЛ
- Интенсивная физическая работа или нагревающий микроклимат
- Увеличивают минутный объем дыхания и поступление патогенных частиц в легкие
- Одновременное воздействие табакокурения и промышленных поллютантов увеличивают риск развития ХОБЛ и тяжесть заболевания
- Интенсивная физическая работа или нагревающий микроклимат
- Наибольшему риску подвергаются работники, занятых добычей полезных ископаемых, различных обрабатывающих производств
- Металлургии
- Нефтепереработки
- Производства машин и оборудования, пластмасс, химических веществ, строительных материалов, текстильных изделий
- Предприятий сельского хозяйства, строительства, железнодорожного транспорта, пожарные
- Профессиональная ХОБЛ может рассматриваться как результат взаимодействия бронхолегочной системы, как барьерного органа, и повреждающих факторов производственной среды
- Длительное, в течение 5-10 и более лет, воздействие газов, паров, пылей, дымов на эпителий дыхательных путей приводит к перегрузке мукоцилиарного аппарата
- В дальнейшем к его повреждению
- С нарушением мукоцилиарного клиренса
- Это облегчает поступление агрессивных компонентов промаэрозоля в дистальные отделы респираторного тракта
- Они повреждают эпителиальные клетки, альвеолоциты
- Активируют макрофаги, инициируя воспаление по типу первичного иммунного ответа
- Ключевой клеткой воспаления при развитии профессиональной ХОБЛ является макрофаг
- В дальнейшем к его повреждению
- Вероятность развития ПХОБЛ выше при действии мелкодисперсных аэрозолей, состоящих из частиц размером 1-5 мкм или менее 2,5 мкм
- Более устойчивы по сравнению с крупнодисперсными
- Их частицы длительное время находятся во взвешенном состоянии
- Способны проникать в дистальные отделы бронхиального дерева и паренхиму легких, минуя защитный мукоцилиарный барьер
- Повреждающее действие пыли возрастает при увеличении концентрации частиц свыше 10 мг/м3
- Диоксид кремния, углеводороды, органическая пыль обладают выраженными иммуногенными свойствами
- Незначительное превышение предельно допустимых концентраций (ПДК) представляет риск развития профессиональной ХОБЛ
- Значимы среднесменные, максимальные разовые концентрации химических веществ и пыли, кумулятивные показатели Пылевая нагрузка
- В мелких бронхах, бронхиолах и паренхиме легких развивается персистирующее воспаление
- Происходит повреждение ткани легких
- Формируется дисбаланс протеиназы/металлопротеиназы, ответственный за нарушение эластических свойств легочной ткани
- Развитие статической гиперинфляции
- Гипертрофия гладкомышечных клеток
- Избыточное образование соединительной ткани
- Обеспечивают ремоделирование стенки бронхиолы и формирование бронхообструкции на этом уровне
- Профессиональная ХОБЛ занимает около 10–19 % всех случаев ХОБЛ и 31 % ХОБЛ некурящих
- Экспозиция промышленных поллютантов увеличивает риск смерти от ХОБЛ независимо от статуса курения
- Профессиональный этиологический фактор влияет на фенотип ХОБЛ
- Воздействие дыма и газа ассоциировано с бронхитом
- Неорганическая пыль – с большей тяжестью симптомов
- Кварцевая или асбестовая пыль — значительные фиброзные изменениями легких
- Тяжесть одышки больше в случае формирования болезни в условиях действия токсичных газов
- Меньше – при действии кремнийсодержащей пыли
- От действия токсичных газов меньше число всех обострений, но больше тяжелых, чем при ХОБЛ от действия пыли или табакокурения
- Кашель при профессиональной ХОБЛ непродуктивный или малопродуктивный
- Часто приступообразный
- Характерно наличие хронического атрофического бронхита, трахеита, ларингита, фарингита
- Часто встречается синдром гиперреактивности бронхов
- Проявляется эпизодами свистящего дыхания, кашля, ощущения заложенности в грудной клетке при вдыхании ирритантов или холодного воздух
- Постнагрузочная бронхоконстрикция
- Бронхоспазм, возникающий через 5-6 мин после прекращения физической нагрузки, не всегда ассоциирован с наличием бронхиальной астмы
- При наличии синдрома раздражения верхних дыхательных путей — сухой приступообразный кашель, сопровождающийся ощущением «першения» в горле
- При воздействии токсичных газов преобладает эозинофильное воспаление, неорганической пыли – малоклеточное
- Оценка профессионального анамнеза и профмаршрута
- Установление документально подтвержденного факта работы в условиях воздействия промышленных аэрозолей с превышением ПДК
- Достаточного стажа работы в указанных условиях при подозрении на профессиональную этиологию
- Профессиональный анамнез должен содержать
- Данные о работе в условиях экспозиции промышленных аэрозолей различного состава
- Пыли, газов, паров, дымов на всём протяжении профессионального маршрута
- Данные о воздействии других неблагоприятных производственных факторов
- Физическое напряжение и неблагоприятный микроклимат
- Оценивается наличие/отсутствие альтернативных факторов риска ХОБЛ
- Курения
- Бытовых поллютантов
- Низкого социально-экономического статуса
- Заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем общего характера
- Излишнего веса и др.
