Идиопатическая подагра

Год утверждения 2025

Вся информация Добавить в избранное В избранном

Калькуляторы

Алгоритмы

Гайды

Определение

Подагра
- Хроническое аутовоспалительное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной факторами внешней среды и/или генетическими факторами

Этиология и патогенез

Этиология

Облигатный фактор риска (ФР): гиперурикемия (ГУ)
- ГУ — ↑ мочевой кислоты (МК) >6,8 мг/дл (>404 мкмоль/л), когда происходит образование кристаллов моноурата натрия (МУН) в физиологических условиях (t 37°С)
  - Формирование кристаллов МУН возможно и при более низком уровне МК: >6,0 мг/дл (>360 мкмоль/л) или t 35°С
- Чем выше МК, тем выше риск развития подагры Имеется прямая, но не линейная зависимость
  - МК <6 мг/дл (<360 мкмоль/л): 15-летний кумулятивный риск развития подагры ~1,12%
  - МК = 6,0-6,9 мг/дл ~3,7%
  - МК ≥10 мг/дл (>600 мкмоль/л) ~48,57%

Асимптоматическая ГУ лишь в 10-15% трансформируется в подагру
- Причины неизвестны, однако, ряд факторов, ассоциирующихся с ГУ, тесно и независимо связаны с большим риском развития подагры:
  - Возраст ↑ возраста связано с ↑ риска развития подагры, начиная с взрослого возраста у мужчин и постменопаузального возраста у женщин
  - Мужской пол Эстрогены, оказывают урикозурическое действие, которое теряется после развития менопаузы
  - Генетическое факторы Влияют на уровень уратов, описаны сотни генетических вариантов
  - Избыточная масса тела и ожирение
  - Повышение АД Подагра встречается в 3 раза чаще у пациентов с АГ
  - Потребление алкоголя Уровни МК и риск развития подагры увеличиваются пропорционально увеличению потребления пива или крепких спиртных напитков, независимо от других факторов, включая диетические
  - Потребление большого количества богатых пуринами продуктов Уровень МК в сыворотке и риск развития подагры повышается параллельно увеличению общего потребления мяса или морепродуктов
  - Потребление фруктозосодержащих напитков Потребление сладких безалкогольных напитков дозозависимо связано с увеличением риска развития подагры
  - Прием мочегонных препаратов Любые диуретики (особенно тиазидные и петлевые) увеличивают риска развития подагры
  - Хроническая болезнь почек (ХБП) Снижение функции почек, независимо от других факторов, включая прием диуретиков, многократно увеличивает риск заболеваемости подагрой, особенно у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (в т.ч. у получающих гемодиализ)

Патогенез

Патогенез клинических проявлений подагры связан с индукцией кристаллами МУН острого воспаления в местах их формирования
- Кристаллы МУН, формирующиеся в синовиальной жидкости (СЖ) и близлежащих тканях, выступают в качестве триггера острого артрита, запуская каскад иммунных реакций
- Исходно происходит фагоцитоз кристаллов, которые индуцируют активацию внутриклеточных структур, инфламмасом, внутриклеточных цитозольных мультибелковых олигомерных комплексов, ответственных за активацию иммунного ответа
- В результате синтезируется широкий спектр провоспалительных цитокинов, хемокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, ФНО-α и др.)
- Последние способствуют развитию острой массивной воспалительной реакции, вазодилатации, быстрой миграции к месту воспаления иммунных клеток, преимущественно нейтрофилов
- Это проявляется острым приступом артрита, основным клиническим проявлением подагры

Эпидемиология

Заболеваемость подагрой в мире: ~91,1 случаев на 100 000 населения в год (с колебанием в различных регионах от 48,2 до 190 случаев)
Распространенность: 510,6 случаев на 100 000 населения (с колебаниями от 231,4 до 1 394 случаев) Увеличилась в период с 1990 г. по 2017 г. на 7,2%
- В развитых странах — от <1% до 6,8%
- Подагра — самый распространенный воспалительный артрит в мире: ~41,2 млн взрослых на 2017 г. в мире Вдвое больше, чем страдающих РА

Пик заболеваемости у ♂ — 40-50 лет, у ♀ — после 60 лет (постменопаузальный период)
Распространенность подагры нарастает с возрастом
У мужчин встречается в 3-7 раз чаще, но в старческом возрасте различия уменьшаются до 2-3-кратного преобладания у мужчин
Подагра связана с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также некардиальных причин
Бремя подагры усугубляется частым сочетанием с сопутствующими заболеваниями: АГ (75%), ХБП (70%), ожирением (53%) и ССЗ (10-14%), каждое из которых также связано с повышенным риском заболеваемости и смертности

МКБ

М10.0 — Идиопатическая подагра
- Подагрический бурсит
- Первичная подагра
- Подагрические узлы [уратные тофусы] в сердце † (I43.8*)

Классификация

В развитии и прогрессировании подагры выделяют 4 стадии:
1. Бессимптомная ГУ (т.к. ↑МК) без депозитов кристаллов МУН
2. Бессимптомная ГУ с депозитами кристаллов МУН, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствие приступов артрита и тофусов)
3. Депозиты МУН с
  - Текущим эпизодом подагрического артрита — острый подагрический артрит, или
  - Предшествующим эпизодом подагрического артрита — межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент
4. Хроническая тофусная подагра: пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным методов лучевой диагностики, функциональными нарушениями

Клиническая картина

В большинстве случаев — типичная симптоматика:
- Кратковременные (от нескольких дней до 2 нед) проходящие самостоятельно острые приступы моно- или олигоартрита
- Приступы сопровождаются сильнейшей болью, припухлостью, гиперемией, гипертермией сустава или суставной бурсы
- Ограничение функции пораженного сустава
В межприступный период жалобы отсутствуют
При длительном течении — хронический артрит, полиартрит
Поздние клинические признаки: очаговое накопление кристаллов МУН с образованием подкожных тофусов, обнаруживаемых при объективном осмотре

Диагностика

Классификационные критерии диагноза подагра American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism (ACR/EULAR)

Шаг 1. Критерий включения — наличие ≥1 эпизода отечности, боли или повышенной чувствительности в периферическом суставе или бурсе
- Критерии ниже будут применяться только к тем пациентам, у которых выполняется критерий первого шага
Шаг 2. Достаточный критерий — наличие кристаллов МУН в пораженном суставе или бурсе (н-р, в синовиальной жидкости) или тофусе
- Этого критерия достаточно для выставления диагноза подагра, без перехода к 3 шагу
- Если критерии 2 шага не выявлены, переходят к 3 шагу
Шаг 3. Критерии:

