Инфекционные болезни

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: в ЭЛН не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ___  кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: нарушение зрения/двоение в глазах/«туман», «пелена», «мушки» перед глазами/затруднение чтения/расплывчатость/нарушение глотания/сухость во рту/жажда/чувство «комка» в горле/невозможность глотания/поперхивание/изменение голоса/охриплость/гнусавость/смазанность и невнятность речи/слабость/мышечная слабость/утомляемость/разбитость/бессонница/чувство нехватки воздуха, стеснения/боли в груди/жжение в груди/головокружение/головная боль/недомогание/разбитость/тошнота/рвота/жидкий стул/отрыжка воздухом/вздутие в животе/боль в животе

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы (загрязнение почвой раны): отрицает/да, какие ______________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _______________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: да/нет

Вакцинация: да/нет

Питание: соленое мясо, мясные, рыбные, бобовые, грибные консервы (преимущественно домашнего приготовления), колбаса, овощи, чеснок или приправы, сохраняемые в растительном масле без подкислении, перец чили, плохо вымытый, тушеный в алюминиевой фольге картофель/другое _____________________________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ______________

Количество человек, употреблявших продукты: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/крайне тяжелое. 

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/беспокойство/раздражительность/вялость. Сглаженность носогубных складок. Невозможность полностью оскалить зубы или наморщить лоб. Лицо больного маскообразное, амимичное.

Глазные яблоки: выраженное ограничение движений глазных яблок во все стороны/неподвижность глазных яблок с отсутствием зрачковых реакций. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно/внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет. Свисание (неподвижность) или ограничение подвижности мягкого неба. Снижение или отсутствие глоточного и небного рефлексов.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Уменьшение экскурсии грудной клетки. Одышка есть/нет. Голос не изменен/нарушения тембра голоса/охриплость//гнусавость/смазанность/невнятность речи/афония. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым, бело-желтым или коричневым налетом. Сухость во рту. Гиперемия слизистых ротовой полости. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в верхнем отделе живота/другое. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется. Стул жидкий, обильный, водянистый, цвет желтый, без патологических примесей/с патологическими примесями. 

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Анализатор зрения: симметричность/двоение в глазах/появление «тумана» и «пелены» перед глазами/расплывчатость контуров предметов/затруднение чтения/диплопия, усиливающаяся при взгляде со стороны/снижение зрачковой реакции/отсутствие зрачковой реакции/мидриаз/птоз/нистагм горизонтальный.

Нервная система: глотание не нарушено/нарушение глотания/слюнотечение. Угнетение корнеального и конъюнктивального рефлексов. Походка нарушена/в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений. Мышечный тонус в норме/снижен.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• А05.1 Ботулизм

Примеры клинических диагнозов:

• Ботулизм пищевой, вызванный токсином А Cl. botulinum (положительная биологическая проба – токсин обнаружен в крови и в тушенке домашнего консервирования), тяжелая форма. Осложнение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония

План обследования:

• ОАК развернутый
• ОАМ 
• Определение электролитов крови (оценка водно-электролитных нарушений)
• БАК (общий белок, АТЛ, АСТ, ЛДГ-1,2, КФК-МВ, тропонины I, T)
• Исследование сыворотки крови больного, промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного на реакцию биологической нейтрализации токсина (ботулотоксинов антитоксином ботулиническим типа А, антитоксином ботулиническим типа В, антитоксином ботулиническим типа Е) на белых мышах 
• Микробиологическое культуральное исследование промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта
• Определение токсинов возбудителя ботулизма  в промывных водах желудка, рвотных массах, испражнениях больного, остатках подозрительного продукта (ИФА, Иммуно-ПЦР, латексная проба)
• Постановка биохимических тестов из материала промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта (эндопептидазный тест, метод масс-спектрометрия)
• Молекулярно-генетические методы исследования промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта (ПЦР)
• ЭКГ 
• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства 
• Прицельная рентгенография ОГК (исключение пневмонии)
• КТ ГМ (пациентам, имеющих очаговые неврологические симптомы)
• ЭМГ (для дифференциального диагноза между полинейропатией (синдром Гийена-Барре) и миопатией)
• Спинномозговая пункция (при наличии менингеальных симптомов, подозрении на поражение ГМ): микроскопическое исследование СМЖ, подсчет клеток в счетной камере, определение цитоза, общий (клинический) анализ СМЖ, исследование уровня белка, глюкозы, хлоридов, молекулярно-биологическое исследование СМЖ на ВПГ 1,2 типов, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, вирус герпеса 6 типа, парвовирус В19.
• Осмотр, консультация врачом-неврологом (при присоединении явлений парезов черепных нервов, периферических полинейропатий)
• Осмотр, консультация врачом-анестезиологом-реаниматологом (при наличии неотложных состояний, ДН)
• Осмотр, консультация врачом-хирургом (при наличии интенсивных болей в животе для исключения острой хирургической патологии)
• Осмотр, консультация врачом-кардиологом (при развитии симптомов миокардита)

План лечения: 

• Экстренная госпитализация в инфекционный стационар
• Режим: постельный или полупостельный
• Диета: энтеральное, зондовое или парентеральное питание (при дисфагии)
• Респираторная поддержка
• Очищение кишечника с помощью сифонных клизм с 5% раствором пищевой соды
• Антитоксин ботулинический типа А или антитоксин ботулинический типа В (АтБ), получаемый от иммунизированных против ботулизма лошадей и содержащая токсиннейтрализующие антитела

• Преднизолон (для снижения риска развития анафилактического шока)
• Антибактериальные препараты системного действия (хлорамфеникол, бензилпенициллин)
• Энтеральная восстановительная коррекция с использованием солевого энтерального раствора (СЭР)
• Инфузионно-трансфузионная терапия
• Гипербарическая оксигенация

• Хирургическая обработка раны (пациентам с раневым ботулизмом для предупреждения ее инфицирования)

Диспансерное наблюдение: 

• Не регламентировано
• Наблюдение не менее 6 месяцев с участием врача-невролога, врача-кардиолога, врача-офтальмолога

Открыт ЭЛН ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Ботулизм у взрослых», год утверждения 2025.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается 

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ___  кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: нарушение зрения/двоение в глазах/«туман», «сетка», «мушки» перед глазами/затруднение чтения/расплывчатость/нарушение глотания/сухость во рту/чувство «комка» в горле/невозможность глотания/поперхивание/изменение голоса/охриплость/гнусавость/смазанность и невнятность речи/слабость/мышечная слабость/утомляемость/бессонница/чувство нехватки воздуха, стеснения/боли в груди/жжение в груди/головокружение/головная боль/недомогание/разбитость/тошнота/рвота/жидкий стул/ отрыжка воздухом/вздутие в животе/боль в животе

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы (загрязнение почвой раны): отрицает/да, какие ______________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _______________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: да/нет

Вакцинация: да/нет

Питание: соленое мясо, мясные, рыбные, бобовые, грибные консервы(преимущественно домашнего приготовления)/мед (у детей до 1 года)/другое _________________________________________________________________________

Посещение: ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ______________

Количество человек, употреблявших продукты: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/крайне тяжелое. 

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость/опущение верхнего века/расширение зрачков/косоглазие/птоз/парез лица.

Глазные яблоки: выраженное ограничение движений глазных яблок во все стороны/неподвижность глазных яблок с отсутствием зрачковых реакций. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно/внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Уменьшение экскурсии грудной клетки. Одышка есть/нет. Голос не изменен/нарушения тембра голоса/охриплость//гнусавость/смазанность/невнятность речи/афония. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Сухость во рту. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в верхнем отделе живота/другое. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется. Стул жидкий, обильный, водянистый, цвет желтый, без патологических примесей/с патологическими примесями. 

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Анализатор зрения: симметричность/двоение в глазах/появление «тумана» и «пелены» перед глазами/расплывчатость контуров предметов/затруднение чтения/диплопия, усиливающаяся при взгляде со стороны/снижение зрачковой реакции/отсутствие зрачковой реакции/мидриаз/птоз/нистагм горизонтальный.

Нервная система: глотание не нарушено/нарушение глотания/слюнотечение. Угнетение корнеального и конъюнктивального рефлексов. Походка нарушена/в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений. Мышечный тонус в норме/снижен.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• А05.1 Ботулизм

Примеры клинических диагнозов:

• Ботулизм пищевой, вызванный токсином А Cl. botulinum (положительная биологическая проба – токсин обнаружен в крови и в тушенке домашнего консервирования), тяжелая форма. Осложнение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

План обследования:

• ОАК развернутый
• ОАМ 
• Определение электролитов крови (оценка водно-электролитных нарушений)
• БАК с определением уровня мочевины и креатинина, АЛТ, АСТ, общего билирубина, общего белка, альбумина 
• Определение активности КФК-МВ, фракций ЛДГ-1,2, уровня тропонина Т в крови
• Реакция нейтрализации ботулотоксинов антитоксином ботулиническим типа А, антитоксином ботулиническим типа В, антитоксином ботулиническим типа Е путём биопробы на белых мышах
• Микробиологическое исследование (культивирование и идентификация) для выделения и идентификации возбудителя ботулизма (Clostridium botulinum) и/или типирование микроорганизмов с целью определения токсина и его типов
• ЭНМГ игольчатыми электродами (для дифференциального диагноза полинейропатии и миопатии)
• ЭКГ 
• Рентгенография легких (при подозрении на пневмонию)
• Консультация врача-невролога (при присоединении явлений парезов ЧМН, периферической полинейропатии)
• Консультация врача-детского кардиолога (при присоединении симптомов миокардита или нарушении сердечного ритма)

План лечения: 

• Экстренная госпитализация в инфекционный стационар
• Режим: постельный
• Диета: зондовое питание/парентеральное питание (при дисфагии)
• Антитоксин ботулинического типа А, антитоксин ботулинического типа В и антитоксин ботулинического типа Е 
• Антибактериальные препараты системного действия (для профилактики осложнений из-за парезов и параличей)
• Промывание желудка водой
• Постановка сифонной клизмы 
• Кишечные адсорбенты 
• Инфузионная терапия 
• Превентивная/плановая интубация трахеи
• Гипербарическая оксигенация
• Консультация врача-невролога
• Консультация врача-кардиолога
• Консультация врача-офтальмолога

Диспансерное наблюдение: 

• Индивидуально в зависимости от тяжести перенесенного заболевания и наличия осложнений
• Наблюдение не менее 6 месяцев при развитии поражений и сохранении симптоматики 
• Врач-невролог
• Врач-кардиолог
• Врач-офтальмолог

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Ботулизм у детей», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/слабость/усталость/инверсия сна/головная боль/сухость во рту/жажда/отсутствие аппетита/снижение аппетита/вздутие живота/боль в животе/недомогание/озноб/мышечная боль/боль в суставах/тошнота/рвота/запор/жидкий стул/сыпь/насморк/першение в горле

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: запор/жидкий стул, светло-коричневый или зеленоватый цвет (по типу горохового супа), без патологических примесей, до 4-5 раз в сутки

Дегтеобразный стул (при кишечном кровотечении)

Локализация боли: в правой подвздошной области/в области живота без четкой локализации/острая боль в животе в мезогастральной области несколько правее от срединной линии (при прободении кишки)/другое _______________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными за последние 3-6 недель: отрицает/да (когда, где, с кем) __________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 3-6 недель: отрицает/да (когда, где, с кем) ________________________________________________________________

Контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею: отрицает/да (когда, где, с кем) ____________________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 3-6 недель: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  _____________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Домашние животные: нет/да (какие) _____________________________________

Контакт с дикими животными: нет/да (с какими) __________________________

Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание: молоко/сметана/творог/мясной фарш/другое  ________________________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ______________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,8°С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/крайне тяжелое

Сознание: ясное/спутанное/без сознания. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/пассивное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/заторможенность/вялость/сонливость. Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз/холодные на ощупь/сухие/влажные/кожа горячая, сухая/розеолезная экзантема/скудная/обильная/на коже нижней трети грудной клетки, спины, живота, конечностях/бледные, контуры четкие/плоские, яркие. Желтушное окрашивание кожи стоп и ладоней (симптом Филипповича). Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка есть/нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный/сухой/чистый/обложен белым налетом/сухой, покрыт серым/коричневым налетом/плотным грязно-бурым налетом (фулигинозный язык)/утолщенный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по краям («тифозный язык»). Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в правой подвздошной области/острая боль в животе в мезогастральной области несколько правее от срединной линии (при прободении кишки)/другое/отмечается урчание/вздутие/не вздут/укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области. Положительный/отрицательный симптом Щеткина–Блюмберга. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул: запор/жидкий стул, светло-коричневый или зеленоватый цвет (по типу горохового супа), без патологических примесей, до 4-5 раз в сутки. Дегтеобразный стул (при кишечном кровотечении).    

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен/олигурия/олигоанурия.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

А01.0 – Брюшной тиф

Примеры клинических диагнозов:

• Брюшной тиф средней степени тяжести, острое течение (выделена Salmonella Typhi из крови 29.09.2024). 
• Брюшной тиф тяжелой степени тяжести, острое течение (выделена Salmonella Typhi из крови 29.09.2024). Осложнения: кишечное кровотечение.

