Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

• Клинический синдром, характеризующийся
  • Настоящими или предшествующими симптомами: 
    • Одышка 
    • Повышенная утомляемость
    • Отечность голеней и стоп
  • Признаками: 
    • Повышение давления в яремных венах
    • Хрипы в легких
    • Периферические отеки
• Которые развиваются 
  • Как следствие нарушения структуры и/или функции сердца приводящего к 
    • Снижению сердечного выброса 
    • И/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке 
    • И/или увеличению уровней натрийуретических пептидов

• Предстадия сердечной недостаточности 

• • Отсутствуют симптомы и признаки ХСН в настоящем и прошлом, но есть
    • Структурное и/или функциональное поражения сердца 
    • И/или повышение уровня мозгового натрийуретического пептида

• Риск развития ХСН 

• • Наличие заболеваний и состояний с высоким риском развития ХСН

• Острая СН (ОСН) 

• • Опасное для жизни состояние требующее неотложных лечебных мероприятий и быстрой госпитализации пациента
    • С быстрым началом 

                                                Или 

• • • С резким ухудшением симптомов/признаков СН Вплоть до развития отека легких или кардиогенного шока

• Острая декомпенсация СН 

• • Быстрое выраженное усугубление симптомов/признаков ХСН

• Систолическая ХСН 

• • Выраженное снижение сократительной способности ЛЖ

• Диастолическая ХСН 

• • Нарушение функции расслабления ЛЖ

• ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ (ХСНнФВ) 

• • ХСН с ФВ ЛЖ ≤ 40%

• ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНунФВ) 

• • ХСН с ФВ ЛЖ = 41-49%
• ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) 
  •  ХСН с ФВ ЛЖ ≥ 50%

• Причины хронической СН

• В РФ основные причины ХСН 

• • АГ
  • ИБС
    • Их комбинация встречается у половины пациентов 
• ИБС 

• • Причина систолической ХСН в 2/3 случаев

• • Часто сочетается с СД и АГ 

• Другие причины систолической ХСН 

• • Вирусные инфекции
  • Злоупотребление алкоголем
  • Химиотерапия
  • Лучевая терапию левой половины грудной клетки
  • «Идиопатическая» дилатационная кардиомиопатия
• К другим причинам ХСН относятся 
  • Различные пороки сердца (4,3%)
  • Миокардиты (3,6%)

• Сохраненная ФВ ЛЖ

• • Имеют 1/2 пациентов с СН

• • Распространённость по отношению к ХСНнФВ увеличивается на 1% в год 
• У пациентов с ХСНнФВ и ХСНсФВ 
  • С ФВ ЛЖ в диапазоне от 40% до 50%
    • Имеют хороший ответ на терапию, применяемую для пациентов с ФВ ЛЖ ≤40% По данным ретроспективных анализов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) 

• Эпидемиология и этиология ХСНсФВ 

• • • Отличаются от систолической ХСН

• Пациенты с ХСНсФВ старше

• • Среди них больше женщин и лиц с ожирением 

• Более редкие причины ХСНсФВ

• • Гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии
  • Констриктивный перикардит 
  • Гидроперикард 
  • Тиреотоксикоз 
  • Инфильтративные заболевания 
  • Метастатические поражения миокарда 
  • Другие состояния, ограничивающие расслабление мышцы сердца
• Изменения в кардиомиоцитах и внеклеточном матриксе после миокардиального повреждения (ИМ или миокардита), приводят к 
  • Патологическому ремоделированию желудочка с его дилатацией 
  • Изменению геометрии (ЛЖ становится более сферичным)
  • Нарушению контрактильности
    • У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ
• Эти изменения прогрессируют в дальнейшем
  • В начале заболевания симптомы СН могут быть не выражены 
• Предположительно в этом процессе принимают участие 
  • Два патофизиологических механизма 

• Первый механизм 

• • Новые события, приводящие к гибели кардиомиоцитов Например, повторный ИМ
  • Дальнейшее ремоделирование сердца может происходить и без явных повторных повреждений миокарда

• Второй механизм

• • Системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ
• У пациентов происходит повышение активности прессорных систем: 
  • Симпатоадреналовой системы 
  • Ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) 
  • Системы эндотелина 
  • Вазопрессина 
  • Цитокинов
• Ключевое значение имеет активация
  • РААС
  • И
  • Симпатической нервной системы

