Инфекционные болезни

Прием врача терапевта (инфекциониста)

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры/вялость/снижение аппетита/головная боль/рвота/боли в животе/частый водянистый стул/заложенность носа/покашливание.

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: обильный, водянистый, пенистый, цвет желтый, без патологических примесей, с небольшим количеством прозрачной слизи, кислый запах испражнений, ___ раз в сутки. 

Локализация боли: верхняя половина живота/другое ___________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: да/нет

Вакцинация, в том числе от РВИ: да/нет

Питание: молоко/молочные продукты/заменители грудного молока/некипяченая вода/ другое ___________________________________________________________________

Посещение: ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ______________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 37,8 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. 

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость.

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия/зернистость задней стенки глотки, мягкого неба, небных дужек. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/умеренно болезненный в верхнем отделе живота. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка: не/пальпируется. Стул: жидкий, обильный, водянистый, пенистый, цвет желтый, без патологических примесей, с небольшим количеством прозрачной слизи, кислый запах испражнений, 10 раз в сутки. 

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

А08.0 Ротавирусный гастроэнтерит

Примеры клинических диагнозов:

Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК ротавирусов серогруппы А в фекалиях 29.09.2024). 

Ротавирусный гастроэнтерит тяжелой степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК ротавирусов серогруппы А в фекалиях 29.09.2024). Осложнения: эксикоз II степени.  

План обследования:

• ОАК с исследованием лейкоцитарной формулы и гематокрита 
• ОАМ 
• БАК исследование уровня глюкозы, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, амилазы
• Определение электролитов крови: K,Na,Cl (при дегидратации I-II и II-III степени)
• Копрологическое исследование
• ИФА (определение антигенов ротавирусов в образцах фекалий)/ПЦР РНК ротавирусов в образцах фекалий/иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус
• УЗИ ОБП (для дифференциальной диагностики)
• ЭКГ (диагностика осложнений, при наличии электролитных нарушений)

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Оральная регидратация (с учетом оценки дегидратации)
• Инфузионная терапия (при неэффективности оральной регидратации)
• Адсорбирующие кишечные препараты с цитомукопротективным действием 
• Противодиарейные препараты на основе смектита диоктаэдрического 
• Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики)
• Противовирусные средства или иммуностимуляторы (при тяжелой степени или при наличии сопутствующих заболеваний)

Диспансерное наблюдение: 

Определяется лечащим врачом

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Ротавирусный гастроэнтерит у детей», год утверждения 2023.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: боль в горле/насморк/озноб/повышение температуры тела/кашель/мышечные боли/суставные боли/головная боль/слабость/снижение аппетита/светобоязнь/боль при движении глазных яблок/першение в горле/жжение за грудиной/боль в грудной клетке/тошнота/рвота/боль в животе/потливость/утомляемость/одышка/судороги/экзантема.

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 39,0 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. По шкале ком Глазго ясное сознание (15 баллов)/умеренное оглушение (13-14 баллов)/глубокое оглушение (10-12 баллов)/сопор (8-9 баллов)/кома умеренная (6-7 баллов)/кома глубокая (4-5 баллов)/кома запредельная (3 балла). Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/гиперемия/геморрагическая сыпь на лице, шее/другое/сухие/влажные. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие/ инъекция сосудов склер. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки/гиперемия и отечность задней стенки глотки/зернистость задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен/осиплость голоса. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул без особенностей.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа
• J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа
• J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

Примеры клинических диагнозов:

• Грипп (ринофаринготрахеит), типичная форма, средняя степень тяжести, период разгара.

План обследования:

• ОАК развернутый 
• ОАМ
• Биохимический анализ крови: общий билирубин, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, исследование уровня тропонинов I, T, электролиты (натрий, калий, кальций, магний, неорганический фосфор, хлориды)
• Маркеры воспалительной реакции: СРБ, фибриноген, прокальцитонин, протромбин
• Исследование КОС и газов крови
• Коагулограмма
• ПЦР РНК вируса гриппа A, вируса гриппа В в мазках со СО носоглотки и ротоглотки
• ПЦР РНК вируса гриппа A, вируса гриппа В в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, мокроте 
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппа А/вирус гриппа В
• ПЦР мазков со СО носоглотки и ротоглотки/иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на коронавирус SARS-CoV-2 (для дифференциальной диагностики)
• ПЦР мазков со СО носоглотки и ротоглотки на вирус парагриппа, риновирусы, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI, бокавирус, метапневмовирус (для дифференциальной диагностики)
• Пульсоксиметрия 
• ЭКГ
• Рентгенография ОГК (для исключения очаговой пневмонии)
• Рентгенография придаточных пазух носа (при подозрении на синусит)
• Спинномозговая пункция с микроскопическим исследованием СМЖ, подсчетом клеток в счетной камере (пациентам с наличием менингеальных симптомов) 
• Консультация врача-невролога (при явлениях менингоэнцефалита)
• Консультация врача-пульмонолога (при наличии признаков пневмонии) 
• Консультация врача-гематолога (при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме)
• Консультация врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности)
• Консультация врача-акушера-гинеколога (при развитии гриппа на фоне беременности) 
• Консультация врача анестезиолога-реаниматолога (с наличием быстропрогрессирующей ОДН)

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Теплое питье, леденцы, пастилки, содержащие антисептические препараты
• Противовирусные препараты: осельтамивир/занамивир/балоксавир марбоксил/умифеновир/
• Препараты с широким противовирусным действием c иммуномодулирующей и противовирусной целью: имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты/интерферон альфа-2b или интерферон гамма человеческий рекомбинантный (нет доказанной эффективности)
• Пероральная дезинтоксикационная терапия: в объеме 2–3 литров жидкости в сутки 
• НПВС, анилиды: ибупрофен/парацетамол
• Отхаркивающие препараты (с острым бронхитом, сопровождающимся бронхообструкцией и влажным кашлем): ацетилцистеин/бромгексин/амброксол
• Симпатомиметики и прочие противокашлевые препараты (у пациентов с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни: бутамират/декстрометорфан+терпингидрат+[левоментол]/декстрометорфан+парацетамол+псевдоэфедрин+[аскорбиновая кислота] 
• Адреномиметики: нафазолин/ксилометазолин/оксиметазолин (с выраженным затруднением носового дыхания)
• Стрессовые (малые/средние) дозы глюкокортикоидов (для системного применения  у больных с рефрактерным септическим шоком и с ранней фазой ОРДС)
• Оксигенотерапия (при наличии показаний)
• Интубация трахеи и ИВЛ (при наличии ОДН) 
• ЭКМО (при наличии показаний)
• Антибактериальная терапия: ампициллин/амоксициллин+клавулановая кислота/ампициллин+сульбактам/цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)/фторхинолоны) (при присоединении бактериальной инфекции)

Диспансерное наблюдение: 

Определяется лечащим врачом.

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Грипп у взрослых», год утверждения 2022.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается 

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/заложенность носа/насморк/жжение в носоглотке/покалывание/сухость/кашель/сухой кашель/продуктивный кашель/пощелкивание в ушах/шум и боль в ушах/снижение слуха/беспокойство/чихание/головная боль/осиплость голоса/боль в горле.

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ______________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,0 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки/гиперемия и отечность задней стенки глотки/зернистость задней стенки глотки/на задней стенке глотки слизь. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен/осиплость голоса. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул без особенностей.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

Острый назофарингит (насморк) (J00)

Острый фарингит (J02)

J02.9 — Острый фарингит неуточненный

Острый ларингит и трахеит (J04)

J04.0 — Острый ларингит

J04.1 — Острый трахеит

J04.2 — Острый ларинготрахеит

Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06)             

J06.0 — Острый ларингофарингит

J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Примеры клинических диагнозов:

• Острый назофарингит.
• Острый ларингит.

План обследования:

• ОАК развернутый (при лихорадке и выраженных общих симптомах)
• ОАМ (у всех лихорадящих детей без катаральный явлений)
• СРБ (для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой)
• Экспресс-тест на грипп (у высоко лихорадящих детей)
• Экспресс-тест на стрептококк (при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит)
• Отоскопия
• Консультация врача-оториноларинголога 
• Рентгенография ОГК (при наличии показаний)
• Рентгенография придаточных пазух носа (при наличии показаний)
• При подозрении на грипп:
• ПЦР РНК вируса гриппа A, вируса гриппа В в мазках со СО носоглотки
• ПЦР РНК вируса гриппа A, вируса гриппа В в бронхоальвеолярной лаважной жидкости 
• ПЦР РНК вируса гриппа A, вируса гриппа В в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) 
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппа А/вирус гриппа В

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Теплое питье, леденцы, пастилки, содержащие антисептические препараты
• Ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир, занамивир (при гриппе А, В)
• Топические формы интерферона-альфа (не позднее 1-2-го дня болезни, но нет  доказательств противовирусной эффективности)
• Антибактериальная терапия (при присоединении вторичной бактериальной инфекции)
• Промывание полости носа натрия хлоридом или стерильным раствором морской воды
• Деконгестанты 
• Жаропонижающие препараты: парацетамол, ибупрофен
• Обтирание водой Т° 25-30°С
• Бутамират (при сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует) 

Диспансерное наблюдение: 

Нет/определяется лечащим врачом.