План обследования:

• ОАК с лейкоцитарной формулой
• ОАМ
• БАК: амилаза, мочевина, АЛТ, АСТ, общий билирубин, калий, натрий, кальций.
• Микробиологическое (культуральное) исследование желчи, кала, крови, мочи на сальмонеллу тифа, паратифа A, паратифа B, паратифа С
• Определение уровня специфических антител к сальмонелле тифи и паратифа A, паратифа B, паратифа С в крови в РПГА (антитела класса IgG к О-антигенам (1, 9, 12) и Vi-антигену)
• Молекулярно-биологическое исследование фекалий и крови на возбудителей брюшного тифа и паратифов 
• Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности
• Коагулограмма (при наличии геморрагического синдрома)

• УЗИ ОБП, затем контрольное УЗИ ОБП
• КТ или МРТ ОБП 
• Рентгенография легких 

• ФГДС (у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей»)
• ЭКГ 
• Колоноскопия, видеоколоноскопия (у пациентов с болями в животе и признаками кровотечения из нижних отделов ЖКТ)
• Консультация врача анестезиолога-реаниматолога (при неотложных состояниях)
• Осмотр врачом-хирургом (при интенсивных болях в животе, гипотонии)

План лечения: 

• Госпитализация в стационар
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/строго постельный
• Диета: разнообразная и легкоусвояемая пища на пару, в полужидком протертом виде
• При кишечном кровотечении: полный покой, холод на живот, голод в течение 12 часов, затем ЩД
• Учет водного баланса
• Ежедневный туалет
• Профилактика пролежней
• Контроль за состоянием стула 

• Антибактериальная терапия с учетом чувствительности S.Typhi к АМП (фторхинолоны:ципрофлоксацин/офлоксацин/пефлоксацин; цефалоспорины 3-го поколения: цефтриаксон/цефиксим; азитромицин) 

• Дезинтоксикационная терапия (при ИТШ)
• Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс
• Ибупрофен (при лихорадке)
• Интенсивная терапия (ИТШ, ДВС-синдром в условиях ОРИТ)
• Гемостатическая терапия (при кишечном кровотечении)

Диспансерное наблюдение: 

• Врач-инфекционист: в течение первых 2-х месяцев после выписки 1 раз в неделю с термометрией, в третий месяц 1 раз в две недели с термометрией
• Микробиологическое (культуральное) исследование кала и мочи на сальмонеллу тифа, паратифа A, паратифа B, паратифа С с интервалом 2 дня (через 10 дней после выписки) 5-кратно, затем ежемесячно 3 месяца, через 1 год после выписки
• Микробиологическое (культуральное) исследование желчи на сальмонеллу тифа, паратифа A, паратифа B, паратифа С и РПГА с О9 и Vi диагностикумом на 4-м месяце после выписки 
• Консилиум терапевта, инфекциониста и эпидемиолога для решения вопроса о переводе на другую работу лиц декретированной группы при стойком бактерионосительстве (3 и более месяца)
• Снятие с учета при отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока ДН

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Брюшной тиф у взрослых», год утверждения 2021.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/слабость/головная боль/боли в мышцах и суставах/сухой кашель/насморк/одышка/боль в горле/боль в грудной клетке/недомогание/утомляемость/слабость/потливость/тошнота/рвота/судороги 

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _________________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 39,0 °С.

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 35 в минуту, ЧСС: 95 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 97%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/гиперемия/сухие/влажные. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие/инъекция сосудов склер. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки/гиперемия и отечность задней стенки глотки/гиперемия небных дужек и/или задней стенки ротоглотки, миндалин, рыхлость и зернистость слизистой задней стенки, наличие слизистого налета, увеличение лимфоидных фолликулов на задней стенке глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 35 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Голос не изменен/осиплость голоса. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки/правая/левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Голосовое дрожание не усилено/усилено (указать где). Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка отсутствует/есть. Перкуторный звук ясный, легочный/укорочение перкуторного звука над (указать где)/асимметричность перкуторного звука. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы/локально выслушивается бронхиальное дыхание с ослаблением вдоха, усилением и удлинением выдоха/звучные мелкопузырчатые влажные хрипы и/или крепитация/«шум трения плевры».

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 95 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушение тонов/ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул без особенностей.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
• J12.0 Аденовирусная пневмония
• J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
• J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
• J12.3 Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом
• J12.8 Другая вирусная пневмония
• J12.9 Вирусная пневмония неуточненная

Примеры клинических диагнозов:

• Основное заболевание: грипп А H1N1, тяжелое течение, вирусное поражение легких. Осложнения: ОДН
• Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), тяжелое течение. Двустороннее вирусное поражение лёгких (КТ3, 60%). U07.1. Осложнения: ОРДС, ОДН. Нозокомиальная деструктивная пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae.

План обследования:

• ОАК с лейкоцитарной формулой
• ОАМ
• Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, амилаза, глюкоза, мочевина, креатинин, альбумин, креатинкиназа, ЛДГ, миоглобин, СРБ
• Коагулограмма 
• Исследование маркеров воспалительной реакции: фибриноген, прокальцитонин, тропонин, ферритин
• Исследование КОС и газов крови
• ИХА на наличие антигенов вирусов гриппа А и В, РС-вируса, аденовируса, коронавируса SARS-CoV-2
• Молекулярно-биологическое исследование мазков СО носоглотки и ротоглотки на коронавирус SARS-CoV-2, вирусы гриппа А, В, вирусы парагриппа, аденовирус, РС-вирус, коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI, бокавирус, метапневмовирус 
• Рентгенография легких в 2-х проекциях 
• КТ ОГК
• ЭКГ 
• Консультация врача-пульмонолога (при наличии признаков пневмонии)
• Консультация врача-отоларинголога (при наличии синусита, отита)
• Консультация врача-невролога (при развитии энцефалопатии)
• Консультация врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, ОССН)
• Консультация врача-акушера-гинеколога (при развитии ВП на фоне беременности)
• Консультация анестезиолога-реаниматолога

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Режим: постельный
• Диета: стол №15: легкоусвояемые продукты, богатые витаминами (нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты), запрещается алкоголь в любых видах
• Обильное питье
• Противовирусные препараты не позднее 48 часов после начала болезни
• Меглюмина натрия сукцинат
• НПВС, анилиды: ибупрофен/парацетамол
• Противокашлевые средства: бутамират/леводропропизин/ренгалин (но не одновременно с отхаркивающими средствами)
• Муколитические и отхаркивающие препараты: ацетилцистеин/бромгексин/амброксол (с продуктивным кашлем, явлениями бронхообструкции) 
• Комбинация фенотерола и ипратропия бромида (у пациентов с бронхообструктивным синдромом)
• Антибактериальные препараты (при присоединении вторичной бактериальной инфекции)
• Системные глюкокортикостероиды: дексаметазон, метилпреднизолон (пациентам с явлениями ОДН)
• Оксигенотерапия 
• Интубация трахеи и ИВЛ
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (при крайне тяжелых случаях ОРДС)

Диспансерное наблюдение: 

Врач-терапевт (при развитии осложнений)

Воздержаться от профилактических прививок после выписки в течение 1 месяца 

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Вирусные пневмонии у взрослых», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:

Дата рождения:            Возраст:

Пол: мужской/женский

Жалобы: на момент осмотра на общее недомогание/ повышение температуры тела до 38-39ºС/ разбитость, боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области/ чувство онемения в конечностях/общую мышечную слабость/ головную боль/боль в глазных яблоках/тошноту/рвоту/фибрилляции и фасцикулярные подергивания в мышцах/сонливость/заторможенность/боли в животе/ кратковременную диарею/внезапную потерю сознания/психомоторное возбуждение/судороги/эпилептический припадок генерализованного или фокального типа

Анамнез заболевания: Болеет _ дней, заболевание началось с (расписать с каких симптомов началось заболевание, как развивалось)

Самостоятельный прием препаратов: нет/да (какие препараты, доза, кратность, курс) 

Эффект от лечения: да/нет

Анамнез жизни:

Рос и развивался соответственно возрасту

Место работы, должность: 

Профессиональные вредные факторы: нет/есть(какие)

Перенесенные заболевания: отрицает/перечислить какие 

Сопутствующие заболевания: нет/да (какие, состоит на Д-учете у врача-_ с(дата))  

Вредные привычки: отрицает/есть(описать какие)

Травмы, операции, гемотрансфузии: отрицает/да (какие, когда)

Инвалидность: нет/есть(указать группу)

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да (какие, доза, кратность) 

Профилактические прививки: по календарю/нет

Аллергологический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции 

Лекарственная непереносимость: отрицает/есть(препарат)

Эпидемиологический анамнез: 

Пребывание в эндемичном очаге по КЭ в весенне-летний период (апрель-октябрь): нет/да(когда)

Присасывание/снятие клеща с животных, раздавливании клеща, наползание клеща:  нет/да(когда)

Проведено ли лабораторное исследование клеща: нет/да (результаты исследования)

Употребление в пищу сырого молока коз, овец, коров: нет/да (когда)

Вакцинация от клещевого энцефалита: нет/да(когда, чем, закончен ли курс вакцинации)

Объективный осмотр: 

Температура: 38 °С, ЧСС 70 уд/мин, ЧДД 16/мин, АД 120/80 мм рт. ст

Рост: 170 м, масса тела: 72 кг, ИМТ: 24,9 кг/м2 

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое 

Сознание: ясное/оглушение/сопор/кома. Баллы по ШКГ: 

Ориентация во времени, месте: ориентирован/дезориентирован 

Положение: активное/пассивное/вынужденное

Телосложение: астеническое/нормостеническое/гиперстеническое

Кожные покровы(цвет, влажность, тургор): физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/иктеричные/гиперемированные, влажные/сухие. Тургор в норме/снижен

Видимые слизистые: физиологической окраски/бледные/гиперемированы/иктеричные/инъекция сосудов склер, влажные/сухие 

Отеки: есть/нет

Зев и небные дужки: без изменений. Миндалины: без изменений  

Периферические лимфатические узлы: не увеличены/ увеличены (шейные, подчелюстные, подмышечные и т.д.) до  _см, мягкие/тугоэластичные/плотные, болезненные/безболезненные,не спаяны/спаяны с окружающими тканями

Костно-мышечная система: Походка и поза в норме. Боли в мышцах, суставах, костях: нет/есть. Осмотр мышц: атрофия/гипертрофия/гипотрофия/норма/наличие фибрилляций и фасцикулярных подергиваний/тремор

Оценка мышечной силы по пятибалльной системе: 0 — паралич, 1 балл —активные движения отсутствуют, но пальпаторно определяется напряжение мышц, 2 — движения возможны при минимальном подъеме конечности, 3 — конечность преодолевает силу собственной тяжести, но не преодолевает дополнительное сопротивление, 4 балла — конечность преодолевает дополнительное сопротивление, но не в полной мере, 5 баллов —объем движений в конечности сохранен полностью

Мышечный тонус:норма/ гипотония/атония/гипертония спастическая, симптом «складного ножа»/пластическая/симптом «зубчатого колеса».Деформации костей, суставов: нет. Объем движений в суставах: в норме/снижен

Система органов дыхания: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание не изменено, в акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют, дистанционные хрипы не слышны. Одышка нет/есть. Перкуторно: звук ясный лёгочный/ притупление легочного звука. Аускультативно: дыхание везикулярное/ослабленное/жёсткое, проводится во все отделы. Хрипы: нет/есть 

Сердечно-сосудистая система: Пульс ритмичный, симметричный,  удовлетворительного напряжения и наполнения. Границы сердца не изменены. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологическая пульсация не определяется. Сердечные тоны ясные ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются

Система органов пищеварения: Язык чистый/обложен налетом, влажный/сухой

Живот не увеличен, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, при пальпации безболезненный,симптомы раздражения брюшины отсутствуют

Печень не увеличена, край печени эластичный, ровный, безболезненный. Селезёнка  не увеличена

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей

Мочевыделительная система: Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Нервная система и органы чувств: Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерова и др.) отрицательные/положительные

Очаговая симптоматика: нет/есть

Зрительный анализатор: Нистагм: нет/есть (какой)

Примеры диагнозов  

• Клещевой энцефалит, лихорадочная форма, средняя степень тяжести
• Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, правосторонний гемипарез, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга. Продленная искусственная вентиляция легких
• Клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма, вялый верхний монопарез слева, вялый парез мышц шеи, тяжелой степени тяжести
• Клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма с развитием бульбарного синдрома, паралича глазодвигательных нервов, паралича мышц шеи, тетраплегии, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга
• Клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени, хроническое течение. Синдром левостороннего гемипареза. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Гиперкинетический синдром

МКБ   

• A84 Клещевой вирусный энцефалит
  • А84.0 Дальневосточный клещевой энцефалит [русский весенне-летний энцефалит] 
  • А84.1 Центральноевропейский клещевой энцефалит
  • А84.8 Другие клещевые вирусные энцефалиты
  • А84.9 Клещевой вирусный энцефалит неуточненный

