Хронический гепатит В (ХГВ) у детей

• Хронический гепатит В (ХГВ) – инфекционно-воспалительное заболевание печени длительностью более 6-ти месяцев, в основе которого лежит некроз с лимфомоноцитарной инфильтрацией печеночных долек и портальных трактов, вызываемое ДНК-содержащим вирусом гепатита В, с парентеральным и гемоконтактным механизмом инфицирования и естественными и искусственными путями передачи
  • Клинический полиморфизм
  • Особенности течения и исходы От латентных форм без клинических проявлений до высокоактивных (агрессивных)
  • На поздних стадиях ассоциировано с формированием цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы, может оставаться без изменений или регрессировать под влиянием терапии или спонтанно
  • При хроническом течении протекает как системная инфекция

Этиология

• Возбудитель 
  • Вирус гепатита В (HBV)
    • Мелкий ДНК-содержащий вирус
    • Высокая ткане- и видоспецифичность
    • Уникальный геном и механизм репликации 
• Вирион
  • Частица диаметром 42-45 нм
  • Липопротеидная оболочка (суперкапсид)
  • Внутренняя оболочка (капсид)
  • Нуклеопротеид (ДНК)
• Суперкапсид 
  • Липидная мембрана
    • Встроены белки антигена наружной оболочки HBsAg
    • PreS1 и pre-S2 протеины 
• Капсид (нуклеокапсид) 
  • Форма многогранника (икосаэдра) размером 28 нм
  • HBcoreAg/HBcAg
  • Субъединица HBeAg Трансформированный HBcAg
  • HBxAg
  • Ферменты Внутри капсида
    • ДНК-полимераза
    • Обратная транскриптаза
  • Нуклепротеид
  • Геном HBV — релаксированная кольцевая частично-двухцепочечная ДНК
• ДНК HBV 
  • Ген P (полимераза): Pol/RT HBV, полимераза, обратная транскриптаза
  • Ген S (поверхностный): pre-S1, pre-S2, HBsAg
  • Ген C (ядерный): HBcAg, HbeAg
  • Ген X: HBxAg
• Антигены вируса и соответствующие им антитела
  • HBsAg совместно с pre-S1 и pre-S2  белками
    • Интеграция вируса в гепатоциты
  • HBcAg
    • Протеинкиназная активность, фосфорилирование белков
    • Только в гепатоцитах, в кровеносное русло не попадает
    • В крови трансформированный вариант HBcAg — НвеАg
  • HBxAg
    • Активирует экспрессию всех вирусных генов
    • Мутации и онкогенезе Гепатоцеллюлярная карцинома
• Мутации, происходящие в отдельных участках гена
  • Ответственные за preS- pre-S1 и pre-C зоны
    • Новые мутантные штаммы
    • A-детерминанта (HBsAg) Ускользание от вакцины 
• Генотипы HBV 10 генотипов
  • A-J A-D наиболее хорошо изучены
• Географическое распространение различных генотипов HBV

• Жизнеспособность
  • Чрезвычайно устойчив во внешней среде и жизнеспособен
  • При комнатной температуре 3 месяца 
  • При замораживании 15-20 лет
  • В бытовом холодильнике до 1 года
  • При прогревании до 60°С 4 часа
  • Не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру
  • Гибель
    • При автоклавировании через 45 минут
    • При стерилизации в сухожаровом шкафу через 60 минут
    • В растворе 1-2% хлорамина через 2 часа
    • В 1,5% растворе формалина через 7 суток