• Эти нейрогуморальные факторы вызывают 
  • Периферическую вазоконстрикцию
  • Задержку натрия и жидкости
  • Увеличение гемодинамической нагрузки на ЛЖ
  • Оказывают прямое токсическое действие на миокард Стимулируя фиброз и апоптоз, что приводит к дальнейшему ремоделированию сердца и нарушению его функции 

• Активация нейрогуморальных систем 

• • Оказывает неблагоприятное влияние и на другие органы Кровеносные сосуды, почки, мышцы, костный мозг, легкие и печень 
• Формируется патофизиологический «порочный» круг 
  • Приводит к многим клиническим проявлениям ХСН
    • В том числе электрической нестабильности миокарда 
• Все эти изменения связаны с развитием и прогрессированием симптомов ХСН и приводят к 
  • Ухудшению качества жизни
  • Снижению физической активности пациентов 
  • Декомпенсации СН, требующей госпитализации 
  • Смерти Как в результате «насосной» недостаточности сердца, так и появления опасных для жизни желудочковых аритмий

• Тяжесть симптомов ХСН 

• • Не всегда коррелирует с ФВ ЛЖ 

• Воздействие на повреждение миокарда и активацию нейрогуморальных систем 
  • Лежит в основе лечения ХСН 
• Сердечный резерв пациентов с ХСНнФВ зависит от
  • Сокращения предсердий 
  • Синхронности работы ЛЖ 
  • Взаимодействия ПЖ и ЛЖ

• Развитие ФП, БЛНПГ

• • Может привести к острой декомпенсации ХСН (ОДСН) 

• Наиболее частая причина ХСНунФВ 

• • ИБС — 50-60% случаев

• Большую долю среди пациентов с ХСНунФВ 
  • Составляют мужчины
    • Так же, как и при ХСНнФВ 
• ФП и внесердечные коморбидные состоянияОжирение, СД, курение, токсические воздействия и др
  • У пациентов с ХСНунФВ 
    • Встречаются меньше, чем при ХСНсФВ

• Большинство пациентов с ХСНсФВ 

• • Люди пожилого возраста, имеющие множество внесердечных сопутствующих заболеваний: 
    • Ожирение
    • АГ
    • СД типа 2 
    • Хроническую болезнь почек (ХБП) 
    • Хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ) 
    • Анемию
• Все эти сопутствующие заболевания вместе с пожилым возрастом 
  • Индуцируют и поддерживают в организме 

• • • Хронический низко интенсивный вялотекущий провоспалительный статус

• В результате провоспалительные цитокины
  • Запускают системную дисфункцию эндотелия В том числе и в коронарном микроциркуляторном русле
    • Это может привести к развитию и прогрессированию диастолической дисфункции

• Специфические причины ХСНсФВ 

• • Амилоидоз 
  • Гемохроматоз 
  • Рестриктивные кардиопатии 

                          И 

• • Заболевания, сопровождающиеся изолированным поражением ПЖ

• Патофизиология ХСНсФВ мало изучена Обусловлено как гетерогенностью этого состояния, так и сложностью его диагностики 
• При ХСНсФВ основные патофизиологические изменения
  • Нарушение расслабления и податливости ЛЖ
  • Эндотелиальная дисфункция коронарного микроциркуляторного русла
    • Наступающая в результате хронического воспаления

• В основе ХСНсФВ лежит 

• • Нарушение диастолической функции ЛЖ 
    • Т.е. неспособность к адекватному наполнению без повышения среднего легочного венозного давления

• Диастолическая функция ЛЖ зависит 

• • Как от расслабления миокарда 
  • Так и от его механических свойств

• Расслабление миокарда ЛЖ 

• • Активный процесс 
    • Зависит от функционирования саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов

• Нарушение активной релаксации 

• • Один из самых ранних проявлений дисфункции миокарда 
    • При большинстве сердечно-сосудистых заболеваний
• Механические свойства миокарда 
  • Характеризуется эластичностью, податливостью и жесткостью
  • Влияние на наполнение ЛЖ в фазы диастазиса и систолы предсердий
• Увеличивают жесткость миокарда:
  • Гипертрофия
  • Фиброз 

                     Или 

• • Инфильтрация миокарда 
    • Это приводит к резкому нарастанию давления наполнения ЛЖ 

• Податливость ЛЖ 
  • Зависит и от уровня преднагрузки 
  • Уменьшается при его дилатации 

• Выделяют 3 типа наполнения ЛЖ 

• • Замедленное расслабление
  • Псевдонормализация 
  • Рестрикция 
    • В зависимости от выраженности диастолических нарушений 

