Хронический панкреатит

• Хронический панкреатит (ХП)
  • Фиброзно-воспалительный синдром, при котором у генетически предрасположенных лиц под действием факторов риска развивается устойчивая патологическая реакция на повреждение паренхимы поджелудочной железы
  • На поздней стадии ХП приводит к необратимым изменениям
    • Морфологическим: атрофия, фиброз, деформация протоков, кальцинаты
    • Клиническим: болевой синдром, экзокринная и эндокринная недостаточность

Классификация TIGAR-0

• Токсический/метаболический (тoxic-metabolic)
  • Алкоголь (при дозе 60-80 мл/сутки ежедневного употребления ХП возникает в течение 10-15 лет)

• Ключ: Паддингтонский Алкогольный Тест (ПАТ) занимает мало времени и сопоставим по чувствительности с AUDIT, он считается положительным (злоупотребление алкоголем) при положительном ответе на 3-й и/или на 4-й вопрос

• • Табакокурение
  • Гипертриглицеридемия
  • Гиперкальциемия Повышение общего ионизированного кальция >12,0 мг/дл (3 ммоль/л)
    • Гиперпаратиреоз
    • Злокачественные опухоли
    • Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия
  • Лекарственные препараты
    • Аспарагиназа  
    • Азатиоприн
    • Диданозин 
    • Метилпреднизолон
    • Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
    • Эстрогены 
    • Фенофибраты
    • Вальпроевая кислота
  • Токсины 
    • Терминальная стадия ХБП
    • Факторы оксидативного стресса Химио и лучевая терапия, ишемия
  • Метаболический 
    • Сахарный диабет
    • Ожирение
    • Диета Высокое содержание красного мяса, вегетарианство

• Идиопатический (idiopathic)
  • Раннего начала (<35 лет, средний возраст 20 лет, боль)
  • Позднего начала (35 лет, средний возраст 56 лет, боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности)
• Генетический (genetic)
  • Аутосомно-доминантный
    • PRSS1 – мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122 (наследственный панкреатит)
    • CEL – фенотип MODY8 (диабет зрелого типа у молодых)
  • Аутосомно-рецессивный  
    • CFTR — 2 мутации в транс-положении (муковисцидоз)
    • CFTR, <2 мутаций в транс-положении (CFTR-ассоциированные заболевания)
    • SPINK1— 2 мутации в транс-положении (семейный панкреатит)
  • Сложные мутации
    • CFTR (1 вариант, или >1 в цис-положении)
    • CTRC (chymotrypsin C)
    • CASR (calcium sensing receptor)
    • SPINK1 (1 вариант, cis)
    • CPA1 (сarboxypeptidase A1)
    • CEL или CEL-HYB (hybrid allele of the carboxyl ester lipase gene)
  • Гены-модификаторы 
    • PRSS1 (PRSS1 локус)
    • CLDN2 (claudin2)
    • SLC26A9 (sulfate/anion transporter)
    • GGT1 (type I gamma-glutamyltransferase)
    • ABO – группа крови B
  • Синдромы гипертриглицеридемии
    • LPL – дефицит липопротеин-липазы
    • APOC2 – дефицит аполипопротеина C-II
    • Синдром семейной хиломикронемии
    • Синдром мультифакторной хиломикронемии
  • Редкие, неопухолевые синдромы с вовлечением поджелудочной железы
    • Синдром Швахмана-Даймонда
    • Синдром Йохансона-Близзарда
    • Митохондриальные расстройства (синдром Пирсона)
• Аутоиммунный панкреатит (АИП) (autoimmune) 
  • АИП тип 1, ассоциированный с IgG4
    • Изолированный
    • С вовлечением других органов (IgG4 — ассоциированная болезнь)
  • АИП тип 2  
    • Изолированный 
    • В сочетании с болезнью Крона
    • В сочетании с язвенным колитом
    • С вовлечением других органов

Диагностические критерии АИП (система HISORt)

• Морфологические признаки («Histology») 
  • Перидуктальный лимфоплазмацитарный инфильтрат с облитерирующим флебитом, фиброзом в виде завихрений, и/или лимфоплазмацитарный инфильтрат с фиброзом в виде завихрений и большим количеством IgG4-позитивных клеток ≥10 в поле зрения (п/з)
• Данные методов лучевой диагностики («Imaging»)
  • Диффузное увеличение ПЖ с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка», диффузная неравномерность главного панкреатического протока (ГПП)
• Серологические маркеры («Serology»)
  • Повышение уровня IgG4 сыворотки (8-140 мг%)
• Вовлечение других органов («Other organ involvement»)
  • Стриктуры желчных протоков, фиброзирование забрюшинной клетчатки, поражение слюнных/слезных желез, лимфоаденопатия средостения
• Ответ на лечение («Response To Steroid Therapy»)
  • Положительный эффект от назначения 30-40 мг/сут Преднизолона в течение 1 месяца
• Диагностические критерии дают следующие уровни вероятности диагностики АИП:
  • Уровень A: типичные гистологические признаки (наличие одного или более из следующих признаков)
    • Участок ткани с характерными особенностями лимфоплазмацитарного склерозирующего панкреатита
    • ≥10 IgG4-позитивных клеток в п/з на фоне лимфоплазмацитарной инфильтрации
  • Уровень B: типичные лабораторно-инструментальные данные (наличие всех признаков)
    • Диффузное увеличение ПЖ по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ) с отсроченным контрастным усилением и наличием ободка («капсула»)
    • Диффузная неравномерность просвета ГПП при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (РХПГ)
    • Повышение уровня IgG4 сыворотки
  • Уровень C: положительный ответ на стероидные гормоны (наличие всех признаковИсключение всех прочих причин поражения ПЖ
    • Повышение уровня IgG4 сыворотки или поражение других органов, подтвержденное обнаружением большого количества IgG4-позитивных клеток
    • Исчезновение/значительное улучшение панкреатических или внепанкреатических изменений на фоне терапии стероидами (H02A Кортикостероиды системного действия)

• ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита (Recurrent and severe acute pancreatitis)
  • Тяжелый острый панкреатит
  • Рецидивирующий острый панкреатит (более 1 эпизода острого панкреатита)

• Обструктивный (Obstructive)
  • Стеноз сфинктера Одди
  • Обструкция протока (опухолью, камнем, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки)
  • Стриктуры панкреатического протока (осложнение эндоскопических процедур)
  • Pancreas divisum  Расщепленная поджелудочная железа

• Распространенность
  • В России — 27,4-50 на 100 тысяч населения 
  • В мире — до 52 на 100 тысяч населения
• Общая заболеваемость
  •  В мире — около 10 новых случаев на 100 тысяч в год
• Демография 
  • Типичный возраст дебюта — 35-50 лет 
  • «Омоложение» заболевания (средний возраст постановки диагноза 39 лет)
  • Мужчины болеют в 2 раза чаще, но доля женщин растет
• Инвалидизация около 15%
• Летальность 
  • Более 50% через 20 лет после постановки диагноза

• K.86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
• K.86.1 Другие хронические панкреатиты
• K.86.2 Киста поджелудочной железы
• K.86.3 Ложная киста поджелудочной железы
• K.86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы
• K.90.3 Панкреатическая стеаторея

Классификация хронического панкреатита (В.Т. Ивашкин и соавт., 1990)

• По этиологии
  • Билиарнозависимый
  • Алкогольный
  • Дисметаболический
  • Инфекционный
  • Лекарственный
  • Аутоиммунный
  • Идиопатический
• По клиническим проявлениям
  • Болевой
  • Диспептический
  • Сочетанный
  • Латентный
• По морфологическим признакам
  • Интерстициально-отечный
  • Паренхиматозный
  • Фиброзно-склеротический
  • Гиперпластический
  • Кистозный
• По характеру клинического течения
  • Редко-рецидивирующий
  • Часто-рецидивирующий
  • С постоянно присутствующей симптоматикой ХП
• Осложнения
  • Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого
  • Портальная гипертензия (подпеченочная)
  • Постнекротическая киста
  • Ложная аневризма артерий ПЖ, кишечное кровотечение
  • Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет
  • Воспалительные изменения: 
    • Абсцесс 
    • Парапанкреатит 
    • «Ферментативный» холецистит 
    • Пневмония

• Оригинальная версия — Хронический панкреатит
• Кодирование по МКБ: K86.0, K86.1, K86.2, K86.3, K86.8, K90.3
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов», Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Международная общественная организация «Ассоциация хирургов-гепатологов», Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО», Межрегиональная Общественная Организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека»

• CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (ген трансмембранного регулятора кистозного фиброза)
• ERAS – Еnhanced recovery after surgery (улучшенная реабилитация после хирургического лечения)
• FTS – Fast track surgery (хирургия быстрого восстановления)
• HBA1с – гликированный гемоглобин
• IL-1 – интерлейкин-1
• IL-6 – интерлейкин-6
• IL-8 – интерлейкин-8
• ISGPS – International Study Group for Pancreatic Surgery
• SPINK1 – serine protease inhibitor, Kazal type 1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина)
• TNF-α – фактор некроза опухоли α
• АИП – аутоиммунный панкреатит
• ГПП – главный панкреатический проток
• ДИ – доверительный интервал
• ИМТ – индекс массы тела
• ИПН – ингибиторы протонного насоса
• КВТ – кистозно-воспалительная трансформация
• КТ – компьютерная томография
• ЛА – ложная аневризма
• МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра
• МРТ – магнитно-резонансная томография,
• МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография
• п/з – поле зрения
• ПДР – панкреатодуоденальная резекция
• ПЖ – поджелудочная железа
• ПС – панкреатический свищ
• РГА – Российская гастроэнтерологическая ассоциация
• РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
• РХПГ – ретроградная панкреатикохолангиография
• СД – сахарный диабет
• ТОХ – терминальный отдел холедоха
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ФППЖ – функциональные пробы поджелудочной железы
• ХП – хронический панкреатит
• ЭСГПП – эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока
• ЭСПБЗ – эндосонография панкреатобилиарной зоны
• ЯБ – язвенная болезнь