- Данные о работе в условиях экспозиции промышленных аэрозолей различного состава
- Врач-профпатолог изучает данные СГХ относительно характера воздействующих веществ, профессиональной деятельности пациента Делает выводы о возможном влиянии их на развитие ХОБЛ с учетом стажа
- Для развития имеет значение факт наличия на рабочем месте промышленных аэрозолей, газов, паров, дыма
- Показатели интенсивности указанных факторов (на уровне установленных гигиенических нормативов, выше установленных нормативов)
- Для факторов, имеющих преимущественно кумулятивный характер действия — продолжительность воздействия с суммарным экспозиционным уровнем воздействия (ПН) за весь период профессионального контакта с фактором
- Для развития имеет значение факт наличия на рабочем месте промышленных аэрозолей, газов, паров, дыма
- Оценка клинических признаков обратимости и вариабельности бронхообструкции
- Приступы экспираторного удушья
- Приступы кашля, для своевременной диагностики коморбидной бронхиальной астмы
- Одновременное наличие симптомов астмы и ХОБЛ
- Документированная экспозиция веществ сенсибилизирующего действия и/или ирритантов определяет необходимость обследования
- С целью исключения/подтверждения бронхиальной астмы как второго профессионального заболевания
Ранняя диагностика
- Проведение ранней диагностики работающим в условиях воздействия промышленного аэрозоля
- С участием врача-терапевта, врача-профпатолога во время проведения периодических медицинских осмотров
- С целью своевременного начала проведения профилактических и лечебных мероприятий
- Данный подход должен обеспечить работникам сохранение здоровья и трудовое долголетие
- У всех лиц, работающих в контакте с промышленным аэрозолем, проводится спирометрия
- В случае сочетания с табакокурением тяжесть вентиляционных нарушений ожидается выше, чем в общей популяции больных ХОБЛ
- При формировании ХОБЛ в условиях экспозиции токсичных газов ожидается небольшая тяжесть бронхообструкции
- Но значительная выраженность эмфиземы
- При формировании ХОБЛ от действия пыли, содержащий диоксид кремния, тяжесть бронхообструкции выше, чем при «химической» ХОБЛ
- Но меньше эмфизема и значительно выражены сопутствующие интерстициальные изменения в легких
- С участием врача-терапевта, врача-профпатолога во время проведения периодических медицинских осмотров
- При диагностике проводят лабораторные и инструментальные методы исследования
- Лечение профессиональной проводится по тем же принципам, что и ХОБЛ другой этиологии
- Особенностями являются – значимость рационального трудоустройства, учет фенотипических отличий
- Пациенту с установленным диагнозом прекратить работу в условиях экспозиции промаэрозолей при установлении достоверного диагноза ПХОБЛ
- Прекращение действия экзогенного этиопатогенетического фактора позволяет замедлить прогрессирование ремоделирования бронхолегочной системы
- При сухом, навязчивом кашле назначить муколитические препараты Одной из основных особенностей профессиональной ХОБЛ является развитие атрофии слизистой дыхательных путей. В этой связи большинство больных нуждаются в назначении муколитических препаратов
- Ацетилцистеин, карбоцистеин
- Возможно при лечении больных профессиональной ХОБЛ, развившейся в условиях воздействия токсичных газов рассмотреть назначение ИГКС
- Высокая частота эозинофильного воспаления в условиях воздействия токсичных газов является дополнительным обоснованием к назначению ИГКС у данной группы больных
Проведение экспертизы связи ХОБЛ с профессией
- С 2012 г ХОБЛ включена в перечень профессиональных заболеваний Российской Федерации
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012№ 417 н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», зарегистрирован в Минюсте 15.05.2012г, рег. №24168)
- Экспертиза связи с профессией проводится в соответствии с Российским законодательством Постановление Правительства Российской Федерации «О порядке расследования и учета случаев профессиональных заболеваний работников» от 5 июля 2022 года N 1206; Приказ МЗ РФ «Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания» от от 31 января 2019 года N 36н
- Первично диагноз устанавливается врачом-пульмонологом, врачом-терапевтом или врачом профпатологом, имеющим дополнительно сертификат терапевта или пульмонолога
- Связь заболевания ХОБЛ с профессией, диагноз профессионального заболевания (профессиональной ХОБЛ) устанавливает врачебная комиссия. В нее входят
- Врачи-профпатологи
