Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых
0/0
0/0
Определение
- Первичная иммунная тромбоцитопения — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)
- Аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников — мегакариоцитов
- Вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз, характеризующийся изолированной тромбоцитопенией ниже 100,0 х 109/л и наличием/отсутствием геморрагического синдрома различной степени выраженности
- Аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников — мегакариоцитов
Этиология и патогенез
- Этиология ИТП не известна
- ИТП является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся выработкой антител подкласса иммуноглобулина G1 (IgG1) к гликопротеинам (ГП) мембраны тромбоцитов и мегакариоцитов (МКЦ)
- В основном к ГП IIb/IIIa, реже к ГП Ib-IX-V, ГП Ia/IIa, ГП IV или ГП VI
- И формированием комплекса антиген-антитело, фиксирующегося своим Fc-фрагментом иммуноглобулина к Fcy рецепторам макрофагов и дендритических клеток ретикулоэндотелиальной системы
- Разрушение патологического комплекса антиген-антитело идет путем его деструкции в основном в селезенке, реже в печени и лимфатических узлах, а также путем цитотоксического лизиса Т-клетками
- Помимо антителообразования большую роль в патогенезе ИТП играют субпопуляции Т-лимфоцитов
Эпидемиология
- Заболеваемость ИТП в мире варьирует от 1,6 до 12,5 случаев на 100 000 населения в год
- Распространенность — от 4,5 до 20 случаев на 100 000 населения
- В РФ заболеваемость ИТП взрослого населения в среднем составляет 2,09/100000 человек
- Мужчины болеют в 2-3 раза реже женщин
МКБ
- D69.3 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Классификация
По длительности течения заболевания:
- Впервые диагностированная с длительностью до 3 месяцев от момента диагностики
- Персистирующая с длительностью 3-12 месяцев от момента диагностики
- Хроническая с длительностью более 12 месяцев от момента диагностики
По характеру и выраженности геморрагического синдрома (классификация всемирной организации здравоохранения — ВОЗ):
- 0-й степени – отсутствие геморрагического синдрома
- 1-й степени – петехии и экхимозы (единичные)
- 2-й степени – незначительная потеря крови (гематурия, кровохарканье)
- 3-й степени – выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей)
- 4-й степени – тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом)
- К тяжелой ИТП относят случаи, сопровождающиеся симптомами кровотечения в дебюте заболевания и потребовавшие назначения терапии
- Или случаи возобновления кровотечений с необходимостью проведения дополнительных терапевтических мероприятий, повышающих число тромбоцитов
- Или увеличения дозировки используемых лекарственных средств
- Рефрактерная форма ИТП определяется отсутствием непосредственного ответа на спленэктомию, потерей ответа после спленэктомии и необходимостью проведения дальнейшего лечения для купирования клинически значимых кровотечений
- К резистентной форме ИТП следует относить случаи отсутствия или потери ответа после 2-х и более курсов лекарственной терапии, требующие возобновления лечения
Клиническая картина
- Регистрируется изолированная тромбоцитопения ниже 100,0 х 109/л с наличием/отсутствием геморрагического синдрома различной степени выраженности
- Клинически ИТП проявляется геморрагическим синдромом:
- Спонтанным или посттравматическим, кожным (единичная или генерализованная петехиальная сыпь и экхимозы)
- Петехиями и экхимозами на слизистых
- Носовыми и десневыми кровотечениями
- Мено- и метроррагиями
- Желудочно-кишечными кровотечениями и гематурией
Диагностика
- Диагноз исключения Для установления которого требуется проведение комплексного обследования, исключающего заболевания и состояния иммунной и неиммунной природы, протекающие с тромбоцитопенией
- Устанавливается на основании следующих критериев:
- Изолированная тромбоцитопения менее 100,0 х 109/л, зарегистрированная минимум в двух последовательных анализах крови
- Отсутствие морфологических и функциональных аномалий тромбоцитов
- Отсутствие патологии лимфоцитов, гранулоцитов и эритроцитов
- Нормальные показатели гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов, если не было существенной кровопотери
- Повышенное или нормальное количество МКЦ в миелограмме
- Нормальные размеры селезенки
- Отсутствие других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению
- Наличие тромбоцитассоциированных антител
- Необходимо наличие всех критериев, кроме теста на тромбоцитассоциированные антитела
- Нормальный титр тромбоцитассоциированных антител не исключает ИТП, но значительно способствует диагностике
→ Жалобы и анамнез
- Устанавливать предшествующие развитию тромбоцитопении факторы
- Бактериальная или вирусная инфекция
- Вакцинация или прием лекарственных препаратов, алкогольных и хинин-содержащих напитков
- Стресс
- Варикозная болезнь
- Тромбозы
- Сердечно-сосудистая патология
- Сопутствующие заболевания
- Трансфузии
- Пересадка органов в анамнезе
- Беременность
