Хронический тонзиллит

• Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией 

• Распространенность хронического тонзиллита среди населения колеблется в широких пределах: 
  • У взрослых она составляет от 5-6 до 37% 
  • У детей — от 15 до 63%
• Заболеваемость ХТ увеличивается с возрастом: 
  • В период от 2 до 3 лет соответствует 1- 2% 
  • В дошкольном возрасте – 5% 
  • В старшем – 7,9-14,5% 
  • в 18-20 лет — 25-30% 
  • В группе часто болеющих детей хронический тонзиллит занимает 43% 
• У девочек хронический тонзиллит выявляется в 1,5-2 раза чаще, чем у мальчиков. Такая же тенденция наблюдается и у взрослого населения
• Между обострениями, а также при безангинной форме хронического тонзиллита симптомы заболевания бывают во многом привычными и мало или совсем не беспокоят пациента, что значительно снижает действительную распространённость заболевания 
• Часто хронический тонзиллит выявляют лишь в связи с обследованием пациента по поводу какой-то другой болезни, в развитии которой хронический тонзиллит играет большую роль
• Хронический тонзиллит, оставаясь нераспознанным, имеет все отрицательные факторы тонзиллярной очаговой инфекции, ослабляет здоровье человека, ухудшает качество жизни

• J35.0 – Хронический тонзиллит 
  • Указывается при типичной локализации хронического неспецифического воспаления в области небных миндалин
• J35.8 — Другие хронические болезни миндалин и аденоидов 
  • Указывается при нетипичной локализации хронического неспецифического воспаления в области язычной, трубных и глоточной миндалин
• J35.9 — Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная 
  • Может быть использована в сложных клинических ситуациях у пациентов с хронической воспалительной патологией элементов лимфаденоидного глоточного кольца на начальных этапах диагностики

• В посевах со слизистой оболочки миндалин у больных чаще выявляются микробные ассоциации: 
  • β-гемолитический стрептококк группы А – S.pyogenes Ведущая роль 
  • Стафилококки —  S.aureus 
  • Неферментирующие бактерии 
  • Грибы рода Candida 
• Значимость стрептококковой инфекции в развитии хронического тонзиллита связана с тем, что именно эта инфекция часто становится причиной возникновения сопряженных общих заболеваний В связи с этим в МКБ-10 выделяют «Стрептококковый тонзиллит»
• Вирусы — аденовирус, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус 
• Персистирующая микоплазменная и хламидийная инфекции 
• Обсуждается роль анаэробов