Патогенез

• Инфицирование
  • Гематогенно в печень
• Освобождение вируса от оболочки
  • Релаксированная кольцевая двухцепочечная ДНК (ркДНК)
  •  Ковалентно замкнутая кольцевая ДНК (кзкДНК)  Регуляция транскрипции
• Синтез РНК
  • Трансляция
  • Обратная транскрипция
• Избыток синтезированных HBsAg и HBeAg
  • Поступает в кровь
• Сборка вируса
• Активация иммунной системы
  • Т-клетки
    • Прямое цитолитическое действие
    • Непрямой противовирусный эффект 
• Элиминация вируса
• Гуморальный ответ
  • Накопление анти-HBc, анти-НВе, анти-HBs и связывание с антигенами
  • Иммунные комплексы выводятся из организма
• Вирус
  • Не цитопатогенен
  • Поражение клеток
    • Иммуноопосредованный механизм
• Иммунный ответ
  • Генетически детерминирован
    • С гипериммунным антигены В8, А1-В8, при замедленном или ослабленном – В7, В18, В35
  • Связан с антигенами гистосовместимости (HLA)
• Внепеченочная репликация вируса Клетки крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов
  • HBV может «ускользать» от иммунного надзора
• Пути персистенции вируса и хронизации процесса
  • Способность интегрировать генетический аппарат в геном гепатоцита
  • Способность к мутациям Мутантные «вакцинускользающие» штаммы 
• Недосягаемость вируса
  • Одна из причин хронического течения инфекции

• Источник 
  • Человек с различными формами гепатита В Антропонозная инфекция
  • Заразен с середины ИП вплоть до полной санации организма от вируса
• Механизм передачи 
  • Парентеральный (гемоконтактный)
• Пути передачи
  • Естественные Кровь, ее продукты, сперма, слюна, вагинальные выделения; маникюр, причесывание у парикмахера, бритье чужим прибором 
    • Половой
    • Бытовой (гемоконтактный)
    • Перинатальный Чаще у детей. Грудное молоко не является фактором риска передачи инфекции
  • Искусственные

• Основные пути у детей старшего возраста и взрослых
  • Медицинские и немедицинские манипуляции Повреждением кожи и СО
  • Переливание инфицированной крови и ее компонентов
  • Инструментальные обследования в МУ редко
• Ведущие пути 
  • Немедицинские
    • В/в наркотики
    • Татуаж, пирсинг
    • Ритуальные обряды
    • Косметические, маникюрные, педикюрные процедуры
• Инвазивность
  • В 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ
• Доза инфицирования 
  • 0,0005 мл крови
• ИП 
  • В среднем 75 дней, от 30 до 180 дней
• Эпидемическая опасность 
  • Больные ОГВ с конца инкубации и до полного периода выздоровления
  • При хроническом течении этот срок не ограничен
• Заболеваемость
  • Ежегодно в мире инфицируются около 1,5 миллионов человек
  • Снижение заболеваемости ОГВ
  • Значительно колеблется в различных регионах

• B18.1 – Хронический гепатит В без дельта-агента

• По стадиям патологического процесса при естественном течении НВV-инфекции 
  • НВеАg-положительная хроническая НВV-инфекция
  • НВеАg-положительный хронический гепатит В
  • НВеАg-негативная хроническая НВV-инфекция
  • НВеАg-негативный хронический гепатит В
  • НВsАg-негативная НВV-инфекция (оккультный гепатит В)
• Классификация фаз патологического процесса у больных с хронической НВV-инфекцией

