Хронический бронхит

Определение

Хронический бронхит (ХБ) – самостоятельное заболевание, не связанное с каким-либо другим заболеванием, сопровождающееся хронической бронхиальной гиперсекрецией, не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет, которая обычно проявляется, как продуктивный кашель
- Пациентам с хроническим продуктивным кашлем не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет, не сопровождающийся функциональными признаками бронхиальной обструкции, предварительно устанавливать диагноз ХБ при исключении другой диагностической альтернативы
Стандартизованный вопросник респираторных симптомов

Вопрос	Ответ
1. Вы обычно откашливаете мокроту утром в зимнее время года? (Отхождение мокроты при первой выкуренной сигарете или при выходе на улицу, исключая выделения из носа). Возможно проглатывание мокроты	Да/нет
2. Зимой Вы обычно откашливаете мокроту в течения дня или ночью?	Да/нет
Если ответ «Да» на 1 или 2 вопросы, следующий вопрос:
3. Вы откашливаете мокроту 3 месяца в течение года?	Да/нет
4. В соответствии с ответами на вопросы могут быть выделены классы: Класс 0: Отрицательный: «Нет» на вопрос 3 Класс 1: Мокрота неполный день: «Да» 1 или 2 и 3 Класс 2: Мокрота весь день: «Да 1, 2 и 3

