Инфекционные болезни

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___  кг,____ кг.

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры/рвота/тошнота/боли в животе/частый стул, обильный/жидкий/пенистый/с примесью слизи, зелени/c примесью крови, гноя/ложные позывы/головная боль/жажда/озноб/потливость/вялость/слабость/снижение аппетита/отказ от еды/судороги/экзантема (при генерализованной форме)

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз

Характеристика стула: обильный, жидкий, водянистый, пенистый, с примесью слизи и зелени/испражнения скудные, слизь и прожилки крови

Локализация боли: в околопупочной области/по ходу кишечника/сигмовидной кишки/другое ______________________________________________________

Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет

Анамнез жизни:

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание: мясо (кур, индеек, водоплавающих птиц), яйца, колбасы, сосиски, сливочное масло, сыр, яичный порошок/вода/другое  ______________________________________

Посещение: ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения)  ______________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 38,0 °С

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/крайне тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость

Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/акроцианоз/экзантема. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет

Ногти, волосы: без изменений

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет

Склеры: нормальной окраски/иктеричные

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка есть/нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в околопупочной области/по ходу кишечника/сигмовидной кишки/отмечается урчание. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул: обильный, жидкий, водянистый, пенистый, с примесью слизи и зелени/испражнения скудные, слизь и прожилки крови/до 15 раз в сутки

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные (при септической форме: менингит): ригидность затылочных мышц, симтом Кернига, симптом Брудзинского. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

A02.0 Сальмонеллезный энтерит

А02.1 Сальмонеллезный сепсис

А02.2. Локализованная сальмонеллезная инфекция

Сальмонеллезный(-ая):

Артрит (M01.3)

Менингит (G01)

Остеомиелит (M90.2)

Пневмония (J17.0)

Тубулоинтерстициальная болезнь почек (N16.0)

A02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция

A02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная

Примеры клинических диагнозов:

• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант средней степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023)
• Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант тяжелой степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2023).Осложнения: токсикоз 1-2 ст.; эксикоз 2 степени

План обследования:

• ОАК с исследованием лейкоцитарной формулы и гематокрита
• ОАМ
• БАК исследование уровня глюкозы, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, амилазы
• Определение электролитов крови: K,Na (при дегидратации I-II, II и II-III степени)
• Копрологическое исследование
• ПЦР фекалий на микроорганизмы рода сальмонелла и/или микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла с определением чувствительности к АБП
• ПЦР фекалий на микроорганизмы рода шигелла и/или микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода шигелла с определением чувствительности к АБП
• Микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC)
• ИФА (определение в образцах фекалий антигенов ротавирусов, антигенов норовирусов)/ПЦР РНК ротавирусов, норовирусов/иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус, норовирус (для исключения вирусной этиологии)
• Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и простейшие
• УЗИ ОБП (для дифференциальной диагностики)
• ЭКГ (диагностика осложнений, при наличии электролитных нарушений)

План лечения:

• Госпитализация в стационар по показаниям
• Изоляция больного, экстренное извещение
• Режим: постельный/полупостельный
• Диета: ЩД
• Оральная регидратация (с учетом оценки дегидратации)
• Инфузионная терапия (при неэффективности оральной регидратации)
• Адсорбирующие кишечные препараты с цитомукопротективным действием
• Адсорбирующие кишечные препараты на основе смектита диоктаэдрического
• Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики)
• Антибактериальная терапия (при инвазивном течении средней и тяжелой степени)
• Бактериофаг сальмонеллезный или интести-бактериофаг (при транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении)
• Иммуностимуляторы (при транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении)

Диспансерное наблюдение: 

1 месяц

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Сальмонеллез у детей», год утверждения 2024

Прием врача-инфекциониста

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ Возраст:____________

Пол: мужской/женский

На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается

Осмотр ребенка в первый день болезни

Т — _________°С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД — ______ в мин