• По фазам репликативной активности инфекционного процесса
  • Репликативная
  • Интегративная
• По активности цитолитического синдрома
  • Без цитолитической активности
  • Низкая цитолитическая активность
  • Умеренная цитолитическая активность
  • Высокая цитолитическая активность
• По стадиям фиброза
  • F0 — без фиброза
  • F1 – слабовыраженный фиброз
  • F2 – умеренный фиброз
  • F3 – выраженный фиброз
  • F4 – цирроз печени
• Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR
  • F0 — менее 6.2 кПа — нет фиброза
  • F1 — 6.2-8.3 кПа — минимальные фиброзные изменения печени. Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ
  • F2 — 8.3-10.8 кПа — умеренные фиброзные изменения печени. Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами
  • F3 — 10.8-14 кПа — выраженные фиброзные изменения печени. Многочисленные портоцентральные септы без цирроза
  • F4 — более 14 кПа — цирроз печени
• Шкала Чайлд-Пью — Child-Pugh
  • Оценка степени печеночной энцефалопатии
    • Отсутствует (1 балл)  
    • Степень I: Смена настроения/спутанность сознания  
    • Степень II: Неподобающее поведение, развивающийся ступор, сонливость  
    • Степень III: Выраженная спутанность сознания, ступор, но возможно вывести из ступора  
    • Степень IV: В состоянии комы/не реагирует 
  • Тяжесть цирроза печени оценивается по системе баллов, которые рассчитываются исходя из 5 или 6 параметров. Всего установлено три класса: A, B и С
    • 5-6 баллов: Класс А по Чайлд-Пью
    • 7-9 баллов: Класс В по Чайлд-Пью 
    • 10-15 баллов: Класс С по Чайлд-Пью

• Расчет индекса фиброза APRI

APRI = (АСТ / (ВГН АСТ)) * 100 / тромбоциты (109/л)

АСТ — значение аспарагиновой аминотрансферазы пациента. ВГН АСТ — верхняя граница нормы АСТ

Тромбоциты (10⁹/л) — число тромбоцитов пациента в 1 л крови

Ключ (интерпретация):

• Расчет индекса фиброза FIB-4

FIB-4 = Возраст (лет)) * АСТ / тромбоциты (10⁹ /л) *√АЛТ

Возраст — возраст пациента (лет)

АСТ — значение аспарагиновой аминотрансферазы пациента

Тромбоциты (10⁹ /л) — число тромбоцитов пациента в 1 л крови

√АЛТ — квадратный корень значения АЛТ пациента

Ключ (интерпретация):

• По наличию осложнений
  • Без осложнений
  • С наличием осложнений
• Активность цитолитического синдрома
  •  АЛТ и АСТ — минимальная — в 1,5-2 раза выше нормы
  • Низкая — в 2-5 раз
  • Умеренная в 5-10 раз
  • Выраженная (высокая) — более чем в 10 раз выше ВГН 
• Оценка репликативной, вирусной активности по уровню вирусной нагрузки
  • «Низкая» (до 200 МЕ/мл)
  • «Высокая» (более 20000 МЕ/мл)
  • Допустимо выделение «умеренной» ВН
    • От 2000 МЕ/мл до 20000 МЕ/мл
• Индекс гистологической активности (индекс Knodell)

0=отсутствие активности

1-4=минимальная активность

5-8=низкая активность

9-12=умеренная активность

13-18=высокая активность

• Активность цитолитического синдрома по АЛТ и АСТ
  • Минимальная – в 1,5-2 раза выше нормы
  • Низкая – в 2-5 раз
  • Умеренная в 5-10 раз
  • Выраженная (высокая) — более чем в 10 раз выше ВГН
• Примеры формулировки диагноза
  • Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание — случай подозрительный на ХГВ/вероятный случай ХГВ)
    • Хронический гепатит В (ИФА крови – HBsAg положительно, анти-HBc положительно)
  • Клинический диагноз (подтвержденный случай ХГB)
    • HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая вирусная нагрузка, умеренная степень активности, стадия фиброза F1 по METAVIR
  • Заключительный (окончательный клинический) диагноз ХГВ
    • B18.1 HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая ВН, высокая степень активности. Осложнение: Цирроз печени, класс В по Child-Pugh. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода II степени