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей», год утверждения 2022.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/слабость/утомляемость/сонливость/снижение аппетита/боль в горле/боль в животе/боли в суставах/дискомфорт в правом подреберье/ноющие боли в животе/тошнота/рвота/желтушность кожи и слизистых/темный цвет мочи/светлый кал/другое

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Факт перенесенной/имеющейся в настоящее время HCV-инфекции: у матери или у ближайших родственников (подчеркнуть)/другое _______________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 14-180 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14-180 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14-180 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ____________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Операции: отрицает/да, когда ____________________

Косметологические и стоматологические манипуляции: отрицает/да, когда _______

Гемодиализ: отрицает/да, когда ____________________

Тату, татуаж: отрицает/да, когда ____________________

Внутривенная наркомания: отрицает/да, когда _________________________

Незащищенный половой контакт: отрицает/да, когда ____________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: школа/ДДУ/секция/другое (дата последнего посещения)  _____________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/желтушные/умеренно иктеричные/сухие/влажные/экхимозы/другое. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные/желтушные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен/асцит/участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в правом подреберье. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул светлый.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. Темный цвет мочи.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

В17.1 – Острый вирусный гепатит С

Примеры клинических диагнозов:

Острый вирусный гепатит С (anti-HCV IgM положительно; РНК HCV положительно), вызванный вирусом генотипа 1а, средней степени тяжести.

План обследования:

• ОАК развернутый
• ОАМ
• БАК: АЛТ, АСТ, свободный и связанный билирубин, ЩФ, ГГТП и холестерин, общий белок, альбумин 
• Коагулограмма 
• ИФА/ХЛИА: определение антител к вирусу гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови
• ПЦР РНК ВГС, качественное исследование
• ПЦР РНК ВГС, количественное исследование (при положительном результате качественного теста)
• Определение группы крови по системе АВО, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) 

На этапе скрининга:

• anti-HCV IgG и anti-HCV IgM к ВГС
• ПЦР РНК ВГС, качественное исследование
• УЗИ ОБП
• Консультация врача анестезиолога-реаниматолога 
• Консультация врача-невролога 
• Динамический контроль анализов, в которых есть отклонения

План лечения: 

• Режим: постельный/строго постельный/палатный
• Диета: ЩД
• Дезинтоксикационная терапия в пероральном и/или инфузионном режиме
• Инфузионная терапия в объеме физиологической потребности (при отсутствии патологических потерь) 
• Адсорбирующие кишечные препараты
• Глюкокортикоиды (пациентам с любыми проявления фульминантной формы ОГС)
• Раствор альбумина человека
• Слабительные средства (лактулоза)
• Глицирризиновая кислота+фосфолипиды
• Гепатопротекторная метаболическая терапия
• Ферментные препараты
• Диуретики

Диспансерное наблюдение: 

• Врач-инфекционист (врач-педиатр, врач-гастроэнтеролог) 
• Клинический осмотр
• ПЦР РНК ВГС, качественное исследование через 6 месяцев
• ОАК развернутый через 1 месяц выписки из стационара
• АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, билирубин через 1 месяц после выписки, а при обнаружении отклонений повторно через 1-3 месяца

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Острый гепатит С (ОГС) у детей», год утверждения 2022.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается 

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры/рвота/тошнота/боли в животе/частый стул, обильный/жидкий/пенистый/с примесью слизи, зелени/c примесью крови, гноя/ложные позывы/головная боль/жажда/озноб/потливость/вялость/слабость/снижение аппетита/отказ от еды/судороги/экзантема (при генерализованной форме).

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: обильный, жидкий, водянистый, пенистый, с примесью слизи и зелени/испражнения скудные, слизь и прожилки крови.

Локализация боли: в околопупочной области/по ходу кишечника/сигмовидной кишки/другое ______________________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание: мясо (кур, индеек, водоплавающих птиц), яйца, колбасы, сосиски, сливочное масло, сыр, яичный порошок/вода/другое  ______________________________________

Посещение: ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ______________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,0 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/крайне тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость.

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз/экзантема. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка есть/нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в околопупочной области/по ходу кишечника/сигмовидной кишки/отмечается урчание. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул: обильный, жидкий, водянистый, пенистый, с примесью слизи и зелени/испражнения скудные, слизь и прожилки крови/до 15 раз в сутки.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные (при септической форме: менингит): ригидность затылочных мышц, симтом Кернига, симптом Брудзинского. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

A02.0 Сальмонеллезный энтерит 

А02.1 Сальмонеллезный сепсис

А02.2. Локализованная сальмонеллезная инфекция

Сальмонеллезный(-ая):

Артрит (M01.3)

Менингит (G01)

Остеомиелит (M90.2)

Пневмония (J17.0)

Тубулоинтерстициальная болезнь почек (N16.0)

A02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция 

A02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная

Примеры клинических диагнозов:

• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант средней степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023). 
• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант тяжелой степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023).Осложнения: токсикоз 1-2 ст.; эксикоз 2 степени.  

План обследования:

• ОАК с исследованием лейкоцитарной формулы и гематокрита 
• ОАМ 
• БАК исследование уровня глюкозы, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, амилазы
• Определение электролитов крови: K,Na (при дегидратации I-II, II и II-III степени)
• Копрологическое исследование
• ПЦР фекалий на микроорганизмы рода сальмонелла и/или микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла с определением чувствительности к АБП
• ПЦР фекалий на микроорганизмы рода шигелла и/или микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода шигелла с определением чувствительности к АБП
• Микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC)
• ИФА (определение в образцах фекалий антигенов ротавирусов, антигенов норовирусов)/ПЦР РНК ротавирусов, норовирусов/иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус, норовирус (для исключения вирусной этиологии)
• Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и простейшие
• УЗИ ОБП (для дифференциальной диагностики)
• ЭКГ (диагностика осложнений, при наличии электролитных нарушений)

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Оральная регидратация (с учетом оценки дегидратации)
• Инфузионная терапия (при неэффективности оральной регидратации)
• Адсорбирующие кишечные препараты с цитомукопротективным действием 
• Адсорбирующие кишечные препараты на основе смектита диоктаэдрического
• Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики)
• Антибактериальная терапия (при инвазивном течении средней и тяжелой степени)
• Бактериофаг сальмонеллезный или интести-бактериофаг (при транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении)
• Иммуностимуляторы (при транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении)    

Диспансерное наблюдение: 

1 месяц

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Сальмонеллез у детей», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: активных жалоб не предъявляет/слабость/утомляемость/бессонница/желтушность кожных покровов/мышечные боли/суставные боли/тошнота/в анамнезе перенесенная инфекция ВГВ, ВГD, ВГС, ВИЧ/другое

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 2 недели: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Операции: отрицает/да, когда ____________________

Косметологические и стоматологические манипуляции: отрицает/да, когда _______

Гемодиализ: отрицает/да, когда ____________________

Внутривенная наркомания: отрицает/да, когда _________________________

Незащищенный половой контакт: отрицает/да, когда ____________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/желтушные/сухие/влажные/другое. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет/отеки на ногах.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен/асцит/участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул без особенностей.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

B18.0 – Хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом

Примеры клинических диагнозов:

Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом, фаза репликации, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями, III стадия фиброза, умеренная активность

План обследования:

Этап постановки диагноза

• ОАК развернутый с лейкоцитарной формулой
• ОАМ 
• БАК: общий билирубин и его фракции, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ
• Оценка степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью
• Протромбиновое время в крови или в плазме и/или МНО
• anti-ВГD в крови 
• ПЦР РНК ВГD в крови, качественное исследование 
• Альфа-фетопротеин в сыворотке крови 

• • УЗИ ОБП (при подозрении образования КТ ОБП/МРТ ОБП)
  • Эластометрия печени
  • Расчет индекса фиброза APRI/FIB-4

• Стадии фиброза печени по шкале METAVIR

• ФГДС 

Этап перед началом этиотропного (противовирусного) лечения

• ПЦР РНК ВГD в крови, количественное исследование
• Антитела к ТПО, свободный тироксин (СТ4), ТТГ (выявление аутоиммунных нарушений, определение противопоказаний)

• Консультация врача-эндокринолога
• Консультация врача-офтальмолога
• Консультация врача-психиатра
• Чрескожная биопсия печени (по показаниям)

Этап проведения этиотропного (противовирусного) лечения 

• ОАК развернутый с лейкоцитарной формулой (через 4 недели и далее каждые 12 недель лечения (или каждые 4 недели при наличии цирроза) в режиме монотерапии или через 2 недели и каждые 4 недели лечения в режиме комбинированной терапии; у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, получающих монотерапию, каждые 4 недели)
• БАК: общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ (через 48 недель лечения; у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, получающих монотерапию, каждые 2 недели)
• Антитела к ТПО, свободный тироксин (СТ4), ТТГ (выявление аутоиммунных нарушений, определение противопоказаний) через каждые 12 недель лечения интерферонами
• ПЦР РНК ВГD, качественное исследование (у пациентов cо слабовыраженным и умеренным фиброзом печени (F0-F2 по METAVIR) через 12, 24 и 48 недель лечения; у пациентов c выраженным фиброзом и циррозом печени (F3-F4 по METAVIR) через 48 недель лечения; через 96, 144 недели от начала лечения)
• ПЦР РНК ВГD, количественное исследование (при положительном результате) через 48 недель лечения
• HBsAg ВГВ в крови, антитела к HBsAg через 48 недель лечения, далее 1 раз в год
• Протромбиновое время в крови или в плазме и/или МНО

• Эластометрия печени и/или расчет индексов фиброза (APRI, FIB-4) через 48 недель лечения (у пациентов с отсутствием вирусологического, полного вирусологического, частичного вирусологического, биохимического ответа)

Этап после завершения этиотропного (противовирусного) лечения

• АЛТ каждые 4 недели в течение 3 месяцев после отмены
• ПЦР ДНК ВГВ и ПЦР РНК ВГD, количественное исследование

