Хронический вирусный гепатит С

• Хронический вирусный гепатит С (ХВГС)
  • Хроническое воспалительное заболевание в течение более 6 месяцев с преимущественным поражением ткани печени вследствие инфицирования вирусом гепатита С (ВГС), которое может привести к тяжелым последствиям – циррозу, раку печени (гепатоцеллюлярной карциноме, ГЦК) и летальному исходу

Этиология

• Возбудитель ХВГС
  • ВГС — небольшой гепатотропный РНК-вирус семейства Flaviviridae
  • Структура вируса
    • Нуклеокапсид из сердцевинного белка (HCVcAg) и одноцепочечной РНК
    • Белково-липидная оболочка с апоЕ и белками Е1, Е2
  • Вирусный геном
    • Кодирует 10 белков (3 структурных и 7 неструктурных)
• Генетическая характеристика
  • Классификация
    • 8 генотипов и несколько десятков субтипов
    • Наибольшее клиническое значение субтипы ГТ 1: a и b
  • Вариабельность генома
    • Обусловливает изменения антигенных детерминант
    • Препятствует элиминации вируса и созданию вакцины
• Течение инфекции
  • Переход в хроническую форму
    • В 55-85% случаев инфицирования
  • Прогрессирование
    • Развитие цирроза у четверти больных в течение десятилетий
    • Риск формирования ГЦК на фоне цирроза
  • Клинические особенности
    • Преимущественно бессимптомное течение до развития осложнений

Патогенез

• Ведущий механизм
  • Нарушение взаимодействия иммунных клеток с гепатоцитами
• Характер повреждения печени
  • Результат иммунного ответа, а не цитопатического действия вируса
• Иммунные реакции
  • Накопление NK-клеток и цитотоксических T-лимфоцитов
  • Запуск апоптоза при контакте CTL-лимфоцитов с гепатоцитами
• Нарушения иммунной защиты
  • Дефицит Т-системы и депрессия макрофагов
  • Ослабление системы интерфероногенеза
  • Отсутствие специфического антителогенеза
  • Формирование иммунологической толерантности к вирусу
• Системные поражения
  • Репликация вируса вне печени
    • В тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения
  • Последствия внепеченочной репликации
    • Нарушение функции лимфоцитов
    • Сохранение вируса в моноцитах (причина реинфекции после трансплантации)
• Факторы хозяина, влияющие на исход
  • Возраст на момент инфицирования
  • Злоупотребление алкоголем
  • Коинфицирование гепатотропными вирусами
  • Нарушения липидного обмена

• Распространенность в мире 
  • Антитела к ВГС выявляются у 1% населения (71 млн)
    • 2/3 хронически инфицированы
    • 1/3 выздоровели
  • Региональные особенности
    • Африка и Азия (почти 3%)
    • Америка и Европа (1,5-2,0%)
• Распространенность в РФ 
  • Расчетное число пациентов
    • Может достигать 4,9 млн
  • Состоит на диспансерном учете
    • 591 830 пациентов (на 01.01.2017)
• Распределение генотипов в России 
  • Генотип 1 (52,6%)
    • Субтип 1b (48,9%), субтип 1a (3,7%)
  • Генотип 3 (39,6%)
  • Генотип 2 (7,8%)
  • Генотипы 4-8
    • Встречаются крайне редко
• Клиническое значение генотипов
  • Постепенно утрачивается с появлением пангенотипных схем
  • Сохраняется для генотип-специфичных препаратов
• Пути передачи 
  • Источник инфекции
    • Больной человек
  • Парентеральный путь — наиболее значимый
    • Внутривенные наркотики, медицинские манипуляции
    • Травмирующие косметические процедуры (тату, пирсинг, маникюр)
  • Половой и вертикальный пути
    • Встречаются существенно реже
• Риски инфицирования
  • Профессиональный риск медработников
    • Случайный укол иглой — около 1,8%
    • Попадание на неповрежденную кожу — безопасно
  • Перинатальная передача 
    • 5-10% (мало зависит от способа родоразрешения)
    • 14-16% при коинфекции ВИЧ у матери
  • Половой путь 
    • 0,5% в год в моногамной гетеросексуальной паре
    • Выше при МСМ и коинфекции ВИЧ (в 4 раза)
• Устойчивость вируса во внешней среде 
  • Термоустойчивость
    • Устойчив к нагреванию до 50°С
  • Условия инактивации
    • При 60°С — через 30 минут, при 100°С — через 2 минуты
  • Чувствительность
    • Ультрафиолетовое облучение, растворители липидов