• Вариабельна от бессимптомного носительства до тяжелых холестатических форм с развитием цирроза и фиброза печени
• Зависит от фазы патологического процесса
• У большинства детей с перинатальным инфицированием 
  • Малосимптомно
• Гепатомегалия 
  • Может быть единственным симптомом
• Желтушность кожных покровов и СО
  • Чаще умеренные и непродолжительные 
  • Повышение билирубина до 2-6 норм
• Гиперферментемия
  • От умеренной до выраженной
  • АЛТ от 4-5 до 10-25 ВГН
  • Темпы развития фиброза значительно ниже, чем у взрослых
• «Внепеченочные признаки» Реже, чем у взрослых
  • Кожные проявления
    • Телеангиэктазии
    • Пальмарная эритема
  • Поражение почек (гломерулонефрит) Часто
• Течение и исходы заболевания печени, вызванного НВV
  • Определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса
  • Выделяют 5 фаз, не обязательно последовательно сменяющих друг друга, отличающихся присутствием тех или иных серологических маркеров и показателей биохимического анализа крови (HBeAg, HBV DNA, АЛТ)
• Фаза 1. HBeAg-положительная хроническая HBV-инфекция 
  • Типична для лиц, инфицированных перинатально
  • Ассоциируется с выявлением HBV при сохранной специфической функции Т-клеток, по крайней мере, до зрелого возраста
  • Маркеры данной фазы
    • Наличие в сыворотке крови HBeAg
    • Очень высокий уровень ДНК HBV
    • Стабильно нормальный уровень АЛТ (< 40 Еl/л) 
    • Минимальные некровоспалительные изменения в ткани печени
    • Отсутствие или медленное прогрессирование фиброза
    • Высокий уровень интеграции ДНК HBV и клональной экспансии гепатоцитов Это свидетельствует о возможном начале гепатоканцерогенеза уже в этой фазе инфекции
  • Очень низка частота спонтанной элиминации HBeAg
  • Пациенты значительно инфекциозны из-за высокого уровня ДНК HBV
  • Особенность детского возраста 
    • Длительность сохранения этой фазы в течение многих лет, до десятилетий
• Фаза 2. HBeAg-положительный хронический гепатит B 
  • Характеризуется
    • Наличием HBeAg в сыворотке крови
    • Высоким уровнем ДНК HBV
    • Повышенным уровнем АЛТ
    • Умеренным или тяжелым воспалительным процессом в печени
    • Ускоренным прогрессированием фиброза
  • Может наступить через несколько лет после первой фазы и чаще и/или быстрее возникает у лиц, инфицированных в зрелом возрасте
  • Результат ее различен
    • Большинство пациентов могут достичь сероконверсии HBeAg на анти-HBe и подавления ДНК HBV с переходом в фазу HBeAg-негативной инфекции
    • У других пациентов контроль репликации HBV может отсутствовать, и процесс будет прогрессировать до HBeAg-негативной фазы ХГВ в течение многих лет
• Фаза 3. HBeAg-негативная хроническая HBV-инфекция 
  • Характеризуется
    • Отсутствием HBeAg в сыворотке крови
    • Наличием анти-HBe
    • Неопределяемым или низким (<2000 МЕ/мл) уровнем ДНК HBV
    • Нормальным уровнем АЛТ
  • Частота регистрации в детском возрасте может достигать 50%
  • Некоторые пациенты могут иметь ВН выше 2000 МЕ/мл (но обычно <20 000 МЕ/мл), с устойчиво нормальным уровнем АЛТ, минимальной печеночно-воспалительной активностью и незначительным фиброзом
    • Если у них сохраняется данная фаза, имеют низкий риск прогрессирования до цирроза или ГЦК, но может произойти прогрессирование до ХГВ, что обычно наблюдается у HBeAg-негативных пациентов
  • Исчезновение HBsAg и/или его сероконверсия на анти-HBs могут происходить спонтанно (1% случаев в год)
    • У таких пациентов отмечается низкий (<1000 МЕ/мл) уровень HBsAg в сыворотке крови
• Фаза 4. HBeAg-негативный хронический гепатит B 
  • Характеризуется
    • Отсутствием HBeAg в сыворотке крови
    • Наличием анти-HBe
    • Постоянным или изменяющимся, умеренным или высоким уровнем ДНК HBV в сыворотке крови (чаще более низкий, чем у HBeAg-позитивных пациентов)
    • Периодически или постоянно повышенным уровнем АЛТ
    • Некровоспалением и фиброзом по данным гистологического исследования ткани печени
  • У большинства имеются мутации HBV в предъядерной (pre-core) и/или в ядерной (core) промоторных областях ядра, что исключает или сводит к минимуму экспрессию HBeAg
  • Связана с низкой частотой спонтанной ремиссии заболевания
• Фаза 5. HBsAg-негативная фаза (оккультная HBV-инфекция)
  • Характеризуется
    • Отрицательным HBsAg в сыворотке крови (иногда отсутствие HBsAg может быть связано с чувствительностью анализа, используемого для его обнаружения)
    • Положительными антителами к HBcAg (анти-HBc) с или без обнаруживаемых антител к HBsAg (анти-HBs)
    • Нормальным уровнем АЛТ
    • Низким, либо неопределяемым уровнем ДНК HBV в сыворотке крови
    • ДНК гепатита В (кзкДНК) часто можно обнаружить в печени
  • Об истинно латентной HBV-инфекции можно говорить
    • При отсутствии HBsAg в сыворотке при определении его лабораторными методами с чувствительностью не ниже 0,01 МЕ/мл
  • Клиническое значение латентной инфекции пока окончательно не определено, у детей регистрируются единичные случаи оккультного гепатита Изучается онкогенный потенциал данного варианта, его роль в прогрессии заболевания у больных с поражением печени другой этиологии (ВГС, алкоголь и т.д.), а также возможность передачи вируса при переливании крови или органном донорстве 