Этап диспансерного наблюдения 

• ПЦР РНК ВГD, качественное исследование 2 раза в год
• АЛТ, АСТ 2 раза в год
• HBsAg ВГВ 1 раз в год
• Альфа-фетопротеин в сыворотке 2 раза в год 

• УЗИ ОБП (при подозрении образования КТ ОБП/МРТ ОБП) 2 раза в год
• Эластометрия печени и/или расчет индексов фиброза (APRI, FIB-4) 1 раз в год
• ФГДС 1 раз в год

План лечения: 

• Этиотропная терапия: булевиртид
• Комбинированная терапия: булевиртид с пэгинтерфероном альфа-2a 
• Нуклеозиды и нуклеотиды (при наличии показаний к лечению ХВГВ)

• Трансплантация печени (со стойкой декомпенсацией функции печени)

Диспансерное наблюдение: 

• Врач-инфекционист
• Врач общей практики
• Врач-терапевт
• Врач-гастроэнтеролог
• 2 раза в год или чаще при наличии показаний

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит D (ХВГD) у взрослых», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается 

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ___  кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: нарушение зрения/двоение в глазах/«туман», «сетка», «мушки» перед глазами/затруднение чтения/расплывчатость/нарушение глотания/сухость во рту/чувство «комка» в горле/невозможность глотания/поперхивание/изменение голоса/охриплость/гнусавость/смазанность и невнятность речи/слабость/мышечная слабость/утомляемость/бессонница/чувство нехватки воздуха, стеснения/боли в груди/жжение в груди/головокружение/головная боль/недомогание/разбитость/тошнота/рвота/жидкий стул/ отрыжка воздухом/вздутие в животе/боль в животе

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы (загрязнение почвой раны): отрицает/да, какие ______________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _______________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: да/нет

Вакцинация: да/нет

Питание: соленое мясо, мясные, рыбные, бобовые, грибные консервы(преимущественно домашнего приготовления)/мед (у детей до 1 года)/другое _________________________________________________________________________

Посещение: ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ______________

Количество человек, употреблявших продукты: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/крайне тяжелое. 

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость/опущение верхнего века/расширение зрачков/косоглазие/птоз/парез лица.

Глазные яблоки: выраженное ограничение движений глазных яблок во все стороны/неподвижность глазных яблок с отсутствием зрачковых реакций. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно/внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Уменьшение экскурсии грудной клетки. Одышка есть/нет. Голос не изменен/нарушения тембра голоса/охриплость//гнусавость/смазанность/невнятность речи/афония. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Сухость во рту. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в верхнем отделе живота/другое. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется. Стул жидкий, обильный, водянистый, цвет желтый, без патологических примесей/с патологическими примесями. 

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Анализатор зрения: симметричность/двоение в глазах/появление «тумана» и «пелены» перед глазами/расплывчатость контуров предметов/затруднение чтения/диплопия, усиливающаяся при взгляде со стороны/снижение зрачковой реакции/отсутствие зрачковой реакции/мидриаз/птоз/нистагм горизонтальный.

Нервная система: глотание не нарушено/нарушение глотания/слюнотечение. Угнетение корнеального и конъюнктивального рефлексов. Походка нарушена/в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений. Мышечный тонус в норме/снижен.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• А05.1 Ботулизм

Примеры клинических диагнозов:

• Ботулизм пищевой, вызванный токсином А Cl. botulinum (положительная биологическая проба – токсин обнаружен в крови и в тушенке домашнего консервирования), тяжелая форма. Осложнение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

План обследования:

• ОАК развернутый
• ОАМ 
• Определение электролитов крови (оценка водно-электролитных нарушений)
• БАК с определением уровня мочевины и креатинина, АЛТ, АСТ, общего билирубина, общего белка, альбумина 
• Определение активности КФК-МВ, фракций ЛДГ-1,2, уровня тропонина Т в крови
• Реакция нейтрализации ботулотоксинов антитоксином ботулиническим типа А, антитоксином ботулиническим типа В, антитоксином ботулиническим типа Е путём биопробы на белых мышах
• Микробиологическое исследование (культивирование и идентификация) для выделения и идентификации возбудителя ботулизма (Clostridium botulinum) и/или типирование микроорганизмов с целью определения токсина и его типов
• ЭНМГ игольчатыми электродами (для дифференциального диагноза полинейропатии и миопатии)
• ЭКГ 
• Рентгенография легких (при подозрении на пневмонию)
• Консультация врача-невролога (при присоединении явлений парезов ЧМН, периферической полинейропатии)
• Консультация врача-детского кардиолога (при присоединении симптомов миокардита или нарушении сердечного ритма)

План лечения: 

• Экстренная госпитализация в инфекционный стационар
• Режим: постельный
• Диета: зондовое питание/парентеральное питание (при дисфагии)
• Антитоксин ботулинического типа А, антитоксин ботулинического типа В и антитоксин ботулинического типа Е 
• Антибактериальные препараты системного действия (для профилактики осложнений из-за парезов и параличей)
• Промывание желудка водой
• Постановка сифонной клизмы 
• Кишечные адсорбенты 
• Инфузионная терапия 
• Превентивная/плановая интубация трахеи
• Гипербарическая оксигенация
• Консультация врача-невролога
• Консультация врача-кардиолога
• Консультация врача-офтальмолога

Диспансерное наблюдение: 

• Индивидуально в зависимости от тяжести перенесенного заболевания и наличия осложнений
• Наблюдение не менее 6 месяцев при развитии поражений и сохранении симптоматики 
• Врач-невролог
• Врач-кардиолог
• Врач-офтальмолог

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Ботулизм у детей», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/слабость/усталость/инверсия сна/головная боль/сухость во рту/жажда/отсутствие аппетита/снижение аппетита/вздутие живота/боль в животе/недомогание/озноб/мышечная боль/боль в суставах/тошнота/рвота/запор/жидкий стул/сыпь/насморк/першение в горле

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: запор/жидкий стул, светло-коричневый или зеленоватый цвет (по типу горохового супа), без патологических примесей, до 4-5 раз в сутки

Дегтеобразный стул (при кишечном кровотечении)

Локализация боли: в правой подвздошной области/в области живота без четкой локализации/острая боль в животе в мезогастральной области несколько правее от срединной линии (при прободении кишки)/другое _______________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными за последние 3-6 недель: отрицает/да (когда, где, с кем) __________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 3-6 недель: отрицает/да (когда, где, с кем) ________________________________________________________________

Контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею: отрицает/да (когда, где, с кем) ____________________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 3-6 недель: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  _____________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Домашние животные: нет/да (какие) _____________________________________

Контакт с дикими животными: нет/да (с какими) __________________________

Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание: молоко/сметана/творог/мясной фарш/другое  ________________________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ______________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,8°С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/крайне тяжелое

Сознание: ясное/спутанное/без сознания. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/пассивное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/заторможенность/вялость/сонливость. Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз/холодные на ощупь/сухие/влажные/кожа горячая, сухая/розеолезная экзантема/скудная/обильная/на коже нижней трети грудной клетки, спины, живота, конечностях/бледные, контуры четкие/плоские, яркие. Желтушное окрашивание кожи стоп и ладоней (симптом Филипповича). Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка есть/нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный/сухой/чистый/обложен белым налетом/сухой, покрыт серым/коричневым налетом/плотным грязно-бурым налетом (фулигинозный язык)/утолщенный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по краям («тифозный язык»). Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в правой подвздошной области/острая боль в животе в мезогастральной области несколько правее от срединной линии (при прободении кишки)/другое/отмечается урчание/вздутие/не вздут/укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области. Положительный/отрицательный симптом Щеткина–Блюмберга. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул: запор/жидкий стул, светло-коричневый или зеленоватый цвет (по типу горохового супа), без патологических примесей, до 4-5 раз в сутки. Дегтеобразный стул (при кишечном кровотечении).    

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен/олигурия/олигоанурия.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

А01.0 – Брюшной тиф

Примеры клинических диагнозов:

• Брюшной тиф средней степени тяжести, острое течение (выделена Salmonella Typhi из крови 29.09.2024). 
• Брюшной тиф тяжелой степени тяжести, острое течение (выделена Salmonella Typhi из крови 29.09.2024). Осложнения: кишечное кровотечение.

