Хронический панкреатит

Определение

Хронический панкреатит (ХП)
- Патологический фиброзно-воспалительный синдром поджелудочной железы (ПЖ), при котором развивается устойчивая патологическая реакция на повреждение паренхимы ПЖ или стресс, приводящая к атрофии и фиброзу ПЖ, болевому синдрому, деформации и стриктурам протоков, кальцификатам, экзокринной и эндокринной дисфункции

Этиология и патогенез

Этиологическая классификация TIGAR-O

Токсический/метаболический
- Алкоголь
- Табакокурение
- Гипертриглицеридемия
- Гиперкальциемия Общий ионизированный кальций >12,0 мг/дл (3 ммоль/л)
  - Гиперпаратиреоз
  - ЗНО
  - Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия
- Лекарственные препараты
  - Аспарагиназа
  - Азатиоприн
  - Диданозин
  - Метилпреднизолон
  - Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
  - Эстрогены
  - Фенофибрат
  - Вальпроевая кислота
- Токсины
  - ХБП (терминальная стадия)
  - Факторы оксидативного стресса (химио и лучевая терапия, ишемия)
- Метаболические факторы
  - СД
  - Ожирение, в том числе висцеральное
  - Диета (высокое содержание красного мяса, вегетарианство)

Генетический
- Аутосомно-доминантный
  - PRSS1 – мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122 (наследственный панкреатит)
  - CEL – фенотип MODY8

- Аутосомно-рецессивный
  - CFTR — 2 мутации в транс-положении (муковисцидоз)
  - CFTR, <2 мутаций в транс-положении (CFTR-ассоциированные заболевания)
  - SPINK1 — 2 мутации в транс-положении (семейный панкреатит)

- Сложные мутации (повышается восприимчивость к повреждению на фоне внешних факторов)
  - CFTR (1 вариант, или >1 в цис-положении)
  - CTRC
  - CASR
  - SPINK1 (1 вариант, cis)
  - CPA1 (сarboxypeptidase A1)
  - CEL или CEL-HYB

- Гены-модификаторы Не имеют собственного выражения в фенотипе, но оказывают усиливающее влияние на экспрессию других генов
  - PRSS1 (PRSS1 локус)
  - CLDN2
  - SLC26A9
  - GGT1
  - ABO – группа крови B

- Синдромы гипертриглицеридемии
  - LPL – дефицит липопротеин-липазы
  - APOC2 – дефицит аполипопротеина C-II
  - Синдром семейной хиломикронемии
  - Синдром мультифакторнной хиломикронемии

- Редкие, неопухолевые синдромы с вовлечение ПЖ
  - Синдром Швахмана-Даймонда
  - Синдром Йохансона-Близзарда
  - Митохондриальные расстройства (синдром Пирсона)

Аутоиммунный панкреатит (АИП)
- АИП тип 1, ассоциированный с IgG4 (лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит)
  - Изолированный
  - С вовлечением других органов IgG4 – ассоциированная болезнь
- АИП тип 2 (идиопатический перипротоковый панкреатит)
  - Изолированный
  - В сочетании с болезнью Крона
  - В сочетании с язвенным колитом
  - С вовлечением других органов

ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита
- Тяжелый острый панкреатит (ОП)
- Рецидивирующий ОП (>1 эпизода ОП)

Обструктивный
- Стеноз сфинктера Одди
- Обструкция протока (опухолью, камнем, периампулярными кистами ДПК)
- Стриктуры панкреатического протока (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов)
- Кисточно-воспалительная трансформация (КВТ) ДПК
- Pancreas divisum
Идиопатический
- Раннего начала (<35 лет, средний возраст 20 лет, боль)
- Позднего начала (>35 лет, средний возраст 56 лет, боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности)

Эпидемиология

Возникает чаще всего в возрасте 35-50 лет
Распространенность ХП в России 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения
Распространенность в мире – 42-52 случая на 100 тыс. населения

МКБ

K.86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
K.86.1 Другие хронические панкреатиты
K.86.2 Киста поджелудочной железы
K.86.3 Ложная киста поджелудочной железы
K.86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы
K.90.3 Панкреатическая стеаторея

Классификация

Классификация хронического панкреатита по В.Т. Ивашкину

По этиологии
- Билиарнозависимый
- Алкогольный
- Дисметаболический
- Инфекционный
- Лекарственный
- Аутоиммунный
- Идиопатический
По клиническим проявлениям
- Болевой
- Диспептический
- Сочетанный
- Латентный
По морфологическим признакам
- Интерстиционально-отечный
- Паренхиматозный
- Фиброзно-склеротический
- Гиперпластический
- Кистозный
По характеру клинического течения
- Редко-рецидивирующий
- Часто-рецидивирующий
- С постоянно присутствующей симптоматикой ХП
Осложнения
- Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого
- Портальная гипертензия (подпеченочная)
- Постнекротическая киста
- Ложная аневризма артерий ПЖ, кишечное кровотечение
- Эндокринные нарушения — панкреатогенный СД
- Воспалительные изменения
  - Абсцесс