• Критерии установления заболевания/состояния
  • Окончательный диагноз острого и хронического гепатита В
    • Учет эпидемиологических, клинических, биохимических и серологических данных
    • HBsAg Скрининг
    • Анти-HBcIgM
    • Анти-НВс
    • Анти-HBs
    • HBeAg
    • Анти-НВе
    • ДНК ВГВ
• Критерий дифференциальной диагностики острого и хронического гепатита
  • Длительность течения заболевания
  • Менее 6 месяцев диагноз формулируется как острый гепатит В

• Медикаментозная терапия 
  • Базисная
    • Режим
    • Диета
  • Этиотропная (противовирусная)
  • Патогенетическая
  • Симптоматическая
• Режим
  • Облегченный режим
  • С ограничением физических и эмоциональных перегрузок
  • При обострении 
    • Домашний режим с отдыхом в середине дня
• Диета
  • Соблюдение специальной диеты при неосложненном течении 
    • Не требуется
  • Отягощенный преморбидный фон в виде метаболического синдрома и стеатоза печени, связанного с избыточным содержанием жиров и холестерина в рационе
    • Способствуют прогрессированию патологических процессов в печени
• Дети с бессимптомным течением заболевания и нормальным уровнем АЛТ (иммунотолерантная фаза/хроническая НВV-инфекция НВеАg-положительная и фаза неактивного носительства/хроническая НВV-инфекция НВеАg-отрицательная) 
  • Не нуждаются в строгом соблюдении режима и диеты
  • Общий режим с разрешением занятий физкультуры
  • Основной вариант стандартной диеты (ОВД)
• Дети в фазе иммунного клиренса (хронический гепатит В НВеАg-положительный) и в фазе реактивации (хронический гепатит В НВеАg-отрицательный) 
  • Щадящий режим с ограничением физических нагрузок (занятия спортом, участие в соревнованиях)
  • Категорически запрещается алкоголь в любых видах
• Легкий асцит, вызывающий минимальный дискомфорт и затруднения при движении и дыхании
  • В большинстве случаев не требует специального лечения
  • В более тяжелых случаях схема лечения включает в себя, помимо медикаментозной терапии
    • Ограничение употребления соли до 1–2 ммоль/кг в сутки

• Специализированные реабилитационные мероприятия не разработаны
• Не является противопоказанием для санаторно-курортного лечения