План обследования:

• ОАК с лейкоцитарной формулой
• ОАМ
• БАК: амилаза, мочевина, АЛТ, АСТ, общий билирубин, калий, натрий, кальций.
• Микробиологическое (культуральное) исследование желчи, кала, крови, мочи на сальмонеллу тифа, паратифа A, паратифа B, паратифа С
• Определение уровня специфических антител к сальмонелле тифи и паратифа A, паратифа B, паратифа С в крови в РПГА (антитела класса IgG к О-антигенам (1, 9, 12) и Vi-антигену)
• Молекулярно-биологическое исследование фекалий и крови на возбудителей брюшного тифа и паратифов 
• Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности
• Коагулограмма (при наличии геморрагического синдрома)

• УЗИ ОБП, затем контрольное УЗИ ОБП
• КТ или МРТ ОБП 
• Рентгенография легких 

• ФГДС (у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей»)
• ЭКГ 
• Колоноскопия, видеоколоноскопия (у пациентов с болями в животе и признаками кровотечения из нижних отделов ЖКТ)
• Консультация врача анестезиолога-реаниматолога (при неотложных состояниях)
• Осмотр врачом-хирургом (при интенсивных болях в животе, гипотонии)

План лечения: 

• Госпитализация в стационар
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/строго постельный
• Диета: разнообразная и легкоусвояемая пища на пару, в полужидком протертом виде
• При кишечном кровотечении: полный покой, холод на живот, голод в течение 12 часов, затем ЩД
• Учет водного баланса
• Ежедневный туалет
• Профилактика пролежней
• Контроль за состоянием стула 

• Антибактериальная терапия с учетом чувствительности S.Typhi к АМП (фторхинолоны:ципрофлоксацин/офлоксацин/пефлоксацин; цефалоспорины 3-го поколения: цефтриаксон/цефиксим; азитромицин) 

• Дезинтоксикационная терапия (при ИТШ)
• Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс
• Ибупрофен (при лихорадке)
• Интенсивная терапия (ИТШ, ДВС-синдром в условиях ОРИТ)
• Гемостатическая терапия (при кишечном кровотечении)

Диспансерное наблюдение: 

• Врач-инфекционист: в течение первых 2-х месяцев после выписки 1 раз в неделю с термометрией, в третий месяц 1 раз в две недели с термометрией
• Микробиологическое (культуральное) исследование кала и мочи на сальмонеллу тифа, паратифа A, паратифа B, паратифа С с интервалом 2 дня (через 10 дней после выписки) 5-кратно, затем ежемесячно 3 месяца, через 1 год после выписки
• Микробиологическое (культуральное) исследование желчи на сальмонеллу тифа, паратифа A, паратифа B, паратифа С и РПГА с О9 и Vi диагностикумом на 4-м месяце после выписки 
• Консилиум терапевта, инфекциониста и эпидемиолога для решения вопроса о переводе на другую работу лиц декретированной группы при стойком бактерионосительстве (3 и более месяца)
• Снятие с учета при отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока ДН

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Брюшной тиф у взрослых», год утверждения 2021.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/слабость/головная боль/боли в мышцах и суставах/сухой кашель/насморк/одышка/боль в горле/боль в грудной клетке/недомогание/утомляемость/слабость/потливость/тошнота/рвота/судороги 

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _________________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 39,0 °С.

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 35 в минуту, ЧСС: 95 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 97%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/гиперемия/сухие/влажные. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие/инъекция сосудов склер. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки/гиперемия и отечность задней стенки глотки/гиперемия небных дужек и/или задней стенки ротоглотки, миндалин, рыхлость и зернистость слизистой задней стенки, наличие слизистого налета, увеличение лимфоидных фолликулов на задней стенке глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 35 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Голос не изменен/осиплость голоса. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки/правая/левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Голосовое дрожание не усилено/усилено (указать где). Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка отсутствует/есть. Перкуторный звук ясный, легочный/укорочение перкуторного звука над (указать где)/асимметричность перкуторного звука. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы/локально выслушивается бронхиальное дыхание с ослаблением вдоха, усилением и удлинением выдоха/звучные мелкопузырчатые влажные хрипы и/или крепитация/«шум трения плевры».

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 95 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушение тонов/ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул без особенностей.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
• J12.0 Аденовирусная пневмония
• J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
• J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
• J12.3 Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом
• J12.8 Другая вирусная пневмония
• J12.9 Вирусная пневмония неуточненная

Примеры клинических диагнозов:

• Основное заболевание: грипп А H1N1, тяжелое течение, вирусное поражение легких. Осложнения: ОДН
• Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), тяжелое течение. Двустороннее вирусное поражение лёгких (КТ3, 60%). U07.1. Осложнения: ОРДС, ОДН. Нозокомиальная деструктивная пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae.

План обследования:

• ОАК с лейкоцитарной формулой
• ОАМ
• Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, амилаза, глюкоза, мочевина, креатинин, альбумин, креатинкиназа, ЛДГ, миоглобин, СРБ
• Коагулограмма 
• Исследование маркеров воспалительной реакции: фибриноген, прокальцитонин, тропонин, ферритин
• Исследование КОС и газов крови
• ИХА на наличие антигенов вирусов гриппа А и В, РС-вируса, аденовируса, коронавируса SARS-CoV-2
• Молекулярно-биологическое исследование мазков СО носоглотки и ротоглотки на коронавирус SARS-CoV-2, вирусы гриппа А, В, вирусы парагриппа, аденовирус, РС-вирус, коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI, бокавирус, метапневмовирус 
• Рентгенография легких в 2-х проекциях 
• КТ ОГК
• ЭКГ 
• Консультация врача-пульмонолога (при наличии признаков пневмонии)
• Консультация врача-отоларинголога (при наличии синусита, отита)
• Консультация врача-невролога (при развитии энцефалопатии)
• Консультация врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, ОССН)
• Консультация врача-акушера-гинеколога (при развитии ВП на фоне беременности)
• Консультация анестезиолога-реаниматолога

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Режим: постельный
• Диета: стол №15: легкоусвояемые продукты, богатые витаминами (нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты), запрещается алкоголь в любых видах
• Обильное питье
• Противовирусные препараты не позднее 48 часов после начала болезни
• Меглюмина натрия сукцинат
• НПВС, анилиды: ибупрофен/парацетамол
• Противокашлевые средства: бутамират/леводропропизин/ренгалин (но не одновременно с отхаркивающими средствами)
• Муколитические и отхаркивающие препараты: ацетилцистеин/бромгексин/амброксол (с продуктивным кашлем, явлениями бронхообструкции) 
• Комбинация фенотерола и ипратропия бромида (у пациентов с бронхообструктивным синдромом)
• Антибактериальные препараты (при присоединении вторичной бактериальной инфекции)
• Системные глюкокортикостероиды: дексаметазон, метилпреднизолон (пациентам с явлениями ОДН)
• Оксигенотерапия 
• Интубация трахеи и ИВЛ
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (при крайне тяжелых случаях ОРДС)

Диспансерное наблюдение: 

Врач-терапевт (при развитии осложнений)

Воздержаться от профилактических прививок после выписки в течение 1 месяца 

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Вирусные пневмонии у взрослых», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном (для детей)

ЭЛН: не нуждается/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ___  кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/снижение аппетита/снижение массы тела/утомляемость/снижение работоспособности/вздутие живота/боли в животе/диарея/тошнота/рвота/отрыжка/изжога/горечь во рту/чувство переполненного желудка.

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: обильный, жидкий, пенистый, зеленого цвета, зловонный, с характерным жирным блеском, без крови и слизи. 

Локализация боли: в эпигастрии/пилородуоденальной/параумбиликальной области/правом подреберье/другое __________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Для детей:
Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 10–30 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  _____________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные

Условия проживания: удовлетворительные/неудовлетворительные (мухи, тараканы/другое ____________________________________________________
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Домашние животные (научная дискуссия о заражении: нет/да, какие __________

Геофагия: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: да/нет

Вакцинация: да/нет

Питание: некипяченая вода из родников, колодцев и прочее/молочные продукты/салаты/пудинги/фрукты/овощи/салаты/другое _______________________

Посещение: работа/ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 37,2 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. 

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный.

Глазные яблоки: тургор нормальный. Слезы: слезоотделение в норме.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно/внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия/зернистость задней стенки глотки, мягкого неба, небных дужек. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/сухой/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в эпигастрии/пилородуоденальной/параумбиликальной области/правом подреберье/другое. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка: не/пальпируется. Стул: оформленный/обильный, жидкий, пенистый, зеленого цвета, зловонный, с характерным жирным блеском, без крови и слизи до 4 раз. 

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/олигурия, олигоанурия.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• А07.1–Жиардиаз [Лямблиоз]

Примеры клинических диагнозов:

• Лямблиоз, кишечная форма (трофозоиты/цисты лямблий от 05.06.2024), средней степени тяжести, острое течение.
• Лямблиоз, смешанная форма (кишечная с поражением желчевыводящих путей), (трофозоиты/цисты лямблий от 05.06.2024), средней степени тяжести, хроническое течение.
• Лямблиоз, бессимптомное течение, (трофозоиты/цисты лямблий от 05.06.2024), легкой степени тяжести, острое течение.

План обследования:

• ОАК с лейкоцитарной формулой
• БАК: общий билирубин, свободный и связанный билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ
• Копрологическое исследование
• Микроскопическое исследование кала на яйца гельминтов и простейшие
• Микроскопическое исследование кала на простейшие с применением методов обогащения
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на кишечные лямблии у пациентов с отрицательными результатами микроскопического исследования фекалий на цисты лямблий 
• Микроскопическое исследование дуоденального содержимого у пациентов с клинически подозреваемым лямблиозом, но отрицательными результатами паразитологического исследования кала 
• Серологическое исследование крови методом ИФА на IgM, IgA, IgG к лямблиям (неинформативно)
• Трехкратное контрольное микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов с интервалом 2–3 дня через неделю после терапии
• Молекулярно-биологическое исследование фекалий на ротавирусы 
• Определение РНК ротавирусов в образцах фекалий методом ПЦР
• Определение антигенов ротавирусов в образцах фекалий
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус
• Молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы (норовирусы, саповирусы)
• Определение антигенов норовирусов в образцах фекалий 
• Микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла, рода шигелла с определением чувствительности к АБТ, диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC) 
• Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности перианальных складок на яйца гельминтов 
• УЗИ ОБП комплексное (исключение сопутствующей патологии ЖКТ)
• Консультация гастроэнтеролога (дифференциальная диагностика)

План лечения: 

• Диета: ЩД (исключение: молочные продукты, консервы, копчености, острые и пряные блюда, сырые овощи и фрукты)
• Режим: амбулаторный или общий стационарный

Только после установления окончательного диагноза (подтвержден прямыми микроскопическими методами)

• Антипаразитарная терапия: Метронидазол/Орнидазол/Секнидазол/Тинидазол/Албендазол/Нифурател/Фуразолидон Пробиотики 
• Гепатопротекторы и желчегонные препараты 

Диспансерное наблюдение: 

Контроль качества за эффективностью лечения через 5–6 дней после окончания терапии: 2-х, 3-х кратный копрологический анализ с интервалом 1–2 дня (при положительных результатах — повторная терапия, при отрицательных результатах — снятие с ДН)

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Лямблиоз у детей и взрослых», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается 

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/вялость/рвота/тошнота/головная боль/боли в животе/жидкий стул/недомогание/слабость/снижение аппетита/жажда.