Критерии	Категории	Балл
Клинические критерии
Эпизод(ы) типичных симптомов (припухлость, боль, болезненность при пальпации) в периферическом суставе или бурсе	Голеностопный сустав либо суставы средней части стопы (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита без вовлечения 1-го плюснефалангового сустава)	1
	1-ый плюснефаланговый сустав (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита)	2
Особенности симптомов когда-либо бывшего эпизода
Эритема над пораженным суставом Невозможность терпеть прикосновение и давление на пораженный сустав Большие трудности при ходьбе или неспособность использовать пораженный сустав	Одна особенность	1
	Две особенности	2
	Три особенности	3
Временная характеристика, когда-либо бывшего эпизода
Наличие когда-либо ≥2 признаков, независимо от противовоспалительной терапии развитие максимальной боли в течение <24 ч Разрешение симптомов в течение ≤14 д Полная регрессия симптомов (до исходного уровня) между эпизодами	Один типичный приступ	1
	Повторяющиеся типичные приступы	2
Выявление тофусов
Узлы с наличием отделяемого или мелообразный, под прозрачной кожей с вышележащей васкуляризацией, локализующиеся в типичных местах: суставы, уши, бурса локтевого отростка, подушечки пальцев, сухожилия (н-р, ахиллы)	Выявляются	4
Лабораторные
Сывороточный уровень МК (измеренный уриказным методом)
В идеале анализ должен быть выполнен в период вне уратснижающей терапии и по истечении >4 нед от начала эпизода (т.е. межприступный период) Если возможно, анализ должен быть пересдан с соблюдением этих условий Выбирается самый высокий показатель независимо от времени проведения исследования	<4 мг/дл (<0,24 ммоль/л)	-4
	≥4 мг/дл-6 мг/дл (≥0,24-<0,36 ммоль/л)	0
	6-<8 мг/дл (0,36-<0,48 ммоль/л)	2
	8-<10 мг/дл (0,48-<0,60 ммоль/л)	3
	≥10 мг/дл (≥0,60 ммоль/л)	4
Анализ синовиальной жидкости, полученной из когда-либо пораженного сустава или сумки	Кристаллы МУН не выявлены	-2
	Синовиальная жидкость не была оценена	0
Методы визуализации
Методы недоступны		0
Депозиты уратов в когда-либо пораженном суставе или бурсе УЗ-признак двойного контура* или На двухэнергетической КТ**	Представлены (любым способом)	4
Визуальные признаки обусловленного подагрой повреждения сустава по данным РГ кистей или стоп: по крайней мере 1 эрозия***	Представлены	4
* — Гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового хряща, не зависящая от угла осмотра (примечание: ложноположительный признак двойного контура может появиться на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла осмотра) — Наличие соответствующих цвету кодировки уратов в области суставов или периартикулярно. Изображения должны быть получены с помощью двухэнергетической КТ, данные получены при 80 и 140 kV и проанализированы с использованием подагра-специфичного программного обеспечение с двухтканевой декомпозицией цветового кодирования уратов. Положительный результат сканирования определяется при наличии цветовой кодировки урата в суставных или околосуставных участках. Ногтевое ложе, микроволны, кожа, движение, увеличение жесткости излучения и сосудистые артефакты не должны быть интерпретированы как доказательства наличия уратных депозитов методом двухэнергетической КТ * — Эрозия — это кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки»

Максимально возможное количество баллов — 23

Интерпретация: для достоверного диагноза подагры достаточно ≥8 баллов. Диагноз подагры выставляется при (1) визуальном обнаружении кристаллов МУН в СЖ, или (2) содержимом тофуса, или (3) ≥8 баллов по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания

→ Жалобы и анамнез

Выявлять ФР и сопутствующие заболевания (ожирение, гипергликемию, гиперлипидемию, АГ, заболевания почек, МС, ССЗ, семейный анамнез подагры, образ жизни, прием лекарственных препаратов)УДД 5УУР C
- У каждого пациента с диагнозом подагра

Относительный риск развития подагры при ХБП, ожирении, АГ, дислипидемии выше популяционного, что является одной из причин высокого уровня смертности у больных подагрой
При наличии подагры и ГУ чаще регистрируются случаи терминальной почечной недостаточности, а смертность у больных с ХБП при наличии подагры увеличивается в 4 раза
Наличие ожирения связано с более ранним возрастом дебюта подагры и поражением большего числа суставов

Основная информация, которая должна быть получена при сборе анамнеза

Факторы риска

Семейный и индивидуальный анамнез подагры, заболеваний почек, ССЗ, АГ, СД2

Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных ФР (н-р, ожирение)

Диетические привычки (н-р, потребление богатых пуринами продуктов животного происхождения, фруктозосодержащих напитков)

Режим физической активности

Злоупотребление алкоголем

Наличие в анамнезе или признаки болезней почек, ССЗ, СД

Головной мозг: головные боли, синкопе, вертиго, нарушения моторных и сенсорных функций, инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, деменция

Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, ИМ, реваскуляризация коронарных артерий, аритмии, синкопе, сердцебиения, СН

Почки: приступы почечной колики, жажда, никтурия, полиурия, гематурия, инфекции мочевых путей

Лекарственная терапия

Текущий/прошлый прием ингибиторов образования МК, включая эффективность и переносимость

Текущий/прошлый прием ГК, НПВП, колхицина

Текущий/прошлый прием диуретиков, АСК в низких дозах, циклоспорина, такролимуса, противотуберкулезных препаратов

Выявлять триггеры приступов подагрического артрита: злоупотребление алкоголем, потребление сахаросодержащих (фруктозосодержащих) напитков и продуктов питанияУДД 2УУР B
- У каждого пациента с подагрой

Проанализировать пищевые привычки: потребление фруктозосодержащих напитков, пуриносодержащих продуктов (мясо красных сортов, рыба, морепродукты), прием алкоголя

Определять ФР развития подагры, связанные с приемом следующих ЛП: диуретики, АСК в низких дозах, циклоспорин, такролимус, противотуберкулезные препаратыУДД 5УУР C
- У каждого пациента с подагрой

Петлевые и тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию МК с почками и приводят к ГУ и возрастанию риска развития подагры, который сохраняется длительно даже после их отмены, способствуют быстрому росту тофусов
Прием иммунодепрессантов (такролимус и циклоспорин) приводит к быстрому развитию подагры
Прием противотуберкулезных препаратов (прежде всего пиразинамида и этамбутола или комбинации пиразинамида, рифампицина и изониазида (изониазид + пиразинамид + рифампицин, изониазид + пиразинамид + рифампицин + этамбутол, изониазид + пиразинамид + рифампицин + этамбутол + пиридоксин) приводит к существенному увеличению МК
Прием АСК в низких дозировках (60-300 мг/сут) снижает экскрецию МК и может вызвать ГУ, тогда как более высокие дозы оказывают урикозурический эффект

Давать клиническую характеристику артрита: локализация, время до появления максимальной боли и воспаления, продолжительность приступа, наличие приступа (-ов) артрита в анамнезеУДД 5УУР C
- В каждом случае при подозрении подагры
  - Для выявления характерных симптомов заболевания

Для микрокристаллического воспаления (прежде всего подагры) характерны:
- Внезапная атака артрита
- Быстрое развитие выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 24 ч
- Сопровождаются сильным отеком и эритемой
- Типичный приступ острого артрита затрагивает суставы стоп, особенно 1-й плюснефаланговый и голеностопный
- Количество приступов острого артрита >1 (наличие аналогичных эпизодов острого артрита)
- Имеется принадлежность к мужскому полу
- Продолжительность острого приступа артрита <2 нед

→ Физикальное обследование

Визуальная оценка наличия артрита (припухлость, гиперемия, функциональное состояние суставов) + осмотр места возможной локализации подкожных тофусов (обычно: ушные раковины, 1-е пальцы стоп, локтевые суставы) + пальпация болезненных и воспаленных суставов + измерение объема сустава, тофусовУДД 2УУР C
- У всех пациентов с артритом

Тофусы чаще локализованы в местах, подверженных давлению или трению, при формировании в области мелких суставов кистей
- Могут симулировать узелковую форму ОА, узлы при РА
- В области ушных раковин они обнаруживаются в 12%, чаще у мужчин, а у пациентов, которые принимают ГК, формирование подкожных тофусов происходит быстрее
В некоторых случаях подкожные тофусы могут быть первым клиническим проявлением заболевания, но чаще всего относятся к поздним симптомам подагры (в среднем формируются через 7-10 лет после дебюта подагры)

Определение ИМТ и измерение АДУДД 5УУР C

- Всем пациентам с подагрой
  - Для выявления избыточной массы тела/ожирения

Объективное исследование при подагре направлено на выявление ФР заболевания: ожирение (расчет ИМТ по формуле Кетле) и АГ

Общетерапевтический осмотрУДД 5УУР C
- Всем пациентам с подагрой
  - Для выявлений сопутствующих заболеваний, оценки общего состояния и выявления сердечно-сосудистых ФР, включая почечную недостаточность, ИБС, СН, инсульт, ЗПА, ожирение, гипертонию, диабет

Основные требования к физическому обследованию

Опорно-двигательный аппарат

Пальпация суставов (наличие артритов, бурситов)

Оценка функции суставов (функциональных нарушений)

