• Хронический серозный (секреторный) средний отит (ХССО) — хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости с экссудатом без наличия перфорации В России заболевание больше известно как хронический экссудативный средний отит (ЭСО)

• Хронический гнойный средний отит (ХГСО) — хроническое воспаление полостей среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации барабанной перепонки,  постоянным или периодически возникающим гноетечением из уха и прогрессирующим снижением слуха более 3 месяцев

• Во всем мире ХГСО страдают от 0,3 до 15% населения
• Заболеваемость ХГСО в мире составляет 4,76 случаев (от 1,7 до 9,4) на 1000 населения (или 31 миллион случаев в год) из которых 22,6% — дети младше 5 лет
• Распространенность ХГСО в России колеблется от 2,6 до 39,2 случаев на 1000 взрослого населения или 0,8-1% среди всего населения
• Смертность от осложнений при ХГСО составляет 16-30% наиболее часто (в 26,3%) от интракраниальных осложнений
  • Причем у 40,6-79% больных осложнения обусловлены холестеатомой, а внутричерепные — чаще вызваны Proteus mirabilis
• Распространенность холестеатомы в популяции оценивается как 6 случаев на 100000 населения (или 0,01%) с несколько более высокой цифрой у детей.
• ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые в настоящее время возникают у 3,2% больных:
  • У 1,97% наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и другие)
  • У 1,35% – экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.)

• Н65.2 — Хронический серозный средний отит (хронический туботимпанальный катар)
• Н65.3 — Хронический слизистый средний отит:
  • Слизистый
  • Секреторный
  • Транссудативный
• Н65.4 — Другой хронический негнойный средний отит:
  • Аллергический
  • Экссудативный
  • Негнойный БДУ
  • Серозно-муцинозный
  • С выпотом (негнойный)
• H66.1 — Хронический туботимпальный гнойный средний отит (хроническая туботимпанальная болезнь, мезотимпанит)
• H66.2 — Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хроническая эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит)
• Н66.3 — Другой хронический гнойный средний отит

• Н90.0 — Кондуктивная потеря слуха двусторонняя
• Н90.1 — Кондуктивная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе
• Н90.2 — Кондуктивная потеря слуха неуточненная
• Н90.6 — Смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха двусторонняя
• Н90.7 — Смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе.
• Н90.8 — Смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха неуточненная.

ХССО на основе патогенетических стадий подразделяются на следующие формы: 

• Катаральная (не секреторную) 
• Секреторная 
• Мукозная
• Фиброзная 
• Специфический и неспецифический 

По клиническому течению и тяжести заболевания выделяют следующие формы хронического гнойного среднего отита:

• Мезотимпанит (хронический туботимпанальный гнойный средний отит) 
• Эпитимпанит (хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит) 
• Эпимезотимпанит
• А также осложненный/не- холестеатомой

Принципиальное отличие этих форм состоит в том, что при мезотимпаните поражается слизистая оболочка, а кость всегда интактна 

• При мезотимпаните в процесс вовлечены в основном слизистая оболочка среднего и нижнего отделов барабанной полости, а также области слуховой трубы 
  • При этой форме определяют сохранную ненатянутую часть барабанной перепонки, а перфорация обычно расположена в натянутой части барабанной перепонки

• Течение мезотимпанита обычно благоприятнее по сравнению с эпитимпанитом, и тяжёлые внутричерепные осложнения наблюдают реже

При эпитимпаните воспалительный процесс бывает локализован преимущественно в надбарабанном пространстве: аттике и сосцевидном отростке, перфорация обычно расположена в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие отделы

• Для эпитимпанита характерно более тяжёлое по сравнению с мезотимпанитом течение заболевания. Гнойный процесс протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками 
• При этой форме наблюдают поражение костных структур среднего уха. Развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и сосцевидных ячеек

• Сочетанная форма воспалительного процесса — эпимезотимпанит — характеризуется наличием обширной, обычно краевой перфорации, занимающей большую часть барабанной перепонки, деструктивными изменениями и поражением всех воздушных полостей височной кости

Холестеатома

• Холестеатома — это эпидермальное образование белесовато-перламутрового цвета, обычно имеющее соединительнотканную оболочку (матрикс), покрытую многослойным плоским эпителием, плотно прилегающую к кости и нередко врастающую в неё
• Самой современной классификацией холестеатомы является недавно представленная Европейской Академией отологов и нейроотологов (EAONO) и японской ассоциацией отологов (JOS) для оценки современных тенденций возникновения, распространения холестеатомы, стандартизации этой патологии и хирургических вмешательств. В ней выделяются 4 типа и 4 стадии в зависимости от ее этиологии и распространения
• Среди типов холестеатом выделяется врожденная и три вида приобретенной: 
  • Ненатянутого (p. flaccida) 
  • Натянутого отдела (p. tensa) 
  • Вторичная вследствие перфорации натянутого отдела барабанной перепонки
• Стадии холестеатомы определяют ее распространение у каждого типа холестеатом: 
  • 1 стадия — расположение в одном регионе 
  • 2 — занимает два и более региона 
  • 3 — с экстракраниальным осложнением или патологическим состоянием и 
  • 4 — с внутричерепным осложнением 
• Стадии распространения соответствуют анатомическим областям в среднем ухе: 
  • Труднодоступные зоны (S:S1 — надтубарный синус, S2 — тимпанальный синус) 
  • Барабанная полость (Т) 
  • Аттик (А) 
  • Сосцевидный отросток (М) что соответствует общему названию STAM