SpО2 — _____%

АД — _______ мм.рт.ст

Рост — ______ см

Масса тела — ____ кг

ИМТ — _____ кг/м²

Жалобы: повышение температуры тела/раздражительность/головная боль/вялость/недомогание/слабость/утомляемость/сонливость/плохой сон/инверсия сна/снижение аппетита/отказ от еды/боль в животе/тошнота/рвота/срыгивание/горечь во рту/зуд кожи/сыпь/вздутие живота/дискомфорт в правом подреберье/ноющие боли в животе/желтушность кожи и слизистых/снижение массы тела/запор/диарея/темный цвет мочи/светлый кал/носовое кровотечение/другое

Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________

Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________

Эффект от лечения: да/нет

Анамнез жизни:

Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес

При рождении: масса тела: ____ кг. Рост:  ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см.

Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________

Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________

Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________

Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________

Операции: отрицает/да, какие ____________________________

Травмы: отрицает/да, какие ____________________________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________

Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________

Факт перенесенной/имеющейся в настоящее время HCV-инфекции: у матери или у ближайших родственников (подчеркнуть)/другое _______________________________

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев: отрицает/да (когда, где, с кем) _________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 6 месяцев: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________

Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 6 месяцев: отрицает/да (местоположение, дата выезда)  ____________

Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________

Операции: отрицает/да, когда ____________________

Косметологические и стоматологические манипуляции: отрицает/да, когда _______

Гемодиализ: отрицает/да, когда ____________________

Тату, татуаж, пирсинг: отрицает/да, когда ____________________

Внутривенная наркомания: отрицает/да, когда _________________________

Незащищенный половой контакт: отрицает/да, когда ____________________

Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные
Купание: водоем/бассейн/отрицает

Декретированные лица: да/нет

Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________

Вакцинация: да/нет

Питание:  ________________________________________________________

Посещение: школа/ДДУ/секция/другое (дата последнего посещения)  _____________

Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___

Объективный осмотр:

Температура: 36,9 °С

Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2

ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO2: 99%

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная

Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость

Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/желтушные/иктеричные/умеренно иктеричные/сухие/влажные/экхимозы/геморрагическая сыпь/другое. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет

Ногти, волосы: без изменений

Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет

Склеры: нормальной окраски/иктеричные/желтушные

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна

Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы

Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены/ритмичные, шумы отсутствуют/систолический шум

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым/бурым налетом. Живот правильной формы, симметричен/асцит/участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в правом подреберье/эпигастральной области/другое. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см, эластичная/плотноэластичная, поверхность гладкая. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул светлый

Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. Темный цвет мочи

Нервная система: патологические рефлексы не выявлены/выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Тремор рук/тонико-клонические судороги/дрожание подбородка. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена

Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• B18.1– Хронический гепатит В без дельта-агента

Примеры клинических диагнозов:

• Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание — случай подозрительный на ХГВ/вероятный случай ХГВ)
  • Хронический гепатит В (ИФА крови — HBsAg положительно, анти-HBc положительно)
• Клинический диагноз (подтвержденный случай ХГB)
  • HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая вирусная нагрузка, умеренная степень активности, стадия фиброза F1 по METAVIR
• Заключительный (окончательный клинический) диагноз ХГВ
  • B18.1 HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая ВН, высокая степень активности. Осложнение: Цирроз печени, класс В по Child-Pugh. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода II степени

План обследования:

На этапе постановки диагноза

• ОАК развернутый
• ОАМ
• БАК: АЛТ и АСТ, общий, свободный и связанный билирубин в крови, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин, соотношение белковых фракций методом электрофореза
• Коагулограмма
• HbsAg ВГВ в крови
• HbeAg ВГВ в крови
• HbcAg ВГВ в крови
• HBcAg ВГВ в крови
• anti-HBe ВГВ в крови
• anti-HBs в крови

• ПЦР ДНК ВГВ в крови, количественное исследование
• Определение группы крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор)