Пальпация тофусов

Антропометрические показатели

Вес и рост с помощью калиброванных приборов (весы напольные медицинские с ростомером ИМТ; ростомеры медицинские МР; весы напольные медицинские электронные ВМЭН-150, ВМЭН-200), расчет ИМТ по формуле Кетле

Окружность талии

Измерение АД

Определение АД на обеих руках (как минимум, однократно)

→ Лабораторная диагностика

Пункция синовиальной сумки сустава с/без контролем УЗИ или биопсия тофусов с последующим исследованием химических свойств синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе или пат.-ан. исследования биопсийного материалаУДД 2УУР A
- Всем пациентам с подозрением на подагру, в том числе пациентам с недиагностированным воспалительным артритом
  - Для определения кристаллов МУН

Специфичность поляризационной микроскопии ~100% = золотой стандарт диагностики подагры; а специфичность комбинаций клинических признаков лишь до 88,5%, чувствительность ~70%. Отсутствие кристаллов МУН в СЖ не исключает подагры (т.к. чувствительность лишь 70%)
Диагностика подагры без поиска кристаллов МУН остается неточной. Так как атипичные проявления подагры не редкость, а идентификация кристаллов позволяет поставить точный диагноз подагры, необходимо исследование СЖ во всех случаях недиагностированного воспалительного процесса. Подагра — наиболее частая причина недифференцированного острого артрита

Пункция синовиальной сумки сустава с/без УЗИ в межприступный период (желательно проводить пункцию сустава, воспаленного ранее), т.к. идентификация кристаллов МУН из невоспаленного сустава позволяет диагностировать подагру в межприступном периоде, хотя вероятность их обнаружения в этом случае несколько меньшеУДД 4УУР C
- Всем пациентам с отсутствием артрита на момент осмотра

СЖ может быть получена из воспаленного или интактного на данный момент, но ранее поражавшегося сустава, а также из ранее не пораженного сустава (вероятность выявления кристаллов МУН у пациентов, соответствующих клиническим критериям подагры ~40%)

Микробиологическое (культуральное) исследование СЖ на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (Streptococcus pyogenes и т.д.)УДД 4УУР C
- Всем пациентам с подозрением на септический артрит
  - Для подтверждения или опровержения диагноза септического артрита даже в случае идентификации кристаллов МУН

Вероятность развития септического артрита при подагре в 3 раза выше, чем в случае отсутствия данного диагноза
Схожесть клинической картины подагры и септического артрита нередко не дает возможность устанавливать диагноз, основываясь только на клинических данных

Исследование уровня МК в кровиУДД 4УУР C

- У всех пациентов с подозрением на подагру
  - Для выявления ГУ

ГУ — единственный доказанный облигатный ФР развития подагры. В качестве диагностического маркера используется максимальный сывороточный уровень МК из имеющихся

Диагноз подагры не ставят только на основании наличия ГУУДД 5УУР C

Далеко не все пациенты с ГУ страдают подагрой или разовьют подагру [11, 13, 83, 84], а во время острого приступа подагрического артрита сывороточный уровень МК может быть нормальным [62]. Чем ниже сывороточный уровень МК, тем меньше шансов обнаружить у пациента подагру, но однократно полученное нормальное его значение не позволяет отвергнуть диагноз. ГУ должна рассматриваться исключительно как серьезный ФР возникновения подагры, а не как суррогатный маркер диагноза

При отсутствии возможности поляризационной микроскопии → использовать совокупность клинических симптомов, данных лабораторных исследований и методов лучевой диагностикиУДД 5УУР C
- Для установления диагноза подагры

ОАК развернутыйУДД 4УУР C

- Всем пациентам с подагрой
  - Для выявления характерных признаков воспаления

Острый приступ подагры: лейкоцитоз, нейтрофилез, ↑СОЭ

Глюкоза в крови и гликированный гемоглобин (HbA1c)УДД 3УУР B

- Всем пациентам с подагрой
  - Для выявления преддиабета, СД

Нарушения углеводного обмена и СД 2 обнаруживаются при подагре и ГУ чаще; при этом ГУ — ФР СД 2
При глюкозе ≥6,1 ммоль/л следует повторно определить ее уровень во всех случаях, кроме несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами
Значения перечисленных параметров оценки гликемии выше нормальных, но ниже диабетических, указывают на наличие преддиабета. НвА1с может быть использован для диагностики СД и преддиабета, если метод его определения сертифицирован в соответствии с NGSP или IFCC и стандартизован в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT. Повышенный уровень HbA1c у пациентов с подагрой ассоциируется с высоким риском ССЗ

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПТГТ)УДД 3УУР B

- В сомнительных случаях
  - Для уточнения диагноза СД, а также выявления преддиабета

СРБ количественным методомУДД 4УУР C

- Всем пациентам с подагрой
  - Для дифф. диагностики с другими заболеваниями суставов и оценки активности воспаления

СРБ — классический острофазовый белок, наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения
У пациентов с ранним недифференцированным артритом определение СРБ способствует правильной постановке диагноза. У пациентов с подагрой уровень СРБ выше популяционного и снижается при назначении противовоспалительных и уратснижающих препаратов

Креатинин и рСКФУДД 5УУР C

- Всем пациентам с подагрой
  - Для выявления нарушения функции почек

Подагра и ГУ — независимые ФР ХБП; а наличие почечной недостаточности способствует риску развития подагры и ГУ

Холестерин (ХС), ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГУДД 3УУР B

- Всем пациентам с подагрой
  - Для оценки сердечно-сосудистого риска

ГУ и подагра ассоциированы с ↑ ССР; увеличивает риск развития дислипидемии, в т.ч. ↑ ХС ЛПНП и ↑ ТГ
Определение отношения ТГ к ЛПВП имеет высокую прогностическую ценность так же, как и определение индекса атерогенности

ОАМУДД 4УУР C

- Всем пациентам с подагрой
  - Для выявления заболеваний почек

Повреждение почек — негативный прогностический фактор при подагре; имеется доказанная связь между выявлением альбуминурии и повышением сердечно-сосудистой смертности

Перед назначением терапии проводят лабораторное обследованиеУДД 5УУР C

- Всем пациентам с подагрой
  - Для выявления противопоказаний, потенциальных ФР развития нежелательной лекарственной реакции (НЛР)
- В следующем объеме
  - ОАК
  - ОАМ
  - БХАК (МК, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза)
  - рСКФ (КлКр или проба Реберга) или расчет по формуле CKD-EPI

Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном, очаговая проба с туберкулином, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в кровиУДД 1УУР B
- Всем пациентам с подагрой
  - Для выявления противопоказаний, потенциальных ФР развития НЛР перед назначением ГИБП (ингибиторы ИЛ-1) и каждые 6 месяцев на фоне лечения ГИБП

Хорионический гонадотропин (свободная бета-субъединица) крови УДД 5УУР C
- Женщинам фертильного возраста с подагрой
  - Перед назначением уратснижающих препаратов, запрещенных к применению в период гестации и кормления грудью

Применение препаратов, ингибирующих синтез МК (ингибиторов ксантиноксидазы (КСО)) (аллопуринол и фебуксостат)) относится к категории действия на плод по FDA – С, и назначение данных препаратов при беременности нежелательно

→ Инструментальная диагностика

УЗИ суставовУДД 1УУР C

- Всем пациентам с подозрением на подагру
  - При невозможности исследования СЖ методом поляризационной микроскопии

Метод может быть использован для ранней диагностики подагры, в том числе на преклинической стадии. При ГУ типичные УЗ-признаки подагры («двойной контур», вид «метели» в СЖ, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)) могут выявляться раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита

Рентгенография плюсны и фаланг пальцев стоп и/или кистейУДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на наличие подагры
  - Для определения рентгенологических признаков подагры