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: в первые сутки может быть оформленным, затем кашицеобразный или жидкий.

Локализация боли: верхняя половина живота/другое ___________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: да/нет

Вакцинация: да/нет

Питание: морепродукты (двустворчатые моллюски), свежие ягоды и овощи, птица, мясо, хлебобулочные изделия, вода/другое ____________________________________

Посещение: ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ______________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,3 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. 

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость.

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно/внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/умеренно болезненный в верхнем отделе живота. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется. Стул: жидкий, обильный, водянистый, цвет желтый, без патологических примесей, до 5 раз в сутки. 

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

A08.1 – Острая гастроэнтеропатия, вызванная норовирусом

Примеры клинических диагнозов:

• Норовирусный гастроэнтерит средней степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК норовирусов II/I генотипов в фекалиях 29.09.2024).
• Норовирусный гастроэнтерит тяжелой степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК норовирусов II/I генотипов в фекалиях 29.09.2024). Осложнения: эксикоз II степени.  

План обследования:

• ОАК развернутый с лейкоцитарной формулой и оценкой гематокрита 
• ОАМ 
• БАК исследование уровня глюкозы, СРБ, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, амилазы
• Определение электролитов крови: K,Na (при дегидратации I-II и II-III степени)
• Копрологическое исследование
• ИФА (определение антигенов норовирусов в образцах фекалий)/молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы (норовирусы, саповирусы)/иммунохроматографическое экспресс-исследование кала/ректального мазка на норовирус
• Микробиологическое исследование кала/ректального мазка на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, иерсинии, возбудителя псевдотуберкулеза
• Определение антигенов кампилобактерий, сальмонелл в фекалиях 
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на кишечную палочку, кампилобактерии, сальмонеллу
• УЗИ ОБП (для дифференциальной диагностики)
• ЭКГ (диагностика осложнений, при наличии электролитных нарушений)

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Оральная регидратация (с учетом оценки дегидратации)
• Инфузионная терапия (при неэффективности оральной регидратации)
• Кишечные адсорбенты с цитомукопротективным действием
• Кишечные адсорбенты на основе смектита диоктаэдрического 
• Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики)
• Противовирусные средства или иммуностимуляторы (при тяжелой степени или при наличии сопутствующих заболеваний)
• Противорвотные препараты (при повторных и/или многократных рвотах)

Диспансерное наблюдение: 

1 месяц

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Норовирусный гастроэнтерит у детей», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/боли в животе/тяжесть в животе/тошнота/рвота/урчание в животе/императивные позывы/жидкий стул/с примесями слизи/крови/гноя/слабость/жажда.

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: жидкий стул обильный, водянистый, с комочками непереваренной пищи, окраска светлая, золотисто-желтая или зеленоватая/красный или буровато-красный цвет/полупрозрачная белесоватая мутная жидкость с хлопьевидными или отрубевидными взвешенными частицами/с патологическими примесями/слизи/крови/гноя.

Локализация боли: боль в животе/в эпигастрии/по ходу кишечника/околопупочной области/в нижней части живота/в правой/левой подвздошной области/другое _______

Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею: отрицает/да (когда, где, с кем) ________________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Домашние животные: нет/да (какие) _____________________________________

Контакт с дикими животными: нет/да (с какими) __________________________

Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание: непастеризованное молоко/молочные продукты/мясные продукты/птица/яйца/изделия из яиц/сырые моллюски/вода/рыба/другое  __________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ______________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,0°С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/очень тяжелое.

Сознание: ясное/спутанное. По шкале ком Глазго ясное сознание (15 баллов)/умеренное оглушение (13-14 баллов)/глубокое оглушение (10-12 баллов)/сопор (8-9 баллов)/кома умеренная (6-7 баллов)/кома глубокая (4-5 баллов)/кома запредельная (3 балла). По шкале возбуждения-седации Ричмонда (шкала RASS) агрессивен +4 балла/крайне возбужден +3 балла/возбужден +2 балла/беспокоен +1 балл/спокоен 0 баллов/сонлив -1 балл/легкая седация -2 балла/умеренная седация -3 балла/глубокая седация -4 балла/отсутствие пробуждения -5 баллов.

Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда (слабо/умеренно выраженная/резко выраженная/неутолимая)/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость.

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/мраморность/гиперемия/экзантема/холодные на ощупь/сухие/влажные/симптом белого пятна 4 с. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие/резко гиперемированы. Тургор: в норме/снижен/резко снижен. Судороги: нет/икроножные мышцы, кратковременные/продолжительные и болезненные/генерализованные клонические. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка есть/нет. Голосовое звучание сохранено/осиплость голоса/афония. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный/сухой/чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в эпигастральной области/в околопупочной области/по ходу кишечника/в правой/левой подвздошной области/спазм и болезненность сигмовидной кишки/тенезмы/другое/отмечается урчание/вздут/не вздут/”шум плеска” по ходу тонкой и толстой кишок. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул: жидкий, обильный, водянистый, с комочками непереваренной пищи, окраска светлая, золотисто-желтая или зеленоватая/красный или буровато-красный цвет/полупрозрачная белесоватая мутная жидкость с хлопьевидными или отрубевидными взвешенными частицами/с патологическими примесями/слизи/крови/гноя.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен/олигурия/олигоанурия/анурия.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные (при септической форме: менингит): ригидность затылочных мышц, симтом Кернига, симптом Брудзинского. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

А04 Другие бактериальные кишечные инфекции

А04.0 – Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichia coli

А04.1 – Энтеротоксигенная инфекция, вызванная Escherichia coli

А04.2 – Энтероинвазивная инфекция, вызванная Escherichia coli

А04.3 – Энтерогеморрагическая инфекция, вызванная Escherichia coli

А04.4 – Другие кишечные инфекции, вызванные Escherichia coli

А04.5 – Энтерит, вызванный Campylobacter

А04.6 – Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica

А04.7 – Энтероколит, вызванный Clostridium difficile

А04.8 – Другие уточненные бактериальные кишечные инфекции

А04.9 – Бактериальная кишечная инфекция неуточненная

А05 Другие бактериальные пищевые отравления, не классифицированные в других рубриках

А05.0 – Стафилококковое пищевое отравление

А05.3 – Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus

A05.4 – Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus

А05.8 – Другие уточненные бактериальные пищевые отравления

А05.9 – Бактериальное пищевое отравление неуточненное

А08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции

А08.0 – Ротавирусный энтерит

А08.1 – Острая гастроэнтеропатия, вызванная Норовирусом

А08.2 – Аденовирусный энтерит

А08.3 – Другие вирусные энтериты

А08.4 – Вирусная кишечная инфекция неуточненная

А08.5 – Другие уточненные кишечные инфекции

А09 Другой гастроэнтерит и колит инфекционного и неуточненного происхождения

А09.0 – Другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения

А09.9 – Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения

B34.1 – Энтеровирусная инфекция неуточненная

Примеры клинических диагнозов:

• ОКИ, гастроэнтероколитический вариант, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.
• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант средней степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023). 
• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант тяжелой степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023).Осложнения: токсикоз 1-2 ст.; эксикоз 2 степени.  
• Шигеллез Зонне средней степени тяжести, острое течение (высев Shigella Sonne II ферментативный тип из фекалий 29.09.2023). 
• Шигеллез Флекснера тяжелой степени тяжести, острое течение (высев Shigella Flexneri из фекалий 29.09.2023).Осложнения: ИТШ 2 степени, эксикоз 1 степени. 
• Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК ротавирусов серогруппы А в фекалиях 29.09.2024). 
• Ротавирусный гастроэнтерит тяжелой степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК ротавирусов серогруппы А в фекалиях 29.09.2024). Осложнения: эксикоз II степени.  
• Норовирусный гастроэнтерит средней степени тяжести, острое течение
• (обнаружена РНК норовирусов II/I генотипов в фекалиях 29.09.2024).
• Норовирусный гастроэнтерит тяжелой степени тяжести, острое течение
• (обнаружена РНК норовирусов II/I генотипов в фекалиях 29.09.2024). Осложнения: эксикоз II степени. 