• Выраженность клинических проявлений ХСНсФВ и прогноз пациентов 

• • Определяются тяжестью диастолической дисфункции 

• Распространенность ХСН в РФ
  • Увеличилась с 6,1 до 8,2% 
    • В течение 20-летнего наблюдения
• До 1990-х годов 
  • 60-70% пациентов с ХСН 
    • Умирали в течение 5 лет
• В РФ средняя годовая смертность 
  • Среди пациентов с ХСН I-IV ФК — 6% 
  • Среди пациентов с клинически выраженной ХСН — 12% 
• Прогноз пациентов неблагоприятен По данным исследования ЭПОХА-ХСН 
  • При ХСН I–II ФК медиана времени дожития составляет 8,4 года 95% доверительный интервал (ДИ): 7,8–9,1
  • При ХСН III–IV ФК – 3,8 года  95% ДИ: 3,4–4,2
• Пятилетняя выживаемость при ХСНcФВ Согласно обсервационным исследованиям
  • Составляет 50%
    • Риск повторных госпитализаций превышает 50% за первые 6 месяцев после выписки из стационара 

• Прогноз пациентов ХСНсФВ 

• • Зависит от причины заболевания и выраженности диастолической дисфункции
• 78% пациентов с ХСН Согласно последнему регистру по обращаемости в поликлиники 
  • Имеют сФВ ЛЖ 

• I50.0 — Застойная сердечная недостаточность
• I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
• I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная

• По фракции выброса ЛЖ :

• • ХСН со сниженной ФВ 
    • 40% и менее 
  • ХСН с умеренно сниженной ФВ 
    • От 41% до 49%
  • ХСН с сохраненной ФВ 
    • 50% и более

Характеристики ХСН в зависимости от ФВЛЖ

Примечание

• А 
  • Симптомы могут отсутствовать на ранних стадиях СН или у пациентов, получающих диуретическую терапию
• Б  
  • При диагностике ХСНунФВ наличие признаков структурного поражения сердца (например, увеличение размера ЛП, ГЛЖ или эхокардиографические признаки нарушения наполнения ЛЖ) делает диагноз более вероятным
• В 
  • Концентрическая ГЛЖ (индекс массы ЛЖ ≥95 г/м2 у женщин и ≥115 г/м2 у мужчин, индекс относительной толщины стенок ЛЖ >0,42)
  • Расширение ЛП (индекс его объёма >34 мл/м2 при синусовом ритме и >40 мл/м2 при ФП)
  • Допплеровское соотношение Е/е» в покое >9
  • Уровень N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP)/ мозгового натрийуретического пептида (BNP) >125/35 пг/мл при синусовом ритме или >365/105 пг/мл при ФП
  • Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) >35 мм рт.ст. или скорость трикуспидальной регургитации >2,8 м/с. 
    • Точность диагностики ХСНсФВ будет тем выше, чем больше этих признаков присутствует у пациента 

• На фоне терапии у части пациентов с ХСН 
  • ФВ ЛЖ может увеличиваться
• К группе пациентов ХСН с улучшенной ФВ ЛЖ Согласно мнению экспертов 
  • Относятся пациенты, которые соответствуют 3 критериям: 
    • Имеют в анамнезе сведения о снижении ФВ ЛЖ ≤40%
    • Имеют абсолютное улучшение ФВ ЛЖ ≥10% по сравнению с исходным значением 
    • Значение ФВ ЛЖ при повторном измерении ≥40%

• По стадиям ХСН 

• • Классификация экспертов Российского кардиологического общества 2023 г

• Стадии развития и прогрессирования ХСН

• • За основу взята и модифицирована классификация HeidenreichPA, etal.и Bozkurt B

• Предстадия СН: 

• • Отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом 
  • Наличие признаков структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышения уровня мозгового натрийуретического пептида

• Стадия 1 — проявляющаяся клинически СН:

• • Наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом 
    • Вызванных нарушением структуры и/или функции сердца

• Стадия 2 — далеко зашедшая, клинически тяжелая СН: 

• • Тяжелые симптомы и признаки ХСН 
  • Повторные госпитализации по поводу ХСН
    • Несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН

• По функциональному классу:

• I ФК — ограничения физической активности отсутствуют

• • Привычная физическая активность не сопровождается 
    • Быстрой утомляемостью 
    • Появлением одышки 

                                 Или 

• • • Сердцебиения 

• • Повышенную нагрузку пациент переносит
    • Но может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил

• II ФК — незначительное ограничение физической активности 

• • В покое симптомы отсутствуют 
  • Привычная физическая активность сопровождается 
    • Утомляемостью
    • Одышкой 