План обследования 

• ОАК — всем пациентам
• ОАМ — всем пациентам
• БАК (общий билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин) — всем пациентам
• Определение IgM к ВКЭ в крови (c 3-4 дня болезни) — всем пациентам для своевременного назначения этиотропной терапии
• Определение IgG к ВКЭ в крови (после 5-7 дня от начала заболевания) — всем пациентам для оценки сероконверсии
• Определение РНК ВКЭ (TBEV) в крови и ликворе методом ПЦР — пациентам с подозрением на КЭ в ранние сроки заболевания 
• Определение ДНК возбудителей инфекций, передающихся иксодовыми клещами —   Borrelia burgdorferi sensu lato, анаплазмы фагоцитофиллум, эрлихии мурис и эрлихии чафенсис в крови методом ПЦР — при менингеальном и менингоэнцефалитическом синдромах 
• Исследование КОС и газов крови — у пациентов с дыхательной и церебральной недостаточностью
• Коагулограмма (АЧТВ, ПТВ по Квику, тромбиновое время, фибриноген) — пациентам с геморрагическим синдромом
• Электролитный состав крови (Na, K, Ca, Mg, P, Cl) — пациентам с тяжелым и осложненным течением КЭ
• Спинномозговая пункция с последующим исследованием СМЖ
  • При появлении  менингеальных знаков и общемозговой симптоматики  
  • При любых формах клещевых инфекций
  • При двухволновом течении КЭ (на второй волне) и микст-инфекции
  • При очаговых формах КЭ (при отсутствии угрозы дислокации/вклинения головного мозга)
• Повторная спинномозговая пункция с исследованием СМЖ — всем пациентам с КЭ при поражении оболочек и вещества головного мозга
• УЗИ глазного яблока — при подозрении на внутричерепную гипертензию (отек головного мозга)
• Офтальмоскопия — при подозрении на вовлечение оболочек головного мозга в воспалительный процесс перед проведением спинномозговой пункции 
• ЭЭГ — при менингоэнцефалитической или многоуровневой форме КЭ
• МРТ головного мозга с контрастированием- всем пациентам с очаговыми формами КЭ
• МСКТ головного мозга с внутривенным контрастированием- всем пациентам с очаговыми формами КЭ (при недоступности МРТ)
• Пульсоксиметрия — пациентам с тяжелым течением КЭ 
• ЭКГ — при осложненном течении заболевания при наличии аускультативных изменений в сердце
• Консультация невролога
  • При формах КЭ с поражением ЦНС 
  • При злокачественном течении судорожного синдрома 
  • При подозрении на Кожевниковскую эпилепсию
• Консультация офтальмолога с офтальмоскопией 
  • При подозрении на отек мозга 
• Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога — при прогрессировании общемозговой и очаговой симптоматики 

План лечения 

• Режим госпитализация в стационар 
• Режим: постельный
• Диета: ЩД, при отсутствии сознания — зондовое или парентеральное питание

Этиотропная терапия

• Иммуноглобулин против клещевого энцефалита
• Препараты группы Интерферонов (Интерферон альфа-2b) 
• Рибавирин по 400мг х 2р/д per os курсом до 10 дней
• Меглюмина акридонацетат 
• Рибонуклеаза
• Антибактериальные препараты — цефалоспорины третьего поколения для парентерального применения: цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон + сульбактам (при бактериальных осложнениях)
• Йодофеназон

Патогенетическая терапия

• Контроль водно-электролитного баланса
• При неэффективности энтерального возмещения — инфузионная терапия (0,9% раствор натрия хлорида, раствор декстрозы, Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, меглюмина натрия сукцинат)
• Дегидратационная терапия —  «петлевые диуретики», Маннитол
• Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота — с нейропротективной целью
• НПВС и анилиды (диклофенак, парацетамол) — пациентам с гипертермией выше 38ºС, мышечными и суставными болями
• ГКС (дексаметазон) — при признаках развития отека головного мозга 
• ВВИГ Иммуноглобулин человека нормальный  в суточной дозе 0,6-0,8 мг/кг массы тела в/в капельно в 1-2 приема, курсом 1-3 дня — при тяжелом течении/быстром прогрессировании очаговой неврологической симптоматики. По решению ВК! 
• Антихолинэстеразные средства (Неостигмина метилсульфат, ипидакрин) — пациентам с очаговыми формами клещевого энцефалита в ранний восстановительный период 
• Низкомолекулярные гепарины — по показаниям, для профилактики тромбоэмболических осложнений 
• Противосудорожные препараты (вальпроевая кислота и/или карбамазепин) — при развитии судорожного синдрома
• Ноотропные препараты (холина альфосцерат,этилметилгидроксипиридина сукцинат) — пациентам с КЭ с 3-5 дня
• Комплекс витаминов группы В — пациентам с тяжелыми формами КЭ назначение в период ранней (3-5 день болезни) и поздней реконвалесценции
• Средства для седации (дексмедетомидин, пропофол) — в условиях ОРИТ
•  Диазепам — пациентам с тяжелыми формами клещевого энцефалита 
•  Оксигенотерапия, ИВЛ —  тяжелые формы КЭ, при развитии дыхательной недостаточности, при нарушении сознания 

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан №_ с — по_) 

Повторная явка к инфекционисту (дата)

Диспансерное наблюдение 

• Диспансерный прием врача-инфекциониста и невролога -всем реконвалесцентам КЭ с поражением ЦНС в течение 1-3 лет 
• Снятие с диспансерного учета при 
  • Полном восстановлении работоспособности 
  • Удовлетворительном самочувствии 
  • Отсутствии очаговой симптоматики 
  • Нормализации лабораторно-инструментальных методов исследования
• Определение IgM, IgG к вирусу клещевого энцефалита в крови — через 3, 6, 12 месяцев от начала заболевания
• При сохранении через 6 месяцев после выписки IgM в ИФА — направить пациента в инфекционный стационар для исключения хронического течения КЭ

Критерии оценки качества

Источник  

Клинические рекомендации “Клещевой вирусный энцефалит у взрослых”, год утверждения 2025

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном (для детей)

ЭЛН: не нуждается/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ___  кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/снижение аппетита/снижение массы тела/утомляемость/снижение работоспособности/вздутие живота/боли в животе/диарея/тошнота/рвота/отрыжка/изжога/горечь во рту/чувство переполненного желудка.

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: обильный, жидкий, пенистый, зеленого цвета, зловонный, с характерным жирным блеском, без крови и слизи. 

Локализация боли: в эпигастрии/пилородуоденальной/параумбиликальной области/правом подреберье/другое __________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Для детей:
Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 10–30 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  _____________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные

Условия проживания: удовлетворительные/неудовлетворительные (мухи, тараканы/другое ____________________________________________________
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Домашние животные (научная дискуссия о заражении: нет/да, какие __________

Геофагия: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: да/нет

Вакцинация: да/нет

Питание: некипяченая вода из родников, колодцев и прочее/молочные продукты/салаты/пудинги/фрукты/овощи/салаты/другое _______________________

Посещение: работа/ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 37,2 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. 

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный.

Глазные яблоки: тургор нормальный. Слезы: слезоотделение в норме.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно/внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия/зернистость задней стенки глотки, мягкого неба, небных дужек. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/сухой/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в эпигастрии/пилородуоденальной/параумбиликальной области/правом подреберье/другое. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка: не/пальпируется. Стул: оформленный/обильный, жидкий, пенистый, зеленого цвета, зловонный, с характерным жирным блеском, без крови и слизи до 4 раз. 

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/олигурия, олигоанурия.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• А07.1–Жиардиаз [Лямблиоз]

Примеры клинических диагнозов:

• Лямблиоз, кишечная форма (трофозоиты/цисты лямблий от 05.06.2024), средней степени тяжести, острое течение.
• Лямблиоз, смешанная форма (кишечная с поражением желчевыводящих путей), (трофозоиты/цисты лямблий от 05.06.2024), средней степени тяжести, хроническое течение.
• Лямблиоз, бессимптомное течение, (трофозоиты/цисты лямблий от 05.06.2024), легкой степени тяжести, острое течение.

План обследования:

• ОАК с лейкоцитарной формулой
• БАК: общий билирубин, свободный и связанный билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ
• Копрологическое исследование
• Микроскопическое исследование кала на яйца гельминтов и простейшие
• Микроскопическое исследование кала на простейшие с применением методов обогащения
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на кишечные лямблии у пациентов с отрицательными результатами микроскопического исследования фекалий на цисты лямблий 
• Микроскопическое исследование дуоденального содержимого у пациентов с клинически подозреваемым лямблиозом, но отрицательными результатами паразитологического исследования кала 
• Серологическое исследование крови методом ИФА на IgM, IgA, IgG к лямблиям (неинформативно)
• Трехкратное контрольное микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов с интервалом 2–3 дня через неделю после терапии
• Молекулярно-биологическое исследование фекалий на ротавирусы 
• Определение РНК ротавирусов в образцах фекалий методом ПЦР
• Определение антигенов ротавирусов в образцах фекалий
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус
• Молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы (норовирусы, саповирусы)
• Определение антигенов норовирусов в образцах фекалий 
• Микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла, рода шигелла с определением чувствительности к АБТ, диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC) 
• Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности перианальных складок на яйца гельминтов 
• УЗИ ОБП комплексное (исключение сопутствующей патологии ЖКТ)
• Консультация гастроэнтеролога (дифференциальная диагностика)

План лечения: 

• Диета: ЩД (исключение: молочные продукты, консервы, копчености, острые и пряные блюда, сырые овощи и фрукты)
• Режим: амбулаторный или общий стационарный

Только после установления окончательного диагноза (подтвержден прямыми микроскопическими методами)

• Антипаразитарная терапия: Метронидазол/Орнидазол/Секнидазол/Тинидазол/Албендазол/Нифурател/Фуразолидон Пробиотики 
• Гепатопротекторы и желчегонные препараты 

Диспансерное наблюдение: 

Контроль качества за эффективностью лечения через 5–6 дней после окончания терапии: 2-х, 3-х кратный копрологический анализ с интервалом 1–2 дня (при положительных результатах — повторная терапия, при отрицательных результатах — снятие с ДН)

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Лямблиоз у детей и взрослых», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается 

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/вялость/рвота/тошнота/головная боль/боли в животе/жидкий стул/недомогание/слабость/снижение аппетита/жажда.

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: в первые сутки может быть оформленным, затем кашицеобразный или жидкий.

Локализация боли: верхняя половина живота/другое ___________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: да/нет

Вакцинация: да/нет

Питание: морепродукты (двустворчатые моллюски), свежие ягоды и овощи, птица, мясо, хлебобулочные изделия, вода/другое ____________________________________

Посещение: ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ______________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,3 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. 

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость.

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно/внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/умеренно болезненный в верхнем отделе живота. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется. Стул: жидкий, обильный, водянистый, цвет желтый, без патологических примесей, до 5 раз в сутки. 

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

A08.1 – Острая гастроэнтеропатия, вызванная норовирусом

Примеры клинических диагнозов:

• Норовирусный гастроэнтерит средней степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК норовирусов II/I генотипов в фекалиях 29.09.2024).
• Норовирусный гастроэнтерит тяжелой степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК норовирусов II/I генотипов в фекалиях 29.09.2024). Осложнения: эксикоз II степени.  

План обследования:

• ОАК развернутый с лейкоцитарной формулой и оценкой гематокрита 
• ОАМ 
• БАК исследование уровня глюкозы, СРБ, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, амилазы
• Определение электролитов крови: K,Na (при дегидратации I-II и II-III степени)
• Копрологическое исследование
• ИФА (определение антигенов норовирусов в образцах фекалий)/молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы (норовирусы, саповирусы)/иммунохроматографическое экспресс-исследование кала/ректального мазка на норовирус
• Микробиологическое исследование кала/ректального мазка на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, иерсинии, возбудителя псевдотуберкулеза
• Определение антигенов кампилобактерий, сальмонелл в фекалиях 
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на кишечную палочку, кампилобактерии, сальмонеллу
• УЗИ ОБП (для дифференциальной диагностики)
• ЭКГ (диагностика осложнений, при наличии электролитных нарушений)

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Оральная регидратация (с учетом оценки дегидратации)
• Инфузионная терапия (при неэффективности оральной регидратации)
• Кишечные адсорбенты с цитомукопротективным действием
• Кишечные адсорбенты на основе смектита диоктаэдрического 
• Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики)
• Противовирусные средства или иммуностимуляторы (при тяжелой степени или при наличии сопутствующих заболеваний)
• Противорвотные препараты (при повторных и/или многократных рвотах)

Диспансерное наблюдение: 

1 месяц

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Норовирусный гастроэнтерит у детей», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: слабость/утомляемость/недомогание/повышение температуры тела/разбитость/снижение аппетита/тошнота/рвота/горечь во рту/тяжесть и тупые боли в правом подреберье/головная боль/нарушение сна/боли в крупных суставах/уртикарная сыпь/кожный зуд/темная моча/светлый стул/желтушность кожных покровов, склер/сухость во рту/головокружение

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев: отрицает/да (когда, где, с кем) _________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 6 месяцев: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 6 месяцев: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ____________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Операции: отрицает/да, когда ____________________

Косметологические и стоматологические манипуляции: отрицает/да, когда _______

Гемодиализ: отрицает/да, когда ____________________

Тату, татуаж, пирсинг: отрицает/да, когда ____________________

Внутривенная наркомания: отрицает/да, когда _________________________

Незащищенный половой контакт: отрицает/да, когда ____________________

Проживание с инфицированным ГВ и сексуальные отношения с человеком, имеющим ОГВ или ХВГВ: да/нет

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: школа/ДДУ/секция/другое (дата последнего посещения)  _____________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 37,2 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. По шкале ком Глазго ясное сознание (15 баллов)/умеренное оглушение (13-14 баллов)/глубокое оглушение (10-12 баллов)/сопор (8-9 баллов)/кома умеренная (6-7 баллов)/кома глубокая (4-5 баллов)/кома запредельная (3 балла). Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/желтушные/иктеричные/умеренно иктеричные/сухие/влажные/уртикарная сыпь/другое. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные/желтушные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены/ритмичные, шумы отсутствуют/систолический шум.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым/бурым налетом. Живот правильной формы, симметричен/асцит/участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в правом подреберье/эпигастральной области/другое. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см, эластичная/плотноэластичная, поверхность гладкая. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул светлый.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. Темный цвет мочи.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены/выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Тремор рук/тонико-клонические судороги/дрожание подбородка. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• B16 — Острый гепатит B
• B16.0 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой
• B16.1 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
• B16.2 Острый гепатит B без дельта-агента с печеночной комой
• B16.9 Острый гепатит B без дельта-агента и без печеночной комы

Примеры клинических диагнозов:

Острый вирусный гепатит В без дельта-агента, типичная желтушная форма средней тяжести (ИФА крови – HbsAg положительно, анти-HBc IgM положительно; ПЦР крови — ДНК HBV положительно)

План обследования:

На этапе постановки диагноза  

• ОАК развернутый 
• ОАМ
• БАК: АЛТ и АСТ, свободный и связанный билирубин в крови, ЩФ, ГГТП, холестерин, общий белок и альбумин в крови, определение соотношения белковых фракций
• Коагулограмма 
• HBsAg в крови, качественное исследование
• anti-HBc IgM в крови
• anti-HBc IgG в крови
• HBеAg в крови
• ПЦР ДНК ВГВ, качественное и количественное исследование
• anti-HCV IgG и anti-HCV IgM к ВГС
• anti-HАV IgM к ВГА
• ПЦР РНК ВГС в крови, качественное исследование
• ПЦР РНК ВГD в крови, качественное исследование
• ПЦР РНК ВГА в крови 
• Определение группы крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор)

На этапе патогенетической и симптоматической терапии

• ОАК развернутый 
• БАК: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин и его фракции, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, определение соотношения белковых фракций
• Коагулограмма

Инструментальные диагностические исследования

• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства

• МРТ ОБП или КТ ОБП 
• ЭКГ 
• ЭГДС

Иные диагностические исследования

• Консультация врача анестезиолога-реаниматолога 
• Консультация врача-хирурга

• Консультация врача-невролога 

План лечения: 

• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Противовирусная терапия (энтекавир/тенофовир)
• Дезинтоксикационная терапия 
• Трансфузия свежезамороженной плазмы крови (при наличии глубоких изменений в коагулограмме, развитии выраженного геморрагического синдрома, кровотечений)
• ГКС (пациентам с любыми проявления фульминантной формы ГВ, с тяжелыми формами гепатита с признаками острой печеночной недостаточности, тяжелыми формами без признаков печеночной прекомы — комы, но с выраженными проявлениями интоксикации и их прогрессированием)
• Инфузионно-трансфузионная терапия 
• Экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез, с частичным плазмообменом, гемосорбция, гемодиализ,гемотрансфузия) пациентам с тяжелыми формами ГВ 
• Интенсивная терапия и неотложная помощь
• Гемостатические средства (пациентам с наличием геморрагического синдрома)
• Аминокислоты и их производные 
• Папаверин/дротаверин (ноющие боли в правом подреберье)
• Урсодезоксихолевая кислота
• Витаминотерапия
• Профилактика запоров, борьба с дисфункцией
• Ферментные препараты *с наличием симптомов поражения ПЖ)
• Антибактериальная терапия (при присоединении вторичной бактериальной инфекции)
• Ибупрофен (при лихорадочном синдроме)
• Трансплантация печени (пациентам с фульминантным течением ОГВ)

Диспансерное наблюдение: 

• В течение 6 месяцев 
• Если при выписке АСТ, АЛТ значительно повышены, то осмотр через 14 дней
• Освобождение от тяжелой физической работы и спортивных занятий 6-12 месяцев
• Клинический осмотр, биохимические, иммунологические и вирусологические тесты проводят через 1, 3, 6 месяцев после выписки 
• Медицинский отвод от вакцинации в течение 6 месяцев кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства
• Воздержаться от проведения плановых операций и приема гепатотоксичных препаратов и приема алкоголя в течение 6 месяцев
• Женщинам рекомендуется избегать беременности в течение 12 месяцев после выписки

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Острый гепатит В (ОГВ) у взрослых», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/боли в животе/тяжесть в животе/тошнота/рвота/урчание в животе/императивные позывы/жидкий стул/с примесями слизи/крови/гноя/слабость/жажда.

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: жидкий стул обильный, водянистый, с комочками непереваренной пищи, окраска светлая, золотисто-желтая или зеленоватая/красный или буровато-красный цвет/полупрозрачная белесоватая мутная жидкость с хлопьевидными или отрубевидными взвешенными частицами/с патологическими примесями/слизи/крови/гноя.

Локализация боли: боль в животе/в эпигастрии/по ходу кишечника/околопупочной области/в нижней части живота/в правой/левой подвздошной области/другое _______

Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею: отрицает/да (когда, где, с кем) ________________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Домашние животные: нет/да (какие) _____________________________________

Контакт с дикими животными: нет/да (с какими) __________________________

Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание: непастеризованное молоко/молочные продукты/мясные продукты/птица/яйца/изделия из яиц/сырые моллюски/вода/рыба/другое  __________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ______________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,0°С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/очень тяжелое.

Сознание: ясное/спутанное. По шкале ком Глазго ясное сознание (15 баллов)/умеренное оглушение (13-14 баллов)/глубокое оглушение (10-12 баллов)/сопор (8-9 баллов)/кома умеренная (6-7 баллов)/кома глубокая (4-5 баллов)/кома запредельная (3 балла). По шкале возбуждения-седации Ричмонда (шкала RASS) агрессивен +4 балла/крайне возбужден +3 балла/возбужден +2 балла/беспокоен +1 балл/спокоен 0 баллов/сонлив -1 балл/легкая седация -2 балла/умеренная седация -3 балла/глубокая седация -4 балла/отсутствие пробуждения -5 баллов.

Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда (слабо/умеренно выраженная/резко выраженная/неутолимая)/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость.

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/мраморность/гиперемия/экзантема/холодные на ощупь/сухие/влажные/симптом белого пятна 4 с. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие/резко гиперемированы. Тургор: в норме/снижен/резко снижен. Судороги: нет/икроножные мышцы, кратковременные/продолжительные и болезненные/генерализованные клонические. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка есть/нет. Голосовое звучание сохранено/осиплость голоса/афония. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный/сухой/чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в эпигастральной области/в околопупочной области/по ходу кишечника/в правой/левой подвздошной области/спазм и болезненность сигмовидной кишки/тенезмы/другое/отмечается урчание/вздут/не вздут/”шум плеска” по ходу тонкой и толстой кишок. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул: жидкий, обильный, водянистый, с комочками непереваренной пищи, окраска светлая, золотисто-желтая или зеленоватая/красный или буровато-красный цвет/полупрозрачная белесоватая мутная жидкость с хлопьевидными или отрубевидными взвешенными частицами/с патологическими примесями/слизи/крови/гноя.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен/олигурия/олигоанурия/анурия.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные (при септической форме: менингит): ригидность затылочных мышц, симтом Кернига, симптом Брудзинского. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

А04 Другие бактериальные кишечные инфекции

А04.0 – Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichia coli

А04.1 – Энтеротоксигенная инфекция, вызванная Escherichia coli

А04.2 – Энтероинвазивная инфекция, вызванная Escherichia coli

А04.3 – Энтерогеморрагическая инфекция, вызванная Escherichia coli

А04.4 – Другие кишечные инфекции, вызванные Escherichia coli

А04.5 – Энтерит, вызванный Campylobacter

А04.6 – Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica

А04.7 – Энтероколит, вызванный Clostridium difficile

А04.8 – Другие уточненные бактериальные кишечные инфекции

А04.9 – Бактериальная кишечная инфекция неуточненная

А05 Другие бактериальные пищевые отравления, не классифицированные в других рубриках

А05.0 – Стафилококковое пищевое отравление

А05.3 – Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus

A05.4 – Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus

А05.8 – Другие уточненные бактериальные пищевые отравления

А05.9 – Бактериальное пищевое отравление неуточненное

А08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции

А08.0 – Ротавирусный энтерит

А08.1 – Острая гастроэнтеропатия, вызванная Норовирусом

А08.2 – Аденовирусный энтерит

А08.3 – Другие вирусные энтериты

А08.4 – Вирусная кишечная инфекция неуточненная

А08.5 – Другие уточненные кишечные инфекции

А09 Другой гастроэнтерит и колит инфекционного и неуточненного происхождения

А09.0 – Другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения

А09.9 – Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения

B34.1 – Энтеровирусная инфекция неуточненная

Примеры клинических диагнозов:

• ОКИ, гастроэнтероколитический вариант, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.
• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант средней степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023). 
• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант тяжелой степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023).Осложнения: токсикоз 1-2 ст.; эксикоз 2 степени.  
• Шигеллез Зонне средней степени тяжести, острое течение (высев Shigella Sonne II ферментативный тип из фекалий 29.09.2023). 
• Шигеллез Флекснера тяжелой степени тяжести, острое течение (высев Shigella Flexneri из фекалий 29.09.2023).Осложнения: ИТШ 2 степени, эксикоз 1 степени. 
• Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК ротавирусов серогруппы А в фекалиях 29.09.2024). 
• Ротавирусный гастроэнтерит тяжелой степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК ротавирусов серогруппы А в фекалиях 29.09.2024). Осложнения: эксикоз II степени.  
• Норовирусный гастроэнтерит средней степени тяжести, острое течение
• (обнаружена РНК норовирусов II/I генотипов в фекалиях 29.09.2024).
• Норовирусный гастроэнтерит тяжелой степени тяжести, острое течение
• (обнаружена РНК норовирусов II/I генотипов в фекалиях 29.09.2024). Осложнения: эксикоз II степени. 

План обследования:

• ОАК развернутый 
• ОАМ 
• Копрологическое исследование 
• Микроскопическое исследование кала на простейшие и на яйца и личинки гельминтов Биохимический анализ крови: креатинин, калий, натрий, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий билирубин и его фракции
• Исследование КОС и газов крови
• Коагулограмма 
• IgM, IgG к ВИЧ-1, ВИЧ-2 в крови
• Молекулярно-биологическое исследование фекалий на ротавирусы, норовирусы, микроорганизмы рода сальмонелла, микроорганизмы рода шигелла, диарогенные эшерихии, патогенные кампилобактерии 
• ПЦР РНК ротавирусов, калицивирусов (норовирусов) в образцах фекалий 
• Микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии, возбудители брюшного тифа и паратифов, микроорганизмы рода сальмонелла, диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC), аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
• Посев мочи (при достоверной лейкоцитурии)
• Посев ЦСЖ (при наличии менингеального синдрома)
• Микробиологическое исследование фекалий на холерные вибрионы
• Определение антигенов ротавирусов, норовирусов в образцах фекалий Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии 
• Молекулярно-биологическое исследование фекалий на возбудителя диффициального клостридиоза
• ЭКГ 
• УЗИ ОБП 
• ФГДС, колоноскопия и/или ректороманоскопия
• Прием врача-хирурга
• Прием врача-кардиолога
• Прием врача-акушера-гинеколога
• Прием врача-невролога
• Осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Учет водного баланса
• Промывание желудка
• Антимикробная терапия (пациентам с тяжелым и среднетяжелым течением ОКИ, с признаками колита и/или генерализации инфекции, при наличии серьезных фоновых и сопутствующих заболеваний, при затянувшемся бактериовыделении в периоде реконвалесценции у декретированных лиц)
• Бактериофаги 
• Парентеральные антимикробные препараты (при тяжелом течении ОКИ)
• Пероральная регидратация 
• Парентеральная регидратация
• Средства растительного происхождения 
• Дезинтоксикационная терапия
• НПВС 
• Кишечные адсорбенты
• Противодиарейные средства (при секреторной и гиперосмолярной диареях)
• Пробиотики 
• Спазмолитики 
• Противорвотные препараты 

Диспансерное наблюдение: 

Определяется индивидуально.

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Острые кишечные инфекции (ОКИ) у взрослых», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

Жалобы: на момент осмотра на общее недомогание/ повышение температуры тела/ утомляемость/боли в мышцах и суставах/ слабость/ снижение аппетита/ головные боли/ боли в горле/ затруднение носового дыхания/ насморк/ осиплость голоса/ кашель (сухой или влажный)/ увеличение лимфоузлов/ боли в животе/ одышку/ затруднение вдоха/ рвоту/ судороги и потерю сознания

Анамнез заболевания: Болеет _ дней, заболевание началось с (расписать с каких симптомов началось заболевание, как развивалось)

Самостоятельный прием препаратов: нет/да (какие препараты, доза, кратность, курс) 

Эффект от лечения: да/нет

Анамнез жизни:

Рос и развивался соответственно возрасту

Место работы, должность: 

Профессиональные вредные факторы: нет/есть(какие)

Перенесенные заболевания: отрицает/перечислить какие 

Сопутствующие заболевания: нет/да (какие, состоит на Д-учете у врача-_ с (дата))  

Вредные привычки: отрицает/есть(описать какие)

Травмы, операции, гемотрансфузии: отрицает/да (какие, когда)

Инвалидность:нет/есть(указать группу)

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да (какие, доза, кратность) 

Профилактические прививки: по календарю/нет

Аллергологический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции 

Лекарственная непереносимость: отрицает/есть(препарат)

Эпидемиологический анамнез: 

Выезд за пределы РФ последние 2 недели: отрицает/да (куда, когда)

Контакт с инфекционными больными, больными ОРВИ и гриппом, лихорадящими больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) 

Вакцинация от гриппа: нет/да (когда, чем)

Объективный осмотр: 

Температура: 37,5 °С. Рост: 170 м, масса тела: 72 кг, ИМТ: 24,9 кг/м2

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое 

Сознание: ясное/оглушение/сопор/кома

Положение: активное/пассивное/вынужденное

Телосложение: астеническое/нормостеническое/гиперстеническое

Кожные покровы(цвет, влажность, тургор): физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/иктеричные/гиперемированые, влажные/сухие. Тургор в норме/снижен

Сыпь нет/есть( локализация, характер (пятнистая, папулезная, везикулезная, геморрагическая и т.д.), время появления)

Видимые слизистые: физиологической окраски/бледные/гиперемированы/иктеричные/инъекция сосудов склер, влажные/сухие 