План обследования:

• ОАК развернутый 
• ОАМ 
• Копрологическое исследование 
• Микроскопическое исследование кала на простейшие и на яйца и личинки гельминтов Биохимический анализ крови: креатинин, калий, натрий, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий билирубин и его фракции
• Исследование КОС и газов крови
• Коагулограмма 
• IgM, IgG к ВИЧ-1, ВИЧ-2 в крови
• Молекулярно-биологическое исследование фекалий на ротавирусы, норовирусы, микроорганизмы рода сальмонелла, микроорганизмы рода шигелла, диарогенные эшерихии, патогенные кампилобактерии 
• ПЦР РНК ротавирусов, калицивирусов (норовирусов) в образцах фекалий 
• Микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии, возбудители брюшного тифа и паратифов, микроорганизмы рода сальмонелла, диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC), аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
• Посев мочи (при достоверной лейкоцитурии)
• Посев ЦСЖ (при наличии менингеального синдрома)
• Микробиологическое исследование фекалий на холерные вибрионы
• Определение антигенов ротавирусов, норовирусов в образцах фекалий Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии 
• Молекулярно-биологическое исследование фекалий на возбудителя диффициального клостридиоза
• ЭКГ 
• УЗИ ОБП 
• ФГДС, колоноскопия и/или ректороманоскопия
• Прием врача-хирурга
• Прием врача-кардиолога
• Прием врача-акушера-гинеколога
• Прием врача-невролога
• Осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Учет водного баланса
• Промывание желудка
• Антимикробная терапия (пациентам с тяжелым и среднетяжелым течением ОКИ, с признаками колита и/или генерализации инфекции, при наличии серьезных фоновых и сопутствующих заболеваний, при затянувшемся бактериовыделении в периоде реконвалесценции у декретированных лиц)
• Бактериофаги 
• Парентеральные антимикробные препараты (при тяжелом течении ОКИ)
• Пероральная регидратация 
• Парентеральная регидратация
• Средства растительного происхождения 
• Дезинтоксикационная терапия
• НПВС 
• Кишечные адсорбенты
• Противодиарейные средства (при секреторной и гиперосмолярной диареях)
• Пробиотики 
• Спазмолитики 
• Противорвотные препараты 

Диспансерное наблюдение: 

Определяется индивидуально.

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Острые кишечные инфекции (ОКИ) у взрослых», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/озноб/головная боль/недомогание/утомляемость/ломота в мышцах/насморк/боль в горле/снижение/исчезновение аппетита/боли в животе/в правом подреберье/тяжесть в животе/тяжесть в правом подреберье/тошнота/рвота/диарея/слабость/нарушение сна/снижение работоспособности/эйфория/чувство «провалов»/носовое кровотечение/анорексия/раздражительность/сонливость/головокружение/желтушность склер/кожных покровов/СО/светлый кал/темный цвет мочи.

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Локализация боли: в подложечной области/ в правом подреберье/другое _______

Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными за последние 50 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 50 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 50 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Домашние животные: нет/да (какие) _____________________________________

Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация, в том числе от ГА: да/нет

Питание: вода/морепродукты/замороженные фрукты, овощи/сырые овощи и фрукты/другое __________________________________________________________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ______________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,0°С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/очень тяжелое.

Сознание: ясное/спутанное. По шкале ком Глазго ясное сознание (15 баллов)/умеренное оглушение (13-14 баллов)/глубокое оглушение (10-12 баллов)/сопор (8-9 баллов)/кома умеренная (6-7 баллов)/кома глубокая (4-5 баллов)/кома запредельная (3 балла). 

Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость.

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/желтушные/сухие/влажные/геморрагии в местах инъекций. Слизистые оболочки: желтушность СО ротоглотки/склер/влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен/резко снижен. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет/отеки на стопах и в нижней трети голеней.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка есть/нет. Голос сохранен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены/первый тон сердца на верхушке ослаблен/ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный/сухой/чистый/обложен белым/желтым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в подложечной области/ в правом подреберье/другое. При пальпации отмечается увеличение печени/выступает из-под края реберной дуги на 4 см/не выступает/уплотнение и повышение чувствительности. Селезенка: не пальпируется/пальпируется край селезенки/болезненная/безболезненная. Стул светлый.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. Моча темная.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

B15 – Острый гепатит А

B15.0 – Гепатит A с печеночной комой 

B15.9 – Гепатит A без печеночной комы 

Примеры клинических диагнозов:

• В15.9 Острый вирусный гепатит А (anti-HAV IgM positiv (ИФА, ХЛИА), манифестная желтушная цитолитическая форма (типичная), средней степени тяжести, циклическое течение. Осложнения: Острый холангит.
• В15.9 Острый вирусный гепатит А (anti-HAV IgM positiv (ИФА, ХЛИА), манифестная желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом, тяжелой степени тяжести, циклическое течение. 
• В15.9 Острый вирусный гепатит А (anti-HAV IgM positiv (ИФА, ХЛИА), манифестная безжелтушная форма, легкой степени тяжести, затяжное течение. 

План обследования:

• ОАК развернутый
• ОАМ
• Биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий белок, соотношение белковых фракций, электролиты
• Коагулограмма 
• ИФА anti-HAV IgM, anti-HAV IgG к вирусу гепатита A 
• ПЦР РНК вируса гепатита A в крови 
• HbsAg ВГВ в крови
• anti-HBc IgM ВГВ в крови
• anti-HBc IgG ВГВ в крови
• anti-HCV IgG и anti-HCV IgM к ВГС в крови
• anti-HEV IgM к ВГЕ в крови
• anti-HEV IgG к ВГЕ в крови 
• ПЦР РНК вирусов гепатитов А, С, D
• ПЦР ДНК вируса гепатита В 
• Определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) 
• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства 
• КТ или МРТ ОБП 
• ЭКГ
• ФГДС
• Консультация врача анестезиолога-реаниматолога 
• Осмотр врачом-хирургом 
• Осмотр врача-невролога 

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД (исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина), алкоголь в любых видах)
• Дезинтоксикационная терапия 
• Инфузионно-трансфузионная терапия и терапия лекарственными препаратами группы глюкокортикоидов 
• Экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом, гемосорбция, гемодиализ) (с тяжелыми формами ГА в случае неэффективности проведенной дезинтоксикационной терапии)
• Антифибринолитические средства (с геморрагическим синдромом)
• Аминокислоты и их производные 
• Папаверин
• Урсодезоксихолевая кислота
• Профилактика запоров
• Ферментные препараты
• Антибактериальная терапия (с присоединением инфекционных бактериальных осложнений) 

Диспансерное наблюдение: 

В течение 3-6 месяцев в зависимости от самочувствия, скорости нормализации размеров печени и динамики результатов биохимических исследований. 

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Острый гепатит А (ГА) у взрослых», год утверждения 2021.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/раздражительность/головная боль/вялость/недомогание/слабость/утомляемость/сонливость/плохой сон/инверсия сна/снижение аппетита/отказ от еды/боль в животе/тошнота/рвота/срыгивание/горечь во рту/зуд кожи/сыпь/вздутие живота/дискомфорт в правом подреберье/ноющие боли в животе/желтушность кожи и слизистых/снижение массы тела/запор/диарея/темный цвет мочи/светлый кал/носовое кровотечение/другое

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Факт перенесенной/имеющейся в настоящее время HCB-инфекции: у матери или у ближайших родственников (подчеркнуть)/другое _______________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев: отрицает/да (когда, где, с кем) _________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 6 месяцев: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 6 месяцев: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ____________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Операции: отрицает/да, когда ____________________

Косметологические и стоматологические манипуляции: отрицает/да, когда _______

Гемодиализ: отрицает/да, когда ____________________

Тату, татуаж, пирсинг: отрицает/да, когда ____________________

Внутривенная наркомания: отрицает/да, когда _________________________

Незащищенный половой контакт: отрицает/да, когда ____________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: школа/ДДУ/секция/другое (дата последнего посещения)  _____________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. По шкале ком Глазго ясное сознание (15 баллов)/умеренное оглушение (13-14 баллов)/глубокое оглушение (10-12 баллов)/сопор (8-9 баллов)/кома умеренная (6-7 баллов)/кома глубокая (4-5 баллов)/кома запредельная (3 балла). Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/желтушные/иктеричные/умеренно иктеричные/сухие/влажные/экхимозы/геморрагическая сыпь/другое. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные/желтушные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены/ритмичные, шумы отсутствуют/систолический шум.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым/бурым налетом. Живот правильной формы, симметричен/асцит/участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в правом подреберье/эпигастральной области/другое. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см, эластичная/плотноэластичная, поверхность гладкая. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул светлый.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. Темный цвет мочи.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены/выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Тремор рук/тонико-клонические судороги/дрожание подбородка. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• B16 — Острый гепатит B
• B16.2 — Острый гепатит B без D-агента с печеночной комой
• B16.9 — Острый гепатит B без D-агента и без печеночной комы

Примеры клинических диагнозов:

Острый вирусный гепатит В без дельта-агента, типичная желтушная форма средней тяжести (ИФА крови – HbsAg положительно, антиHBcIgM положительно; ПЦР крови — ДНК HBV положительно)

План обследования:

На этапе постановки диагноза  

• ОАК развернутый 
• ОАМ
• БАК: АЛТ и АСТ, свободный и связанный билирубин в крови, ЩФ, ГГТП, холестерин, общий белок и альбумин в крови
• Коагулограмма 
• HBsAg в крови, качественное исследование
• anti-HBs в крови, качественное исследование
• anti-HBc IgM в крови
• anti-HBc IgG в крови
• HBеAg в крови
• anti-HBe в крови 
• ПЦР ДНК ВГВ, качественное исследование
• Определение группы крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор)

На этапе патогенетической и симптоматической терапии

• ОАК развернутый не реже 1 раза в 14 дней 
• АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин не реже 1 раза в 14 дней 
• Коагулограмма, общий белок и альбумин не реже 1 раза в 14 дней
• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства

• ЭКГ 
• Консультация врача анестезиолога-реаниматолога 

• Консультация врача-невролога 
• МРТ ОБП или КТ ОБП 

План лечения: 

• Режим: постельный/строгий постельный/палатный режим
• Диета: ЩД
• Щадящая диета 
• Дезинтоксикационная терапия
• Адсорбирующие кишечные препараты

• Глюкокортикоиды (тяжелое течение с формированием печеночной недостаточности или с выраженной интоксикацией, фульминантное течение)
• Раствор альбумина человека 
• Лактулоза
• Гепатопротекторная метаболическая терапия 
• Ферментные препараты 
• Диуретики

• Лапароцентез (при развитии напряженного асцита) 

• Плазмаферез/плазмообмен/плазмофильтрация каскадная (при наличии показаний)

Диспансерное наблюдение: 

• 12 месяцев 
• Врач-инфекционист
• Участковый педиатр, врач ОВП, врач-гастроэнтеролог (ри отсутствии инфекциониста)
• БАК (АЛТ, АСТ, билирубин) через 10 дней после выписки из стационара, далее при гладком течении — через 1, 3, 6 месяцев; при сохранении клинико-лабораторных признаков — наблюдение до 12 месяцев 
• HBsAg, анти-HBs через 1, 3, 6 месяцев

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Острый гепатит В (ОГВ) у детей», год утверждения 2022.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: тошнота/рвота/жидкий стул (обильный/водянистый/с зеленоватым оттенком/с примесями крови и слизи)/боли в животе/повышение температуры тела/головная боль/озноб/бессонница/головокружение/сыпь

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: сперва каловый характер, затем обильный, водянистый, пенистый, зловонный, с зеленоватым оттенком (вид «болотной тины»), с примесью слизи, крови.