                                   Или 

• • • Сердцебиением

• III ФК — заметное ограничение физической активности

• • В покое симптомы отсутствуют
  • Физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками 
    • Сопровождается появлением симптомов

• IV ФК — невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта

• • Симптомы ХСН присутствуют в покое
  • Усиливаются при минимальной физической активности

• Примеры формулировки диагноза:

• • Основной: Гипертоническая болезнь, II стадия. Риск 3 (высокий). Дислипидемия. Гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция. Предстадия сердечной недостаточности

• • Основной: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. Систолическая дисфункция ЛЖ. Предстадия сердечной недостаточности
  • Основной: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (перенесенный инфаркт миокарда в 2019 году)
    • Осложнения: ХСНунФВ 1 стадия. 2 ФК. Легочная гипертензия 1 ФК ВОЗ
  • Основной: Генетически обусловленная семейная дилатационная кардиомиопатия
    • Осложнения: ХСНнФВ 2 стадия. 4 ФК. Двусторонний гидроторакс, асцит, анасарка

• Оригинальная версия — Хроническая сердечная недостаточность
• Кодирование по МКБ: I50.0, I50.1, I50.9
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые 
• Разработчик клинической рекомендации: 
  • Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
  • Общероссийская общественная организация «Общество специалистов по сердечной недостаточности»
  • Автономная некоммерческая организация «Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда»
  • Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов»

• АГ – артериальная гипертония
• АД – артериальное давление
• АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
• АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II/ (син. ангиотензина II антагонисты)
• БКК – блокаторы кальциевых каналов
• БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса
• БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса
• ВПС – врожденный порок сердца
• ВСС – внезапная сердечная смерть
• ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
• ДДЛЖ – диастолическая дисфункция ЛЖ
• ДСН – диастолическая сердечная недостаточность
• ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
• ЖА –желудочковая аритмия
• ЖТ – желудочковая тахикардия
• ЖЭС – желудочковая экстрасистолия
• иАПФ – ингибиторы ангиотензинзин-превращающего фермента (син. ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) ингибиторы, ингибиторы АПФ)
• ИБС – ишемическая болезнь сердца
• ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор***
• ИМ – инфаркт миокарда
• иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа
• КТИ – кардио-торакальный индекс
• КШ – коронарное шунтирование
• ЛЖ – левый желудочек
• ЛЖАИК – левожелудочковый аппарат искусственного кровообращения
• ЛП – левое предсердие
• ЛПНП – липопротеины низкой плотности
• МНО – международное нормализованное отношение
• МПК – механическая поддержка кровообращения
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
• НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
• ОА – огибающая артерия
• ОДСН – острая декомпенсация сердечной недостаточности
• ОИМ – острый инфаркт миокарда
• ОКС – острый коронарный синдром
• ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия
• ОР – относительный риск
• ОСН – острая сердечная недостаточность
• ОЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
• ПЖ – правый желудочек
• ПНА – передняя нисходящая артерия
• ПЭТ – позитрон-эмиссионная томография
• РААС — ренин — ангиотензин — альдостероновая система
• РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
• РЧА – радиочастотная аблация
• САД – систолическое артериальное давление
• САС – симпатоадреналовая система
• СД – сахарный диабет
• СКФ – скорость клубочковой фильтрации
• СН – сердечная недостаточность
• СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия
• СРТ-Д – сердечная ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор
• СРТ-П – сердечная ресинхронизирующая терапия-пейсмейкер
• ТТГ – тиреотропный гормон
• ТЭО – тромбоэмболические осложнения
• УЛП – увеличение левого предсердия
• ФВ – фракция выброса
• ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка
• ФК – функциональный класс
• ФП – фибрилляция предсердий
• ХБП – хроническая болезнь почек
• ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
• ХСН – хроническая сердечная недостаточность
• ХСНпФВ – СН с промежуточной ФВ ЛЖ
• ХСНнФВ – СН со сниженной ФВ ЛЖ
• ХСНсФВ – СН с сохранной ФВ ЛЖ
• ХПН – хроническая почечная недостаточность
• ЦВД – центральное венозное давление
• ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• ЭКГ – электрокардиография
• ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
• ЭхоКГ — эхокардиография
• BNP – мозговой натрийуретический пептид
• β-АБ — бета-адреноблокаторы
• HbA1С – гликированный гемоглобин
• NT-проBNP – N-концевой пропептид натриуретического гормона (В-типа)
• NYHA – Нью-Йоркская Ассоциация Сердца