- Врачи-специалисты, которые имеют действующий сертификат профпатолога
- Проводится анализ
- Санитарно-гигиенической характеристики условий труда
- Заверенной копии трудовой книжки
- Представленной медицинской документации
- Связь ХОБЛ с профессией устанавливается при документальном подтверждении следующих обстоятельств
- Дебют заболевания при наличии профессионального контакта с промышленными аэрозолями
- При превышении установленных гигиенических нормативов (ПДК)
- Для пылей с преимущественно кумулятивным действием – суммарных экспозиционных доз (ПН над КПН для АПФД) за весь период профессионального контакта по данным СГХ в 2,5 – 4 раза и более
- Факторы, ускоряющие развитие ПХОБЛ
- Выполнение работ в условиях воздействия неблагоприятного микроклимата и/или со значительной физической нагрузкой Охлаждающего, попеременно охлаждающего-нагревающего
- Может быть установлена связь ХОБЛ с профессией у работников, которые в течение значительного времени (от 20 лет и более) работали в условиях воздействия промышленных аэрозолей, умерено (в 1,1-2,5 раза) превышавших ПДК
- При отсутствии других причин, которые могли бы вызвать ХОБЛ Курение
- Дополнительными фактами, указывающими на профессиональный генез ХОБЛ
- Фенотипические характеристики болезни, соответствующие ее формированию в условиях действия того или иного вида промаэрозоля
- Наличие атрофического бронхита
- Поражения ЛОР органов
- Наличие в анамнезе начальной реакции на промаэрозоль в виде гиперреактивности бронхов
- Дебют заболевания при наличии профессионального контакта с промышленными аэрозолями
- При сочетании ХОБЛ с бронхиальной астмой экспертиза связи заболевания с профессией проводится отдельно для каждого из заболеваний
- При установлении предварительного диагноза — хроническое профессиональное заболевание «извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания» у работника в 3-дневный срок направляется в территориальный отдел Управления Роспотребнадзора
- Роспотребнадзор в 2-недельный срок со дня получения извещения представляет в медицинскую организацию санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника
- Медицинская организация, установившая предварительный диагноз в течение месяца обязано направить пациента на амбулаторное или стационарное обследование
- В специализированное лечебно-профилактическое учреждение или его подразделение Центр профессиональной патологии, клинику или отдел профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля
- С представлением
- Выписки из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного пациента
- Сведений о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров
- Санитарно-гигиенической характеристики условий труда, копии трудовой книжки
- Центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов устанавливает заключительный диагноз — хроническое профессиональное заболевание В том числе возникшее спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными веществами или производственными факторами
- Составляет медицинское заключение
- В 3-дневный срок направляет извещение об установлении заключительного диагноза, его уточнении или отмене в территориальный отдел Управления Роспотребнадзора
- Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается работнику
- Также направляется страховщику и в медицинскую организацию, направившую пациента
Экспертиза профессиональной пригодности
- Проводится по результатам предварительных и периодических медицинских осмотров
- Может проводится при наличии соответствующего направления
- При обследовании больных в отделениях и центрах профессиональной патологии
- Может проводится при наличии соответствующего направления
- Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 28 января 2021 г. N 29н больным с ХОБЛ (как и другими хроническими заболеваниями органов дыхания) устанавливаются противопоказания для работы в контакте с промышленным аэрозолями «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры»
- Заболевания с ДН III степени (общие)
- Рецидивирующие формы заболеваний с частотой обострения 4 раза и более за календарный год
- Указанный нормативный акт не устанавливает оснований для ограничений профессиональной трудоспособности пациентов с начальными и умеренно выраженными явлениям ХОБЛ
- Если частота обострений менее 4 раз за год
- Учитывая важность скорейшего прекращения воздействия вредных производственных факторов после установления связи заболевания с профессией профцентр или отделение профпатологии указывают в рекомендательном порядке на желательность трудоустройства пациента на другие работы
