Инциденталома гипофиза

• Инциденталома гипофиза 
  • Объемное образование, случайно выявленное при МРТ/КТ, не сопровождающееся явными клиническими симптомами нарушения гормональной секреции

• Наиболее частые причины проведения КТ/МРТ головного мозга при инциденталомах гипофиза:
  • Головная боль
  • Различная неврологическая симптоматика
  • ЧМТ 
• Диагностический поиск в большинстве случаев не обусловлен специфическими нарушениями
  • Признаками гормональной гиперсекреции
  • Сужением полей зрения
  • Гипопитуитаризмом различной степени выраженности
• Инциденталомы могут иметь признаки структур:
  • Солидной
  • Кистозной
  • Геморрагической 
  • Сочетание указанных характеристик 
• Согласно исследованиям пациентов с инциденталомами гипофиза, подвергшихся хирургическому лечению:
  • 90% образований – аденомы гипофиза
  • 10% – образования экстра-гипофизарного происхождения
    • Кисты кармана Ратке
    • Краниофарингиомы
    • Менингиомы
• В рамках дифференциального диагноза рассматриваются другие селлярные и параселлярные образования:
  • Глиомы
  • Дермоидные и эпидермоидные кисты
  • Эпендимомы и лимфомы
  • Лимфоцитарный гипофизит
  • Аневризмы
  • Метастазы рака легкого и молочной железы

Краниофарингиома

• Доброкачественная эпителиальная опухоль головного мозга
• Развитие обусловлено нарушением эмбриональной дифференцировки клеток кармана Ратке
• Делится на два гистологических типа:
  • Адамантиноматозную 
    • Встречается чаще у детей
    • У 70% пациентов выявляется мутация в гене β-катенина Не определяется при папиллярной форме
  • Папиллярную

Киста кармана Ратке 

• Доброкачественное образование
  • Выстланная эпителием киста овальной, округлой или гантелевидной формы
• Формируется в результате аномальной инволюции кармана Ратке с развитием кист или кистозных остатков между адено- и нейрогипофизом

Менингиомы

• Медленнорастущие, чаще доброкачественные опухоли
• Происходят из клеток паутинной оболочки головного мозга
• Могут располагаться супратенториально:
  • На конвекситальной поверхности мозга (18–31%)
  • На базальной поверхности мозга (20%)
  • Парасаггитально (21–40%)
  • Субтенториально (15%)
• По степени злокачественности выделяют:
  • Доброкачественные (типические, Grade I по ВОЗ)
  • Атипические (Grade II по ВОЗ) Генетические изменения в атипичных менингиомах включают потери в областях 1p, 6q, 10, 14q и 18q, однако точный патогенетический механизм до сих пор не известен
  • Анапластические (Grade III по ВОЗ) Для анапластических менингиом описаны мутации в генах онкосупрессоров CDKN2A, p14ARF и CDKN2B, а также амплификация генов в области 17q23

• В соответствии со степенью злокачественности в гистологической классификации выделяют:
  • Доброкачественные или типические (1-я степень по ВОЗ)
  • Атипические (2-я степень по ВОЗ)
  • Анапластические менингеальные (3-я степень по ВОЗ)
• Наиболее часто встречающиеся виды: 
  • Менинготелиоматозная
  • Фибробластическая
  • Смешанная
• Рост менингиомы может быть обусловлен инактивацией одного или нескольких белков из семейства 4.1
  • Продукт гена нейрофиброматоза 2-го типа
  • Белок 4.1В (DAL-1)
  • Белок 4.1R