Этиология и патогенез

Факторы риска развития и обострения ХБ:
- Наличие вредных привычек Курение
- Воздействие физических и химических факторов Вдыхание пыли, дыма, окиси углерода, сернистого ангидрида, окислов азота и других химических соединений
- Климатические факторы Сырой и холодный климат
- Сезонность Осень, зима, ранняя весна
- Аллергические заболевания и иммунодефицитные состояния
- Вирусная инфекция Обычно имеет значение как причина обострения
- Генетические факторы, конституциональная предрасположенность
В возникновении и развитии ХБ тесно взаимодействуют экзогенные и эндогенные факторы: Все перечисленные экзогенные и эндогенные факторы, патогенетические механизмы – причины развития и других заболеваний, прежде всего ХОБЛ, что необходимо учитывать в клинической практике
- Экзогенные факторы:
  - Раздражающие и повреждающие поллютанты Бытового и профессионального характера
  - Неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное действие на слизистую оболочку бронхов Химическое и механическое
  - Влияние табачного дыма Занимает первое место, заболеваемость прямо пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет
Ряд эпидемиологических исследований, установивших связь с опасностями на рабочем месте и развитием ХБ Диагноз ставится путем исключения, потому что многие работники курят или являются пассивными курильщиками
- Распространенность пассивного воздействия дыма на рабочем месте снижается по мере принятия законов, запрещающих курение в общественных местах Является проблемой во многих странах по всему миру
- Некурящие лица подвергаются воздействию сигаретного дыма и в домашних условиях
- Непроизвольное воздействие табачного дыма тесно связано с хроническим кашлем и образованием мокроты даже у молодых людей, которые прошли скрининг на исключение других факторов риска
- Риск значительно возрастает с увеличением продолжительности ежедневного воздействия от табачного дыма
Еще одно важное воздействие в домашних условиях, которое чаще признается в качестве причины ХБ в слаборазвитых странах – воздействие паров топлива для приготовления пищи, особенно в закрытых помещениях с плохой вентиляцией
Работники, которые подвергается воздействию органической пыли, могут жаловаться на: При хроническом воздействии хлопка, джута, конопли, льна, дерева и различных видов зерна, угольной пыли, стекловидных волокон, цемента, диоксида кремния, силикатов, ванадия, сварочных газов, органической пыли, выхлопных газов двигателя и т.д.
- Хронический кашель и симптомы БОС, подобных астме
- Без эозинофилии дыхательных путей
- С обратимой обструкцией воздушного потока или гиперчувствительностью бронхов
Велико значение загрязнения воздушного бассейна и неблагоприятных климатических факторов Переохлаждение и перегревание
Меньшую роль среди этиологических факторов играет: Значение которых резко возрастает при обострении хронического бронхита
- Вирусная Вирусы гриппа, аденовирусы
- Микоплазменная
- Бактериальная инфекция S.pneumonia, H. influenzae, M. catarrhalis
Заболевание возникает не у всех лиц, подвергающихся одинаково неблагоприятным экзогенным воздействиям
Целесообразно учитывать и эндогенные факторы, обусловливающие развитие ХБ:
- Патология носоглотки
- Изменение дыхания через нос с нарушением очищения
- Увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха
- Повторные острые респираторные заболевания, острые бронхиты и очаговую инфекцию верхних дыхательных путей
- Нарушение местного иммунитета
- Ожирение
Структурные изменения дыхательных путей были описаны у здоровых в основном у курильщиков, даже в возрасте от 20 до 30 лет
- Исследования показали увеличение числа нейтрофилов и макрофагов, которые играют важную роль в формировании и сохранении воспалительного процесса ХБ
- У курильщиков с ХБ ежедневно выделяется в среднем на 100 мл/сут больше мокроты, чем обычно, что является причиной кашля и образования мокроты В норме около 500 мл мокроты продуцируется бронхиальными железами ежедневно и это обычно не замечается
При ХБ изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя, что выражается в:
- Гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез
- Гиперсекреции слизи и изменении её свойств Слизистый секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия
Все это приводит к нарушению в системе мукоцилиарного транспорта
Эффективность мукоцилиарного транспорта бронхов зависит от двух основных факторов:
- Мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой
- Реологических свойств бронхиального секрета (его вязкости и эластичности), и обуславливается оптимальным соотношением двух его слоев:
  - Наружного (геля)
  - Внутреннего (золя)
Воспаление слизистой оболочки вызывают различные раздражающие вещества в сочетании с инфекцией Вирусной и бактериальной
- Снижается выработка секреторного IgA
- Уменьшается содержание в слизи лизоцима и лактоферрина
- Развиваются отёк слизистой оболочки
- Затем атрофия и метаплазия эпителия
Химические вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают повреждение в дыхательных путях, сопровождающееся отёком слизистой оболочки и бронхоспазмом
- Это приводит к нарушению эвакуаторной и снижению барьерной функций слизистой оболочки бронхов
- Катаральное содержимое сменяется катарально-гнойным, а затем гнойным
Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева:
- Нарушает выработку сурфактанта
- Снижает активность альвеолярных макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз бактерий и других чужеродных частиц
Нарушение дренажной функции бронхов развивается как следствие сочетания ряда факторов:
- Спазма гладких мышц бронхов Возникающего в результате непосредственного раздражающего воздействия экзогенных факторов и воспалительных изменений слизистой оболочки
- Гиперсекреции слизи, изменения её реологических свойств Приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке бронхов вязким секретом
- Метаплазии эпителия Из цилиндрического в многослойный плоский и его гиперплазии
- Воспалительного отёка и инфильтрации слизистой оболочки
- Аллергических изменений слизистой оболочки
Различные соотношения изменений слизистой оболочки, проявляющиеся в её воспалении, обусловливают формирование той или иной клинической формы болезни:
- При катаральном бронхите преобладают поверхностные изменения структурно функциональных свойств слизистой оболочки
- При слизисто-гнойном (или гнойном) бронхите преобладают процессы инфекционного воспаления
- Возможен переход одной клинической формы бронхита в другую Так, катаральный бронхит, длительно протекая, может вследствие присоединения инфекции стать слизисто-гнойным и т. п.
При вовлечении в процесс бронхов преимущественно крупного калибра (проксимальный бронхит) нарушения бронхиальной проходимости не выражены
Поражение мелких бронхов и бронхов среднего калибра протекает часто с нарушением бронхиальной проходимости, которое бывает выражено при обострении ХБ

Основные патогенетические механизмы при хроническом бронхите

Источник — Болезни органов дыхания: учебное пособие / Л.И. Волкова, Е.Б. Букреева, Е.Л. Мишустина, Т.Г. Мельник и др. – Томск: СибГМУ, 2012. – 134 с.