- Где исключено воздействие условий труда, которые могут способствовать прогрессированию заболевания
Экспертиза профессиональной пригодности проводится в соответствии с Приказом МЗ России от 5 мая 2016 г. № 282н
Медико-социальная экспертиза
- Пациенты с установленным диагнозом ПХОБЛ подлежат медицинской, социальной и профессиональной реабилитации
- По результатам государственной медико-социальной экспертизы по месту жительства или прикрепления пациента (МСЭ)
- Направление пациента на реабилитацию осуществляется по результатам МСЭ
- В соответствии со степенью утраты трудоспособности
- Бюро МСЭ указывает на противопоказания для продолжения работы в условиях воздействия вредных производственных факторов
- Могут способствовать прогрессированию ХОБЛ
- Определяются степень утраты профессиональной трудоспособности, а также группа инвалидности (при наличии её признаков)
- Бюро МСЭ составляет программу реабилитации пострадавшего
- Указывается нуждаемость в медикаментозном, санаторно-курортном лечении
- При необходимости указывается нуждаемость в обеспечении больного небулайзером, кислородным концентратором, в профессиональном переобучении
- Согласно Приказу Минтруда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 года № 585н классификации определяют «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»
- Основные виды стойких расстройств функций организма человека
- Степени их выраженности
- Основные категории жизнедеятельности человека
- Степени выраженности ограничений категорий
- В Приказе от 27 августа 2019 года № 585н дана количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма граждан в возрасте 18 лет и старше, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»
- В процентах, применительно к клинико-функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека)
Оценка степени выраженности стойких нарушений функций органов дыхания Приказ Минтруда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 года № 585н
Пункт 10 «Болезни органов дыхания (класс X) и патология с поражением преимущественно органов дыхания, представленная в других классах болезней |
Клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами | Количественная оценка (%) |
Подпункт 10.1 Хронические болезни нижних дыхательных путей (исключая астму) J40 — J47 |
Легкая бронхиальная обструкция или среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 1: ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1>80%) без хронической дыхательной недостаточности (ДН 0) либо с признаками ДН I степени |
10-30% |
Среднетяжелая бронхиальная обструкция, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 2: ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 50%>ОФВ1<80%), ДН II степени; преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии) | 40-60% | |
Тяжелая бронхиальная обструкция, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 3: ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 30%>ОФВ1<50%) с ДН II, III степени, ХСН IIA стадии |
70-80% | |
Крайне тяжелая бронхиальная обструкция, последствия оперативных вмешательств с бронхиальной обструкцией (GOLD 4: ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1<30%), наличие осложнений, ДН III степени, ХСН ПБ, Ш стадии | 90-100% |
Организация экспертизы связи ХОБЛ с профессией и особенности диспансерного наблюдения больного с профессиональным заболеванием
- В случае выявления у больного признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания – профессиональной ХОБЛ, врач-специалист, выявивший указанные признаки, в течение суток с момента их выявления направляет больного на консультацию в кабинет врача-профпатолога медицинской организации
- По месту жительства или пребывания С учетом права на выбор медицинской организации
- Больной в случае подозрения на наличие признаков хронического профессионального заболевания вправе самостоятельно с целью консультации обратиться в кабинет врача-профпатолога
- В случае выявления признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания врач-профпатолог
- Устанавливает предварительный диагноз хронического профессионального заболевания
- Направляет больного в центр профессиональной патологии или иную медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи Включая работы и услуги по специальностям «Профпатология», «Экспертиза связи заболевания с профессией», «Экспертиза профессиональной пригодности»