Локализация боли: схваткообразная боль в животе/в эпигастрии/по ходу кишечника/в правой/левой подвздошной области/другое ___________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею: отрицает/да (когда, где, с кем) ________________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Домашние животные: нет/да (какие) _____________________________________

Контакт с дикими животными: нет/да (с какими) __________________________

Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание (за 8-72 ч): мясные продукты (мясо кур, индеек, птиц, свинина, говядина)/молочные продукты/вода/яйца/другое  ______________________________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ______________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,0°С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/крайне тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость.

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз/экзантема (розеолезная сыпь)/холодные на ощупь/сухие/влажные. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка есть/нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный/сухой/чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в эпигастрии/по ходу кишечника/в правой/левой подвздошной области/спазм и болезненность сигмовидной кишки/тенезмы/другое/отмечается урчание/вздут/не вздут. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул: обильный, жидкий, водянистый, пенистый, зловонный, с примесью слизи и зелени/крови/до 15 раз в сутки.    

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен/олигурия/олигоанурия.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные (при септической форме: менингит): ригидность затылочных мышц, симтом Кернига, симптом Брудзинского. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• A02 – Другие сальмонеллезные инфекции
• А02.0 – Сальмонеллезный энтерит
• A02.1 – Сальмонеллезная септицемия
• A02.2 – Локализованная сальмонеллезная инфекция
• A02.8 – Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
• A02.9 – Сальмонеллезная инфекция неуточненная

Примеры клинических диагнозов:

• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант средней степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023). 
• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант тяжелой степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023).Осложнения: токсикоз 1-2 ст.; эксикоз 2 степени.  

План обследования:

• ОАК с исследованием лейкоцитарной формулы
• ОАМ 
• БАК: мочевина, креатинин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, электролиты крови (K,Na,Cl,Ca)
• Исследование КОС и газов крови 
• Микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка и при наличии рвоты — рвотных масс и промывных вод желудка на микроорганизмы рода сальмонелла, на возбудители брюшного тифа и паратифов A, В
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на сальмонеллу
• ПЦР ДНК микроорганизмов рода сальмонелла в образцах фекалий 
• Микробиологическое исследование крови на тифо-паратифозную группу микроорганизмов и мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева
• РНГА, ИФА, РИФ (при отрицательных результатах бактериологических исследований): определение антител к сальмонелле паратифа A, к сальмонелла паратифа B, к сальмонелле паратифа C, к сальмонелле тифи в крови
• РНГА, ИФА, РИФ: определение антигенов сальмонелл в фекалиях
• УЗИ ОБП + почек
• УЗИ лимфатических узлов
• КТ ОБП/МРТ ОБП
• Рентгенография легких 
• Рентгенография брюшной полости 
• Ректороманоскопия, колоноскопия (при длительной диареи инвазивного типа)
• ЭКГ
• Колоноскопия, видеоколоноскопия
• Осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога 
• Осмотр врача-хирурга
• Коагулограмма 
• Спинномозговая пункция (исключение поражения ЦНС)
• Микроскопическое исследование СМЖ, подсчет клеток в счетной камере
• Исследование уровня белка в СМЖ
• Микробиологическое исследование крови на стерильность
• Микробиологическое исследование мочи и спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
• Исследование иммунологического статуса 

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Учет водного баланса
• Антибактериальные препараты системного действия: производные нитрофурана, фторхинолоны, цефалоспорины третьего поколения (при развитии генерализованных форм и тяжелом течении, при среднетяжелых формах гастроинтестинального сальмонеллеза у лиц с отягощенным преморбидным фоном)
• Оральная регидратация и инфузионная терапия 
• Парентеральная регидратация (при отсутствии эффекта от оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II–III степени, при дегидратации III степени в сочетании с симптомами интоксикации, при развитии неотложных состояний)
• Адсорбирующие кишечные препараты 
• Спазмолитики
• Противодиарейные микроорганизмы
• Пребиотики 
• Ферментные препараты 
• Противорвотные препараты 

Диспансерное наблюдение: 

ДН с временным переводом на другую работу при положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий на 15 дней (исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней)

При отрицательных результатах допуск к работе, при положительных в течение 3-х месяцев: хронические бактерионосители, отстранение от работы, где могут представлять эпидемическую опасность.

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Сальмонеллез у взрослых», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: слабость/утомляемость/снижение аппетита/боль в животе/боли в правом подреберье/носовое кровотечение/тошнота/рвота/горечь во рту/желтушность кожных покровов/увеличение живота/другое

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Факт перенесенной/имеющейся в настоящее время HCV-инфекции: у матери или у ближайших родственников (подчеркнуть)/другое _______________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 14-180 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14-180 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14-180 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ____________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Операции: отрицает/да, когда ____________________

Косметологические и стоматологические манипуляции: отрицает/да, когда _______

Гемодиализ: отрицает/да, когда ____________________

Тату, татуаж: отрицает/да, когда ____________________

Внутривенная наркомания: отрицает/да, когда _________________________

Незащищенный половой контакт: отрицает/да, когда ____________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: школа/ДДУ/секция/другое (дата последнего посещения)  _____________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/желтушные/умеренно иктеричные/сухие/влажные/отмечается пальмарная эритема/варикозно расширенные вены на брюшной стенке/телеангиоэктазии/экхимозы/другое. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен/асцит/участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в правом подреберье. Варикозно расширенные вены на брюшной стенке. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул без особенностей.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

В18.2 — Хронический вирусный гепатит С

Примеры клинических диагнозов:

Хронический вирусный гепатит (ИФА крови — anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови — РНК HCV положительно), генотип 1а, стадия фиброза FIV, класс В по Child-Pugh

План обследования:

На этапе постановки диагноза

• ОАК развернутый
• БАК: свободный и связанный билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, холестерин, общий белок, альбумин
• Коагулограмма
• anti-HCV IgG и anti-HCV IgM к ВГС в крови
• ПЦР РНК ВГС в крови 

На этапе диспансерного наблюдения: пациентам до проведения противовирусной терапии

• ОАК развернутый 1 раз в 6-12 месяцев
• БАК свободный и связанный билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, холестерин, общий белок, альбумин 1 раз в 6-12 месяцев
• Коагулограмма 1 раз в 6-12 месяцев
• ПЦР РНК ВГС в крови, качественное или количественное исследование 1 раз в 12 месяцев
• Альфа-фетопротеин в сыворотке крови 1 раз в год

• УЗИ ОБП комплексное 
• Эластометрия печени 
• ФГДС
• КТ с внутривенным контрастированием/МРТ ОБП с внутривенным болюсным контрастированием/МРТ ОБП с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата (в случае обнаружения очагового образования печени по УЗИ)

На этапе диспансерного наблюдения: пациентам, прошедшим курс противовирусной терапии

• ПЦР РНК ВГС в крови, качественное или количественное через 12 недель после терапии 
• БАК: свободный и связанный билирубин, АСТ, АЛТ через 12 недель после окончания ПВТ
• Эластометрия печени 
• Исследование активности воспаления в ткани печени и фиброза на основе комплекса сывороточных биомаркеров через 1 год после после окончания курса терапии

План лечения: 

• Этиотропная (противовирусная) терапия: безинтерфероновые схемы терапии с применением противовирусных препаратов прямого действия/пангенотипные схемы терапии (глекапревир+пибрентасвир/велпатасвир+софосбуфир)/интерферон альфа-2b в виде ректальных свечей 
• Глицирризиновая кислота+фосфолипиды
• Урсодезоксихолевая кислота
• Диуретики
• Инфузии альбумина человека и/или свежезамороженной плазмы

• Эндоскопическое лигирование варикозных расширений пищевода или инъекции в пищеводные варикозные расширения (склерозирования)
• Парацентез с регулируемым удалением перитонеального транссудата
• Трансплантация печени 

Диспансерное наблюдение: 

Диспансерное наблюдение до проведения курса ПВТ 

• Врач-инфекционист
• Врач-педиатр
• Врач общей практики (семейный врач)
• Врач-гастроэнтеролог
• Лабораторное и инструментальное обследование
• 1 раз в 6-12 месяцев
• Плановое курсовое назначение гепатопротекторов

Диспансерное наблюдение после курса ПВТ

Без фиброза печени через 12 недель после окончания терапии

• Врач-инфекционист
• Врач-педиатр
• Врач общей практики (семейный врач)
• Врач-гастроэнтеролог

При наличии фиброза или ЦП

• Врач-гастроэнтеролог 

В случае спонтанной элиминации вируса

• В течение 2-х лет с контрольными обследованиями 1 раз в 6 месяцев

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С у детей», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы:  активных жалоб не предъявляет/слабость/утомляемость/бессонница/желтушность кожных покровов/мышечные боли/суставные боли/тошнота/в анамнезе перенесенная инфекция ВГВ, ВГD, ВГС, ВИЧ/другое

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 2 недели: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Операции: отрицает/да, когда ____________________

Косметологические и стоматологические манипуляции: отрицает/да, когда _______

Гемодиализ: отрицает/да, когда ____________________

Тату, татуаж: отрицает/да, когда ____________________

Внутривенная наркомания: отрицает/да, когда _________________________

Незащищенный половой контакт: отрицает/да, когда ____________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Нахождение в местах лишения свободы: нет/да (дата) ______________________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/желтушные/сухие/влажные/отмечается пальмарная эритема/варикозно расширенные вены на брюшной стенке/другое. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет/отеки на ногах.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен/асцит/участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный. Варикозно расширенные вены на брюшной стенке. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул без особенностей.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

B18.2 – хронический вирусный гепатит С

Примеры клинических диагнозов:

Хронический вирусный гепатит (ИФА крови — anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови — РНК HCV положительно), генотип 1a, стадия фиброза FIV, класс B по Child-Pugh.