Типичные рентгенографические признаки подагры:
- Эрозии костей с выступающими краями и склеротическим ободком
- Сужение суставной щели
- Образования мягких тканей, иногда кальцинированные, соответствующие тофусам мягких тканей
Эти изменения определяются спустя несколько лет после дебюта заболевания, малоинформативны в ранней диагностике подагры, не всегда выявляются даже у пациентов с хроническим артритом и относятся к поздним проявлениям болезни, хотя крайне редко могут формироваться в первые годы от начала заболевания
Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, поэтому РГ исследование используется и для определения тяжести тофусного поражения

УЗИ почекУДД 5УУР C

- Всем пациентам с подагрой
  - Для оценки размеров, структуры почек и наличия нефролитиаза

Поражение почек при подагре встречается у большей части больных подагрой, не ограничивается нефролитиазом и характеризуется развитием атрофии канальцев, дегенерации сосудов почек и нефросклерозом

При отсутствии возможности УЗИ суставов или при сомнительных УЗ-признаках подагры — двухэнергетической компьютерной томографии (ДЭКТ)УДД 1УУР B
- Всем пациентам с подозрением на подагру
  - Для верификации депозитов уратов

В соответствии с классификационными критериями подагры ДЭКТ входит в перечень возможных диагностических процедур, однако из-за дороговизны метод не нашел широкого распространения
ДЭКТ имеет высокую диагностическую точность при установленной подагре, но низкую диагностическую ценность у пациентов с недавно начавшейся подагрой
Специфичность ДЭКТ в отношении выявления признаков депонирования кристаллов МУН не превышает таковую для УЗИ суставов, а чувствительность УЗИ выше, чем у ДЭКТ

РГ ОГКУДД 5УУР C

- Всем пациентам с подагрой перед назначением ГИБП (ингибиторы ИЛ-1)
  - Для выявления поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний легких

ЭГДС УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подагрой (не реже 1 раза в год), регулярно получающим НПВП и/или ГК, при наличии анемии
  - Для исключения эрозивно-язвенного поражения желудка и ДПК

ЭКГ УДД 2УУР B
- Всем пациентам с подагрой не реже 1 раза в год

У пациентов с подагрой частота развития нарушения внутрисердечной, проводимости, повреждение миокарда, сердечной недостаточностью выше чем в популяции
ЭКГ используется в качестве стандартного метода диагностики скрининговой патологии сердечно-сосудистой системы

ЭхоКГУДД 2УУР B

- Пациентам с подагрой при подозрении на наличие ХСН, поражения сердца, связанных с атеросклерозом

Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной костиУДД 5УУР C

- Всем пациентам с подагрой каждые 12 месяцев при наличии следующих показаний:
  - Возраст ♀>50 лет, ♂>60 лет
  - Ранняя менопауза
  - Масса тела <60 кг
  - Прием ГК (>3 мес. в дозе >5 мг/сут)

→ Иная диагностика

Консультации — для уточнение диагноза, выявление сопутствующих заболеваний и осложнений, определение тактики терапии и прогнозаУДД 5УУР C

- Кардиолог — при развитии ССЗ на фоне подагры или ее терапии
- Эндокринолог — для диагностики заболеваний эндокринной системы, г.о. СД, влияющего на выбор терапии
- Гастроэнтеролог — при осложнениях со стороны ЖКТ на фоне лечения подагры
- Фтизиатр — при назначении ГИБП для исключения латентной туберкулезной инфекции
- Онколог — при выявлении или подозрении на злокачественные новообразования
- Невролог — при туннельных синдромах, невропатиях, миелопатии и других неврологических осложнениях подагры
- Нефролог — для диагностики и лечения ХБП, мочекаменной болезни и других почечных заболеваний
- Травматолог-ортопед — при показаниях к хирургическому лечению (значительное нарушение функции суставов, наличие тофусов, контрактуры, анкилоз, остеонекроз) или при необходимости ортезирования
- Врач по медицинской реабилитации — для разработки индивидуализированной программы реабилитации
- Клинический фармаколог — при:
  - Серьезных или непредвиденных нежелательных лекарственных реакциях
  - Назначении препаратов с высоким риском НЛР
  - Применении комбинаций, увеличивающих риск НЛР
  - Полипрагмазии (одновременное назначение ≥5 препаратов, либо >10 при курсовом лечении)
- Диетолог — пациентам с подагрой в сочетании с хроническими заболеваниями эндокринной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем (н-р, СД, ЯБЖ)
- Акушер-гинеколог — женщинам, планирующим беременность, и беременным для выбора тактики лечения и родовспоможения

Лечение

→ Консервативное лечение

Консервативное лечение подагры УДД 3УУР B
- Всем без исключения пациентам
- Включает следующие компоненты

- - Симптоматическое лечение — купирование приступа артрита
  - Уратснижающая терапия (УСТ) — поддержание целевого уровня МК
  - Профилактика приступов артрита при инициации УСТ
  - Немедикаментозное лечение: рекомендации по образу жизни и низкопуриновая диета

Симптоматическое лечение (купирование острого приступа артрита)

Обучить самостоятельному применению лекарственных препаратов при возникновении острого приступа подагры как можно раньше, в соответствии с данными врачом рекомендацияУДД 5УУР C
- Каждого пациента
  - Для быстрого облегчения боли и купирования воспаления

Раннее назначение противовоспалительной терапии при приступах артрита (в первые сутки) приводит к лучшему клиническому результату
- Так, колхицин наиболее эффективен, когда его вводят в течение первых 12 ч после обострения. Стратегия лечения приступов подагры «таблетка в кармане» показана всем пациентам

Объяснить, что лечение подагры не ограничивается только лечением острого приступа артрита. Осведомить о важности УСТ, которая является наиболее важным компонентом лечения подагрыУДД 5УУР C
- Каждому пациенту

Приступы возникают в результате хронического отложения кристаллов МУН. Если отложения кристаллов МУН сохраняются, то сохраняется и высокий риск рецидивов артрита. Этого можно избежать путем длительной УСТ. Поэтому пациенты должны быть проинформированы о том, что отложение кристаллов МУН продолжается, и только купирование обострений артрита недостаточно

Конкретный лекарственный препарат для купирования острого приступа артрита выбирается исходя из наличия сопутствующих заболеваний (ССЗ, ХБП, СД, ЯБ, инфекции и т.д.) с учетом лекарственных взаимодействийУДД 3УУР B

У больных подагрой распространены сопутствующие заболевания и в ~90% имеют хотя бы одно абсолютное или относительное противопоказание к применению НПВП и ГК, а ⅔ пациентов — к колхицину

Учитывать количество и тип пораженных суставовУДД 5УУР C

- У каждого пациента с острым приступом подагры
  - Это влияет на выбор метода лечения и препарата при лечении приступа

Локальная терапия (н-р, внутрисуставные инъекции ГК) предпочтительны при моноартритах крупных суставов
При обострениях артритов с вовлечением нескольких суставов или труднодоступных для внутрисуставных инъекций местах предпочтительны системные методы

Первая линия терапии острого артрита: колхицин, НПВП или ГКУДД 1УУР B

- Всем пациентам

НПВП, колхицин и ГК эффективны в лечении острого приступа подагры. Достаточных доказательств для ранжирования их по эффективности нет

Колхицин инициируют как можно раньшеУДД 2УУР C
- В идеале в течение первых 12 ч, в низких дозах
- В следующем режиме дозирования:
  - 1 мг в начале обострения
  - 0,5 мг через час
  - по 0,5 мг 2-3 раза в день в последующие дни, в зависимости от тяжести артрита

Эффективность низких и высоких доз колхицина сопоставима, а частота нежелательных явлений при применении низкой дозы меньше, чем при применении высокой
Эффективность колхицина 0,5 мг 3 р/сут сопоставима с напроксеном 750 мг/сут
Эффективность короткого курса низких доз колхицина (1,5 мг в первый день и 1 мг во второй) у пациентов с острым артритом при болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция не уступает приему преднизолона 30 мг/сут в течение 2 дней

При диарее, связанной с колхицином (первый признак токсичности), уменьшить дозу либо прекратить лечение; а также уменьшить дозу колхицина при нарушении функции почек в случае одновременного назначения препаратов, влияющих на метаболизм колхицинаУДД 1УУР B

Токсическое действие колхицина проявляется симптомами, имитирующими гастроэнтерит (диарея, тошнота, рвота) — это первый признак отравления колхицином, которое может привести к панцитопении, энцефалопатии, миопатии, почечной/печеночной/сердечной недостаточность
Фармакокинетика колхицина включает 2 фермента:
- P-гликопротеин, отвечающий за его клиренс через ЖКТ и почки, и
- CYP3A4, ответственный за метаболизм колхицина в печени
  - Ингибиторы P-гликопротеина/CYP3A4 (циклоспорин, кларитромицин, верапамил или кетоконазол) повышают уровень колхицина в плазме и вызывают у пациентов с повышенным риском серьезные побочные эффекты
  - Полный список препаратов, препятствующих метаболизму колхицина: https://www.drugbank.ca/drugs/DB01394

рСКФ	Режим дозирования колхицина
≥50 мл/мин	0,5 мг 2 р/сут
35-50 мл/мин	0,5 мг 1 р/сут
10-34 мл/мин	0,5 мг 1 раз в 2-3 дня
10 мл/мин и/или диализ	Следует избегать

Не принимать колхицин при сниженной функции печениУДД 3УУР C

Колхицин метаболизируется в печени, поэтому при гепатоцеллюлярной недостаточности применение препарата не показано, хотя соответствующих исследований не проводилосьУДД 3УУР C

ГК (преднизолон, метилпреднизолон) назначают в дозе от 30-35 мг/сут (в пересчете на преднизолон) на 3-5 дней с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 10-14 дней. Внутрисуставные инъекции ГК предпочтительнее для лечения моноартрита, если пораженный сустав легко доступен для подобной манипуляцииУДД 1УУР B

НПВП и преднизолон (30-35 мг/сут и локальные инъекции ГК) имеют сопоставимую эффективность в отношении динамики симптомов артрита

ГК не показано при неконтролируемом СД 2 и высоком АД, независимо от выбранного метода леченияУДД 5УУР C

ГК могут приводить к нарушению кровообращения, подъему АД и гипергликемии

ПВП для купирования острого приступа артрита назначать п/о в максимальной дозе; но избегать при ХБП С4-5 или тяжелом ССЗ

- Нимесулид — 100 мг 2 р/сутУДД 5УУР C
- Эторикоксиб — 120 мг/сутУДД 1УУР B
- Диклофенак — 75 мг 2 р/сутУДД 1УУР B
- Ибупрофен — 800 мг 3 р/сутУДД 5УУР C
- Индометацин — 50 мг 3-4 р/сутУДД 1УУР B
- Кетопрофен — 100 мг 2 р/сутУДД 1УУР B

Назначению НПВП должен предшествовать тщательный скрининг ФР ССЗ и оценка почечной функции
Длительность курса НПВП при остром приступе ограничена несколькими днями, тем не менее, риск серьезных сердечно-сосудистых событий (включая инсульт) увеличивается уже в течение первой недели после лечения и дозозависим

Моноклональные антитела к ИЛ-1 (канакинумаб, анакинра 100 мг в сутки п/к)УДД 2УУР B
- Пациентам с абсолютными противопоказаниями и/или при неэффективности НПВП, колхицина и ГК (в т.ч. их комбинации)
  - Для купирования острого приступа артрита
  - Минимум в течении 3 дней в случае отсутствия противопоказаний к их назначению

Канакинумаб в виде однократной п/к инъекции 150 мг эффективнее триамцинолона и колхицина при купировании приступа подагрического артрита; но однако риск нежелательных явлений (в первую очередь инфекций) выше
Анакинра 100 мг 1 р/д п/к не уступает колхицину, напроксену или преднизолону, триамцинолону; однако у препарата нет зарегистрированных показаний для применения при подагре, его можно назначать только off-label по решению ВК с информированным согласием пациента
- Продолжительность лечения анакинрой определяет лечащий врач, в зависимости от эффективности и переносимости терапии
- 5-дневный курс анакинры при подагре не увеличивает риск развития инфекционных осложнений и является достаточным
Продолжающаяся инфекция является абсолютным противопоказанием к применению ингибиторов ИЛ-1; перед их назначением необходимо провести исследование крови для исключения лейкопении и нейтропении

Уратснижающая терапия

Объяснить, что обострения связаны с хроническим воздействием кристаллов МУН и что целью лечения является постоянное снижение уровня МК в сыворотке для полного растворения отложений кристаллов и исчезновения клинических проявлений болезниУДД 5УУР C
- Каждому пациенту с подагрой

Подагру вызывают только кристаллы МУН, которые активируют инфламмасомы, приводя к острым приступам артрита; и накапливаются в виде тофусов, в т.ч. в костной ткани, приводя к эрозивному повреждению костей
Пациентам необходимо знать, что избавление от этих кристаллов, которое возможно при снижении сывороточного уровня МК ниже точки насыщения, в конечном итоге приведет к полному исчезновению подагры, приступов артрита и рассасыванию тофусов

Постоянная УСТ назначается сразу после постановки диагнозаУДД 2УУР B

- Всем пациентам с подагрой

Подагра — независимый ФР преждевременной общей и сердечно-сосудистой смерти. ССЗ и почечные заболевания и ФР со временем накапливаются, что затрудняет позднее лечение подагры. Кроме того, приступы подагрического артрита обычно вызывают мучительную боль, и пациенты максимально заинтересованы в том, чтобы избавиться от рисков рецидивов как можно раньше

ЦУ МК <360 мкмоль/л (<6 мг/дл)УДД 3УУР B

- Всем пациентам с подагрой

МК <360 мкмоль/л (<6 мг/дл) соответствует минимальному значению, при котором в организме происходит кристаллизация МК
Поддержание этого уровня на протяжении длительного времени приводит к постепенному снижению частоты и в итоге полному прекращению приступов подагрического артрита и растворению подкожных тофусов

ЦУ МК <300 мкмоль/лУДД 3УУР B

- Пациентам с тофусной подагрой и хроническим артритом

Растворение кристаллов МУН — медленный процесс. При уровне МК сыворотки <360 мкмоль/л растворение кристаллов МУН не всегда бывает полным даже после 2 лет лечения, если объем отложений кристаллов значителен
Имеется взаимосвязь между нагрузкой кристаллами МУН и вероятностью риска обострения подагры: ↓ МК <300 мкмоль/л → ↓ частоты приступов артрита + ↓ размеров тофусов; поэтому этот уровень следует принимать за целевой у пациентов с хроническим артритом и наличием тофусов
Лица, которые достигли и поддерживали концентрацию МК <360 ммоль/л, имеют обострение подагры между 12 и 24 месяцами наблюдения в 2,4 реже, чем не ответившие на лечение (МК сыворотки >360 мкмоль/л); среднее количество обострений на человека в месяц ниже у лиц с МК <360 ммоль/л

Поддержание МК <180 мкмоль/л длительно (неск. лет) не показаноУДД 3УУР B

При МК <180 мкмоль/л увеличивается риск нейродегенеративных заболеваний: б. Альцгеймера, б. Паркинсона, боковой амиотрофический склероз

Аллопуринол — препарат первой линии УСТУДД 1УУР A

- Всем пациентам с подагрой и нормальной функцией почек

Итоговое назначение дозировки >300 мг/сут (макс. 900 мг/сут)
Вероятность достижения ЦУ МК при титровании аллопуринола и фебуксостата до максимально допустимых доз, как и частота НЛР, сопоставимы
При ХБП эффективность аллопуринола в низких дозах уступает таковой у фебуксостата, применение низких доз препарата часто не приводит к достижению ЦУ МК. Наличие ХБП увеличивает риск тяжелых кожных реакций, свойственных аллопуринолу, поэтому применять аллопуринол у пациентов с ХБП нужно с осторожностью

Стартовая доза аллопуринола 100 мг/сут, которую постепенно титруют по 100 мг каждые 2-4 нед до достижения ЦУ МКУДД 3УУР B

Начинают с низкой дозы (100 мг/сут) — для ↓ риска развития острых приступов подагры, т.к. он увеличивается, если происходит резкое снижение уровня МК; а также, чтобы ↓ риск серьезных кожных реакций, вероятность которых многократно возрастает, если стартовые дозы выше
Наиболее часто используемая доза аллопуринола (300 мг/сут) не позволяет достичь ЦУ МК сыворотки у 30-50% пациентов с нормальной функцией почек, поэтому в этом случае целесообразно продолжить эскалацию дозы препарата (макс. 900 мг/сут) до достижения ЦУ МК, что позволяет достичь ЦУ МК в 75-92% случаев
У пациентов со сниженной СКФ титрование дозы аллопуринола — по 50 мг каждые 2-4 недели. Это позволяет достигать ЦУ МК при использовании меньших доз чем у пациентов с нормальной функцией почек

Фебуксостат 80-120 мг/сут или 40 мг/сутки, как альтернатива аллопуринолуУДД 1УУР A

- Пациентам с неэффективностью аллопуринола: недостижение ЦУ МК на максимальных дозах

При неэффективности/непереносимости аллопуринола фебуксостат позволяет достичь ЦУ МК в более чем половине случаев
Фебуксостат 40 мг/сут для достижения ЦУ МК эквивалентен аллопуринолу 300 мг/сут, и в 30-50% достаточен для достижения ЦУ МК
Т.о. у пациентов с ХБП, для которых средняя эффективная доза фебуксостата может быть меньшей, возможно использовать в качестве стартовой дозу 40 мг/сут

Наряду с аллопуринолом препарат выбора — фебуксостатУДД 1УУР A

- У пациентов со сниженной функцией почек (рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2, и особенно СКФ <30 мл/мин/1,73 м2)

Фебуксостат — альтернатива аллопуринолу при ХБП, т.к. он, в отличие от аллопуринола, только частично выводится почками. Фебуксостат 40(80)-120 мг/сут эффективен и безопасен даже при рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2

При титровании аллопуринола и фебуксостата контролируют МК, АСТ, АЛТ, креатинин через 14-28 д от назначения/модификации УСТУДД 5УУР C
- У всех пациентов с подагрой

↑ трансаминаз — НЯ при применении аллопуринола и фебуксостата развиваются наиболее часто, при этом вероятность развития НР может зависеть от дозы указанных препаратов, хотя эта зависимость не линейна

При достижении ЦУ МК УСТ продолжается неопределенно долгий срокУДД 5УУР C

При многолетней клинической ремиссии (отсутствии приступов подагрического артрита при стойко низком уровне МК) прекращение УСТ не приводит к обострению артрита в течение 5 лет лишь у 13% пациентов (даже при незначительной ГУ <420 мкмоль/л (< 7 мг/дл))
Кроме того, чем выше МК после отмены УСТ, тем быстрее и чаще возникают новые приступы артрита

Контроль МК крови не реже 1 раза в 6 месяцевУДД 5УУР C

- При достижении ЦУ МК и подобранной УСТ

Даже при достижения ЦУ МК с течением времени он может меняться, в т.ч. при стабильной дозе ингибиторов КСО (аллопуринол и фебуксостат). Это предопределяет необходимость постоянного мониторирования МК

Рассмотреть назначение лозартана (имеет умеренный уратснижающий эффект)УДД 3УУР C
- Пациентам с показаниями к приему антигипертензивных средств

Для пациентов с подагрой и высоким АД лозартан следует рассматривать как средство первой линии гипотензивной терапии, учитывая его доказанный уратснижающий эффект
NB! Его применение не может быть альтернативой аллопуринолу и фебуксостату

Рассмотреть назначение фенофибрата (имеет уратснижающий эффект)УДД 1УУР C
- Пациентам с гипертриглицеридемией

Уратснижающий эффект фенофибрата связан с выраженным ингибированием уратных транспортеров в почках. Это позволяет снизить и в некоторых случаях достичь ЦУ МК

Рассмотреть назначение иНГЛТ-2 (имеет умеренный уратснижающий эффект)УДД 2УУР A
- Пациентам с подагрой при наличии СД2

Ингибирование НГЛТ-2 приводит к избыточному содержанию глюкозы в первичной моче, что способствует избыточной активности транспортера GLUT-9 для снижения глюкозурии и одновременному усилению выведения МК в обмен на глюкозу. Урикозурический эффект является класс-специфическим

Рассмотреть отмену петлевых, тиазидных диуретиковУДД 3УУР B
- Пациентам с подагрой, принимающих данные препараты

Петлевые и тиазидные диуретики приводят к ГУ и возрастанию риска развития подагры
При наличии возможности они должны быть отменены или заменены на другие антигипертензивные средства
Тем не менее, при приеме УСТ возможно достижение ЦУ МК при параллельном применении диуретиков (в 68% случаев при приеме аллопуринола и 81% — фебуксостата)

Ацетилсалициловая кислота в низких дозах не отменяетсяУДД 5УУР C

- У пациентов с подагрой

Низких дозы АСК не влияют на уровень МК; отмена препарата при наличии показаний к его применению нецелесообразна

Профилактика приступов артрита

Профилактический прием низких доз колхицина (0,5-1,0 мг/сут) или НПВП или ГК в первые 6 месяцев применения УСТУДД 5УУР C

- Всем пациентам с подагрой

Начало УСТ связано с повышенным риском обострений подагрического артрита на протяжении первых 6 мес. после достижения ЦУ МК
Колхицин 0,5-1,0 мг/сут, НПВП (н-р, напроксен 250 мг 2 р/сут, мелоксикам 7,5 мг/сут) и ГК (преднизолон 7,5 мг/сут) эффективны для снижения частоты приступов артрита в первые 6 месяцев УСТ
Выбор конкретного препарата осуществляется индивидуально, исходя из наличия противопоказаний к применению каждого препарата
Колхицин 0,5-1,0 мг/сут благоприятно влияет на ССР как у пациентов с подагрой, так и в общей популяции. Кроме того, противопоказания к приему колхицина у пациентов с подагрой встречаются реже, чем противопоказания к приему НПВП и ГК

При низком риске развития ЖКТ-осложнений используют неселективные ингибиторы ЦОГ-2 (н-р, напроксен; диклофенак, амтолметин гуацил, ацеклофенак и пр.), при наличии риска ЖКТ-осложнений — селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам) с параллельным приемом ИПП (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол и др.)УДД 5УУР C

НПВП не показаны при высоком и очень высоком риске кардиоваскулярных осложненийУДД 5УУР C

Высокий и очень высокий ССР при подагре выявляется у ~29% пациентов, применение НПВП у этой категории пациентов должно соответствовать существующим рекомендациям по применению НПВП

При назначении колхицина для профилактики приступов артрита проводят оценку рисков развития НЛР: не реже 1 раза в 2-3 месяца клинический осмотр, БХАК, ОАК, изоферменты креатинкиназы в кровиУДД 5УУР C

Среди редких нежелательных реакций, связанных с приемом колхицина, есть такие тяжелые, как миопатия, нейропатия, цитопения (тромбо-, лейко-, панцитопения, апластическая анемия), что предполагает необходимость динамического наблюдения в случае длительного приема препарата

При назначении ГК в низких дозах (н-р, преднизолон 7,5 мг/сут) для профилактики приступов артрита проводят оценку рисков развития нежелательных реакций:УДД 4УУР C
- Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, заболевания ССС, нарушения углеводного обмена, остеопороз и др

Алгоритмы действий врача

«Лечение острого артрита»

«Назначение уратснижающей терапии»

Реабилитация

Повышать информированность и уровень образования пациентов с подагрой, том числе в рамках школ для больных с заболеваниями суставов и позвоночникаУДД 1УУР B