• B18.2 Хронический вирусный гепатит С Применявшийся ранее код Z22.5 для носителей вирусного гепатита был исключен из последнего пересмотра МКБ-10

• Критерии классификации
  • Генотип ВГС
  • Наличие цирроза печени
  • Наличие внепеченочных проявлений
• Классификация по стадиям фиброза
  • 0 — без фиброза
  • 1 — слабовыраженный фиброз
  • 2 — умеренный фиброз
  • 3 — выраженный фиброз
  • 4 — тяжелый фиброз
• Классификация по генотипу ВГС
  • Генотип 1
    • Генотип 1а
    • Генотип 1b
  • Генотип 2
    • В том числе 2k1b
  • Генотип 3
  • Генотип 4
  • Генотип 5
  • Генотип 6
  • Генотип 7
  • Генотип 8

• Оригинальная версия — Хронический вирусный гепатит С
• Кодирование по МКБ: B18.2
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ), Российское общество по изучению печени, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

• ** – указывается в конце названия лекарственного препарата или комбинации лекарственных препаратов, означает их принадлежность к списку ЖНВЛП
• # – указывается в начале названия лекарственного препарата или схемы лекарственных препаратов, применяющихся не по медицинской инструкции (off-label)
• Anti-HCV – антитела к вирусу гепатита С
• Anti-HBc – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В
• HBcAg – hepatitis B core antigen, ядерный антиген вируса гепатита В
• HBsAg – hepatitis B surface antigen, поверхностный антиген вируса гепатита
• ВHBV – hepatitis B virus, вирус гепатита В
• HCVcAg – hepatitis C virus core antigen, ядерный антиген вируса гепатита
• СHCV hepatitis C virus, вирус гепатита С
• HIV – human immunogenicity virus, вирус иммунодефицита человека
• MELD – model of end liver disease, расчетный индекс, характеристика тяжести терминальной стадии болезни печени
• NS3/4A ингибиторы – противовирусные средства для лечения гепатита C, блокируют неструктурные белки NS3 и NS4A вируса гепатита С (J05AЕ Ингибиторы ВИЧ-протеаз)
• NS5A ингибиторы – противовирусные средства для лечения гепатита C, блокируют неструктурный белок NS5A вируса гепатита С (J05AХ Другие противовирусные препараты)
• АЛТ – аланинаминотрансфераза
• АСТ – аспартатаминотрансфераза
• АФП – альфа-фетопротеин
• ВГВ – вирус гепатита В
• ВГС – вирус гепатита С
• ВЕЛ+СОФ** – велпатасвир+софосбувир**
• ВН – вирусная нагрузка
• ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
• ВРВ – варикозно расширенные вены
• ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза
• ГЛЕ+ПИБ** – глекапревир+пибрентасвир**
• ГРА+ЭЛБ** – гразопревир+элбасвир**
• ГТ – генотип
• ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома
• ДАК** – даклатасвир**
• ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
• ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
• ЛЕД+СОФ – ледипасвир+софосбувир
• МЕ – международная единица
• МКБ 10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• НРВ** – нарлапревир**
• НРВ**/р**– нарлапревир**, бустированный ритонавиром**
• ОТП – ортотопическая трансплантация печени
• ПегИФН** – Пэгинтерферон альфа 2b **
• ПППД – противовирусные препараты прямого действия
• ПТИ – протромбиновый индекс
• РБВ** – рибавирин**
• РНК – рибонуклеиновая кислота
• Р/д – раз в день
• СКФ – скорость клубочковой фильтрации
• СОФ** – софосбувир**
• Таб. – таблетка
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• УВО – устойчивый вирусологический ответ
• УВО12 – устойчивый вирусологический ответ через 12 недель после окончания терапии
• ХБП – хроническая болезнь почек
• ХВГС – хронический вирусный гепатит
• ЦП – цирроз печени