Аденомы гипофиза 

• Доброкачественные, эпителиальные новообразования
• В большинстве случаев носят спорадический характер Однако молекулярные механизмы их развития до сих пор остаются малоизученными, но предполагается роль моноклональных соматических мутаций
  • В основе множественные одновременные или последовательные нарушения в регуляции клеточного цикла
  • Активация клеточных протоонкогенов или ингибирование генов-онкосупрессоров приводит к образованию аномальной гипофизарной клетки, дающей моноклональный рост опухоли
  • Факторы инициации клеточной трансформации
    • Гормоны гипоталамуса и нейротрансмиттеры
    • Факторы роста Фактор роста фибробластов FGF, фактор роста эндотелия сосудов VEGF
    • Протеолитические ферменты Матриксные металлопротеиназы MMP
  • Выявлены соматические мутации в генах Согласно немногочисленным исследованиям, в которых использовалась методика полногеномного секвенирования. Их вклад в патогенез аденом остается неизвестным
    • PDGF Тромбоцитарный фактор роста
    • ZAK Киназа домена лейциновой молнии
    • NDRG4 N-MYC регулирующий ген 4
  • Обсуждается роль мутаций в гене трансформирующего опухоль гипофиза (PTTG1) Регулирует разделение сестринских хроматид и ДНК-восстановительные актины

• В 5% случаев развиваются в рамках наследственных синдромов
  • Синдром МЭН 1 Обусловлен инактивирующими мутациями в гене-супрессоре опухолевого роста (MEN1)
  • Синдром МЭН 4 Вследствие мутации в гене CDKN1B, кодирующем циклин-зависимый ингибитор клеточного цикла р27
  • Карни комплекс (Carney complex, CNC) Развивается в результате инактивирующих мутаций в регуляторной субъединице 1-α протеинкиназы-А (PRKARA1)
  • Семейные изолированные аденомы гипофиза (Familiar Isolated Pituitary Adenomas, FIPA) Вследствие функциональных мутаций в гене AIP, кодирующем белок, взаимодействующий с арилуглеводородным рецептором

• Гормонально-неактивные аденомы гипофиза (НАГ)
  • Реже наблюдаются при наследственных синдромах Данные многоцентрового европейского исследования демонстрируют, что среди 324 случаев МЭН-1, у 136 пациентов диагностированы аденомы гипофиза, из которых только 20 (14,7%) были НАГ. Среди семей с FIPA гормонально- неактивные опухоли гипофиза встречаются менее чем в 10% наблюдений
  • Характерно отсутствие секреторного потенциала или его слабая выраженность, недостаточная для: В то же время, они способны продуцировать тропные гормоны гипофиза и другие биологически активные вещества, что подтверждается результатами ИГХ
    • Определения в крови патологического уровня тропных гормонов аденогипофиза
    • Развития специфической клинической картины
  • Согласно новой классификации ВОЗ от 2017 г можно выделить 8 подтипов аденом гипофиза
  • Иммуноэкспрессия транскрипционных факторов позволяет
    • Определить клеточную линию и происхождение опухолевых клеток
    • Морфологически более точно дифференцировать аденому
  • Необходимо использование АТ к
    • Pit-1 Участвует в дифференцировке соматотрофных, лактотрофных и тиреотрофных клеток, включая плюригормональные аденомы
    • SF-1 Участвует в дифференцировке гонадотрофов
    • T-Pit Участвует в транскрипции проопиомеланокортина – предшественника АКТГ и является маркером дифференцировки кортикотрофа
    • Дополнительно — к рецептору эстрогена α (ERα) и GATA-2 Участвуют в дифференцировке гонадо-, лакто- и тиреотрофов
  • Потенциально агрессивные аденомы
    • «Немая» плюригормональная низкодифференцированная Pit-1 аденома
    • Редкогранулированная соматотропинома
    • Кортикотропинома

Патоморфологическая классификация аденом гипофиза (ВОЗ, 2017 г)

• Сведения о распространенности инциденталом гипофиза основываются на данных проводимых по поводу другого заболевания:
  • Аутопсий
    • Распространенность инциденталом без клинических признаков эндокринных нарушений – 1,5-31% В среднем 10,7%
    • Большинство из них – микроинциденталомы
    • Распространенность макроинциденталом не превышала 1%
    • Одинаково часто встречались среди мужчин и женщин
    • Не было различий по возрастным группам Однако в отдельных исследованиях было продемонстрировано незначительное увеличение распространённости инциденталом гипофиза среди пожилых людей. К настоящему времени достоверные данные о распространенности среди детей отсутствуют
  • КТ/МРТ
    • Микроинциденталомы обнаружены в 4–20% случаев на КТ и в 10–38% – на МРТ
    • Макроинциденталомы встречались в 0,2% случаев на КТ и в 0,16% – на МРТ