Образовательные программы, основная задача которых — объяснение пациентам цели терапии подагры (полный контроль над заболеванием, который возможен только при поддержании ЦУ МК сыворотки крови), позволяют добиться лучшей приверженности к медикаментозному лечению и лучшим отдаленным результатам терапии

Профилактика и ДН

Медикаментозная профилактика развития ГУ, острой уратной нефоропатии, синдрома лизиса опухоли, вторичной подагры (аллопуринол 200-300 мг/сут или фебуксостат)УДД 2УУР C
- Пациентам, получающим химиотерапию по поводу ЗНО (прежде всего лимфопролиферативных заболеваний)
  - Для профилактики гиперурикемии и развития синдрома лизиса опухоли

Высокий риском синдрома лизиса опухоли характеризуется быстрым цитолизом, что приводит к развитию ГУ и ОПН
Высокий риск характерена для пациентов
- С большой опухолевой нагрузкой
- Высокой скоростью разрастания опухолей
- Высокой чувствительностью к химиотерапии или биотерапии
- С гематологическими ЗНО (острые лейкозы или лимфомы высокой степени)
Частота необратимой уратной нефропатии достигает 30%

Организация медицинской помощи

Лечение пациентов с подагрой проводит ревматолог; в виде исключения — терапевт и ВОП (семейный врач) при консультативной и организационной поддержке ревматолога с привлечением других специалистов (клинического фармаколога, диетолога и др.) и основываясь на тесном взаимодействии врача и пациентаУДД 4УУР C

Результаты лечения, потребность в экстренной медицинской помощи у пациентов с подагрой, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чем у тех, кто находится под наблюдением врачей общей практики и терапевтов
Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с подагрой позволяет снизить негативное влияние коморбидной патологии на уровень урикемии, клинические проявления заболевания, а также улучшить эффективность фармакотерапии и прогноз

Показания для направления к ревматологу

Клиническое подозрение на подагру (недифференцированный артрит)УДД 4УУР C

- Для уточнения диагноза и назначения терапии, особенно при наличии сопутствующей патологии

Диагностика и лечение подагры сопряжены с огромным количеством ошибок, допускаемых врачами первичного звена и предопределяющих большое и неснижающееся число случаев тяжелой тофусной подагры

Показания к госпитализации в специализированное отделение по профилю «Ревматология» или в терапевтическое отделение

Невозможность постановки диагноза на амбулаторном этапе/проведение диф. диагностики и подбор терапии
Хронический подагрический артрит с наличием сопутствующих заболеваний, включая ССЗ, обменные нарушения, заболевания почек
Решение вопроса о назначении и проведении терапии ГИБП (ингибиторами ИЛ) и инициация данных методов терапии

Критерии выписки из стационара

Отсутствие припухших суставов или уменьшение их числа не менее чем на 50% при олиго- или полиартрите
Отсутствие боли в суставах или уменьшение ее интенсивности на ≥50% по ВАШ (улучшение как минимум одного показателя из перечисленных является обязательным)

Постановка диагноза

Для постановки диагноза подагры всем пациентам с наличием хотя бы одного эпизода отечности, боли или повышенной чувствительности в периферическом суставе или бурсе разработаны классификационные критерии American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism (ACR/EULAR), которые следует использовать при включении пациента в клинические исследования и для постановки диагноза в клинической практике
Диагноз подагры устанавливается либо при визуальном обнаружении кристаллов МУН в СЖ или содержимом тофуса, либо при наличии совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания, рассчитываемых в баллах. Согласно критериям, если баллов 8 и более, заболевание может быть классифицировано как подагра

Принципы формулировки диагноза при подагре

В формулировке диагноза необходимо указать:
- Течение заболевания:
  - Хроническое — при наличии у пациента хронического артрита
  - Интермиттирующее — при рецидивах острых приступов артрита
- Характеристика артрита:
  - Межприступный период
  - Острый артрит
  - Хронический артрит
- Наличие тофусов:
  - Тофусная форма — наличие тофусов
  - Бестофусная форма — отсутствие тофусов

Примеры диагноза:

1. Подагра, хроническое течение, хронический артрит, тофусная форма
2. Подагра, хроническое течение, хронический артрит, бестофусная форма
3. Подагра, интермиттирующее течение, межприступный период, тофусная форма
4. Подагра, интермиттирующее течение, межприступный период, бестофусная форма
5. Подагра, интермиттирующее течение, острый артрит, тофусная форма
6. Подагра, интермиттирующее течение, острый артрит, бестофусная форма

Дополнительная информация

Характер сопутствующих заболеваний влияет на выбор тактики лечения с точки зрения как эффективности, так и безопасности терапии
Обследование: сбор анамнеза, внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном, очаговая проба с туберкулином, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и РГ легкихУДД 1УУР B
- Перед применением ингибиторов ИЛ-1
  - Для исключения активного или латентного туберкулеза

При выявлении туберкулезной инфекции лечение ингибиторы ИЛ-1 противопоказаныУДД 1УУР A

Вероятность развития инфекции дыхательных путей у пациентов, получающих ингибиторы ИЛ выше, чем у тех, кто получает плацебо

Плановая вакцинацияУДД 3УУР C

- Всем пациентам с подагрой, т.к. потенциальная польза вакцинации превышает риски

Алюминиевые и неалюминиевые адъюванты в вакцинах (вакцинах для профилактики столбняка, дифтерии, коклюша, пневмококковой инфекции, вирусного гепатита B, ветряной оспы) способствуя выработке ИЛ-1, могут служить триггерными факторами развития острого приступа подагрического артрита, однако это не может быть причиной отказа от вакцинации, т.к. ее преимущества как для индивидуального, так и для общественного здоровья огромны

Беременным уратснижающие препараты (аллопуринол, фебуксостат) противопоказаныУДД 5УУР C

Предполагается, что высокий уровень МК может ассоциироваться с преэклампсией, вероятность приступов артрита во время беременности в отсутствии контроля за уровнем МК сохраняется; потенциальный риск для плода, связанный с применением аллопуринола и фебуксостата у беременных, не может оправдывать их использование

Информация для пациента

Подагра — болезнь, связанная с воспалением, возникающим в местах отложения кристаллов мочевой кислоты
- Последние возникают, если в крови много мочевой кислоты (чем ее больше, тем выше риск). Мочевая кислота образуется в организме (примерно 75%) и поступает с пищей (около 25%)
Уровень мочевой кислоты может повышаться из-за множества факторов
- Некоторые факторы можно регулировать: алкоголь, избыточный вес, высокое давление крови, нарушения диеты

Подагра проявляется приступами сильнейшей боли и воспаления в суставе или нескольких суставах (артрит), чаще в суставах стоп
- Сустав увеличивается в объеме, бывает горячим, краснеет. При подозрении на подагру врач может провести исследование жидкости, полученной из сустава, в специальном поляризационном микроскопе
Лечение назначает врач
- Он должен объяснить, что пациент может предпринять самостоятельно при возникновении приступов подагры в дальнейшем. Важно помнить, что если начать лечение рано (в первые часы после развития приступа), эффект будет лучше

Лечение приступа артрита — это не лечение самой подагры
- Цель — предотвращение подобных приступов и избавление тканей и органов от солей мочевой кислоты, и она достижима почти во всех случаях
- Для этого надо стойко снизить уровень мочевой кислоты до уровня, при котором имеющиеся кристаллы рассасываются, а новые — не появляются. Этот «целевой» уровень мочевой кислоты: не выше 360 мкмоль/л (во всех случаях) и 300 мкмоль/л (при тяжелых формах подагры)
Основна лечения подагры — препараты, снижающие уровень мочевой кислоты
- Препарат, дозу и схему лечения определяет врач. Диета — важный компонент лечения

В первые месяцы лечения вероятность приступов возрастает
- Поэтому вместе с препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, врач может назначить низкие дозы противовоспалительных препаратов или колхицина на ближайшие несколько месяцев
При длительном поддержании нормального уровня мочевой кислоты постепенно приступы артрита прекратятся, а имеющиеся отложения мочевой кислоты — растворятся