Профилактика

• В соответствии с СанПиН
• Карантинно-изоляционные мероприятия
  • Не проводятся
• Осмотр контактных с определением 
  • АЛТ
  • НВsAg
  • Анти-НВs
  • Далее детей – 1 раз в 2 месяца в течение 6 месяцев
  • Взрослые через 6 месяцев
• Лица, у которых анти-НВs выявлены в защитном титре при первом обследовании
  • Дальнейшему наблюдению не подлежат Паст-инфекция ГВ либо вакцинированные против ГВ

Специфическая профилактика

• Активная и пассивная иммунизация
  • Плановая вакцинация против ВГВ 
    • По схеме 0-1-6 месяцев
  • Монопрепараты
    • Вакцина для профилактики ВГВ
  • Комбинации противовирусных и противобактериальных вакцин
• Основная схема
  • Внутримышечно
  • 3 дозы с интервалами в 0-1-6 месяцев
  • 1 доза — первые сутки жизни ребенка
  • 2 доза — через месяц после 1 прививки
  • 3 доза — через 6 месяцев от начала вакцинации
• Экстренная схема Для не привитых, которым планируются хирургические вмешательства
  • 0-7-21 день с повторным введением через 12 месяцев от начала вакцинации
• Поствакцинальный иммунитет
  • Около 20 лет
• Группы риска у детей
  • Родившиеся от матерей носителей HBsAg, больных ВГВ или перенесших ВГВ в 3 триместре
  • От матерей, не имеющих результаты обследования на маркеры гепатита В
  • От матерей, потребляющих наркотические средства/психотропные вещества
    • Иммуноглобулин человека против ВГВ в первые сутки жизни
    • По схеме 0-1-2-12 месяцев
    • 1 доза — в момент начала вакцинации
    • 2 доза — через месяц после 1 прививки
    • 3 доза — через 2 месяца от начала вакцинации
    • 4 доза — через 12 месяцев от начала вакцинации
• Пассивная иммунизация 
  • Иммуноглобулин человека против гепатита B
    • Новорожденные, родившиеся от матерей инфицированных HBV и носительниц HbsAg
    • Первые 24 часа жизни
    • Одновременно с вакциной
    • Однократно 2 мл (100 МЕ) 
• Экстренная иммунопрофилактика
  • Ранение медицинскими инструментами и инструментами для маникюра, пирсинга, татуировок Используемые у зараженных гепатитом В
  • Контакт СО с инфицированными биологическими жидкостями Кровь, сыворотка, плазма, моча, слюна 
  • Незащищенный половой акт с лицом, инфицированным HBV
  • В/в наркотические вещества
  • Лица, не привитые от гепатита В, которым планируются хирургические вмешательства
  • Схема экстренной вакцинации
    • 0-7-21 день с повторным введением вакцины против ВГВ через 12 месяцев от начала вакцинации
  • Альтернативная схема 
    • 0-1-2-12 месяцев 
  • Вакцина против ВГВ применяется либо в сочетании с иммуноглобулином человека против ВГВ, либо без него
  • Первые 24-48 часов (до 15 дней)
  • Иммуноглобулин человека против ВГВ детям
    • До 10 лет 100 МЕ
    • Старше 10 лет и взрослым 8-12 МЕ/кг

Неспецифическая профилактика

• Активное выявление источников инфекции Обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющие особую эпидемиологическую значимость
• Профилактика искусственного механизма передачи 
  • Переливание крови только по жизненным показаниям
  • Обоснованность инвазивных методов обследования
  • Использование одноразового инструментария
  • Строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования
  • Использование защитных средств медработниками
• Лечение больных острыми и хроническими формами ВГВ, направленное на полную эрадикацию возбудителя