- Наличие и длительность кровотечений после хирургических вмешательств
- Уточнять семейный анамнез:
- Кровоточивость
- Тромбоцитопения
- Тромбозы и болезни системы кроветворения у кровных родственников
→ Физикальное обследование
- Обращать внимание на следующие данные:
- Гипо- и гипертермия
- Снижение массы тела и симптомы интоксикации
- Гепато- и спленомегалия
- Лимфаденопатия
- Патология молочных желез, сердца, вен нижних конечностей
- Врожденные аномалии
- Характер, степень и выраженность геморрагического синдрома
→ Лабораторные исследования
- Назначение общего (клинического) анализа крови
- Дифференциальный подсчет клеток крови с использованием автоматического анализатора
- Обязателен оптический подсчет количества тромбоцитов (по Фонио)
- Определение количества ретикулоцитов
- Исследование морфологии эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов по мазку, скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
- Обращать внимание на наличие агрегатов тромбоцитов Для исключения тромбоцитопении потребления и «ложной» тромбоцитопении при использовании консерванта этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА)
- При ИТП имеется только изолированная тромбоцитопения
- Допустимы признаки постгеморрагической железодефицитной анемии (ЖДА) и ретикулоцитоз после массивной кровопотери
- Проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) Для дифференциальной диагностики ИТП с различными формами нарушений плазменного или тромбоцитарного звеньев гемостаза, и вторичными приобретенными тромбоцитопениями
- Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
- Протромбиновый индекс
- Тромбиновое время
- Фибриноген
- Антитромбин III
- Фибринолиз
- Протеин С
- Протеин S
- Д-димер
- Фактор Виллебранда
- Агрегация тромбоцитов с аденозиндифосфатом (АДФ), коллагеном, ристомицином.
- Исследование крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов В и С
- Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в сыворотке крови или определение антител к бледной трепонеме в нетрепонемных тестах (реакция микропреципитации (РМП) и Rapid Plasma Reagins (RPR) тест — качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови
- Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в сыворотке крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в сыворотке крови
- Определение поверхностного антигена вируса гепатита B (HbsAg) (Hepatitis B virus) в крови и определение антител к вирусу гепатита C (HCV) в крови
- Определение антител в крови: Проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы следует проводить при положительных серологических тестах, при подозрении на рецидив, латентную инфекцию или персистенцию вируса
- К вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus)
- К капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein — Barr virus)
- Класса G (IgG) к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein — Barr virus)
- Класса G (IgG) к ядерному антигену (NA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus)
- К вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) и цитомегаловирусу (Cytomegalovirus)
- Исследование уровней Ig G, M, A в крови
- Диагностика хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) любым методом
- У пациентов с отягощенным анамнезом или клиническими проявлениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Исследование костномозгового кроветворения
- Стернальная пункция и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) — всем пациентам
- Для ИТП характерно повышенное или нормальное количество МКЦ, их нормальные или гигантские формы без морфологических аномалий
- Трепанбиопсия и патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга — по показаниям
- Показано при рецидивирующих и резистентных формах ИТП (в течение 6 мес), перед спленэктомией, у пациентов старше 60 лет, при малом числе МКЦ в миелограмме, подозрении на вторичный генез тромбоцитопении
- Стернальная пункция и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) — всем пациентам
- Проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) пациентам с анемическим синдромом и билирубинемией для исключения синдрома Фишера-Эванса Сочетания аутоиммунной гемолитической анемии и иммунной тромбоцитопении
- Определение в крови:
- Уровня антитромбоцитарных антител (суммарных)
- Значения волчаночного антикоагулянта
- Антител к кардиолипину (IgM и IgG)
- Антител к бета-2-гликопротеину 1 (IgM и IgG)
- Уровня антинуклеарного фактора
- Содержания антител к нативной (двуспиральной) дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК)
- Антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО)
→ Инструментальные исследования
- Проведение ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с определением наличия внутрибрюшных лимфоузлов, размеров селезенки, печени
- Рентгенография или КТ органов грудной клетки
Лечение
Профилактика и диспансерное наблюдение
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации:
- Национальное гематологическое общество
Год утверждения: 2021
Пересмотр не позднее: 2023