- Для оказания при наличии показаний медицинской помощи
- Проведения экспертизы связи заболевания с профессией
- Экспертизы профессиональной пригодности
- В центре профессиональной патологии проводится экспертиза связи заболевания с профессией в установленном порядке
- Больной с установленным заключительным диагнозом хронического профессионального заболевания после оказания медицинской помощи
- Направляется в медицинскую организацию по месту жительства или пребывания С учетом права на выбор медицинской организации
- Для проведения лечения в амбулаторных условиях и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий
- Направляется врачом-профпатологом по месту жительства или пребывания для освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы
- Регистрируется и ставится на учет в организационно-методическом отделе центра профессиональной патологии
- Подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога
- По месту жительства или пребывания С учетом права на выбор медицинской организации
- Направляется в медицинскую организацию по месту жительства или пребывания С учетом права на выбор медицинской организации
Алгоритм экспертизы связи ХОБЛ с профессией
Информация для пациента
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, при котором нарушается прохождение воздуха по бронхам и попадание кислорода и легкого в кровь
- Вследствие этого развивается дыхательная недостаточность
- Проявляется одышкой
- Вследствие этого развивается дыхательная недостаточность
- Разная тяжесть приводит к различной интенсивности одышки
- Одышка начинает беспокоить при подъеме по лестнице или при ходьбе в гору
- Затем проявляться при интенсивной ходьбе по ровной поверхности, потом заставляет ходить медленно и останавливаться
- При очень тяжелой форме одышка беспокоит в покое
- Основной причиной развития ХОБЛ является курение
- Табачный дым содержит вещества, которые вызывают воспаление, разрушающее ткани легких и бронхов
- Реже ХОБЛ вызывают профессиональные вредности или загрязнения атмосферного воздуха или жилых помещений
- Болезнь прогрессирует медленно
- Одышка – основной симптом болезни – становится заметной, то есть мешающей жить, после 40 лет
- ХОБЛ выявляют на основании Данные обследование помогают уточнить диагноз, выявить осложнения и выбрать правильное лечение
- Симптомов болезни
- Одышка
- Кашель
- Отхождение мокроты
- Исследования функции легких
- Спирометрия, которая фиксирует снижение скорости прохождения воздуха по бронхам
- Компьютерная томография органов грудной полости может выявлять эмфизему легких
- Одно из проявлений ХОБЛ
- Исследование газообмена
- Помогает определить наличие и степень дыхательной недостаточности
- Исследование сердца
- Может выявить осложнения со стороны этого органа
- Симптомов болезни
- Лечение начинается с отказа от курения Или прекращения воздействия других веществ, попадающих в легкие
- Прекращение курения облегчает симптомы болезни и продлевает жизнь
- Если человек не в состоянии бросить курить самостоятельно, возможно, потребуется лекарственная поддержка
- Помогающая справиться с никотиновой зависимостью
- Основой такой поддержки является никотинзамещающая терапия
- С помощью пластырей, жевательной резинки или никотинового мундштука никотин вводят в организм
- Тем самым избавляя пациента от воздействия вредных компонентов табачного дыма
- В дальнейшем дозу никотина уменьшают вплоть до отмены
- Такое лечение требует медицинской консультации и наблюдения
- Существуют другие методы лекарственной поддержки, которые назначает специалист
- С помощью пластырей, жевательной резинки или никотинового мундштука никотин вводят в организм
- Основой лекарственного лечения ХОБЛ являются бронхорасширяющие препараты
- Обычно назначают ингалятор, содержащий препарат, быстро расширяющий бронхи и применяющийся как средство скорой помощи
- Основой регулярного лечения являются бронхорасширяющие препараты длительного (12- или 24-часового действия)
- Все они используются в виде ингаляторов, порошковых или аэрозольных
- Обычно назначают один или два бронхорасширяющих препарата, в зависимости от того, насколько выражены симптомы болезни
- Врач может также назначить ингаляционные гормоны
- При некоторых формах ХОБЛ они дают дополнительный эффект
- Некоторые виды ХОБЛ требуют добавления особых препаратов – специальных противовоспалительных средств, воздействующих на мокроту и антиоксидантов, антибактериальных препаратов системного действия в специальном режиме и т.д.