Эпидемиология

Современных исследований, посвященных распространенности ХБ не опубликовано В большинстве цитируемых источников речь идет о распространенности кашля, продукции мокроты, без уточнения диагноза
Распространённость кашля, продукции мокроты и ХБ в исследованиях среди населения

Авторы	Регион, субъекты, число, возраст	Результаты
Pallasaho и соавт., 1999 [4]	Финляндия, 8000, 20-69 лет	Продуктивный кашель, 27%
Sobradillo и соавт., 1999 [5]	Испания, 4035, 40-69 лет	Кашель, 13,5%, экспекторация мокрота, 10,7%, ХБ*, 4,8%
Cerveri и соавт., 2001 [6]	Европа, 17966, 20-44 года	ХБ, 2,6% (от 0,7 до 9,7% в разных странах)
Janson и соавт., 2001 [7]	Многонациональное, 18277, 20-48 лет	Продуктивный кашель 10,2%
Huchon и соавт., 2002 [8]	Франция, 14076	ХБ, 4,1%, хронический кашель и/или экспекторация мокроты 11,7%
Miravitlles и соавт., 2006 [9]	Испания, 6758, > 40 лет	Кашель: 5% у никогда не курящих, 11% у курильщиков или бывших курильщиков Экспекторация мокроты: 4% у никогда не курящих, 11% у курильщиков или бывших курильщиков
Pelkonen и соавт., 2006 [10]	Финляндия, 1711, мужчины, 40-59 лет	Хронический продуктивный кашель: 42% курильщиков, 26% бывших курильщиков, 22% никогда не куривших
De Marco и соавт., 2007 [11]	Многонациональное, 5002, 20-44 года с нормальной функцией легких	Хронический кашель/экспекторация мокроты: 9,2%
Miravitlles и соавт., 2009 [12]	Испания, 4274, 40-80 лет	Хронический кашель: 3,4% экспекторация мокроты: 11,7%
Martinez и соавт., 2012 [13]	США, 5858, взрослые, без нарушения функции легких	ХБ, 34,6%

Комментарий: В большинстве цитируемых источников речь идет о распространённости кашля, продукции мокроты, без уточнения диагноза

В Российской Федерации, по данным одного исследования показана распространенность ХБ от 10% до 20%

МКБ

J40 – Бронхит, не уточненный, как острый или хронический
J41 – Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
- J41.0 – Простой хронический бронхит
- J41.1 – Слизисто-гнойный хронический бронхит
- J41.8 – Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J42 – Хронический бронхит не уточненный

Классификация

Функциональная характеристика:
- Необструктивный
- С обструктивным синдромом
Характер воспаления:
- Катаральный
- Слизисто-гнойный
- Гнойный
Степень тяжести течения:
- Легкая
- Средняя
- Тяжелая
Фаза заболевания:
- Обострение
- Нестойкая ремиссия (стихающее обострение)
- Клиническая ремиссия

Клиническая картина

Основной и существенный симптом ХБ – кашель с продукцией мокроты
ХБ может сосуществовать с любым из ниже перечисленных заболеваний:
- Локализованные заболевания легких любого рода Такие как туберкулез, пневмония, кистозные заболевания и бронхоэктазия
- Генерализованные заболевания легких Обструктивные, гранулематозные и интерстициальные заболевания, пневмокониозы
- Первичные сердечно-сосудистые или почечные заболевания
Некоторые пациенты утверждают, что у них хронический или рецидивирующий кашель без продукции мокроты, однако, мокрота есть, но пациенты ее проглатывают
- В случаях, когда кашель непродуктивный он может быть расценен, как «хронический сухой кашель», пока конкретная причина кашля не определена

Формулировка клинического диагноза «Хронический бронхит»: Не следует при формулировке диагноза ХБ указывать обструктивной синдром, кроме случаев впервые установленного обострения заболевания

Клинический вариант:
- Необструктивный При формулировке диагноза хронического необструктивного бронхита термин «необструктивный» может не применяться
- С обструктивным синдромом Наличие обструктивного синдрома требует уточнения диагноза и не является проявлением ХБ
Форма заболевания:
- По характеру воспаления:
  - Катаральный
  - Слизисто-гнойный
  - Гнойный
Фаза процесса:
- Обострение
- Нестойкая ремиссия или стихающее обострение
- Ремиссия
Осложнения Осложнения для ХБ не характерны