Лечение подагры проводится постоянно
- При его прекращении вновь будут образовываться кристаллы и возникать приступы. Отсутствие адекватного лечения может привести к разрушению суставов, тканей и, как следствие, к инвалидизации и поражению различных органов (например, тяжелым болезням почек)

Критерии оценки качества

№	Критерии качества
1	Выполнена консультация ревматологом	Да/Нет
2	Выполнен БХАК (МК, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза) и определена СКФ (проба Реберга или по формуле CKD-EPI)	Да/Нет
3	Выполнен ОАК	Да/Нет
4	Выполнен ОАМ	Да/Нет
5	Выполнена пункция синовиальной сумки сустава или биопсия тофусов с последующим исследованием химических свойств синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе или патолого-анатомического исследования биопсийного материала с целью определения кристаллов МУН и/или УЗИ «целевых» суставов	Да/Нет
6	Проведен осмотр, включающий оценку клинических проявлений заболевания (артрит, тофусы)	Да/Нет
7	Выполнена рентгенография плюсны и фаланг пальцев стоп и/или кистей	Да/Нет
8	Выполнено УЗИ почек	Да/Нет
9	Назначены уратснижающие препараты	Да/Нет
10	Показано взятие контрольных анализов (исследование уровня МК в крови; определение активности АСТ, АЛТ, креатинина в крови) крови не ранее 14 и не позже 28 суток от назначения/модификации УСТ	Да/Нет
11	Назначены противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или колхицин, и/или глюкокортикоиды) для профилактики обострений артрита	Да/Нет
12	Даны рекомендации по низкопуриновой диете	Да/Нет

О рекомендации

Оригинальная версия — Идиопатическая подагра
Кодирование по МКБ: M10.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация ревматологов России

Список сокращений

АД — артериальное давление
АГ — артериальная гипертензия
АКР — Американская коллегия ревматологов
АЛТ — аланинтрансаминаза
АСТ — аспартаттрансаминаза
ВАШ — визуально-аналоговая шкала
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГИБП — генно-инженерные биологические препараты
ГК — глюкокортикоиды
ГУ — гиперурикемия
ДИ — доверительный интервал
ДЭКТ — двухэнергетическая компьютерная томография
ЕУЛАР -Европейский альянс ассоциаций ревматологов
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИЛ — интерлейкин
ИМТ — индекс массы тела
КТ — компьютерная томография
КСО — ксантиоксидаза
МК — мочевая кислота
МКБ — мочекаменная болезнь
МРТ — магнитно-резонансная томография
МС — метаболический синдром
МУН — моноурат натрия
НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
НГЛТ-2 — натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа
НР — нежелательная реакция
НЛР — нежелательная лекарственная реакция
ОА — остеоартрит
ОР — отношение рисков
РА — ревматоидный артрит
РКИ — рандомизированные клинические исследования
РФ — Российская Федерация
СД — сахарный диабет
СЖ — синовиальная жидкость
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации
СН — сердечная недостаточность
СРБ — С-реактивный белок
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ТГ — триглицериды
УЗИ — ультразвуковое исследование
УСТ — уратснижающая терапия
ФНО-α — фактор некроза опухоли-α
ФР — факторы риска
ХБП — хроническая болезнь почек
ХС — холестерин
ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности
ЦОГ — циклооксигеназа
ЭКГ — электрокардиография (регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных)
ЭхоКГ — эхокардиография

Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку

Препараты	Молекулярная мишень	Структура	Нежелательные лекарственные реакции	Комментарии
Урикостатики
Аллопуринол (100-900 мг/сут)	1,5-Дигидро-4Н-пиразоло[3,4-d]пиримидин-4-он	Синтетическая молекула	Тошнота, рвота, боль в животе, диарея, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ; повышение АД, слабость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение; агранулоцитоз, анемия, апластическая анемия, тромбоцитопения, эозинофилия, лейкоцитоз, лейкопения; миопатия, миалгия, артралгия, острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, повышение концентрации мочевины (у больных с исходно сниженной функцией почек), периферические отеки, кожный зуд, крапивница, многоформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)	Препарат «первой линии»
Фебуксостат (40-120 мг/ сут)	2-(3-циано-4-изобутоксифенил)-4-метилтиазол-5-карбоксильная кислота	Синтетическая молекула	Приступ подагры, нарушение функции печени, диарея, головная боль, тошнота, кожная сыпь и отеки	Препарат «второй линии»
Противовоспалительные препараты
НПВП	Соответствует назначенному препарату	Синтетическая молекула	Абдоминальная боль, тошнота, рвота, диарея, диспепсия, метеоризм, снижение аппетита, анорексия, повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови; эрозии слизистой оболочки и язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки (с или без кровотечения или перфорации); желудочно-кишечное кровотечение; гепатит, желтуха, нарушения функции печени; повышение АД, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда	Препарат «первой линии»
Колхицин: 1,5 мг в первый день (1 мг в начале обострения, затем 0,5 мг через час и в последующие дни по 0,5 мг 2-3 раза в день)	(S)-N-(5,6,7,9-Тетрагидро-1,2,3,10-тетраметокси-9-оксобензо[a]гептален-7-ил) ацетамид	Синтетическая молекула	Диспептические явления (тошнота, рвота, анорексия, диарея и др.), возникающие при приеме внутрь высоких доз, миелосупрессия (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения — как правило, при длительном лечении), временная алопеция, печеночная недостаточность, повышение уровня ЩФ и ГГТП, нарушение функции почек, депрессия, миопатия, периферические невриты, обратимая аспермия, синдром мальабсорбции, проявляющийся, в частности, дефицитом витамина B12, кожные аллергические реакции, местное раздражение при в/в введении и экстравазации — резкая боль, некроз	Препарат «первой линии»
ГК: внутрисуставно или в/м; средние дозы п/о с быстрой отменой (30-35 мг преднизолона в сутки в течение 3-5 дней с полной отменой препарата за 10-14 дней)	Синтетические стероидные гормоны	Синтетическая молекула	Симптомокомплекс Иценко-Кушинга (задержка натрия и воды в организме с возможным появлением отеков, потеря калия, повышение АД), гипергликемия вплоть до сахарного диабета (стероидный диабет), замедление процессов регенерации тканей, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, изъязвление пищеварительного тракта, прободение нераспознанной язвы, геморрагический панкреатит, понижение сопротивляемости организма к инфекциям, гиперкоагуляция с риском тромбоза, появление угрей, лунообразного лица, ожирения, нарушения менструального цикла, усиленное выведение кальция и остеопороз, асептический некроз костей, изменения со стороны крови (лимфопения, моноцитопения, эозинопения, снижение количества базофилов в периферической крови, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение содержания эритроцитов), нервные и психические расстройства: (инсомния, возбуждение (с развитием в некоторых случаях психоза), эпилептиформные судороги, эйфория)	Препарат «первой линии»
Генно-инженерные биологические препараты (биологические базисные противовоспалительные препараты)
Канакинумаб	Полностью человеческое моноклональное антитело IgG1/k изотипа к ИЛ-1β	Синтетическая молекула	Инфекции (в частности назофарингит, синусит, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, пневмония, фарингит, грипп, инфекции мочевыводящих путей, инфекции уха, гастроэнтерит, панникулит); часто — головокружение/вертиго, боль в спине, нечасто — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, часто — общая слабость/повышенная утомляемость	Препарат «второй линии»
Анакинра: 100 мг/сут п/к	Негликозилированная рекомбинантная форма человеческого антагониста ИЛ-1 рецепторов	Синтетическая молекула	Тяжелые инфекции, нейтропения, тромбоцитопения, аллергические реакции, включая анафилактическую реакцию, ангионевротический отек, крапивницу и зуд, головная боль, повышение печеночных трансаминаз, неинфекционный гепатит, реакция в месте введения, сыпь, повышение холестерина крови	Препарат «второй линии»