• При выполнении хирургического вмешательства по поводу образований в области турецкого седла
  • 91% – аденома
  • 9% – образование негипофизарного происхождения Чаще краниофарингиома

• Кистозные поражения
  • Являются кистами кармана Ратке
  • Диагностируются случайно
• В группе из 29 пациентов с инциденталомами, подвергшихся хирургическому лечению:
  • 23 имели аденому гипофиза
  • 4 – кисту кармана Ратке
  • 2 – краниофарингиому 
• При обследовании 20 пациентов с аденомами
  • 50% – гормонально-неактивные
  • 20% – плюригормональные
  • 15% – гонадотропиномы
  • 10% – соматотропиномы
• Распространенность аденом гипофиза В большинстве случаев выявлялись гормонально-неактивные микроаденомы
  • При вскрытии – 16,7%
  • При рентгенологических исследованиях – 22,5%
• Скорректированный по возрасту коэффициент заболеваемости
  • 3,4 случая на 100000 жителей в год
• НАГ составляют около 30% от общего объема гипофизарных образований
  • Распространенность, включая микро- и макроаденомы
    • 7–41,3 случаев на 100 000 населения

• Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез (D44):
  • D44.3 – Гипофиза
• Доброкачественное новообразование других и неуточненных эндокринных желез (D35):
  • D35.2 – Гипофиза

• Классификация аденом гипофиза по размеру:
  • Микроаденомы  (< 10 мм)
  • Макроаденомы (> 10 мм)
  • Гигантские (> 40 мм)

• Топографо-анатомическая классификация аденом гипофиза:
  • Эндоселлярные аденомы гипофиза
    • Аденомы гипофиза, не выходящие за пределы турецкого седла
  • Эндоэкстраселлярные аденомы гипофиза
    • С распространением аденомы гипофиза за пределы турецкого седла

• В зависимости от распространения опухоли выделяют:
  • Супраселлярный рост
    • Распространение аденомы гипофиза в полость черепа
  • Латероселлярный рост
    • Распространение аденомы гипофиза в кавернозный синус и/или под твердую мозговую оболочку, выстилающую дно средней черепной ямки
  • Инфраселлярный рост
    • Распространение аденомы гипофиза в основную пазуху и/ или в носоглотку
  • Антеселлярый рост
    • Распространение аденомы гипофиза в решетчатый лабиринт и/или орбиту
  • Ретроселлярный рост
    • Распространение аденомы гипофиза в заднюю черепную ямку и/или под твердую мозговую оболочку ската

• Классификация аденом гипофиза в зависимости от взаимоотношения опухоли и кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (Knosp Scale):
  • Grade 0 – отсутствие инвазии опухоли в полость кавернозного синуса
  • Grade I – распространение опухоли через медиальную линию до интракаротидной линии
  • Grade II – распространение опухоли за интракаротидную линию, но до латеральной линии
  • Grade III – распространение опухоли за латеральную линию
  • Grade IV – полное вовлечение/окружение кавернозного сегмента ВСА опухолью

• Оригинальная версия — Инциденталомы гипофиза (проект)
• Кодирование по МКБ: D44.3, D35.2
• Год утверждения (частота пересмотра): 2021
• Пересмотр не позднее: –
• Возрастная категория: взрослые 
• Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов

• АКТГ – адренокортикотропный гормон
• ИГХ – иммуногистохимический анализ
• ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста 1
• КТ – компьютерная томография
• ЛГ – лютеинизирующий гормон
• МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МРТ – магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная томограмма
• НАГ – гормонально-неактивные аденомы гипофиза
• Св.Т4 – свободный тироксин
• СТГ – соматотропный гормон
• ТТГ – тиреотропный гормон
• ФСГ – фолликулостимулирующий гормон