• Причина возникновения хронического тонзиллита — патологическое преобразование (развитие хронического воспаления) физиологического процесса формирования иммунитета в ткани небных миндалин, где имеющийся в норме ограниченный процесс воспаления стимулирует выработку антител
• Патогенез пиогенных стрептококковых инфекций связан с активацией причинных микроорганизмов в глубоких отделах крипт небных миндалин, их последующей инвазией в структуры лимфоидной ткани миндалин за счет наличия большого количества экстрацеллюлярных ферментов: 
  • Стрептокиназы, катализирующей превращение плазминогена в протеолитический фермент плазмин 
  • Гиалуронидазы, разрушающей гиалуроновую кислоту, являющуюся основным компонентом соединительной ткани 
  • Стрептодорназы (ДНК-азы), разрушающей элементы генома соединительнотканных клеток, и др. 
• Выработка специфичных для данного возбудителя мембраноповреждающих токсинов О- и S- стрептолизинов: 
  •  О-стрептолизин — приводит к развитию системной интоксикации, кардиотоксичности, которая объясняется подавлением энергетических процессов в митохондриях миокардиальных клеток; гемолитической активностью и иммуногенными свойствами
  • S-стрептолизин совместно с антихемотаксическим фактором (пептидаза С5а) — подавление активности фагоцитарных клеток и разрушение мембран митохондрий клеток в очаге поражения
• М-белок стрептококка активирует первичную фазу развития метатонзиллярных осложнений — обеспечивает связывание с коллагеном, фибронектином, а также белками сыворотки крови и др. Именно с наличием М — протеина связана способность пиогенного стрептококка проникать внутрь эпителиальных клеток с развитием феномена интернализации
• Гиалуроновая капсула, защищает его от органов иммунологического надзора и являющуюся фактором антифагоцитарной активности 
• S.pyogenes имеет и синтезирует также большое число веществ, которые обладают свойствами суперантигенов, обусловливают митогенную активность и приводят к поликлональной пролиферации Т-лимфоцитов: 
  • Пирогенные экзотоксины — SPE A, SPE B, SPE C, SPE D 
  • Митогенный фактор SPE F 
  • Типоспецифические М-протеины
• β-гемолитический стрептококк персистирует в структуре слизистой оболочки крипт небных миндалин не в виде планктонных культур, а в форме патологических биопленок, обусловливающих не только защиту от экзогенных факторов окружающей среды, но и резистентность к различным методам терапевтического воздействия 
• В развитии этапности клинической картины тонзиллита принимают участие несколько факторов, связанных с пиогенным стрептококком: 
  • Токсический фактор, обусловливающий патологическое воздействие стрептолизинов на сердечнососудистую, нервную и эндокринную систему, что проявляется общей интоксикацией, лихорадкой и др. 
  • Септический фактор, который связан с воздействием ферментов патогенности бета-гемолитического стрептококка, в результате чего возникает локальная воспалительная реакция в структуре нёбных миндалин и, далее, инвазия микроорганизмов вглубь тканей С возможностью дальнейшей генерализации процесса, чаще гематогенным путем, вплоть до развития тонзиллогенного сепсиса, выраженной реакцией лимфатических узлов и др.
  • Аллергический фактор (комплекс поверхностных субстанций пиогенного стрептококка), который вызывает сенсибилизацию макроорганизма к бета-гемолитическому стрептококку и антигенам разрушенных тканей организма, приводящую затем к развитию гломерулонефрита, миокардита и др 
• Способствующими факторами являются анатомо-топографические особенности небных миндалин — узкие многократно разветвляющиеся крипты, или лакуны, ущемление между небно-язычной и небноглоточной дужками, высокое расположение верхнего полюса Они являются источником патологической импульсации, что приводит к нарушениям деятельности различных органов и изменению реактивности организма в целом 
• В развитии хронического воспаления миндалин важная роль отводится функциональной несостоятельности мононуклеаров – лимфоцитов и, особенно, макрофагов, что приводит к незавершенному фагоцитозу, внутриклеточному (преимущественно в макрофагах) персистированию патогенных микроорганизмов, развитию оппортунистических инфекций Активное функционирование миндалин способствует их гипертрофии, увеличению фолликулов в паренхиме и ухудшению дренажной функции лакун 
• Образующиеся в ткани миндалин иммунные комплексы антиген-антитело повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых белков, приобретающих антигенные свойства 
  • Попадание в кровяное русло аутоантигенов вызывает образование аутоантител, которые, фиксируясь на клетках, повреждает их
• Небные миндалины становятся местом «перманентной» сенсибилизации замедленного типа» к антигенам микроорганизмов, наиболее часто вегетирующих в лакунах 
  • В то же время отмечается, что аутоантителообразование является процессом физиологическим в отношении измененных клеток организма, но, когда количество антител значительно увеличивается, аутоаллергия становится патологическим процессом 
• Рецидивирующие воспалительные процессы в нёбных миндалинах и паратонзиллярном пространстве приводят к необратимым структурным изменениям и рубцеванию ткани миндалин 
  • Спайки в лакунах миндалин затрудняют отток содержимого, что приводит к скоплению в лакунах элементов пищи, слущенного эпителия, микроорганизмов

• Профилактика ХТ заключается в проведении мероприятий по недопущению развития заболевания (первичная), ухудшения течения (вторичная) и недопущению развития осложнений (третичная) 
• Профилактика ХТ тесно связана с проводимой общей диспансеризацией населения и диспансерным наблюдением той категорий населения, у которых выявлен ХТ 
• Необходимо выявление факторов риска развития ХТ на первом этапе диспансеризации 
  • К факторам риска развития ХТ относятся недостаточно сбалансированное питание в частности, витаминами группы А, В, Е, 
  • Несоблюдение норм труда и отдыха, физические и психические перегрузки, особенно в детском возрасте 
  • Недостаточная гигиена жилища и рабочих мест, микробиологическая загрязненность, запыленность, загазованность внешней среды и жилища 
  • Курение, в том числе пассивное 
  • Патология зубов, носа и околоносовых пазух 
  • Частые ОРВИ и неадекватная их терапия 
• Профилактические мероприятия заключаются: 
  • В устранении факторов риска 
  • Закаливании 
  • Санитарно-просветительской работе с населением по разъяснению причин возникновения тонзиллитов, своевременном лечении заболеваний зубов, десен патологии ушей, носа и околоносовых пазух, восстановлении нарушенного носового дыхания 
• Вакцинация как метод первичной профилактики хронического тонзиллита невозможна, что связано с многообразием этиологических факторов и патогенезом 
• При отсутствии рецидивов острого тонзиллита и других признаков декомпенсации ХТ в течение 3-х лет пациент снимается с диспансерного учета 
• При неэффективности лечения в течение года, или возникновении осложненных форм острого тонзиллита, развитии или /угрозе развития других видов декомпенсации больной ХТ направляется на хирургическое лечение 
• После выполнения хирургического лечения – двусторонней тонзиллэктомии, пациент находится под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев

Сроки временной нетрудоспособности

Критерии оценки качества медицинской помощи

Разработчик клинической рекомендации: