ХВГС у детей






Определение
- Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) — инфекционное заболевание вызываемое РНК-содержащим вирусом гепатита С (HCV), с парентеральным и гемоконтактным механизмом инфицирования и естественными и искусственными путями передачи
- Выделение вируса не менее 6 месяцев
- Длительное течение
- В первые 10-18 лет со скудной симптоматикой
- В клинически манифестных случаях
- Слабовыраженные симптомы поражения печени
- Повышение активности трансаминаз
- На поздних стадиях
- Формирование цирроза печени и/или ГЦК
- Острая фаза болезни
- У большинства детей при вертикальной трансмиссии
- Малосимптомно почти до пубертатного периода
Этиология и патогенез
Этиология
- HCV
- Однонитевая РНК
- Семейство Flaviviridae
- Род Hepacivirus
- Геном
- Кодирует структурные и неструктурные белки
- Структурные белки
- C-core protein
- Гликопротеины оболочки Е1 и Е2
- Неструктурные белки
- Комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность
- NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b
- Комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность
- Особенность HCV
- Быстрая замена нуклеотидов
- Образование большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов
- 8 генотипов вируса
- Новый — 8 генотип HCV Недавно был идентифицирован у 4-х эпидемиологически не связанных пациентов из Индии
- В РФ наиболее распространены
- 1, 2, 3 генотипы Прочие генотипы практически не встречаются
- Субтипы 1b и За
- Более 90 подтвержденных подтипов HCV
- Квазивиды
- Набор вирионов, содержащих слегка измененные, но близкородственные геномы У инфицированных пациентов
- Приводит к изменениям в строении антигенных детерминант
- Выработка специфических антител, не способных элиминировать вирус из организма Препятствует созданию вакцины
- Генотипирование HCV методом ПЦР с определением генотипа и субтипа вируса
- Дифференциальная диагностика потенциального рецидива, реинфекции
- Малоустойчив во внешней среде, к действию физических, химических факторов
- Чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО
- При Т 60°С инактивируется через 30 минут, при кипячении — в течение 2 минут
Патогенез
- Вирус — в организм человека вместе с инфицированной кровью
- Проникновение HCV в гепатоциты
- Репликация и взаимодействие с иммунной системой
- Поражение гепатоцитов Клеточные и гуморальные реакции иммунной системы
- Элиминация HCV
- Клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов
- Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Т- лимфоцитов, угнетает продукцию IFN-y и IL-2, способствуя хроническому течению болезни
- Клетки-мишени HCV
- Гепатоциты
- Иммунокомпетентные клетки периферической крови PBMC/WBC
- Два специфичных лимфотропных штамма вируса гепатита С
- Ly-HCV
- SB-HCV
- В случае инфицирования
- Патологический процесс в печени минимален
- Основной «удар» по иммунным клеткам периферической крови PBMC/WBC Аутоиммунные, лимфопролиферативные последствия
- HCV подавляет активацию CD4+
- Нарушает взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов
- Возможность репликации в иммунопривилегированных местах Клетки иммунной системы, ткани головного мозга
- Вирус недоступный для ЦТЛ
- Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее
- Механизмы повреждения печени
- Прямое цитопатическое действие
- Иммунный цитолиз
- Апоптоз
- Аутоиммунный механизм
- Внепеченочные проявления Васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена
- HCV-инфекция — мультисистемное заболевание
- В детском возрасте при полиорганность практически не прослеживается
- Мультисистемность у детей исключительно редко
- Иммуногенетические факторы
- Различия в частоте выявления ХВГС в разных этнических группах
- Благоприятный исход острого ВГС чаще с генотипом HLA класса II
- При внутриутробном инфицировании в первые 12 недель (15-75 дней) при высокой ВН, при наличии патологии фетоплацентарного комплекса Хроническая внутриутробная гипоксия плода, ЗВР, плацентит
- Возможно прерывание беременности в ранние сроки
- При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки от 75 до 180 дней внутриутробного периода
- Возможно развитие ранних фетопатий Позднее прерывание беременности или аномалия развития печени и желчевыводящих путей
- При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки более 180 дней внутриутробного периода
- Возможно развитие фетального HCV-гепатита или, что крайне редко при отсутствии коморбидной патологии фетального HCV-цирроза печени
Эпидемиология
- Источник
- Лица, инфицированные HCV и находящиеся в ИП (14-180 дней)
- Больные ВГС, в том числе с бессимптомной острой или хронической формой ВГС
- Механизм передачи
- Парентеральный
- Гемоконтактный
- Пути передачи
- Вертикальный
- С трансплацентарным, интранатальным и постнатальным инфицированием ребенка от матери
- Горизонтальный
- У подростков при сексуальном контакте
- Артифициальный (гемоконтактный) путь
- Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (ИСМП) — посттрансфузионный, катетер-ассоциированный, постинъекционный и ассоциированный с другими инвазивными вмешательствами Переливание крови или ее компонентов, пересадка органов или тканей, процедуры гемодиализа, парентеральные вмешательства
- Вертикальный
- Наиболее высокая инфицированность у пациентов с гемофилией — в 45-80%
- Группа риска
- Дети с онкогематологическими болезнями
- Искусственные пути
- Проведение немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или СО, связанных с риском их повреждения
- Инъекционное введение наркотических средств
- Нанесение татуировок, пирсинга
- Проведение косметических, маникюрных, педикюрных процедур
- Ритуальные обряды у отдельных этносов
- Незащищенная сексуальная практика, особенно среди мужчин-гомосексуалистов
- Проведение немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или СО, связанных с риском их повреждения
- Естественные пути
- Кровь или ее компоненты
- Другие биологические жидкости человека
- Сперма
- Вагинальный секрет
- Слезная жидкость
- Слюна
- Инфицирующая доза HCV на 2-3 порядка выше, чем при ВГВ
- HCV-инфекция в семье
- В случаях инфицирования матери, ухаживающей за ребенком
- Бытовое общении в семье — скрытое гемоконтактное инфицирование через микротравмы наружных покровов
- Передача вируса от инфицированной матери к ребенку
- В время беременности и родов риск 1-5%
- Вероятность инфицирования новорожденного возрастает
- При высоких концентрациях HCV в сыворотке крови матери 7-12%
- При наличии у нее ВИЧ-инфекции 14-16%
- Частота передачи HCV увеличивается
- При увеличении продолжительности родов
- При использовании амниоцентеза
- При мониторинговом заборе крови кожи головы плода и длительном безводном периоде
- Грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования детей
- В России острый ВГС у детей редко
- 90-95% в раннем детском возрасте в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах
- Высокая частота хронизации — от 40-56% до 81% и более
МКБ
- В18.2 — Хронический вирусный гепатит С
- Диагноз выставляется в течение 10 дней наблюдения, с указанием генотипа и степени фиброза печени
- При развитии цирроза печени — F4 класс по шкале Чайлд-Пью
Классификация
- Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови — anti-HCV IgM положительно, anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови — РНК HCV положительно)
- Стадия болезни (степень выраженности фиброза печени по шкале METAVIR) — с указанием шкалы оценки, методики определения и предпочтительно аппаратуры: METAVIR — FibroScan — EchoSens, France)
- F0 — без фиброза
- F1 — слабовыраженный фиброз
- F2 — умеренный фиброз
- F3 — выраженный фиброз
- F4 — цирроз печени
- Генотип HCV — GT HCV
- GT 1. Генотип 1
- GT 1а. Генотип 1а
- GT lb. Генотип lb
- GT 2. Генотип 2
- GT 3. Генотип 3
- GT 4. Генотип 4
- GT 5. Генотип 5
- GT 6. Генотип 6
- GT 7. Генотип 7
- GT 8. Генотип 8
- Степень активности ХВГС — тяжесть течения заболевания
- При отсутствии пункционной биопсии печени, при которой оценка дается по результатам гистологического исследования ткани печени
- Степень активности оценивается по степени повышения АЛТ и ACT
- Минимальная — в 1,5-2 раза выше нормы
- Низкая — в 2-5 раз
- Умеренная в 5-10 раз
- Выраженная (высокая) — более чем в 10 раз выше ВГН
- Степень активности оценивается по степени повышения АЛТ и ACT
Примеры формулировки диагноза
- Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание – случай, подозрительный на ХВГС/вероятный случай ХВГС)
- Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови — anti-HCV IgM положительно, anti-HCV IgG положительно)
- Клинический диагноз (подтвержденный случай ХВГС)
- Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови — anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови — РНК HCV положительно), генотип 3, стадия фиброза FI
- Заключительный (окончательный клинический) диагноз ХВГС
- В18.2 Хронический вирусный гепатит (ИФА крови — anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови — РНК HCV положительно), генотип 1а, стадия фиброза FIV, класс В по Child-Pugh
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Медицинская реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Алгоритм действий врача
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням»
- Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области»
- Российское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026