Абсцесс ПЖ. Источник — https://radiologykey.com/27-pancreatic-abscess/

- - Парапанкреатит
  - «Ферментативный» холецистит
  - Пневмония

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
Международная общественная организация «Ассоциация хирургов-гепатологов»
Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО»
Межрегиональная Общественная Организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Форма выпуска	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность применения	Рецепт
Антибиотики системного действия	Метронидазол	Метронидазол, МЕТРОНИДАЗОЛ ВЕЛФАРМ, Метронидазол Медисорб, Метронидазол Реневал, Метронидазол-ЛекТ, Метронидазол-УБФ, МЕТРОФАСТ, Трихопол, Флагил®	Таблетки		250 мг	Внутрь, во время или после еды; взрослым — по 400-500 мг 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней	Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 № 20 D.S. Внутрь, по 2 таблетки 3 раза в день во время еды
	Метронидазол	Метронидазол, Метронидазол Никомед	Таблетки		500 мг
	Рифаксимин	Альфа Нормикс®, Альфаксим®	Капсулы		200 мг 400 мг	Внутрь, независимо от приема пищи: по 2 табл. по 200 мг каждые 8-12 ч	Rp.: Tab. «Rifaximin» 0,4 №12 D.S. Внутрь по 1 таб. 2 раза в сутки, независимо от приема пищи
	Норфлоксацин	Локсон-400, Нолицин®, Норбактин®, Нормакс®, Норфацин, Норфлоксацин, Норфлоксацин Реневал, Норфлоксацин-ВЕРТЕКС	Таблетки		400 мг	Внутрь, как минимум за 1 ч до или как минимум через 2 ч после еды, запивая стаканом воды. По 400 мг 2 раза в сутки до 5 дней	Rp.: Tab. Norfloxacini 0,4 N 20 D.S. Внутрь, как минимум за 1 ч до или как минимум через 2 ч после еды, запивая стаканом воды. По 1 табл. 2 раза в сутки
	Ципрофлоксацин	Веро-Ципрофлоксацин, Квинтор®, Проципро, Ципринол®, Ципробай®, Ципробид, Ципропан, Ципродокс, Ципродокс Heo®, Ципролет®, Ципрофлоксацин, Ципрофлоксацин Экоцифол®, Ципрофлоксацин-Тева, Ципрофлоксацин-ФПО®, Цифран®, Экоцифол®	Таблетки		250 мг 500 мг	Внутрь, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости; по 250 мг (при тяжелых инфекциях — по 500–750 мг) 2-3 раза в сутки	Rp.: «Ciprofloxacin» 0,25 D.t.d. N 20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 2-3 раза в день, независимо от приема пищи, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости
	Ципрофлоксацин	Ципринол®, Ципродокс, Ципродокс Нео®, Ципрофлоксацин	Таблетки		750 мг
Иммунодепрессанты	Азатиоприн	Азатиоприн	Таблетки		50 мг	Внутрь, 2-2,5 мг/кг/сут	Rp.: Tab. Azathioprini 0,05 № 50 D.S. Внутрь, 2-2,5 мг/кг/сут
	Азатиоприн	Азатиоприн	Капсулы		25 мг 50 мг	Внутрь, 2-2,5 мг/кг/сут
	Меркаптопурин	Меркаптопурин, Меркаптопурин-натив, Пури-Нетол	Таблетки		50 мг	Внутрь; 50–75 мг/м2/сут или 2,5 мг/кг/сут	Rp.: Tab. Mercaptopurini 0,05 № 50 D.S. Внутрь, 50–75 мг/м2/сут или 2,5 мг/кг/сут
	Метотрексат	Метотрексат, Метотрексат-СЗ, Метотрексат-Эбеве	Таблетки		2,5 мг 5 мг 10 мг	Внутрь; в начальной дозе 10 мг/нед, затем увеличивают до 20 мг/нед	Rp.: «Methotrexat» 0,0025 D.t.d. №50 in tab. S.: Внутрь; в начальной дозе 10 мг/нед, затем увеличивают до 20 мг/нед
	Микофенолата мофетил	Майсепт, ММФ 500, Микофенолата мофетил, Микофенолата Мофетил-ТЛ, Селлсепт®, Фломирен	Таблетки		250 мг 500 мг	Внутрь; начинать с дозы 1 г/сут, которую можно увеличить до 1,5-2 г/сут	Rp.: «Mycophenolate mofetil» 0,5 D.t.d. № 20 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи
	Микофенолата мофетил	Майсепт, Микофенолат-Тева , Микофенолата мофетил, Микофенолата Мофетил-ТЛ, Селлсепт®	Капсулы		250 мг