План обследования:

На этапе скрининга:

• anti-HCV IgG и anti-HCV IgM
• ПЦР РНК ВГС, качественное исследование/HCVcAg

На этапе постановки диагноза:

• Определение генотипа ВГС
• ОАК развернутый 
• БАК: АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, креатинин
• Оценка выраженности фиброза печени: APRI/FIB-4
• Протромбиновое время в крови или в плазме
• Альфа-фетопротеин в сыворотке крови (с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по METAVIR))
• УЗИ ОБП
• Эластометрия печени
• Чрескожная биопсия печени (при необходимости)
• ФГДС
• КТ ОБП/МРТ ОБП

На этапе ПВТ:

• ОАК развернутый (при применении РБВ раз в 2-4 недели) 
• ПЦР РНК ВГС через 12 недель после окончания лечения

На этапе диспансерного наблюдения:

• ПЦР РНК ВГС (через 12 недель после окончания ПВТ)
• Альфа-фетопротеин в сыворотке крови (с выраженным фиброзом печени (F3 по METAVIR) и с ЦП 1 раз в полгода)
• Эластометрия печени/тесты APRI, FIB-4) 1 раз в год 
• ФГДС 1 раз в год 
• УЗИ ОБП каждые 6 месяцев

План лечения: 

• Противовирусная терапия

Глекапревир (ГЛЕ)

Гразопревир (ГРА)

Нарлапревир (НРВ)

Паритапревир (ПТВ)

Велпатасвир (ВЕЛ)

Даклатасвир (ДАК)

Ледипасвир (ЛЕД)

Омбитасвир (ОБВ)

Пибрентасвир (ПИБ)

Элбасвир (ЭЛБ)

Дасабувир (ДСВ)

Софосбувир (СОФ)

Велпатасвир + софосбувир (ВЕЛ+СОФ)

Глекапревир + пибрентасвир (ГЛЕ+ПИБ)

Гразопревир + элбасвир (ГРА+ЭЛБ)

Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавирб (ДСВ; ОБВ+ПТВ/р)

Ледипасвир + софосбувир (ЛЕД+СОФ)

• Трансплантация печени (при наличии стойких признаков декомпенсации функции печени пациентам с ЦП)
• Эндоскопическое лигирование или склерозирование ВРВ пищевода и желудка (для профилактики кровотечения или его купирования)
• Лапароцентез (пациентам с ЦП при наличии рефрактерного асцита)
• Трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование (пациентам при наличии выраженной портальной гипертензии)

Диспансерное наблюдение: 

• ОАК, БАК, УЗИ ОБП, эластометрия печени/расчет индексов APRI, FIB-4, определение протромбинового (тромбопластинового) времени, ЭГДС 1 раз в год
• АФП крови и УЗИ ОБП каждые 6 месяцев (с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по METAVIR))

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С у взрослых», год утверждения 2021.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном (для детей)

ЭЛН: не нуждается/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/слабость/недомогание/апатия/озноб/дискомфорт в животе/головная боль/чувство жара/сухость во рту/боли внизу живота/спазмы/урчание в животе/вздутие в животе/ложные позывы на дефекацию/частый стул/жидкий стул/с примесью крови, гноя, слизи

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: в первые часы обильный, каловый, полужидкий или жидкий, часто слизистый, при учащении теряет каловый характер, с густой, прозрачной слизью, примесью крови, гноя.

Локализация боли: схваткообразные боли внизу живота или слева, в подвздошной области/другое ________________________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Для детей:
Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней/в последние 6 месяцев эндемичных территорий): отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные

Условия проживания: удовлетворительные/неудовлетворительные (мухи, тараканы/другое ____________________________________________________
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: да/нет

Вакцинация: да/нет

Питание: некипяченая вода/фрукты/овощи/салаты/винегреты/вареное мясо/фарш/вареная рыба/молоко/молочные продукты/фруктовые компоты/кисель другое ___________________________________________________________________

Посещение: работа/ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,0 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. 

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость.

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз/сухие, холодные на ощупь. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно/внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия/зернистость задней стенки глотки, мягкого неба, небных дужек. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/сухой/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный внизу живота/в подвздошной области/спазмированная, тонически напряженная толстая кишка/тенезмы/другое. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка: не/пальпируется. Стул: в первые часы обильный, каловый, полужидкий или жидкий, часто слизистый, при учащении теряет каловый характер, с густой, прозрачной слизью, примесью крови, гноя до 10 раз в сутки. 

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/олигурия, олигоанурия.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• A03 Шигеллез
• A03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae
• A03.1 Шигеллез, вызванный Shigella flexneri
• A03.2 Шигеллез, вызванный Shigella boydii
• A03.3 Шигеллез, вызванный Shigella sonnei
• A03.8 Другой шигеллез
• A03.9 Шигеллез неуточненный

Примеры клинических диагнозов:

• Шигеллез Зонне средней степени тяжести, острое течение (высев Shigella Sonne II ферментативный тип из фекалий 29.09.2023). 
• Шигеллез Флекснера тяжелой степени тяжести, острое течение (высев Shigella Flexneri из фекалий 29.09.2023).Осложнения: ИТШ 2 степени, эксикоз 1 степени. 

План обследования:

• ОАК развернутый
• ОАМ
• Копрологическое исследование
• БАК: АЛТ, АСТ, амилаза, мочевина, электролиты крови (К, Na, Сa), СРБ
• Микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка, рвотных масс и/или промывных вод желудка (при наличии гастритического синдрома) на микроорганизмы рода шигелла
• Микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка, рвотных масс и/или промывных вод желудка (при наличии гастритического синдрома) на микроорганизмы рода сальмонелла
• Молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода шигелла, EIEC, ЕНЕС, Campylobacter jejuni/coli.
• ПЦР РНК ротавирусов, калицивирусов (норовирусов) в образцах фекалий (исключение вирусной этиологии)
• Определение антибиотикорезистентности молекулярно-биологическими методами амплификации нуклеиновых кислот с определением генов антибиотикорезистентности в культуре микроорганизмов и/или в биологическом материале от пациента (IgM, IgG в крови) к Shigella boydii, Shigella dysenteriae, Shigella sonnei, Shigella flexneri
• Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и микроскопическое исследование кала на простейших 
• Молекулярно-биологическое исследование фекалий на амебу дизентерийную (наличие в анамнезе указаний на посещение в последние 6 месяцев эндемичных территорий)
• Шоковый индекс Альговера 
• УЗИ ОБП комплексное
• Рентгенография ОГК
• Рентгенография ОБП
• Ректороманоскопия (старше 18 лет)
• ЭКГ
• Колоноскопия, видеоколоноскопия
• Прием врача-анестезиолога-реаниматолога (при неотложных состояниях)
• Прием врача-хирурга (для исключения острой хирургической патологии)
• Осмотр врача-физиотерапевта (в периоде реконвалесценции) 
• IgM, IgG к ВИЧ1/2 и антиген p24 в крови (с затяжным и хроническим шигеллезом)
• Иммунологический статус (с хроническим шигеллезом)

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный
• Диета: ЩД 
• Антибактериальные препараты системного действия (при тяжелом течении шигеллеза)
• Оральная регидратация
• Инфузионная терапия (при неэффективности оральной регидратации)
• Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс
• Адсорбирующие кишечные препараты 
• Спазмолитики
• Противодиарейные микроорганизмы 
• Бактериофаг дизентерийный или интести-бактериофаг (при транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении)
• Ферментные препараты 
• Жаропонижающие средства

Диспансерное наблюдение: 

• Врач-инфекционист
• Врач-терапевт
• Врач-педиатр
• Врач общей практики (семейный врач)
• Переболевшие с бактериологически подтвержденным диагнозом в течение 4-6 недель
• Лица, имеющие непосредственное отношение к производству, хранению, транспортировке и реализации продуктов питания, переболевших дизентерией с установленным видом возбудителя, военнослужащих и бактерионосителей в течение 3 месяцев
• Лица, с хронической дизентерией, бактериологически подтвержденной, или лиц с длительно неустойчивом стулом, которые относятся к работникам пищевых предприятий и лицам к ним приравненным в течение 6 месяцев

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Шигеллез», год утверждения 2024.