Классификация ХСУ EAONO/JOS

• Хронический эпи(мезо)тимпанит. Холестеатома
• Правосторонний хронический эпитимпанит, стадия ремиссии. Холестеатома. Правосторонняя сенсоневральная тугоухость 3 степени
• Хронический мезотимпанит справа, стадия обострения 

Факторы риска хронизации процесса характерны для обеих групп отитов: 

• Анатомические особенности строения среднего уха и слуховой трубы 
• Неадекватная антибактериальная терапия ОСО без дренирования среднего уха 
• Вирулентные штаммы возбудителей, устойчивые к антибактериальным препаратам 
• Ретракционные изменения в барабанной полости после ОСО 
• Увеличение случаев ЭСО, как в детской, так и во взрослой практике 
• Нарушение механизмов местной иммунной защиты с тенденцией к увеличению числа ОРВИ в популяции 
• Хроническая патология носоглотки и полости носа, ведущая к нарушению мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки слуховой трубы и, как следствие, к стойкому отрицательному давлению и латентному течению процесса в среднем ухе с тенденцией перехода его в секреторную и фиброзирующую формы Некоторые авторы считают важным фактором в развитие ХГСО дисфункцию слуховой трубы

• Причинами развития ХГСО у взрослых является хроническая патология верхних дыхательных путей (полости носа, околоносовых пазух и носоглотки), перенесенные ранее эпизоды ОСО, системная и специфическая патология
• Инициирующим звеном в развитии ХГСО является перенесенный в анамнезе ОГСО (часто в детском возрасте) с формированием стойкой перфорации барабанной перепонки или образованием атрофичной рубцовой мембраны, которая в дальнейшем трансформируется в ретракционный карман
• Одной из причин ХГСО является травматическая перфорация или ятрогенная, после различных врачебных манипуляций
• У пациентов с ХГСО может быть высеяна как монофлора (до 60%), так и смешанная аэробно-анаэробная флора (до 30%), обычно состоящая из 2-3 микроорганизмов, а в 11% случаев флора отсутствует 
  • Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa
  • Bacterioides, Peptostreptococcus, Proprionibacterium Анаэробы чаще встречаются при холестеатоме, так как внутри её матрикса более благоприятные условия для их существования
  • От 1,4 до 20% случаев приходится на грибковую флору, чаще рода Aspergillus и Candida spp.

• Как правило, ХГСО — это следствие нелеченого острого среднего отита, особенно в первые 5 лет жизни ребёнка, когда сформировавшиеся поствоспалительные изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха способствуют хронизации процесса
• В группу риска по развитию ХГСО относятся пациенты: 
  • С черепно-лицевыми аномалиями (наследственные синдромы (Дауна, cri du chat), атрезия хоан, заячья губа и так далее), когда нарушена анатомия и функция слуховой трубы 
  • Пациенты с заболеваниями полости носа и носоглотки (искривление перегородки носа, хронический ринит, полипозный риносинусит, аденоидные вегетации, новообразования носоглотки) 
  • Пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет и другие) 
  • Пациенты с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные, онкологические)
• Факторами риска перехода ОСО в ХГСО являются
  • Возрастные и анатомические особенности строения среднего уха: узкий тимпанальный перешеек (адитус), соединяющего барабанную полость с воздухоносными клетками сосцевидного отростка
  • Выраженная пневматизация пирамиды височной кости
  • Выраженные карманы наружного аттика, глубокие синусы Ниша окна преддверия и гипотимпанум способствуют задержке отделяемого в этих областях, стойким секреторным и фиброзирующим процессам и латентному течению заболевания
  • Хроническая патология носоглотки и полости носа Нарушение мукоцилиарного очищения среднего уха -> нарушение функции слуховой трубы -> стойкое отрицательное давление в барабанной полости, ретротимпанальном пространстве -> затянувшийся острый процесс в среднем ухе с тенденцией перехода его в секреторную и фиброзирующую формы
  • Частые респираторные инфекции
  • Рецидивирующее течение острых средних отитов
  • Неадекватная антибактериальная терапия ОСО
  • Снижение механизмов иммунной защиты Пассивное курение, искусственное вскармливание новорожденных, плохие социально-бытовые условия
• ХГСО мультифакторное заболевание и важную роль в его патогенезе играют микробные агенты, которые попадают в полость среднего уха, как через слуховую трубу, так и через наружный слуховой проход при перфорации барабанной перепонки
• Особенностью ХГСО является то, что флора, выделяемая у данных пациентов, склонна к образованию биопленок Особенно Pseudomonas Aeruginosa и Staphylococcus aureus
• Патологический процесс приводит к деструкции костных структур среднего уха и прогрессирующему снижению слуха Большое число анатомических структур претерпевает изменения при каждом обострении хронического гнойного среднего отита
• В большинстве случаев при эпитимпаните происходит развитие холестеатомы. Холестеатома — это эпидермальное образование белесовато-перламутрового цвета, обычно имеющее соединительнотканную оболочку (матрикс), покрытую многослойным плоским эпителием, плотно прилегающую к кости и нередко врастающую в неё
  • Холестеатома формируется в результате врастания эпидермиса наружного слухового прохода в полость среднего уха через краевую перфорацию барабанной перепонки. Таким образом, эпидермис образует оболочку холестеатомы
  • Эпидермальный слой постоянно нарастает и слущивается, а под влиянием раздражающего действия гноя и продуктов распада этот процесс усиливается
  • Холестеатомные массы разрастаются, в связи с чем холестеатома начинает давить на окружающие ткани, разрушая их
  • Длительность заболевания ХГСО варьирует от 1 года до 50-60 лет независимо от пола и социального статуса Столь долгие сроки болезни можно объяснить лишь благоприятным течением процесса, хорошим эффектом от консервативного лечения обострения и не критичным отношением пациентов к своему заболеванию 