Отеки: есть/нет

Зев и небные дужки: без изменений/гиперемированы/зернистость задней стенки глотки/энантема. Миндалины: без изменений/увеличены/рыхлые/налеты  

Периферические лимфатические узлы: не увеличены/ увеличены (шейные, подчелюстные, подмышечные и т.д.) до  _мм, мягкие/тугоэластичные/плотные, болезненные/безболезненные,не спаяны/спаяны с окружающими тканями

Костно-мышечная система: Походка и поза в норме. Боли в мышцах, суставах, костях: нет/есть. Деформации костей, суставов: нет. Объем движений в суставах: в норме

Система органов дыхания: Носовое дыхание затруднено/свободное. ЧДД 17/мин. SpO₂ — 97% Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна/болезненна, голосовое дрожание не изменено, в акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют, дистанционные хрипы не слышны. Одышка нет/есть. Перкуторно: звук ясный лёгочный/ притупление легочного звука. Аускультативно: дыхание везикулярное/ослабленное/жёсткое, проводится во все отделы. Хрипы: нет/есть (сухие / влажные,с обеих сторон/справа/слева, в средних / нижних отделах)

Сердечно-сосудистая система: АД 120/80 мм рт/ст. ЧСС: 80уд/мин. Пульс ритмичный, симметричный,  удовлетворительного напряжения и наполнения. Границы сердца не изменены. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологическая пульсация не определяется. Сердечные тоны ясные ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются

Система органов пищеварения: Язык чистый/обложен налетом, влажный/сухой

Живот не увеличен, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, при пальпации безболезненный,симптомы раздражения брюшины отсутствуют

Печень не увеличена, край печени эластичный, ровный, безболезненный. Селезёнка  не увеличена

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей

Мочевыделительная система: Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Нервная система и органы чувств: Менингеальные симптомы отрицательные/положительные

Очаговой неврологической симптоматики нет

Примеры диагнозов  

• ОРВИ. Острый фарингит, типичное течение, легкой степени тяжести, неосложненное течение
• ОРВИ. Острый назофарингит, типичное течение, средней степени тяжести. Осложнение: Острый левосторонний отит
• Риновирусная инфекция(ПЦР РНК Rhinovirus “+” 24.09.2025). Острый ринит, типичное течение, легкой степени тяжести, неосложненное течение

МКБ   

• J00 – Острый назофарингит [насморк]
• J01 – Острый синусит
• J02 – Острый фарингит
• J03 – Острый тонзиллит
• J04 – Острый ларингит и трахеит
• J05 – Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит
• J06 – Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
• J20 – Острый бронхит
• J21 – Острый бронхиолит
• J22 – Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная
• B34.0 – Аденовирусная инфекция неуточненная
• B34.2 – Коронавирусная инфекция неуточненная, кроме вызванной COVID-19
• B34.9 – Вирусная инфекция неуточненная
• B97.0 – Аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках
• B97.4 – Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках

План обследования 

• ОАК — всем пациентам
• ОАМ — всем пациентам
• БАК (АЛАТ, АСАТ, амилаза, мочевина, натрий, калий, общий кальций, общий магний, неорганический фосфор, хлориды) — пациентам со среднетяжелым/тяжелым течением
• Экспресс-ИХА на АГ гриппа А и В, РС-вируса, аденовируса и SARS-CoV-2 в мазках со слизистой больным — пациентам с ОРВИ (не позднее 2-ух суток после начала болезни)
• Этиологическая диагностика (ПЦР, LAMP и др.) на наличие возбудителей ОРВИ, гриппа и SARS-Cov-2 в назофарингеальных мазках — пациентам с симптомами респираторной инфекции
• Пульсоксиметрия — всем пациентам с ОРВИ 
• Прицельная RgОГК и или спиральная КТ легких — пациентам с явлениями бронхита при длительности болезни более 3-5 дней или при наличии физикальных признаков поражения легочной ткани
• Rg или спиральная КТ придаточных пазух носа — пациентам с затруднением носового дыхания в течение более 3-5 дней болезни при подозрении на синусит, вызванный присоединением бактериальной флоры 
• ЭКГ — пациентам со среднетяжелым и тяжёлым течением ОРВИ (особенно лицам пожилого и старческого возраста) 
• Консультация смежных специалистов — при осложнениях:
  • Отоларинголог — при синусите, отите 
  • Невролог — при энцефалопатии 
  • Пульмонолог — при пневмонии 
  • Гематолог — при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме 
  • Кардиолог — при симптомах миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности 
  • Акушер-гинеколог — при ОРВИ на фоне беременности
• Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога — пациентам с наличием быстропрогрессирующей ОДН (ЧД >25 в 1 мин, SpO2 <92%, а также другой органной недостаточностью (2 и более балла по шкале SOFA) 

План лечения 

• Режим амбулаторный/госпитализация в стационар по показаниям
• Режим: постельный
• Диета: ЩД
• Обильное питье

Этиотропная терапия

• Препараты с прямым противовирусным действием — препараты первой линии (умифеновир, энисамия йодид, риамиловир)
• Препараты с опосредованным противовирусным действием — препараты второй линии (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты, кагоцел, тилорон, меглюмина акридонацетат)

Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикационная терапия
  • Пероральная дезинтоксикация — в объеме 2–3 литров жидкости в сутки 
  • Меглюмина натрия сукцинат — при лечении в условиях стационара пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением, при пневмонии
• НПВС и анилиды (диклофенак, ибупрофен, парацетамол) — пациентам с гипертермией выше 38ºС, мышечными и суставными болями
• Введение натрия хлорида интраназально — пациентам с ринореей
• Лекарственные препараты растительного происхождения( Синупрет экстракт/синупрет таблетки) — пациентам с назофарингитом, неосложненным риносинуситом 
• Деконгестанты (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин) — при затруднении носового дыхания
• Местные антисептики (гексэтидин, хлоргексидин, биклотимол, Тонзилгон Н) -при фарингите/тонзиллите
• Муколитические и отхаркивающие препараты : (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол) — при остром бронхите, трахеите с влажным кашлем и явлениями бронхообструкции
• Противокашлевые препараты (бутамират, ренгалин) — пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем 
• Ингаляции с гипертоническим стерильным раствором Ингасалин — пациентам с острым бронхитом, с влажным кашлем 
• Комбинации коротко действующего бета-2-агониста (КДБА) и коротко действующего антихолинергика (КДАХ) ( Ипратропия бромид + Фенотерол) — пациентам с бронхообструктивным синдромом, связанного с бронхоспазмом 
• Антибактериальная терапия (амоксициллин, амоксицилин+клавулановая кислота, азитромицин, левофлоксацин) — при присоединении вторичной бактериальной инфекции
• ГКС — при тяжёлом течении ОРВИ (ИТШ, ОГМ) 
• Оксигенотерапия — при развитии осложнений ОРВИ в виде поражения легких с ДН
• Ингибиторы протонной помпы (омепразол) — пациентам с ОРВИ на фоне приёма различных препаратов, в т.ч.НПВС
• Пробиотики (Бифидобактерии бифидум, Бифидобактерии бифидум + Лактобактерии плантарум, Линекс Форте) — пациентам с заболеваниями ЖКТ, функциональными расстройствами, кожными заболеваниями, при применении антибактериальной терапии более 7 дней, в т.ч. недавно — последние 1-2 месяца 

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан №_ с — по_) 

Повторная явка к инфекционисту (дата)

Диспансерное наблюдение 

• Диспансерное наблюдение у терапевта при развитии осложнений
• Диспансерное наблюдение врача-инфекциониста в КИЗ поликлиники — при аденовирусной инфекции
• Воздержаться от прививок в течение 1 месяца после заболевания (кроме анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства по показаниям)

Критерии оценки качества

Источник  

Клинические рекомендации ”Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых”, год утверждения 2025

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается 

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/заложенность носа/насморк/жжение в носоглотке/покалывание/сухость/кашель/сухой кашель/продуктивный кашель/пощелкивание в ушах/шум и боль в ушах/снижение слуха/беспокойство/чихание/головная боль/осиплость голоса/боль в горле.

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ______________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,0 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки/гиперемия и отечность задней стенки глотки/зернистость задней стенки глотки/на задней стенке глотки слизь. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен/осиплость голоса. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул без особенностей.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

Острый назофарингит (насморк) (J00)

Острый фарингит (J02)

J02.9 — Острый фарингит неуточненный

Острый ларингит и трахеит (J04)

J04.0 — Острый ларингит

J04.1 — Острый трахеит

J04.2 — Острый ларинготрахеит

Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06)             

J06.0 — Острый ларингофарингит

J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Примеры клинических диагнозов:

• Острый назофарингит.
• Острый ларингит.

План обследования:

• ОАК развернутый (при лихорадке и выраженных общих симптомах)
• ОАМ (у всех лихорадящих детей без катаральный явлений)
• СРБ (для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой)
• Экспресс-тест на грипп (у высоко лихорадящих детей)
• Экспресс-тест на стрептококк (при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит)
• Отоскопия
• Консультация врача-оториноларинголога 
• Рентгенография ОГК (при наличии показаний)
• Рентгенография придаточных пазух носа (при наличии показаний)
• При подозрении на грипп:
• ПЦР РНК вируса гриппа A, вируса гриппа В в мазках со СО носоглотки
• ПЦР РНК вируса гриппа A, вируса гриппа В в бронхоальвеолярной лаважной жидкости 
• ПЦР РНК вируса гриппа A, вируса гриппа В в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) 
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппа А/вирус гриппа В

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Теплое питье, леденцы, пастилки, содержащие антисептические препараты
• Ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир, занамивир (при гриппе А, В)
• Топические формы интерферона-альфа (не позднее 1-2-го дня болезни, но нет  доказательств противовирусной эффективности)
• Антибактериальная терапия (при присоединении вторичной бактериальной инфекции)
• Промывание полости носа натрия хлоридом или стерильным раствором морской воды
• Деконгестанты 
• Жаропонижающие препараты: парацетамол, ибупрофен
• Обтирание водой Т° 25-30°С
• Бутамират (при сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует) 

Диспансерное наблюдение: 

Нет/определяется лечащим врачом.

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей», год утверждения 2022.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.: 

Дата рождения: 

Возраст: 

Пол: мужской/женский

На приеме:  в ЭЛН не/нуждается

Жалобы

На момент осмотра на общее недомогание/ повышение температуры/ утомляемость/ разбитость/ раздражительность/ головные боли/ головокружение/ озноб/ ломоту в мышцах и суставах/ снижение аппетита/ тошноту/ рвоту/ горечь во рту/ отрыжку/ тяжесть в эпигастральной области/ тяжесть (боль) в правом подреберье/ вздутие живота/ нарушение со стороны стула (чаще диарея, реже запор)/ пожелтение склер/ желтушность кожных покровов/ кожный зуд/ потемнение мочи/ обесцвечивание кала (гипохоличный кал)

Анамнез заболевания

Болеет __ дней, заболевание началось с (расписать с каких симптомов началось заболевание, как развивалось)

Обращался за медицинской помощью: да/нет (какие даны рекомендации)

Самостоятельный прием препаратов: нет/да (какие препараты, доза, кратность, курс)

Эффект от лечения: да/нет

Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту 

Место работы, должность:

Профессиональные вредные факторы: нет/есть (какие)

Перенесенные заболевания: отрицает/перечислить какие 

Сопутствующие заболевания: нет/да (какие, состоит на Д-учете у врача-_ с (дата))

Вредные привычки: отрицает/есть (описать какие)

Травмы, операции, гемотрансфузии: отрицает/да (какие, когда)

Инвалидность:нет/есть (указать группу)

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да (какие, доза, кратность)

Профилактические прививки: по календарю/нет

Аллергологический анамнез

Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции

Лекарственная непереносимость: отрицает/есть (препарат)

Эпидемиологический анамнез

Выезд за пределы места жительства за последние 1.5 месяца в регионы с высокой заболеваемостью по гепатитом А  (Юго\Восточная Азия, Средняя Азия, Африка, Кавказ и т.д.): отрицает/ да(куда, когда)

Пребывание в сельской местности за последние 1.5 месяца: отрицает/да (где, когда)

Контакт с инфекционными больными, больными с желтухой, гепатитом, лихорадящими больными/ больными с желтухой  за последние 1.5 месяца: отрицает/да (когда, где, с кем)

Употребление в пищу последние 1.5 месяца недостаточно термически обработанных морепродуктов/ немытых овощей, фруктов, ягод, орехов: отрицает/ да (когда)

Употребление последние 1.5 месяца воды из непроверенных источников: отрицает/ да (когда, где)

Купание в открытых водоемах (реки, озера): отрицает/ да (где, когда)

Вакцинация от гепатита А: нет/да(когда, чем)

Объективный осмотр 

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/ тяжелое. Сознание: ясное/ оглушение/ сопор/ кома. Положение: активное/ пассивное/ вынужденное. Телосложение: астеническое/ нормостеническое/ гиперстеническое. Кожные покровы (цвет, влажность, тургор): физиологической окраски/ бледные/ иктеричные/ желтушные, влажные/ сухие. Тургор в норме/снижен. Сыпь нет/есть( локализация, характер (геморрагическая петехии\ экхимозы), время появления). Видимые слизистые: физиологической окраски/ бледные/ гиперемированы/ иктеричные/ инъекция сосудов склер, влажные/ сухие. Отеки: есть/ нет. Зев и небные дужки: без изменений/ гиперемированы/ зернистость задней стенки глотки/ энантема. Миндалины: без изменений/ увеличены/ рыхлые/ налеты. Периферические лимфатические узлы: не увеличены/ увеличены (шейные, подчелюстные, подмышечные и т.д.) до _мм, мягкие/ тугоэластичные/ плотные, болезненные/ безболезненные,не спаяны/ спаяны с окружающими тканями

