Хронический вирусный гепатит В

• Хроническая инфекция, вызываемая вирусом гепатита B, может протекать как с развитием воспаления в ткани печени (гепатита), так и без признаков некровоспалительных изменений

• В международной классификации два термина
  • Хроническая HBV-инфекция, при отсутствии клинико-лабораторных признаков некровоспаления в ткани печени
  • Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) при наличии таковых

Этиология

• Возбудитель

• • HBV
  • Небольшой гепатотропный ДНК-вирус
  • Семейство Hepadnaviridae
  • Снаружи покрыт липидной оболочкой, в которую встроен HBsAg
  • Оболочка окружает сердцевину-нуклеокапсид, включающую HBcAg
  • Внутри нуклеокапсида вирусная полимераза и вирусный геном
    • Двойная цепь ДНК, одна из которых короче другой

Патогенез

• HBV 
  • Способен интегрироваться в геном человека
  • Длительное персистирование

• Человек
  • Единственный естественный хозяин для HBV
• В организме человека HBV неспецифически прикрепляется к гепарансульфату, находящемуся на клеточной мембране гепатоцита
• Создаются условия для взаимодействия HBsAg с трансмембранным белком гепатоцита NTCP Рецептор для вируса, определяет его гепатотропность
• Эндоцитоз вируса
• Мембрана эндосомы сливается с оболочкой вируса, освобождая в цитозоль нуклеокапсид
• Транспортируется моторной системой микротрубочек гепатоцита к его ядру
• Нуклеокапсид освобождает вирусную ДНК
  • Отсоединяется ковалентно связанная с ней вирусная полимераза
    • Достраивает меньшую из цепей ДНК вируса и ковалентно замыкает обе цепи
    • Формирует ковалентно замкнутую кольцевидную ДНК (кзкДНК) Матрица для образования вирусных белков и прегеномной РНК 
  • КзкДНК покрывается гистонами и негистонными белками
    • Весьма стабильна и может существовать довольно долго
    • Обеспечивает персистирование инфекции

• Часть молекул ДНК вируса встраивается в хромосомы гепатоцита в виде интегрированной ДНК Способствует канцерогенезу
• РНК-полимераза II гепатоцита
  • Транскрипция и-РНК белков HBV, прегеномной РНК вируса
    • Переправляются в цитоплазму гепатоцита
  • Прегеномная РНК вируса связывается с вирусной полимеразой и HBcAg
    • Незрелый нуклеокапсид
    • Внутри вирусная полимераза по матрице прегеномной РНК сначала образует полную (-) ДНК цепь
    • Затем, используя уже последнюю как матрицу, — неполную (+) ДНК цепь — зрелый капсид Возвращается в ядро для пополнения пула кзкДНК вируса или отправляется в ЭПС, чтобы, покрывшись липидной оболочкой с HBsAg, покинуть клетку 
    • HBsAg образуется с большим избытком, его молекулы формируют агрегаты, которые также частично выделяются в кровь

• HBsAg
  • Присутствует в крови пациентов с первых недель инфицирования
  • До полного угнетения транскрипции вирусного генома
  • При благоприятном течении не более 6 месяцев заболевания
  • Если персистирует в крови более 6 месяцев
    • Хроническая HBV-инфекция

• HBcAg
  • Не секретируется гепатоцитами и практически отсутствует в крови
  • Организм вырабатывает антитела против данного антигена
  • Анти-HBc
    • Самые первые антитела
    • С первого месяца после появления HBsAg в крови
    • Вырабатываются, как правило, у всех пациентов В вакцине для профилактики ВГВ только HBsAg, в ответ на ее введение вырабатываются только антитела против HBsAg
    • Сохраняются в крови на протяжении многих лет даже после элиминации HBsAg и вирусной ДНК из крови Надежный маркер имевшегося контакта организма с НИМ
    • В случае отсутствия стерилизационного ответа может происходить реактивация НBV-инфекции при развитии приобретенного иммунодефицита или лекарственной иммуносупрессии Необходимо обследовать на анти-HBc
• Вирусный геном кодирует экскреторный антиген HBeAg Точная функция не установлена, но показано, что его содержание в крови является показателем активности репликации вирусного генома
  • Элиминация этого антигена из крови с появлением анти-HBe
    • Показатель снижения активности вируса и заразности пациента
• 10 генотипов HBV A-J
  • А и D широко распространены в Африке, Европе, России и Индии
  • Генотипы B и С в Азии
• ХВГВ, вызванный вирусом генотипов С и D
  • Больший риск прогрессирования
  • Частота ремиссии после сероконверсии по HBeAg, а также спонтанной элиминации HBsAg выше у пациентов с генотипом А
• Вирусная полимераза при создании генома новых вирионов часто ошибается
  • Вирус активно мутирует и со временем у одного инфицированного в организме образуется несколько генетически различных квазивидов возбудителя
• Вирус не оказывает цитопатического эффекта и повреждение гепатоцитов при инфекции обусловлено не самим вирусом, а реакцией на него иммунной системы
• Исходы HBV-инфекции
  • Элиминация циркулирующих в крови вирусов и угнетение их репликации в гепатоцитах с выздоровлением
  • Массивная гибель гепатоцитов и развитие острого фульминантного гепатита В, часто со смертельным исходом
  • Хронизация инфекции

• По ВОЗ в 2019 г в мире насчитывалось 296 млн. больных ХВГВ
• В настоящее время за счет активной вакцинации снижение заболеваемости
• Заболеваемость ХВГВ на территории РФ
  • В 2000–2009 гг стабилизировалась 14,0-16,0 на 100 тыс. населения
  • С 2010 г тенденция к снижению
  • В 2018 г показатель заболеваемости 9,28 на 100 тыс. населения
  • В 2019 г существенно снизилась 8,6 на 100 тыс
  • В 2020 и 2021 г заболеваемость 4,36 и 5,1 на 100 тыс Отмечается возможное влияние пандемии COVID-19 на показатель заболеваемости ХВГB вследствие недостаточного выявления новых случаев заболевания 
  • В 2022 г заболеваемость 8,3 на 100 тыс. населения
  • В 2023 году показатель заболеваемости 8,4 на 100 тыс. населения
  • Высокие уровни в активной социальной возрастной группе 30-39 лет
• HBV
  • Весьма устойчив во внешней среде
    • При комнатной температуре сохраняется 3 месяца
    • В холодильнике 6 месяцев
    • В высушенной плазме 25 лет
• Источник
  • Человек
  • Эпидемиологическая опасность
    • Кровь
    • Сперма
• Пути передачи
  • Половой путь
  • Контактно-бытовой При бытовых контактах ран с инфицированной кровью 
  • Вертикальный Преимущественно при родах
• Инфицирующая доза 
  • Весьма мала Передача через невидимые невооруженным глазом микрокапли крови, попавшие на микроскопические раны кожи и СО, например, при использовании общих расчесок, мочалок и прочих гигиенических предметов
• При вагинальном сексе основным фактором риска выступает травматизация половых путей женщины и половых органов мужчины
• Поскольку прямая кишка не приспособлена для сексуальных сношений, при анальном сексе риск ее травматизации довольно высок, что предопределяет более высокий риск инфицирования при таких контактах
• Риск инфицирования при поцелуе крайне низок, но оно возможно при попадании крови из кровоточащих десен инфицированного на ранки СО ротовой полости партнера
• Риск перинатального инфицирования без проведения профилактики
  • 85-90% для HBeAg-положительных матерей
  • 30% для HBeAg-отрицательных
• Инфицирование плода внутри матки происходит редко В результате попадания крови матери в ранки плода при их травмировании в процессе прохождении последнего по родовым путям 
• Кесарево сечение снижает риск инфицирования более чем на треть
• Хотя HBsAg выявляется в грудном молоке, при проведении двойной профилактики передачи возбудителя новорожденным грудное вскармливание считается безопасным
• Вирус может передаваться при многократном использовании инструментов для внутривенного введения наркотиков, медицинских манипуляциях, бытовом или косметологическом травмировании СО и кожи
• По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США
  • 38% — множественные гетеросексуальные связи
  • 11% — анальные гомосексуальные контакты
  • 15% — внутривенные психоактивные вещества
  • 12% — в анамнезе было оперативное вмешательство
  • 4% — чрескожные процедуры (татуаж, пирсинг)
  • 2% — длительный бытовой контакт с инфицированным
  • Менее 1% — гемодиализ или переливания крови
  • Около 1% были медицинскими работниками

• B18.1 — Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента Применявшийся ранее код Z22.5 для носителей вирусного гепатита был исключен из последнего пересмотра МКБ-10

• По фазам инфекционного процесса
  • Хроническая HBeAg-позитивная инфекция (ранее — фаза иммунной толерантности)
  • Хронический HBeAg-позитивный гепатит (ранее — фаза иммунного клиренса)
  • Хроническая HBeAg-негативная инфекция (ранее — фаза иммунного контроля)
  • Хронический HBeAg-негативный гепатит (ранее — фаза реактивации)
  • HBsAg – негативная фаза (скрытая HBV-инфекция)
• По степени выраженности клинических проявлений
  • Клинико-лабораторная реактивация на доцирротических стадиях
  • Обострение на фоне цирроза печени
• По стадиям фиброза
  • 0 – без фиброза
  • 1 – слабовыраженный фиброз
  • 2 – умеренный фиброз
  • 3 – выраженный фиброз
  • 4 – цирроз печени
• По степени активности воспаления в ткани печени
  • Минимальная
  • Слабовыраженная
  • Умеренная
  • Выраженная
• По наличию осложнений (на стадии цирроза печени)
  • Без осложнений
  • С наличием осложнений
• Хроническая HBV-инфекция имеет 5 фаз
  • Первая фаза — HBeAg-положительная HBV-инфекция
    • Вирус активно размножается
    • Макроорганизм на него практически не реагирует
    • Отсутствие признаков гепатита
    • Нет клиники, но крайне заразны
    • Особенно длительная у инфицированных при рождении и детей
  • Вторая фаза — HBeAg-положительный ХВГB
    • Со временем иммунная система начинает реагировать на возбудителя
    • Развитие воспаления и фиброза в печени
    • Повышение активности АЛТ
    • Появление иных клинических и лабораторных признаков гепатита
    • Исход зависит от способности иммунной системы взять под контроль репликацию вируса
  • Третья фаза — HBeAg-отрицательная HBV-инфекция
    • Если удается взять под контроль репликацию вируса
    • Воспаление в печени купируется
    • Возбудитель продолжает персистировать
    • Минимальная или нулевая вирусная нагрузка
    • Нормальная активность АЛТ в крови
    • Минимальные некровоспалительные изменения в биоптате печени или их отсутствие
    • Возможно наличие фиброза различной степени выраженности
    • Выявляются анти-HBe, происходит сероконверсия по HBeAg
    • Риск прогрессирования заболевания в ЦП и ГЦК минимальный
    • У 1–3% спонтанно элиминация HBsAg из крови с появлением анти-HBs антител (сероконверсия по HBsAg) или без этого
    • В ряде случаев имеет место реактивация инфекции с повторным развитием ХВГВ
  • Четвертая фаза — HBeAg-отрицательный ХВГВ
    • Если иммунная система не в состоянии полностью подавить репликацию HBV
    • Воспаление в печени персистирует
    • Вирусная нагрузка уменьшается
    • Происходит сероконверсия по HBeAg
    • Мутации в геноме вируса, которые снижают или выключают экспрессию HBeAg
  • Пятая фаза — HBsAg-отрицательная HBV-инфекция
    • Элиминация HBsAg из крови
    • Появление анти-HBs или без HBs-сероконверсии
    • Глубокое угнетение, но не элиминация HBV-инфекции
    • HBeAg и ДНК HBV в крови не определяются
    • В биоптате печени можно выявить вирусную кзкДНК
    • Воспалительный процесс в печени обычно минимальный
    • АЛТ в норме, но возможно сохранение фиброза
    • Прогноз определяется стадией фиброза
    • Если ЦП развился, то сохраняется повышенный риск ГЦК
    • Если нет, то вероятность ЦП и ГЦК минимальная
    • При иммуносупрессии возможна реактивация инфекции и возврат HBsAg
• Дифференциальная диагностика фаз хронической HBV-инфекции
• Отдельно выделяют ЦП и ГЦК в исходе ХВГВ
• Поскольку HDV способен размножаться только при наличии HBV, ко- и суперинфекцию HDV рассматривают как варианты HBV-инфекции