Диспансерное наблюдение

• Кратность обследования не менее 1 раза в год, может быть увеличена при активном течении заболевания либо на фоне ПВТ
• ДН у одного из врачей
  • Врач-инфекционист
  • Врач-педиатр
  • Врач общей практики
  • Врач-гастроэнтеролог
• ОАК развернутый не реже 1 раза в год, а детям получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год 
• БАК не реже 1 раза в год, а детям получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
  • Общий, свободный и связанный билирубин
  • АЛТ, АСТ
  • ЩФ
  • ГГТП
  • Мочевина
  • Креатинин
• Коагулограмма 
  • Не реже 1 раза в 12 месяцев 
• Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза 
  • Не реже 1 раза в год 
• Определение серологических маркеров HBV
  • Пациентам с ХГВ, получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
    • HbeAg
    • Аnti-HBe
  • Пациентам, не получающим ПВТ 1 раз в 12 месяцев, при необходимости, в случае подозрения на обострения заболевания – чаще
• Определение серологических маркеров HBV 1 раз в год 
  • Пациентам с ХГВ, получающим и не получающим ПВТ 
    • HbsAg
    • Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) 
• ПЦР ДНК ВГВ в крови, качественное и количественное исследование 
  • 1 раз в год, при необходимости — чаще
  • При проведении ПВТ
    • 1 раз в 3 месяца до тех пор, пока ВН в крови не станет неопределяемой 
    • Затем 1 раз в 12 месяцев
• Альфа-фетопротеин (АФП)
  • Не реже 1 раза в 12 месяцев
  • У пациентов с ХГВ с выраженным фиброзом или ЦП (F3-4) 
• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства 
  • Не реже 1 раза в год 
• Эластометрия печени
  • Не реже 1 раза в 2-3 года

• Формы оказания медицинской помощи 
  • Экстренная медицинская помощь
  • Неотложная медицинская помощь
  • Плановая медицинская помощь
• Виды оказания медицинской помощи 
  • Первичная медико-санитарная помощь
  • Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
  • Специализированная, в том числе высокотехнологичная МП
• Условия оказания медицинской помощи детям с ХГВ 
  • Амбулаторно
  • В дневном стационаре
  • Стационарно 
• ПМСП
  • В амбулаторных условиях
  • В условиях дневного стационара
• Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях
  • В ФАП 
• Первичная врачебная медико-санитарная помощь
  • В амбулаторных условиях
    • Врач-педиатр участковый
    • Врач общей практики (семейным врачом) 
• Первичная специализированная медико-санитарная помощь 
  • В амбулаторных условиях 
    • Врач-инфекционист
• Специализированная, в том числе высокотехнологичная МП
  • В условиях стационара 
    • Врач-инфекционист 
    • Профилактика 
    • Диагностика
    • Лечение 
• Показания для госпитализации в МО
  • Экстренная
    • Резкое ухудшение общего состояния больного ХГВ, появление желтухи, боли в животе, головная боль с нарушением сознания 
  • Плановая 
    • Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза
    • Выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала печени с применением иммуногистохимических методов При необходимости
    • Начало противовирусной терапии 

• Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода
  • Микст-инфицирование гепатотропными вирусами и ВИЧ
    • Соматическая патология – язвенная болезнь, СД, заболевания крови
  • Инфекция 
    • Одонтогенная
    • Тонзилогенная
    • Туберкулез
  • Алкоголизм, наркомания и токсикомания
  • Лекарственные токсические гепатиты
  • Иммунодефицитные состояния
  • Алиментарная дистрофия, несбалансированное питание
  • Трансплантация печени
• Отрицательно влияют на исход противовирусной терапии
  • Присоединение нежелательных явлений, требующих снижения дозы противовирусных препаратов системного действия
  • Нарушение пациентом режима приема противовирусных препаратов системного действия
  • Присоединение нежелательных явлений, требующих проведения медикаментозной коррекции или прерывания курса ПВТ 

Разработчик клинической рекомендации

• Евро-азиатское общество по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»)

Год утверждения: 2025

Пересмотр не позднее: 2027