Костно-мышечная система 

Походка и поза в норме. Боли в мышцах, суставах, костях: нет/есть. Деформации костей, суставов: нет. Объем движений в суставах: в норме

Система органов дыхания 

Носовое дыхание затруднено/свободное. ЧДД ___/мин

Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание не изменено, в акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют, дистанционные хрипы не слышны. Одышка нет/есть

Перкуторно: звук ясный легочный звук 

Аускультативно: дыхание везикулярное/жесткое, проводится во все отделы. Хрипы: нет

Сердечно-сосудистая система 

АД______ мм рт/ст. ЧСС: ____уд/мин. Пульс ритмичный/ урежение/ учащение, симметричный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Границы сердца не изменены. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологическая пульсация не определяется. Сердечные тоны ясные ритмичные/ ослабление первого тона сердца на верхушке. Патологические шумы не выслушиваются

Система органов пищеварения 

Язык чистый/обложен налетом, влажный/сухой. Живот не увеличен/ увеличен/ подвздут, симметричный/ асимметричный, участвует/ не участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный/ болезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не увеличена/ увеличена выступает из-под края реберной дуги на ____см, край печени эластичный, эластично-плотный, плотный ровный/ бугристый, закругленный, безболезненный/ болезненный. Селезёнка не увеличена/ увеличена, выступает из-под края реберной дуги на ____см. Стул: регулярный, нерегулярный (запор) оформленный/ разжиженный/ жидкий, обильный/ скудный, без патологических примесей, цвет нормальный/ ахоличный

Мочевыделительная система 

Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча желтого/ темно-желтого цвета (цвета пива/крепкого чая)

Нервная система и органы чувств 

Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Очаговой неврологической симптоматики нет

Формулировка диагноза

• Примеры диагнозов
  • Острый (затяжной, рецидив) гепатит А (RNA HAV (обнаружено), anti-HAV IgM (положительно), желтушный (безжелтушный, стертый, субклинический) вариант, легкой (средней, тяжелой) степени тяжести
  • Острый гепатит А  (anti-HAV IgM (положительно)), безжелтушный вариант, легкой степени тяжести
  • Острый гепатит А  (RNA HAV (обнаружено), anti-HAV IgM (положительно)), желтушный вариант, тяжелой степени тяжести
    • Осложнения: Острая печеночная энцефалопатия I (II, III) стадии. Синдром цитолиза. Холестатический синдром

МКБ

• B15 – Острый гепатит A
  • B15.0 – Гепатит A с печеночной комой
  • B15.9 – Гепатит A без печеночной комы   

             Гепатит A (острый) (вирусный) БДУ

Диагностика

План обследования

• Лабораторные исследования

• На этапе постановки диагноза

• • • ОАК — всем пациентам
    • ОАМ — всем пациентам 

• • • БАК (общий билирубин, свободный и связанный билирубин, АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ, глюкоза) -всем пациентам
    • Коагулограмма (время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное, время кровотечения, протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме, тромбиновое время в крови, МНО) — пациентам при наличии геморрагического синдрома 
    • Уровень общего белка в крови, соотношения белковых фракций методом электрофореза в крови или в плазме, электролитов крови — пациентам с ГА и печеночной комой
    • ИФА (anti-HAV IgM) — всем пациентам
    • ПЦР РНК вируса гепатита A — пациентам с клиническими проявлениями ГА, но при отсутствии антител к ВГА класса IgM 
    • ИФА HbsAg, суммарные anti-HCV IgG и anti-HCV IgM, anti-HEV IgM- всем пациентам
    • ПЦР качественное исследование: РНК вируса гепатита A , ДНК вируса гепатита B, РНК вируса гепатита D, РНК вируса гепатита C — пациентам с печеночной комой 
    • Определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) — пациентам с тяжелыми и фульминантными формами

• • На этапе патогенетической и симптоматической терапии
    • ОАК — пациентам с тяжелыми, осложненными формами, при наличии сопутствующей патологии
    • БАК — всем пациентам периодичность раз в 7-10 дней, частота выполнения может быть увеличена 
    • Общий белок крови, соотношение белковых фракций методом электрофореза — пациентам с тяжелыми, осложненными формами, при наличии сопутствующей патологии
    • Коагулограмма  — пациентам с тяжелыми, осложненными формами, при наличии сопутствующей патологии

• Инструментальная диагностика

• • УЗИ ОБП и забрюшинного пространства —  всем пациентам

• • КТ или МРТ ОБП — пациентам с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ органов брюшной полости

• • ЭКГ — пациентам с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы

• • ФГДС — пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» 

• Консультация смежных специалистов — при осложнениях

• • Анестезиолог-реаниматолог — пациентам с наличием неотложных состояний (в том числе с печеночной комой) 

• • Хирург- пациентам с наличием интенсивных болей в животе, гипотонии, геморрагического синдрома 

• • Невролог- пациентам с наличием признаков энцефалопатии 

Лечение

Режим и общие рекомендации

• Госпитализация в инфекционное отделение
• Щадящий режим
• Диета: ЩД (Исключение жареных, копченых, маринованных  блюд, тугоплавких жиров (свинина, баранина) алкогольных напитков)

Этиотропная терапия

Не показано применение противовирусных препаратов системного действия для лечения пациентов с ГА независимо от тяжести течения заболевания

Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Дезинтоксикационная терапия 
  • Пероральная дезинтоксикация ( при легком течении заболевания)
    • Объем 2-3 литров жидкости в сутки
  • Инфузионная терапия (при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания) 

• • • 5% раствор декстрозы, 800-1200 мл, в\в капельно
    • Меглюмина натрия сукцинат , 400-800 мл\сут (10 мл\кг средняя суточная доза), в\в капельно, скорость 90 кап\мин, до 11 дней
    • Декстран
    • 10% раствор альбумина
    • Плазма крови 300-499 мл

• • Глюкокортикоиды 
    • Пациентам с печеночной комой
  • Экстракорпоральная детоксикация (пациентам с тяжелыми формами ГА в случае неэффективности проведенной дезинтоксикационной терапии)
    • Плазмаферез
    • Плазмаферез с частичным плазмообменом
    • Гемосорбция
    • Гемодиализ 
  • Антифибринолитические средства 
    • Аминокапроновая кислота 5%, 200 мл в\в капельно 2 раза \сут
  • Аминокислоты и их производных, прочие препараты для лечения заболеваний печени 
    • Адеметионин, 1-14 дней 800-1600 мг в\в струйно, затем внутрь по 400 мг 2-4 таблетки\сут, курс от 3-4 недель до 6  месяцев
    • Глицирризиновая кислота+фосфолипиды 1-10 дней 2500 мг в\в струйно 2 раза\сут, затем внутрь по 1-2 капс 3 раза\сут во время еды, курс от 3-4 недель до 6 месяцев
    • Инозин 0,6-0,8 мг 3-4 раза\сут 
  • Папаверин и его производные 
    • Дротаверин, 40-80 мг 1-2 раза\сут
    • Папаверин, 50 мг 2-3 раза\сут
  • Препараты урсодезоксихолевой кислоты
    • Урсодезоксихолевая кислота, внутрь по 500-100 мг \сут на ночь, курс до 2-3 мес
  • Нормализация функции ЖКТ (профилактика запоров)
    • Лактулоза, внутрь начальная доза 15-45 мл\сут, поддерживающая 15-30 мл\сут
  • Ферментные препараты
    • Панкреатин внутрь 25 Ед по 2-4 табл. 3 раза\сут во время еды

• Антибактериальная терапия (по показаниям)

• • Цефазолин, 1000 мг 2 раза\сут, в\м, курс 10-14 дней
  • Цефтриаксон, 1000 мг 2 раза\сут, в\м., курс 10-14 дней
  • Метронидазол, 500 мг внутрь, 3 раза\сут, курс 10-14 дней

Хирургическое лечение (по показаниям)

• Острая печеночная недостаточность при ГА встречается очень редко (<1%)
• Консультация трансплантолога и направление в центр трансплантации печени 
  • Пациенты с МНО > 1,5 и в случае появления других признаков острой печеночной недостаточности (острой печеночной энцефалопатии) 

Оформление

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан №_ с_______по____________) 

Повторная явка к инфекционисту (дата)

Диспансерное наблюдение

• Диспансерное наблюдение врача-инфекциониста в КИЗ поликлиники в течение 3 – 6 месяцев в зависимости от самочувствия, скорости нормализации размеров печени и динамики результатов биохимических исследований 
  • Не позднее чем через месяц после выписки из стационара

• • Через 14 дней после выписки, если больной был выписан со значительным повышением активности аминотрансфераз
  • При отсутствии каких-либо клинических и лабораторных отклонений от нормальных показателей пациенты могут быть сняты с учета с рекомендацией освобождения от тяжелой физической работы и занятий спортом

• Воздержаться от профилактических прививок, кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства
• Воздержаться от проведения плановых операций, приема приема препаратов с токсическим действием на печень и приема алкоголя в течение 6 месяцев

Критерии оценки качества

Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным острым гепатитом А без печеночной комы

Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным острым гепатитом А с печеночной комой

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/раздражительность/головная боль/вялость/недомогание/слабость/утомляемость/сонливость/плохой сон/инверсия сна/снижение аппетита/отказ от еды/боль в животе/тошнота/рвота/срыгивание/горечь во рту/зуд кожи/сыпь/вздутие живота/дискомфорт в правом подреберье/ноющие боли в животе/желтушность кожи и слизистых/снижение массы тела/запор/диарея/темный цвет мочи/светлый кал/носовое кровотечение/другое

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Факт перенесенной/имеющейся в настоящее время HCB-инфекции: у матери или у ближайших родственников (подчеркнуть)/другое _______________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев: отрицает/да (когда, где, с кем) _________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 6 месяцев: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 6 месяцев: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ____________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Операции: отрицает/да, когда ____________________

Косметологические и стоматологические манипуляции: отрицает/да, когда _______

Гемодиализ: отрицает/да, когда ____________________

Тату, татуаж, пирсинг: отрицает/да, когда ____________________

Внутривенная наркомания: отрицает/да, когда _________________________

Незащищенный половой контакт: отрицает/да, когда ____________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: школа/ДДУ/секция/другое (дата последнего посещения)  _____________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. По шкале ком Глазго ясное сознание (15 баллов)/умеренное оглушение (13-14 баллов)/глубокое оглушение (10-12 баллов)/сопор (8-9 баллов)/кома умеренная (6-7 баллов)/кома глубокая (4-5 баллов)/кома запредельная (3 балла). Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/желтушные/иктеричные/умеренно иктеричные/сухие/влажные/экхимозы/геморрагическая сыпь/другое. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные/желтушные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены/ритмичные, шумы отсутствуют/систолический шум.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым/бурым налетом. Живот правильной формы, симметричен/асцит/участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в правом подреберье/эпигастральной области/другое. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см, эластичная/плотноэластичная, поверхность гладкая. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул светлый.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. Темный цвет мочи.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены/выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Тремор рук/тонико-клонические судороги/дрожание подбородка. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• B16 — Острый гепатит B
• B16.2 — Острый гепатит B без D-агента с печеночной комой
• B16.9 — Острый гепатит B без D-агента и без печеночной комы

Примеры клинических диагнозов:

Острый вирусный гепатит В без дельта-агента, типичная желтушная форма средней тяжести (ИФА крови – HbsAg положительно, антиHBcIgM положительно; ПЦР крови — ДНК HBV положительно)

План обследования:

На этапе постановки диагноза  

• ОАК развернутый 
• ОАМ
• БАК: АЛТ и АСТ, свободный и связанный билирубин в крови, ЩФ, ГГТП, холестерин, общий белок и альбумин в крови
• Коагулограмма 
• HBsAg в крови, качественное исследование
• anti-HBs в крови, качественное исследование
• anti-HBc IgM в крови
• anti-HBc IgG в крови
• HBеAg в крови
• anti-HBe в крови 
• ПЦР ДНК ВГВ, качественное исследование
• Определение группы крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор)

На этапе патогенетической и симптоматической терапии

• ОАК развернутый не реже 1 раза в 14 дней 
• АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин не реже 1 раза в 14 дней 
• Коагулограмма, общий белок и альбумин не реже 1 раза в 14 дней
• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства

• ЭКГ 
• Консультация врача анестезиолога-реаниматолога 

• Консультация врача-невролога 
• МРТ ОБП или КТ ОБП 

План лечения: 

• Режим: постельный/строгий постельный/палатный режим
• Диета: ЩД
• Щадящая диета 
• Дезинтоксикационная терапия
• Адсорбирующие кишечные препараты

• Глюкокортикоиды (тяжелое течение с формированием печеночной недостаточности или с выраженной интоксикацией, фульминантное течение)
• Раствор альбумина человека 
• Лактулоза
• Гепатопротекторная метаболическая терапия 
• Ферментные препараты 
• Диуретики

• Лапароцентез (при развитии напряженного асцита) 

• Плазмаферез/плазмообмен/плазмофильтрация каскадная (при наличии показаний)

Диспансерное наблюдение: 

• 12 месяцев 
• Врач-инфекционист
• Участковый педиатр, врач ОВП, врач-гастроэнтеролог (ри отсутствии инфекциониста)
• БАК (АЛТ, АСТ, билирубин) через 10 дней после выписки из стационара, далее при гладком течении — через 1, 3, 6 месяцев; при сохранении клинико-лабораторных признаков — наблюдение до 12 месяцев 
• HBsAg, анти-HBs через 1, 3, 6 месяцев

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Острый гепатит В (ОГВ) у детей», год утверждения 2022.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/слабость/утомляемость/сонливость/снижение аппетита/боль в горле/боль в животе/боли в суставах/дискомфорт в правом подреберье/ноющие боли в животе/тошнота/рвота/желтушность кожи и слизистых/темный цвет мочи/светлый кал/другое

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Факт перенесенной/имеющейся в настоящее время HCV-инфекции: у матери или у ближайших родственников (подчеркнуть)/другое _______________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 14-180 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14-180 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14-180 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ____________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Операции: отрицает/да, когда ____________________

Косметологические и стоматологические манипуляции: отрицает/да, когда _______

Гемодиализ: отрицает/да, когда ____________________

Тату, татуаж: отрицает/да, когда ____________________

Внутривенная наркомания: отрицает/да, когда _________________________

Незащищенный половой контакт: отрицает/да, когда ____________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: школа/ДДУ/секция/другое (дата последнего посещения)  _____________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/желтушные/умеренно иктеричные/сухие/влажные/экхимозы/другое. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные/желтушные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен/асцит/участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в правом подреберье. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул светлый.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. Темный цвет мочи.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

В17.1 – Острый вирусный гепатит С

Примеры клинических диагнозов:

Острый вирусный гепатит С (anti-HCV IgM положительно; РНК HCV положительно), вызванный вирусом генотипа 1а, средней степени тяжести.