	Ритуксимаб	Ацеллбия®, Реддитукс®, Ритуксара®, Ритуксимаб	Концентрат для приготовления раствора для инфузий	Мабтера®	10 мг/мл	В/в, капельно; вводят (375 мг/м2 площади поверхности тела) 1 раз в неделю в течение 4 недель, а затем раз в 2-3 месяца или в виде двух инфузий по 1000 мг с перерывом между ними 15 дней каждые 6 месяцев	Rp: Rituximabi 0,01 — 1 ml D.t.d. № 5 in flac. S. В/в, инфузионно (медленно), через отдельный катетер, 1 раз в неделю
	Ритуксимаб	Мабтера®	Концентрат для приготовления раствора для инфузий	Мабтера®	100 мг/10 мл 500 мг/50 мл
Противоэпилептическое средство	Прегабалин	Лирика®, Прега®-Эйч, Прегабалин, Прегабалин Д-р Реддис, Прегабалин Канон, Прегабалин Медисорб, Прегабалин-натив	Капсулы	Лирика®	50 мг 75 мг 150 мг 300 мг	Внутрь, независимо от приема пищи; начальная доза – 150 мг/сут. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости, через 3-7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут, а при необходимости еще через 7 дней – до максимальной дозы 600 мг/сут	Rp.: Caps. Pregabalini 0,15 №30 D.S. Внутрь, по 1 капc. 1 раз в день, независимо от приема пищи
Другие анальгетики и антипиретики	Парацетамол	Апап, Парацетамол, Парацетамол Авексима, Парацетамол Велфарм, Парацетамол Медисорб, Парацетамол Реневал, Парацетамол-ЛекТ, Парацетамол-УБФ, Панадол®	Таблетки		500 мг	Внутрь; по 1000 мг × 3 р/день	Rp.: «Paracetamol» 500 mg D.t.d. №10 in tab. S. Внутрь, по 2 табл. до 3 раз в день
Ферменты	Панкреатин	Креон® 10000/25000/40000, Мезим® нео 10000/25000, Пангрол® 10000/25000, Панкреатин, ПАНКРЕАТИН ВЕЛФАРМ, Эрмиталь®	Капсулы кишечнорастворимые		10000 ЕД 25000 ЕД 36000 ЕД 40000 ЕД	Внутрь, во время или сразу после еды; для начального лечения — 40-50 тыс. ед. на основной прием (3 раза в день) и половинная доза (20-25 тыс. ед.) на промежуточные приемы пищи (общая кратность не менее 5 раз в сутки)	Rp.: Pancreatini 25 000 ЕD D.t.d. № 50 in tab. S. Внутрь, во время или сразу после еды; 40-50 тыс. ед. на основной прием (3 раза в день) и половинная доза (20-25 тыс. ед.)
Глюкокортикоиды	Преднизолон	Преднизолон Преднизолон Реневал	Таблетки		5 мг	Внутрь; 0,6-1,0 мг/кг/день в течение 2-4 недель с последующим постепенным снижением дозы по 5 мг в 2 недели за 3-6 месяцев	Rp.: Prednisoloni 0,005 D.t.d. №30 in tab. S.: Внутрь, 0,6-1,0 мг/кг/день 2 недели
Ингибиторы протонной помпы	Омепразол	Гастрозол®, Лосек® МАПС, ОмеВел, Омез®, Омепразол, Омепразол, Реневал, Омепразол-OBL, Омепразол-Акрихин, Омепразол-Тева,Омизак®, Омитокс, Омитокс Гастро®, Ортанол®, Ультоп®	Капсулы		20 мг	Внутрь, по 1 капсуле 2 раза в сутки	Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d. № 30 in caps. S.: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день, утром, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды (непосредственно перед едой)
Опиоидные наркотические анальгетики	Трамадол	Трамадол, ТРАМАДОЛ АВЕКСИМА, Трамаклосидол®	Таблетки		50 мг	Внутрь. Разовая доза составляет 50 мг. При болях сильной интенсивности разовая доза 100 мг трамадола. По 400 мг/сут	Rp.: Tramadoli 0,05 D.t.d № 20 in tab. S. Внутрь, по 1 табл. 2 раза в день, независимо от приема пищи
Опиоидные наркотические анальгетики	Трамадол	Трамадол ретард	Таблетки с пролонгированным высвобождением		100 мг 200 мг
Пробиотики	Сахаромицеты буларди	Энтерол®	Капсулы	Энтерол®	250 мг	Внутрь, по 1 капсуле 2-3 раза в сутки	Rp.: Caps. «Enterol» 0,25 №10 D.S.: Внутрь, по 1 капсуле 1 раз в сутки, независимо от приема пищи

Хронический панкреатит

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

Рекомендации для пациентов

О рекомендации

Связаться с нами

Выберите тарифный план