• УЗИ ОБП
• Эластометрия печени и/или выполнение исследования активности воспаления в ткани печени и фиброза на основе теста для определения комплекса сывороточных биомаркеров
• ЭГДС
• КТ ОБП с внутривенным болюсным контрастированием или МРТ ОБП

На этапе обследования во время проведения ПВТ

• ОАК развернутый через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
• Общий, свободный и связанный билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
• HbeAg, anti-HBe через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
• HBsAg, anti-HBs 1 раз в год
• ПЦР ДНК ВГВ в крови, количественное исследование 1 раз в 3 месяца до тех пор, пока ВН не станет неопределяемой, при достижении неопределяемой ВН 1 раз в 12 месяцев

На этапе диспансерного наблюдения

• ОАК развернутый 1-2 раза в год
• Общий, свободный и связанный билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин
• Коагулограмма не реже 1 раза в 12 месяцев
• Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза не реже 1 раза в 12 месяцев
• HBsAg не реже 1 раза в год
• HbeAg однократно
• anti-HBe, anti-HBs
• ПЦР ДНК ВГВ в крови, количественное исследование 1 раз в 12 месяцев
• Альфа-фетопротеин (АФП) не реже 1 раза в 12 месяцев

• УЗИ ОБП Не реже 1 раза в год

• Консультация врача анестезиолога-реаниматолога
• Консультация врача-хирурга (при наличии интенсивных болей в животе, гипотонии, геморрагическом синдроме)
• Консультация врача-невролога (подозрение на энцефалопатию)

План лечения:

• Режим: облегченный, с ограничением физических и эмоциональных перегрузок; при обострении домашний режим с отдыхом в середине дня
• Диета: при неосложненном течении не требуется; щадящий режим с ограничением физических нагрузок (занятия спортом, участие в соревнованиях), категорически запрещается алкоголь в любых видах, ограничение употребления соли до 1–2 ммоль/кг в сутки
• Тенофовир
• Ламивудин
• Энтекавир

• Инфузионная терапия
• Глицирризиновая кислота+фосфолипиды
• Урсодезоксихолевая кислота
• Полиферментные препараты
• Спиронолактон/фуросемид (при отечном синдроме)
• Инфузии альбумина человека и/или свежезамороженной плазмы

• Эндоскопическое лигирование варикозных расширений пищевода
• Лапароцентез (при развитии напряженного асцита)
• Плазмаферез/плазмообмен/плазмофильтрация каскадная (при наличии показаний)

Диспансерное наблюдение: 

• Кратность обследования не менее 1 раза в год, может быть увеличена при активном течении заболевания либо на фоне ПВТ
• ДН у одного из врачей (врач-инфекционист/врач-педиатр/врач общей практики/врач-гастроэнтеролог
• ОАК развернутый не реже 1 раза в год, а детям получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
• Общий, свободный и связанный билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин не реже 1 раза в год, а детям получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
• Коагулограмма не реже 1 раза в 12 месяцев
• Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза не реже 1 раза в год
• Пациентам с ХГВ, получающим ПВТ HbeAg, anti-HBe  через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год
• Пациентам, не получающим ПВТ 1 раз в 12 месяцев, при необходимости, в случае подозрения на обострения заболевания  чаще
• Пациентам с ХГВ, получающим и не получающим ПВТ HbsAg 1 раз в год
• ПЦР ДНК ВГВ в крови, качественное и количественное исследование 1 раз в год, при необходимости — чаще; при проведении ПВТ 1 раз в 3 месяца до тех пор, пока ВН в крови не станет неопределяемой, затем 1 раз в 12 месяцев
• Альфа-фетопротеин не реже 1 раза в 12 месяцев
• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства не реже 1 раза в год
• Эластометрия печени не реже 1 раза в 2-3 года

Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________

Дата ___.___________.______ г                                    Врач ________________________

Источник — Клинические рекомендации «Хронический гепатит В (ХГВ) у детей», год утверждения 2025