План обследования:

• ОАК развернутый
• ОАМ
• БАК: АЛТ, АСТ, свободный и связанный билирубин, ЩФ, ГГТП и холестерин, общий белок, альбумин 
• Коагулограмма 
• ИФА/ХЛИА: определение антител к вирусу гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови
• ПЦР РНК ВГС, качественное исследование
• ПЦР РНК ВГС, количественное исследование (при положительном результате качественного теста)
• Определение группы крови по системе АВО, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) 

На этапе скрининга:

• anti-HCV IgG и anti-HCV IgM к ВГС
• ПЦР РНК ВГС, качественное исследование
• УЗИ ОБП
• Консультация врача анестезиолога-реаниматолога 
• Консультация врача-невролога 
• Динамический контроль анализов, в которых есть отклонения

План лечения: 

• Режим: постельный/строго постельный/палатный
• Диета: ЩД
• Дезинтоксикационная терапия в пероральном и/или инфузионном режиме
• Инфузионная терапия в объеме физиологической потребности (при отсутствии патологических потерь) 
• Адсорбирующие кишечные препараты
• Глюкокортикоиды (пациентам с любыми проявления фульминантной формы ОГС)
• Раствор альбумина человека
• Слабительные средства (лактулоза)
• Глицирризиновая кислота+фосфолипиды
• Гепатопротекторная метаболическая терапия
• Ферментные препараты
• Диуретики

Диспансерное наблюдение: 

• Врач-инфекционист (врач-педиатр, врач-гастроэнтеролог) 
• Клинический осмотр
• ПЦР РНК ВГС, качественное исследование через 6 месяцев
• ОАК развернутый через 1 месяц выписки из стационара
• АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, билирубин через 1 месяц после выписки, а при обнаружении отклонений повторно через 1-3 месяца

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Острый гепатит С (ОГС) у детей», год утверждения 2022.

Прием врача-инфекциониста

Первичный осмотр (амбулатория). Дата:                      Время: ______

Данные пациента:

Ф.И.О.: _____________ Дата рождения: __________ (__ полных лет) Пол: ___

Жалобы: на боль в горле, которая усиливается при глотании, повышение температуры тела, слабость, недомогание

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез:  ЭЛН родителю/опекуну

Инвалидность: нет/ есть

Объективный осмотр: Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно

Опорно-двигательный аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены/увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус: Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная с двух сторон

Глотка: слизистая оболочка розовая/выраженная гиперемия, влажная, без патологических образований. Небные миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны.Задняя стенка глотки гиперемирована. Язычок (uvula) отечный

Налетов нет/ белые,  грязно-белого или желтого цвета. Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное. Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный

Пример формулировки диагноза

• Острый первичный тонзиллит, лакунарная форма
• Острый вторичный тонзиллит, инфекционный мононуклеоз
• Острый вторичный тонзиллит, скарлатина
• Острый вторичный тонзиллит, лейкоз
• Острый вторичный тонзиллит, агранулоцитоз
• Острый тонзиллит язычной миндалины
• Острый тонзиллит глоточной миндалины
• Острый вирусный тонзиллит глоточной миндалины
• Острый тонзиллит боковых валиков глотки
• Острый тонзиллит, фолликулярная форма. Синдром Маршала

• J02 – Острый фарингит
• J02.0 – Стрептококковый фарингит
• J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
• J02.9 – Острый фарингит неуточненный
• J03 – Острый тонзиллит
• J03.0 – Стрептококковый тонзиллит
• J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
• J03.9 – Острый тонзиллит неуточненный

• По локализации
  • Острый тонзиллит
  • Острый фарингит
  • Острый тонзиллофарингит
• По этиологии
  • Стрептококковый
  • Нестрептококковый (или вирусный)

План обследований:

• Определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей старше 3х лет
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А
• Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрепотококк группы А
• Микробиологическое (культуральное) исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corynebacterium diphtheriae)) проводится пациентам с неблагоприятным эпидемиологическим, вакцинальным анамнезом и/или характерной клинической картиной

План лечения:

• Антибактериальные препараты системного действия в случае доказанной  или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ (Амоксициллин — 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки, внутрь в течение 10 дней)
• Нестероидные противовоспалительные (Ибупрофен 10 мг/кг или Парацетамол 15 мг/кг)

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату)

Повторная явка

Источник: Клинические рекомендации «Острый тонзиллофарингит» 2024 год

Прием врача терапевта (инфекциониста)

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры/вялость/снижение аппетита/головная боль/рвота/боли в животе/частый водянистый стул/заложенность носа/покашливание.

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: обильный, водянистый, пенистый, цвет желтый, без патологических примесей, с небольшим количеством прозрачной слизи, кислый запах испражнений, ___ раз в сутки. 

Локализация боли: верхняя половина живота/другое ___________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: да/нет

Вакцинация, в том числе от РВИ: да/нет

Питание: молоко/молочные продукты/заменители грудного молока/некипяченая вода/ другое ___________________________________________________________________

Посещение: ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ______________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 37,8 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. 

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость.

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия/зернистость задней стенки глотки, мягкого неба, небных дужек. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/умеренно болезненный в верхнем отделе живота. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка: не/пальпируется. Стул: жидкий, обильный, водянистый, пенистый, цвет желтый, без патологических примесей, с небольшим количеством прозрачной слизи, кислый запах испражнений, 10 раз в сутки. 

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

А08.0 Ротавирусный гастроэнтерит

Примеры клинических диагнозов:

Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК ротавирусов серогруппы А в фекалиях 29.09.2024). 

Ротавирусный гастроэнтерит тяжелой степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК ротавирусов серогруппы А в фекалиях 29.09.2024). Осложнения: эксикоз II степени.  

План обследования:

• ОАК с исследованием лейкоцитарной формулы и гематокрита 
• ОАМ 
• БАК исследование уровня глюкозы, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, амилазы
• Определение электролитов крови: K,Na,Cl (при дегидратации I-II и II-III степени)
• Копрологическое исследование
• ИФА (определение антигенов ротавирусов в образцах фекалий)/ПЦР РНК ротавирусов в образцах фекалий/иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус
• УЗИ ОБП (для дифференциальной диагностики)
• ЭКГ (диагностика осложнений, при наличии электролитных нарушений)

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Оральная регидратация (с учетом оценки дегидратации)
• Инфузионная терапия (при неэффективности оральной регидратации)
• Адсорбирующие кишечные препараты с цитомукопротективным действием 
• Противодиарейные препараты на основе смектита диоктаэдрического 
• Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики)
• Противовирусные средства или иммуностимуляторы (при тяжелой степени или при наличии сопутствующих заболеваний)

Диспансерное наблюдение: 

Определяется лечащим врачом

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Ротавирусный гастроэнтерит у детей», год утверждения 2023.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: тошнота/рвота/жидкий стул (обильный/водянистый/с зеленоватым оттенком/с примесями крови и слизи)/боли в животе/повышение температуры тела/головная боль/озноб/бессонница/головокружение/сыпь

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: сперва каловый характер, затем обильный, водянистый, пенистый, зловонный, с зеленоватым оттенком (вид «болотной тины»), с примесью слизи, крови.

Локализация боли: схваткообразная боль в животе/в эпигастрии/по ходу кишечника/в правой/левой подвздошной области/другое ___________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею: отрицает/да (когда, где, с кем) ________________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Домашние животные: нет/да (какие) _____________________________________

Контакт с дикими животными: нет/да (с какими) __________________________

Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание (за 8-72 ч): мясные продукты (мясо кур, индеек, птиц, свинина, говядина)/молочные продукты/вода/яйца/другое  ______________________________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ______________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,0°С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/крайне тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость.

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз/экзантема (розеолезная сыпь)/холодные на ощупь/сухие/влажные. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка есть/нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный/сухой/чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в эпигастрии/по ходу кишечника/в правой/левой подвздошной области/спазм и болезненность сигмовидной кишки/тенезмы/другое/отмечается урчание/вздут/не вздут. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул: обильный, жидкий, водянистый, пенистый, зловонный, с примесью слизи и зелени/крови/до 15 раз в сутки.    

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен/олигурия/олигоанурия.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные (при септической форме: менингит): ригидность затылочных мышц, симтом Кернига, симптом Брудзинского. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• A02 – Другие сальмонеллезные инфекции
• А02.0 – Сальмонеллезный энтерит
• A02.1 – Сальмонеллезная септицемия
• A02.2 – Локализованная сальмонеллезная инфекция
• A02.8 – Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
• A02.9 – Сальмонеллезная инфекция неуточненная

Примеры клинических диагнозов:

• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант средней степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023). 
• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант тяжелой степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023).Осложнения: токсикоз 1-2 ст.; эксикоз 2 степени.  

План обследования:

• ОАК с исследованием лейкоцитарной формулы
• ОАМ 
• БАК: мочевина, креатинин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, электролиты крови (K,Na,Cl,Ca)
• Исследование КОС и газов крови 
• Микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка и при наличии рвоты — рвотных масс и промывных вод желудка на микроорганизмы рода сальмонелла, на возбудители брюшного тифа и паратифов A, В
• Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на сальмонеллу
• ПЦР ДНК микроорганизмов рода сальмонелла в образцах фекалий 
• Микробиологическое исследование крови на тифо-паратифозную группу микроорганизмов и мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева
• РНГА, ИФА, РИФ (при отрицательных результатах бактериологических исследований): определение антител к сальмонелле паратифа A, к сальмонелла паратифа B, к сальмонелле паратифа C, к сальмонелле тифи в крови
• РНГА, ИФА, РИФ: определение антигенов сальмонелл в фекалиях
• УЗИ ОБП + почек
• УЗИ лимфатических узлов
• КТ ОБП/МРТ ОБП
• Рентгенография легких 
• Рентгенография брюшной полости 
• Ректороманоскопия, колоноскопия (при длительной диареи инвазивного типа)
• ЭКГ
• Колоноскопия, видеоколоноскопия
• Осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога 
• Осмотр врача-хирурга
• Коагулограмма 
• Спинномозговая пункция (исключение поражения ЦНС)
• Микроскопическое исследование СМЖ, подсчет клеток в счетной камере
• Исследование уровня белка в СМЖ
• Микробиологическое исследование крови на стерильность
• Микробиологическое исследование мочи и спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
• Исследование иммунологического статуса 

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Учет водного баланса
• Антибактериальные препараты системного действия: производные нитрофурана, фторхинолоны, цефалоспорины третьего поколения (при развитии генерализованных форм и тяжелом течении, при среднетяжелых формах гастроинтестинального сальмонеллеза у лиц с отягощенным преморбидным фоном)
• Оральная регидратация и инфузионная терапия 
• Парентеральная регидратация (при отсутствии эффекта от оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II–III степени, при дегидратации III степени в сочетании с симптомами интоксикации, при развитии неотложных состояний)
• Адсорбирующие кишечные препараты 
• Спазмолитики
• Противодиарейные микроорганизмы
• Пребиотики 
• Ферментные препараты 
• Противорвотные препараты 

Диспансерное наблюдение: 

ДН с временным переводом на другую работу при положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий на 15 дней (исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней)

При отрицательных результатах допуск к работе, при положительных в течение 3-х месяцев: хронические бактерионосители, отстранение от работы, где могут представлять эпидемическую опасность.

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Сальмонеллез у взрослых», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается 

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры/рвота/тошнота/боли в животе/частый стул, обильный/жидкий/пенистый/с примесью слизи, зелени/c примесью крови, гноя/ложные позывы/головная боль/жажда/озноб/потливость/вялость/слабость/снижение аппетита/отказ от еды/судороги/экзантема (при генерализованной форме).

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз.

Характеристика стула: обильный, жидкий, водянистый, пенистый, с примесью слизи и зелени/испражнения скудные, слизь и прожилки крови.

Локализация боли: в околопупочной области/по ходу кишечника/сигмовидной кишки/другое ______________________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание: мясо (кур, индеек, водоплавающих птиц), яйца, колбасы, сосиски, сливочное масло, сыр, яичный порошок/вода/другое  ______________________________________

Посещение: ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ______________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,0 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/крайне тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость.

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз/экзантема. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются. 