• У большинства бессимптомно
• Выявляется или при обследовании в рамках предоперационной или предгоспитализационной подготовки или по поводу диспепсических явлений
• От времени инфицирования до установления диагноза может пройти несколько лет
• Часто проявляется астеновегетативным синдромом
  • Слабость, выраженная утомляемость
  • Нервозность, сниженная работоспособность
• Иммунологически обусловленные внепеченочные состояния
  • Артрит и артралгии, миозит, миокардит, перикардит
  • Интерстициальные заболевания легких
  • Гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит
  • Синдром Шегрена, узелковый полиартериит и другие васкулиты
  • Анемия, панцитопения, полинейропатия, криоглобулинемия
• Облегчает диагностику появление желтухи Нечастое проявление 
• Диагноз устанавливается только после манифестации осложнений ЦП
  • Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
  • Развитие асцита
• При физикальном осмотре при отсутствии желтухи патологических знаков может не выявляться вообще, или незначительная гепатомегалия
• У нелеченных пациентов с ХВГВ
  • Риск развития ЦП в течение 5 лет — 10–20%
  • При ЦП риск декомпенсации в течение 5 лет — 20%
  • Риск развития ГЦК при ЦП — 2-5% за год
• Факторы риска развития ГЦК при HBV-инфекции
  • Наличие ЦП
  • Выраженный и длительный воспалительный процесс в печени
  • Старший возраст
  • Мужской пол
  • Генетическая предрасположенность ГЦК в семейном анамнезе
  • Активное курение
  • Сочетанное поражение печени Алкоголь, другие гепатотропные вирусы, ВИЧ-инфекция, СД 
  • Высокие вирусная нагрузка и содержание HBsAg в крови
  • Генотип С вируса, его мутации

• Критерии установления диагноза
  • Выявление в крови пациента HBsAg в течение не менее 6 месяцев Отсутствие HBV ДНК при наличии HBsAg не исключает HBV инфекции
• Лица с отрицательными результатами на HBsAg, ДНК HBV и анти-HBs, но с положительным анти-HBc
  • Условно считаются не имеющими HBV-инфекции и излеченными от нее
• Скрининговое серологическое обследование на HBsAg групп людей с высоким риском заражения
  • Беременные женщины в I и III триместрах беременности
  • Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей
  • Персонал медицинских организаций При приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно – по показаниям
  • Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии
  • Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства, перед проведением химиотерапии Не ранее 30 дней до поступления или начала терапии
  • Пациенты с хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени
  • Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров, исключая пациентов с дерматомикозами и чесоткой
  • Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых
  • Контактные лица в очагах острого и хронического гепатита В
  • Лица, относящиеся к группам риска по заражению HBV
  • Лица, находящиеся в местах лишения свободы
  • Доноры крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы
  • Дети в возрасте до 12 месяцев, рожденные от инфицированных ВГВ матерей В возрасте 2, 6 (при отсутствии ДНК HBV в возрасте 2 месяца) и 12 месяцев
  • Пациенты с иммунодефицитом
  • Пациенты, имеющие заболевание печени неясной этиологии
• Исследование крови на определение антител классов к HBcAg ВГВ в крови и определение антител к HBsAg ВГВ
  • Всем пациента, которым планируется иммуносупрессивная терапия

• Первичная цель лечения
  • Улучшение качества жизни и прогноза пациентов с HBV-инфекцией
• Основная суррогатная цель
  • Снижение вирусной нагрузки до неопределяемой
  • Желательна элиминация из крови HBsAg и HBeAg и нормализация АЛТ
• Высокий уровень репликации вируса
  • Самый сильный предиктор развития ЦП и ГЦК при HBV-инфекции
• Элиминация HBeAg с сероконверсией или без нее
  • Оптимальный биомаркер успешной терапии
• Элиминация HBsAg Редко: менее чем у 10% пациентов 
  • Функциональный ответ
  • Показатель успешной терапии
  • Повторное появление HBsAg в крови происходит крайне редко
  • У пациентов, ставших HBsAg-отрицательными, риск развития ГЦК значительно снижается, но все же остается около 0,5% в год
• Снижение вирусной нагрузки до неопределяемой Если этого не происходит, следует провести поиск дополнительного фактора, приводящего к ее поражению (алкоголь, другой гепатотропный вирус, нарушение обмена липидов)
  • Нормализация АЛТ в крови
  • Стихание некровоспалительных процессов в печени
  • Замедление прогрессирования фиброза
• Добиться окончательного излечения от ХВГВ практически невозможно
  • Из-за интеграции вируса в геном гепатоцитов и существования в ядре
  • Гипотетическая элиминация кзкДНК — «полный ответ»
  • Удаление и интегрированной в геном человека ДНК вируса — «стерилизационный ответ»
• Оценить показания к началу противовирусной терапии и выбрать режим

• В настоящее время реабилитационные мероприятия не разработаны

Диспансерное наблюдение

• Динамическое наблюдение
  • Врач-инфекционист
  • 1 раз в год пациентам с ХВГВ
  • 1 раз в полгода пациентам с ЦП

Профилактика

• Комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц групп риска

Профилактика специфическая

• Плановая вакцинация против ВГВ рамках национального календаря
  • Стандартная схема вакцинации 0-1-6 месяцев Такая же схема используются для прививания детей старшего возраста и взрослых (вторую инъекцию) делают через месяц после первого, а третий – через 5 месяцев). Основной принцип – придерживаться установленного интервала между прививками
    • Первая прививка в роддоме
    • Вторая – по достижению месячного возраста
    • Третья – не раньше, чем через 5 месяцев (на 6 месяце жизни)
  • Дети из группы риска Мать болеет любой клинической формой HBV-инфекции, мать перенесла ОГВ в третьем триместре беременности, мать не обследована во время беременности, в семье есть больной гепатитом, ребенок из неблагополучной семьи
    • По другой схеме: 0-1-2-12 месяцев
• Вакцина для профилактики гепатита В рекомбинантная, содержащая S, pre-S1 и pre-S2 антигены, адсорбированная Индуцирует сероконверсию у пациентов групп высокого риска и лиц «не отвечающих» на иммунизацию конвенциональными вакцинами, у пациентов с коморбидностью, включая терминальную почечную недостаточность и у иммунокомпрометированных лиц
  • Взрослым старше 18 лет
• Экстренная профилактика вакцинами для профилактики ВГВ
  • В случае, если контакт с вирусом уже мог иметь место
  • Лицам, не привитым ранее против ВГВ или лицам, у которых вакцинация не закончена, или в случае, когда уровень HBs-антител ниже защитного (<10 МЕ/л), после случайных заражений в результате контакта с инфицированным материалом
    • Иммуноглобулин человека против гепатита В
    • Вводят из расчета не менее 500 МЕ (10 мл), как можно раньше после контакта (по возможности в течение 24-72 ч)
    • Одновременно (в этот же день) следует начать вакцинацию против гепатита В по схеме 0-1-2-12 месили продолжить начатый курс
  • Лицам, относящимся к группам высокого риска инфицирования вирусом гепатита В , не привитым против гепатита В
    • Иммуноглобулин человека против гепатита В
    • Вводят до начала процедуры — гемодиализа, переливания крови и ее препаратов
    • Однократно вводят 8-12 МЕ (0,16-0,24 мл/кг), максимально 500 МЕ (10 мл) каждые 2 месяца до формирования сероконверсии после вакцинации
    • Одновременно с введением иммуноглобулина следует начать курс вакцинации против гепатита В по укороченной схеме — 3 аппликации вакцины с интервалом 1 месяц
    • Через 12 месяцев после начала иммунизации вводится 4-я дополнительная доза вакцины для профилактики ВГВ
    • Первая доза вакцины для профилактики ВГВ вводится одновременно с иммуноглобулином человека в разные участки
• Вакцинация против вирусного гепатита А
  • Пациентам с отсутствием в крови антител к ВГА
  • Инактивированный вирус ГА, адсорбированный на гидроокиси алюминия
  • Для формирования длительного и устойчивого иммунитета (20 и более лет) вводить две дозы вакцины с интервалом от 6 месяцев до 6 лет
  • Схема вакцинации включает в себя две внутримышечные инъекции

Профилактика неспецифическая

• Активное выявление источников инфекции
• Профилактика искусственного механизма передачи Переливание крови только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использовании одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использование защитных средств медработниками
• Лечение пациентов с острыми и хроническими формами ВГВ, направленное на полную эрадикацию возбудителя

• Пациенты с ХВГВ должны находиться под наблюдением врача-инфекциониста и врача-гастроэнтеролога
• Показания для экстренной госпитализации
  • Кровотечения
  • Боли в животе
  • Появление желтухи
  • Головная боль с нарушением сознания
  • Развитие острой печеночной недостаточности
• Показания для плановой госпитализации
  • Начало ПВТ ХВГВ
  • Побочные эффекты в результате ПВТ ХВГВ
  • Длительно удерживающаяся гипертермия
  • Обострение хронических заболеваний
  • Снижение гематологических показателей ниже допустимых
  • Выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости)
  • Тяжелые внепеченочные проявления ХВГВ
  • Декомпенсированный/субкомпенсированный ЦП в исходе ХВГВ
• Выписка из стационара производится по клиническим показаниям
• Форма помощи
  • Неотложный характер Отсрочка начала ПВТ или нарушение сроков проведения этапов лечения приводит к снижению показателей общей и безрецидивной выживаемости у этих пациентов и утяжеляет прогноз у конкретного пациента
• Условия оказания медицинских услуг
  • В условиях специализированного инфекционного стационара в амбулаторном режиме или режиме дневного стационара
  • В случае развития значимых нежелательных явлений
    • Пациент переводится на стационарное лечение

Противовирусная терапия пациентов с реактивацией HBV-инфекции

• Реактивация HBV-инфекции наблюдается при развитии различных иммунодефицитных состояний
  • Посттрансплантационная иммуносупрессия
  • Длительная терапия глюкокортикоидами и ингибиторами ФНО-альфа
  • У пациентов с онкогематологической и лимфопролиферативной патологией
  • У ВИЧ-инфицированных на любых стадиях инфекционного процесса при развитии СПИДа
  • У пациентов с хроническим микст гепатитом В+С на фоне ПВТ HCV-инфекции препаратами с прямым механизмом действия
• Реактивация HBV-инфекции чаще отмечается у HBsAg-позитивных, чем у HBsAg-негативных/anti-HBc-позитивных пациентов
  • Перед началом иммуносупрессивной терапии
    • Скрининг на анти-HBc Поскольку возможна реактивация HBV-инфекции у HBsAg-негативных/анти-HBc-позитивных лиц
    • HBsAg, HBcAg в крови Исключение оккультной HBV-инфекции
  • Пациентам из групп риска
    • Профилактическая ПВТ перед назначением иммуносупрессантов минимум до полного восстановления иммунной системы под контролем репликативной активности ВГВ и АЛТ
  • Реактивация ВГВ – абсолютное показание для немедленного назначения НА ингибиторов
• Противовирусные препараты прямого действия
  • Пациентам с наличием HBsAg
  • На всем протяжении курса иммуносупрессии, вне зависимости от уровня ДНК ВГВ, и в течение 12 мес после прекращения терапии
  • Энтекавир
    • 0,5 мг/сут для пациентов, получающих ПВТ впервые
    • 1 мг/сут для ранее получавших терапию ламивудином
  • Тенофовир 300 мг/сут
  • Лицам с положительными анти-HBc
    • ПЦР ДНК ВГВ, качественное исследование
  • При выявлении в сыворотке крови ДНК HBV
    • Курс ПВТ с применением противовирусных препаратов прямого действия с высокой противовирусной активностью и высоким барьером развития резистентности
  • При неопределяемом уровне ДНК ВГВ, независимо от статуса по анти-HBs, всех пациентов, получающих химио- и/или иммуносупрессивную терапию тщательно мониторировать
    • В течение первого месяца АЛТ еженедельно, затем 1 раз в месяц
    • ПЦР ДНК ВГВ, количественное исследование  через 4 и 12 недель от начала лечения, затем — каждые 3 месяца ПВТ

Этиотропная терапия и профилактика хронического гепатита В в посттрансплантационном периоде

• Эффективную профилактику HBV инфекции после ортотопической трансплантации печени (ОТП) определяет достаточное эффективное защитное количество анти-HBs
  • Не менее 500 мМЕ/мл вскоре после ОТП
  • Не менее 100 мМЕ/мл в отдаленные сроки
• Противовирусные препараты прямого действия
  • Возможность предотвратить острую инфекцию трансплантата, связанную с репликацией ГВ после ОТП
• Иммуноглобулин человека против гепатита B в комбинации с энтекавиром или тенофовиром Еще на стадии листа ожидания трансплантации 
  • У пациентов, перенесших ОТП по поводу цирротической стадии хронического гепатита B (D) для лечения возвратной инфекции ГВ
  • Обеспечение уровня анти-HBs более 500 мМЕ/мл в течение 1-ой недели
  • Более 250 мМЕ/мл с 2 по 12 неделю и поддержание в дальнейшем уровня более 100 мМЕ/мл
  • Внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина в сочетании с противовирусными препаратами прямого действия
  • Вводить внутривенно во время беспеченочного периода операции в дозе 10000 МЕ, продолжают введение ежедневно в течение первой недели по 2000 МЕ, затем – 1 раз в 2 недели в течение 6 -12 месяцев (и более) после ОТП в дозах 500 — 2000 МЕ

Противовирусная терапия пациентов с ХВГВ на стадии декомпенсированного цирроза печени

• Пациентов с ХВГВ на стадиях декомпенсированного ЦП рассматривать как кандидатов на трансплантацию печени и включать их в лист ожидания трансплантации печени
• Противовирусная терапия
  • Всем пациентам с HBV-ассоциированным декомпенсированным ЦП С
    • Энтекавир 1 мг в сутки пожизненно
    • ТАФ 25 мг в сутки пожизненно
• Не рекомендовано использование других противовирусных препаратов прямого действия, кроме энтекавира и ТАФ
• Противопоказано назначение интерферонов пациентам с суб- и декомпенсированным циррозом печени в исходе ХВГВ
• Противовирусная терапия
  • Пациентов с ХВГВ на стадиях декомпенсированного ЦП под наблюдением медицинского персонала

Противовирусная терапия пациентов с коинфекцией ВИЧ/ХВГВ

• АРТ
  • Пациентам с коинфекцией ВИЧ/ХВГВ незамедлительно и независимо от содержания CD4 лимфоцитов
• АРТ, включающая в свой состав тенофовир
  • Пациентам с коинфекцией ВИЧ/ХВГВ
  • Прекращение приема тенофовира у данных пациентов крайне нежелательно ввиду высокого риска реактивации HBV-инфекции

Противовирусная терапия пациентов с коинфекцией ХВГС/ХВГВ

• Противовирусные препараты прямого действия на общих основаниях
  • Пациентам с коинфекцией ХВГС/ХВГВ в связи риском возможной реактивации HBV-инфекции на фоне подавления репликации ВГС противовирусными препаратами прямого действия
  • При наличии показаний к ПВТ ХВГВ
• Энтекавир, тенофовир или тенофовира алафенамид Профилактика реактивации HBV-инфекции
  • Пациентам с ХВГС/ХВГВ, не имеющим показаний к назначению нуклеозидов и нуклеотидов при HBV-моноинфекции, но планирующимся на ПВТ ХВГС противовирусными препаратами прямого действия
    • На весь период ПВТ ХВГС и 12 недель после нее
• Пациентам с ХВГС с подозрением на скрытое течение HBV-инфекции весь период ПВТ ХВГС
  • Противовирусные препараты прямого действия и 12 недель после нее
    • HBsAg ВГВ и ПЦР ДНК ВГВ, качественное и количественное
  • При повышении АЛТ в крови
    • HBsAg ВГВ в крови
    • ПЦР ДНК ВГВ в крови методом, качественное и количественное

Противовирусная терапия пациентов с коинфекцией ХВГВ/ХВГД

• Лечение, согласно клиническим рекомендациям ХВГD у взрослых

Противовирусная терапия беременных пациенток с ХВГВ

• Скрининг HBsAg ВГВ в крови в первом триместре беременности
• Не рекомендовано при планировании беременности у женщин с ХВГВ и ранними стадиями фиброза терапия противовирусными препаратами прямого действия
• Тенофовир
  • Беременным с ХВГВ и стадиями фиброза F3-4 по METAVIR
• Беременным с ХВГВ, которые уже получают ПВТ противовирусными препаратами прямого действия
  • Продолжить терапию тенофовиром, энтекавиром
  • Другие противовирусные препараты должны быть заменены на тенофовир
• Беременным женщинам с высокой репликативной активностью ВГВ С уровнем ДНК ВГВ выше 200000 МЕ/мл или уровнем HBsAg, превышающим 4log10МЕ/мл
  • ТДФ на 24-28-й неделях
  • Данная терапия в соответствии с настоящими рекомендациями до выполнения «стоп-правил»
  • Риск перинатального инфицирования ребенка, получившего стандартные меры профилактики
    • При ВН у матери меньше 20000 МЕ/мл  не превышает 1%
    • При ВН 200000 МЕ/мл он составляет 2,6%
    • При 2000000 МЕ/мл — 6,6%
    • С 20000000 МЕ/мл — более 15%
  • Тенофовир у матерей с ВН более 10000000 МЕ/мл позволило снизить риск инфицирования новорожденных с 20% до 2%
• Не рекомендовано запрещать грудное вскармливание женщинам с HBsAg, как получающим ПВТ тенофовиром (300 мг 1 раз в сутки), так и ее не получающим Данные о секреции тенофовира в грудное молоко и его влиянии на развитие новорожденного ограничены, поэтому инструкцией к применению ГВ на фоне продолжающейся после родов химиотерапии не рекомендуется

Противовирусная терапия работников здравоохранения с ХВГВ

• На территории РФ не существует нормативного акта, запрещающего медработникам с диагнозом “гепатит B или С» осуществлять свою трудовую деятельность
• Работникам здравоохранения, больным ХВГВ, выполняющим инвазивные медицинские манипуляции, предусматривающие контакт с биологическими жидкостями пациентов
  • ПВТ нуклеозидами и нуклеотидами — ингибиторами обратной транскриптазы при уровне репликации HBV ДНК более 200 Ме/мл

Противовирусная терапия пациентов с ХВГВ и ХБП, находящихся на диализе или после трансплантации почки

• Всем пациентам с ХБП, находящимся на диализе или перенесшим операцию по трансплантации почек
  • HBsAg ВГВ в крови, качественное исследование
  • anti-HBc IgM ВГВ
  • anti-HBc IgG ВГВ
• ПВТ энтекавиром или тенофовиром алафенамидом
  • Пациентам с ХБП с ХВГВ, находящимся на диализе
• ПВТ энтекавиром или тенофовиром
  • Всем пациентам с ХБП с ХВГВ после трансплантации почки
• Пациентам с ХБП с подозрением на скрытое течение HBV-инфекции
  • Мониторинг реактивации HBV-инфекции
    • АЛТ не реже 1 раза в месяц
    • При повышении АЛТ — HBsAg ВГВ, качественное исследование и ПЦР ДНК ВГВ, качественное исследование

Противовирусная терапия пациентов с ХВГВ и внепеченочными проявлениями

• Терапия противовирусными препаратами прямого действия даже при нормальной АЛТ в крови
  • Пациентам с ХВГВ и внепеченочными проявлениями при наличии репликации ВГВ
• Не рекомендовано пациентам с ХВГВ и внепеченочными проявлениями назначать ПВТ интерферонами
  • Ухудшает течение иммунологически опосредованного заболевания
• Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода
  • Цирроз печени
  • Микст-инфицирование гепатотропными вирусами и ВИЧ
  • Соматическая патология – ЯБЖ, СД, заболевания крови
  • Инфекция – одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез
  • Алкоголизм, наркомания и токсикомания
  • Лекарственные токсические гепатиты
  • Иммунодефицитные состояния
  • Алиментарная дистрофия, несбалансированное питание
  • Трансплантация печени
• Отрицательно влияют на исход ПВТ
  • Нарушение пациентом режима приема противовирусных препаратов прямого действия
  • Присоединение нежелательных явлений, требующих проведения медикаментозной коррекции или прерывания курса ПВТ

Разработчик клинической рекомендации

• Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ)
• Российское общество по изучению печени

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026