• Рекомендовано наблюдать пациентов, проведение хирургического лечения которым противопоказано, либо по каким-то причинам отсрочено, а также пациентов, отказавшихся от хирургического вмешательства 
  • Данная категория пациентов должна наблюдаться квалифицированным специалистом амбулаторно-поликлинического звена с частотой 1 раз в 6 месяцев и при обострении ХГСО получать консервативное лечение для купирования местного воспаления   
• Рекомендовано пациентов после тимпанопластики, санирующих операций наблюдать с частотой посещения 1 раз в год врачом амбулаторно-поликлинического звена и отохирургом учреждения, где была проведена операция минимум до 5 лет с момента операции 
  • Цель наблюдения – выявление рецидивов перфорации, холестеатомы и тугоухости 
• После операции необходимо 1 месяц избегать физических нагрузок, 3 месяца — авиаперелетов, ухо беречь от воды до момента завершения реабилитационного периода
• Рекомендуется для профилактики обострений у пациентов с ХССО и ХГСО: 
  • Санация полости носа и носоглотки 
  • Осведомленность о характере своего заболевания 
  • Адекватное отношение к своему здоровью 
  • Уход за больным ухом (беречь ухо от воды, проводить профилактику возможных обострений на фоне ОРЗ) 
  • Своевременное обращение к врачу амбулаторно-поликлинического звена и отохирургу учреждения, где была проведена операция 

Сроки временной нетрудоспособности

Медицинские показания для госпитализации: 

1. Экстренная госпитализация: 
   1. При обострении ХГСО с экстра- и интракраниальными осложнениями
2. Плановая госпитализация:
   1. При ХССО не купирующегося консервативной терапией для проведения хирургического лечения 
   2. При ХГСО (в том числе с холестеатомой) в стадии вялотекущего воспаления или ремиссии (не менее 3-6 месяцев) для проведения хирургического лечения
3. Показаниями к плановой госпитализации для хирургического лечения являются:
   1. Жалобы на снижение слуха и субъективный ушной шум у пациентов с ХССО и ХГСО 
   2. Жалобы на снижение слуха и скудные выделения из уха у пациентов с ХГСО, не купирующиеся консервативной терапией
   3. Наличие клинических проявлений ХССО и ХГСО независимо от вида тугоухости 
   4. Отсутствие общих противопоказаний для проведения планового хирургического вмешательства
   5. Наличие необходимых обследований для проведения операций, установленных стационаром
4. Показания к выписке пациента из стационара:
   1. При экстренной госпитализации — отсутствие угрозы жизни пациенту и восстановление его нормальной жизнедеятельности
   2. При плановой — в зависимости от объема операции и общего самочувствия пациента

• Выписка проводится на 3-5 день после окончания противовоспалительной и симптоматической терапии с тампонами в наружном слуховом проходе, которые удаляются через 2-3 недели в зависимости от вида и объема операции в амбулаторных условиях
• Оценка слуховой функции с помощью ТПА проводится через 3 и 12 месяцев в амбулаторных условиях

Разработчик клинической рекомендации:

• Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее:  2023