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка есть/нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в околопупочной области/по ходу кишечника/сигмовидной кишки/отмечается урчание. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул: обильный, жидкий, водянистый, пенистый, с примесью слизи и зелени/испражнения скудные, слизь и прожилки крови/до 15 раз в сутки.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные (при септической форме: менингит): ригидность затылочных мышц, симтом Кернига, симптом Брудзинского. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

A02.0 Сальмонеллезный энтерит 

А02.1 Сальмонеллезный сепсис

А02.2. Локализованная сальмонеллезная инфекция

Сальмонеллезный(-ая):

Артрит (M01.3)

Менингит (G01)

Остеомиелит (M90.2)

Пневмония (J17.0)

Тубулоинтерстициальная болезнь почек (N16.0)

A02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция 

A02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная

Примеры клинических диагнозов:

• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант средней степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023). 
• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант тяжелой степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023).Осложнения: токсикоз 1-2 ст.; эксикоз 2 степени.  

План обследования:

• ОАК с исследованием лейкоцитарной формулы и гематокрита 
• ОАМ 
• БАК исследование уровня глюкозы, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, амилазы
• Определение электролитов крови: K,Na (при дегидратации I-II, II и II-III степени)
• Копрологическое исследование
• ПЦР фекалий на микроорганизмы рода сальмонелла и/или микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла с определением чувствительности к АБП
• ПЦР фекалий на микроорганизмы рода шигелла и/или микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода шигелла с определением чувствительности к АБП
• Микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC)
• ИФА (определение в образцах фекалий антигенов ротавирусов, антигенов норовирусов)/ПЦР РНК ротавирусов, норовирусов/иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус, норовирус (для исключения вирусной этиологии)
• Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и простейшие
• УЗИ ОБП (для дифференциальной диагностики)
• ЭКГ (диагностика осложнений, при наличии электролитных нарушений)

План лечения: 

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение 
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Оральная регидратация (с учетом оценки дегидратации)
• Инфузионная терапия (при неэффективности оральной регидратации)
• Адсорбирующие кишечные препараты с цитомукопротективным действием 
• Адсорбирующие кишечные препараты на основе смектита диоктаэдрического
• Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики)
• Антибактериальная терапия (при инвазивном течении средней и тяжелой степени)
• Бактериофаг сальмонеллезный или интести-бактериофаг (при транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении)
• Иммуностимуляторы (при транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении)    

Диспансерное наблюдение: 

1 месяц

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Сальмонеллез у детей», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

ЭЛН: не/нуждается 

Осмотр в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы:  активных жалоб не предъявляет/слабость/выраженная утомляемость/нервозность/снижение работоспособности/желтушность кожных покровов

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей.

Место работы: _______________________ Должность: ______________________

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 2 недели: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Операции: отрицает/да, когда ____________________

Косметологические и стоматологические манипуляции: отрицает/да, когда _______

Гемодиализ: отрицает/да, когда ____________________

Тату, татуаж: отрицает/да, когда ____________________

Внутривенная наркомания: отрицает/да, когда _________________________

Незащищенный половой контакт: отрицает/да, когда ____________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Нахождение в местах лишения свободы: нет/да (дата) ______________________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: работа/другое (дата последнего посещения)  ________________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/желтушные/сухие/влажные/варикозно расширенные вены на брюшной стенке/другое. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет/отеки на ногах.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен/увеличен в объеме(асцит)/участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный. Варикозно расширенные вены на брюшной стенке. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул без особенностей.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. 

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

B18.1 — Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента 

Примеры клинических диагнозов:

Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза репликации, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями, III стадия фиброза, умеренная активность

План обследования:

На этапе постановки диагноза

• ОАК развернутый 
• ОАМ 
• Биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, общий белок, альбумин в крови 
• Коагулограмма (при наличии геморрагического синдрома) 
• HBsAg ВГВ в крови, качественное исследование
• ПЦР ДНК ВГВ в крови
• HbeAg ВГВ в крови
• anti-HBe ВГВ в крови
• HBcAg ВГВ в крови
• anti-HBc IgM ВГВ и anti-HBc IgG ВГВ в крови

При выявлении HBsAg:

• IgM, IgG к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови
• anti-HCV IgG и anti-HCV IgM к ВГС в крови
• anti-HDV IgM к ВГD, anti-HDV IgG к ВГD в крови
• anti-HAV IgG к ВГА в крови 
• Альфа-фетопротеин в сыворотке крови
• Оценка степени тяжести ЦП по шкале Child-Pugh 
• УЗИ ОБП
• КТ и МРТ печени 
• МРТ ОБП с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата
• Динамическая эластометрия печени 
• Комплексные расчетные тесты, расчет индексов фиброза (метод ФиброТест (FibroTest), ФиброМакс, APRI, FIB-4) 
• ЭГДС 

На этапе проведения ПВТ

• ОАК развернутый через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее 1 раз в год
• Биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, общий белок, альбумин, ГГТ, ЩФ, ПТИ) через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее 1 раз в год
• ПЦР ДНК ВГВ, качественное и количественное исследование
• HBsAg ВГВ в крови

На этапе диспансерного наблюдения

• Биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, общий белок, альбумин, ГГТ, ЩФ, ПТИ) 1 раз в три месяца в первый год диспансерного наблюдения, далее 1 раз в год
• ПЦР ДНК ВГВ, качественное исследование 1 раз в год
• HBsAg ВГВ в крови, качественное исследование 1 раз в год
• Альфа-фетопротеин в сыворотке крови 1 раз в год
• Ультразвуковая денситометрия, рентгеноденситометрия (при назначении ТДФ) 1 раз в год
• УЗИ ОБП не реже 1 раза в 4-6 месяцев

Иная диагностика

• Прием смежных специалистов: врач-эндокринолог, врач-офтальмолог, врач-психиатр, врач-гастроэнтеролог
• Биопсия печени

План лечения: 

• Щадящий режим
• Диета: исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Ограничение соли до 5 г/сут пациентам с циррозом
• Определить показания к началу антивирусной терапии и выбрать режим
• Противовирусная терапия (ламивудин, энтекавир, тенофовир, тенофовира алафенамид) 

• Адеметионин/урсодезоксихолевая кислота (при наличии синдрома холестаза)
• Орнитин/рифаксимин/лактулоза (при развитии энцефалопатии)
• Диуретическая терапия: спиронолактон/фуросемид 
• Инфузионно-дезинтоксикационная терапия

• Трансплантация печени (при наличии стойких признаков декомпенсации функции печени)
• Эндоскопическое лигирование варикозных расширений пищевода (при наличии варикозного расширения вен пищевода)

Диспансерное наблюдение:

• Динамическое наблюдение у врача-инфекциониста 1 раз в год пациентам с ХВГВ, 1 раз в полгода пациентам с ЦП

Открыт ЭЛН ______________________________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит В у взрослых», год утверждения 2024.

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/раздражительность/головная боль/вялость/недомогание/слабость/утомляемость/сонливость/плохой сон/инверсия сна/снижение аппетита/отказ от еды/боль в животе/тошнота/рвота/срыгивание/горечь во рту/зуд кожи/сыпь/вздутие живота/дискомфорт в правом подреберье/ноющие боли в животе/желтушность кожи и слизистых/снижение массы тела/запор/диарея/темный цвет мочи/светлый кал/носовое кровотечение/другое

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет.

Анамнез жизни: 

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ 

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Факт перенесенной/имеющейся в настоящее время HCV-инфекции: у матери или у ближайших родственников (подчеркнуть)/другое _______________________________

Эпидемиологический анамнез: 

Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев: отрицает/да (когда, где, с кем) _________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 6 месяцев: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 6 месяцев: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ____________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Операции: отрицает/да, когда ____________________

Косметологические и стоматологические манипуляции: отрицает/да, когда _______

Гемодиализ: отрицает/да, когда ____________________

Тату, татуаж, пирсинг: отрицает/да, когда ____________________

Внутривенная наркомания: отрицает/да, когда _________________________

Незащищенный половой контакт: отрицает/да, когда ____________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: школа/ДДУ/секция/другое (дата последнего посещения)  _____________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С. 

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2.

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость.

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический. 

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/желтушные/иктеричные/умеренно иктеричные/сухие/влажные/экхимозы/геморрагическая сыпь/другое. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен. 

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет.

Ногти, волосы: без изменений.

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет.

Склеры: нормальной окраски/иктеричные/желтушные. 

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна. 

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены/ритмичные, шумы отсутствуют/систолический шум.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым/бурым налетом. Живот правильной формы, симметричен/асцит/участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в правом подреберье/эпигастральной области/другое. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см, эластичная/плотноэластичная, поверхность гладкая. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул светлый.

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. Темный цвет мочи.

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены/выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Тремор рук/тонико-клонические судороги/дрожание подбородка. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена.

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• B18.1– Хронический гепатит В без дельта-агента

Примеры клинических диагнозов:

• Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание — случай подозрительный на ХГВ/вероятный случай ХГВ)
  • Хронический гепатит В (ИФА крови — HBsAg положительно, анти-HBc положительно)
• Клинический диагноз (подтвержденный случай ХГB)
  • HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая вирусная нагрузка, умеренная степень активности, стадия фиброза F1 по METAVIR
• Заключительный (окончательный клинический) диагноз ХГВ
  • B18.1 HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая ВН, высокая степень активности. Осложнение: Цирроз печени, класс В по Child-Pugh. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода II степени

План обследования:

На этапе постановки диагноза  

• ОАК развернутый 
• ОАМ
• БАК: АЛТ и АСТ, общий, свободный и связанный билирубин в крови, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин, соотношение белковых фракций методом электрофореза
• Коагулограмма 
• HbsAg ВГВ в крови
• HbeAg ВГВ в крови
• HbcAg ВГВ в крови 
• HBcAg ВГВ в крови
• anti-HBe ВГВ в крови
• anti-HBs в крови

• ПЦР ДНК ВГВ в крови, количественное исследование 
• Определение группы крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор)

• УЗИ ОБП 
• Эластометрия печени и/или выполнение исследования активности воспаления в ткани печени и фиброза на основе теста для определения комплекса сывороточных биомаркеров
• ЭГДС 
• КТ ОБП с внутривенным болюсным контрастированием или МРТ ОБП

На этапе обследования во время проведения ПВТ

• ОАК развернутый через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
• Общий, свободный и связанный билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
• HbeAg, anti-HBe через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
• HBsAg, anti-HBs 1 раз в год 
• ПЦР ДНК ВГВ в крови, количественное исследование 1 раз в 3 месяца до тех пор, пока ВН не станет неопределяемой, при достижении неопределяемой ВН 1 раз в 12 месяцев

На этапе диспансерного наблюдения

• ОАК развернутый 1-2 раза в год
• Общий, свободный и связанный билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин 
• Коагулограмма не реже 1 раза в 12 месяцев
• Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза не реже 1 раза в 12 месяцев 
• HBsAg не реже 1 раза в год
• HbeAg однократно
• anti-HBe, anti-HBs
• ПЦР ДНК ВГВ в крови, количественное исследование 1 раз в 12 месяцев
• Альфа-фетопротеин (АФП) не реже 1 раза в 12 месяцев 

• УЗИ ОБП Не реже 1 раза в год

• Консультация врача анестезиолога-реаниматолога 
• Консультация врача-хирурга (при наличии интенсивных болей в животе, гипотонии, геморрагическом синдроме)
• Консультация врача-невролога (подозрение на энцефалопатию)

План лечения: 

• Режим: облегченный, с ограничением физических и эмоциональных перегрузок; при обострении домашний режим с отдыхом в середине дня
• Диета: при неосложненном течении не требуется; щадящий режим с ограничением физических нагрузок (занятия спортом, участие в соревнованиях), категорически запрещается алкоголь в любых видах, ограничение употребления соли до 1–2 ммоль/кг в сутки
• Тенофовир 
• Ламивудин
• Энтекавир

• Инфузионная терапия 
• Глицирризиновая кислота+фосфолипиды
• Урсодезоксихолевая кислота 
• Полиферментные препараты 
• Спиронолактон/фуросемид (при отечном синдроме)
• Инфузии альбумина человека и/или свежезамороженной плазмы

• Эндоскопическое лигирование варикозных расширений пищевода
• Лапароцентез (при развитии напряженного асцита) 
• Плазмаферез/плазмообмен/плазмофильтрация каскадная (при наличии показаний)

Диспансерное наблюдение: 

• Кратность обследования не менее 1 раза в год, может быть увеличена при активном течении заболевания либо на фоне ПВТ
• ДН у одного из врачей (врач-инфекционист/врач-педиатр/врач общей практики/врач-гастроэнтеролог
• ОАК развернутый не реже 1 раза в год, а детям получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год 
• Общий, свободный и связанный билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин не реже 1 раза в год, а детям получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
• Коагулограмма не реже 1 раза в 12 месяцев 
• Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза не реже 1 раза в год 
• Пациентам с ХГВ, получающим ПВТ HbeAg, anti-HBe  через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
• Пациентам, не получающим ПВТ 1 раз в 12 месяцев, при необходимости, в случае подозрения на обострения заболевания  чаще
• Пациентам с ХГВ, получающим и не получающим ПВТ HbsAg 1 раз в год 
• ПЦР ДНК ВГВ в крови, качественное и количественное исследование 1 раз в год, при необходимости — чаще; при проведении ПВТ 1 раз в 3 месяца до тех пор, пока ВН в крови не станет неопределяемой, затем 1 раз в 12 месяцев
• Альфа-фетопротеин не реже 1 раза в 12 месяцев 
• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства не реже 1 раза в год 
• Эластометрия печени не реже 1 раза в 2-3 года

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Хронический гепатит В (ХГВ) у детей», год утверждения 2025

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________