- Некоторые пациенты, испытывающие тяжелую одышку из-за дыхательной недостаточности, могут нуждаться в кислороде или применении специальных портативных машин, помогающих легким дышать
- В домашних условиях кислород используют с помощью специальных концентраторов
- Из воздуха выделают кислород
- Специальные машины бывают разных типов, в зависимости от особенностей пациента
- Пульмонолог при необходимости даст консультации по применению таких устройств
- В домашних условиях кислород используют с помощью специальных концентраторов
- При ХОБЛ иногда делают операции, которые способны уменьшить одышку при тяжелой эмфиземе
- В некоторых случаях возможна пересадка легких
- Отбор для этих операций очень сложный
- Требует консультаций многих специалистов
- Человек, болеющий ХОБЛ, должен обязательно двигаться и давать себе доступную ему нагрузку
- Следует тренироваться на бегущей дорожке или велоэргометре дважды в неделю
- Упражняться с помощью легких гантелей
- Следует ежедневно совершать пешие прогулки, стараясь пройти, сколько позволяет одышка и общее состояние
- В целом требуется проходить около 3–4 километров
- Занятия повышают физический тонус и снижают степень одышки
- Человек, болеющий ХОБЛ, должен регулярно проходить диспансерный осмотр
- ХОБЛ нередко сопутствуют и другие заболевания
- В первую очередь, сердечно-сосудистой системы
- ХОБЛ нередко сопутствуют и другие заболевания
- Лечебно-профилактические мероприятия при их правильном и регулярном применении
- Уменьшают проявления болезни
- Снижают риск обострений и осложнений
- Продлевают жизнь
Рекомендации для пациентов
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, при котором нарушается прохождение воздуха по бронхам и попадание кислорода и легкого в кровь
- Основной причиной развития ХОБЛ является курение. Табачный дым содержит вещества, которые вызывают воспаление, разрушающее ткани легких и бронхов. Также ХОБЛ вызывают профессиональные вредности или загрязнения атмосферного воздуха или жилых помещений
- Люди, страдающие ХОБЛ, также подвергаются повышенному риску возникновения других проблем со здоровьем. К ним относятся:
- Легочные инфекции, такие как грипп и пневмония
- Рак легких
- Заболевания сердца
- Мышечная слабость и ломкость костей
- Депрессия и тревожное расстройство
- Лечение ХОБЛ начинается с отказа от курения (или прекращения воздействия других веществ, попадающих в легкие). Отказ от табака помогает даже тем, кто курил много лет
- Медикаментозным лечением ХОБЛ являются бронхорасширяющие препараты
- Поддерживайте физическую активность. Тренируйтесь дважды в неделю на бегущей дорожке или велоэргометре, а также упражняйтесь с помощью легких гантелей. Совершайте ежедневные пешие прогулки, стараясь пройти столько, сколько позволяет одышка и общее состояние, но желательно около 3–4 километров. Такие занятия повышают физический тонус и снижают степень одышки
- Лечебно-профилактические мероприятия при их правильном и регулярном применении уменьшают проявления болезни, снижают риск обострений и осложнений, а также продлевают жизнь
- Рекомендуется вакцинация против гриппа, COVID-19 ежегодно и против пневмококковой инфекции каждые 3 года
Диспансерное наблюдение:
- Осмотр терапевта с определением эффективности лечения через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее 1-3 раза в год с определением функции внешнего дыхания и сатурации кислорода
→ Список источников
- Клинические рекомендации “Хроническая обструктивная болезнь легких” МЗ РФ, 2021
- Информационный бюллетень “Хроническая обструктивная болезнь легких”, ВОЗ, 2023
Критерии оценки качества
№ | Критерии качества | Оценка выполнения (да/нет) |
Этап постановки диагноза | ||
1 | Выполнен общий физикальный осмотр | Да/нет |
2 | Выполнена оценка анамнеза курящего человека (пачек-лет) | Да/нет |
3 | Выполнена оценка симптомов по шкале mMRC или CAT | Да/нет |
4 | Выполнена оценка частоты обострений | Да/нет |
5 | Выполнена пульсоксиметрия | Да/нет |
6 | Выполнено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) с бронходилатационным тестом в случае выявления признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) | Да/нет |
7 | Выполнена рентгенография легких в прямой проекции | Да/нет |
8 | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (код НМУ B03.016.002) | Да/нет |
Лечение стабильной ХОБЛ | ||
1 | Назначен короткодействующий бронходилататор (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности | Да/нет |
2 | Даны рекомендации по отказу от курения | Да/нет |
3 | Проведено обучение пациента правильному использованию ингаляторов | Да/нет |
4 | Назначена терапия, соответствующая клиническим рекомендациям | Да/нет |
5 | При SрO2<88% даны рекомендации по назначению ДКТ | Да/нет |
6 | Показана вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции | Да/нет |
Лечение обострения ХОБЛ | ||
1 | Выполнен:
— Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный |
Да/нет |
2 | Выполнена пульсоксиметрия | Да/нет |
3 | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый | Да/нет |
4 | Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в крови | Да/нет |
5 | Выполнена рентгенография легких | Да/нет |
6 | Проведена терапия лекарственными препаратами группы короткодействующие бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) | Да/нет |
7 | Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при появлении гнойной мокроты и/или при уровне С-реактивного белка более 40 мг/л) | Да/нет |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Ассоциация врачей и специалистов медицины труда
- Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов»
- Российское респираторное общество
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026