Инфекционные болезни

Примеры формулировки диагнозов

• Острый бронхит;
• Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae;
• Острый бронхит; синдром бронхиальной обструкции

Классификация

• Хронический бронхит

• • Диагноз исключения

• • Выставляется врачебной комиссией при отсутствии заболеваний с длительным продуктивным кашлем или иными признаками, свидетельствующими о поражении бронхов

• • • При исключении бронхиальной астмы, муковисцидоза, первичной цилиарной дискинезии, пороков развития бронхолегочной системы, аномалий крупных сосудов со сдавлением пищевода и дыхательных путей, иммунодефицитных состояний, аспирационного синдрома, туберкулеза и аспергиллеза легких

• • Диагноз хронического бронхита может быть пересмотрен в процессе наблюдения за пациентом в пользу другой нозологии

• Затяжной бактериальный бронхит 
  • В настоящее время в классификацию бронхолегочных заболеваний у детей не включен
  • Характерны влажный кашель продолжительностью не менее 4 недель 
  • Аускультативные признаки бронхита в отсутствии признаков хронической патологии легких и бронхов 
  • Разрешение кашля после 2 недель АБТ, активной в отношении H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis
  • Понятие затяжного бактериального бронхита близко к понятиям рецидивирующего и хронического бронхита
• Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей

Примеры клинического диагноза 

• Острый гастроэнтерит неуточненной этиологии, типичный, среднетяжелой степени тяжести, гладкое течение
• Острый энтерит неуточненной этиологии, типичный, тяжелой степени тяжести, гладкое течение

МКБ

• А08.2 – Аденовирусный энтерит
• А08.3 – Другие вирусные энтериты
• А08.4 – Вирусная кишечная инфекция неуточненная
• А08.5 – Другие уточненные кишечные инфекции
• А09 – Другой гастроэнтерит и колит инфекционного и неуточненного происхождения
• A09.0 – Другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения
• A09.9 – Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения

Классификация

• Общепринятой классификации вирусных гастроэнтеритов нет

По типу

• Типичная (манифестная форма)
• Атипичная (латентная форма, или носительство)

По форме

• Моноинфекция
• Сочетанная форма (с другими инфекционными заболеваниями)

По тяжести

• Легкая форма
• Среднетяжелая
• Тяжелая

По наличию осложнений

• Без осложнений
• С осложнениями

По характеру течения

• Острое (до 14 дней)
• Хроническое

Примеры клинического диагноза 

• Грипп (ринофаринготрахеит), типичная форма, средней степени тяжести, период разгара, гладкое течение
• Грипп, вызванный вирусом А (Н1N1), типичная форма, средней степени тяжести, негладкое течение. Осложнение: Внебольничная очаговая правосторонняя нижнедолевая пневмония

МКБ

• J09 – Грипп, вызванный определенным идентифицированным вирусом гриппа
• J10 – Грипп, вызванный идентифицированным сезонным вирусом гриппа
• J10.0 – Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован
• J10.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, сезонный вирус гриппа идентифицирован
• J10.8 – Грипп с другими проявлениями, сезонный вирус гриппа идентифицирован
• J11 – Грипп, вирус не идентифицирован
• J11.0 – Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован
• J11.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован
• J11.8 – Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован

Классификация

По типу вирусов (возбудителя заболевания)

• Грипп А (А/H1N1), (А/H3N2) и другие
• Грипп В (Ямагатская и Викторианская линии)
• Грипп С

По форме (степени) тяжести заболевания

• Легкая
• Среднетяжелая
• Тяжелая (токсическая)
• Гипертоксическая

По характеру течения

• Гладкое (неосложненное)
• Негладкое 
  • С осложнениями
  • С наслоением вторичной инфекции
  • С обострением хронических заболеваний

По наличию симптомов

• Типичный
• Атипичный 
  • Стертый, бессимптомный

По локализации поражения (топическим признакам)

• Острый ринит
• Острый фарингит
• Острый трахеит
• Острый ларингит
• Острый бронхит
• Сочетания анатомических локализаций (например, ринофарингит)

• При формулировке диагноза «Острая респираторная вирусная инфекция» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование
• При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
  • Осложнение:
  • Сопутствующее заболевание:
• При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз: «Острая респираторная вирусная инфекция»

Классификация

• Примеры формулировки диагнозов
  • Острый назофарингит, острый конъюнктивит
  • Острый ларингит
• При подтверждении этиологической роли вирусного агента, уточнение выносится в диагноз
• В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термины «острый назофарингит» или «острый ларингит», или «острый фарингит», поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе

Примеры клинического диагноза 

• Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание — случай подозрительный на ХГВ/вероятный случай ХГВ)
  • Хронический гепатит В (ИФА крови — HBsAg положительно, анти-HBc положительно)
• Клинический диагноз (подтвержденный случай ХГB)
  • HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая вирусная нагрузка, умеренная степень активности, стадия фиброза F1 по METAVIR
• Заключительный (окончательный клинический) диагноз ХГВ
  • B18.1 HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая ВН, высокая степень активности. Осложнение: Цирроз печени, класс В по Child-Pugh. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода II степени

МКБ

• B18.1– Хронический гепатит В без дельта-агента

Классификация

По стадиям патологического процесса при естественном течении НВV-инфекции 

• НВеАg-положительная хроническая НВV-инфекция
• НВеАg-положительный хронический гепатит В
• НВеАg-негативная хроническая НВV-инфекция
• НВеАg-негативный хронический гепатит В
• НВsАg-негативная НВV-инфекция (оккультный гепатит В)

Классификация фаз патологического процесса у больных с хронической НВV-инфекцией

По фазам репликативной активности инфекционного процесса

• Репликативная
• Интегративная

По активности цитолитического синдрома

• Без цитолитической активности
• Низкая цитолитическая активность
• Умеренная цитолитическая активность
• Высокая цитолитическая активность

По стадиям фиброза

• F0 — без фиброза
• F1 – слабовыраженный фиброз
• F2 – умеренный фиброз
• F3 – выраженный фиброз
• F4 – цирроз печени

Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR

• F0 — менее 6.2 кПа — нет фиброза
• F1 — 6.2-8.3 кПа — минимальные фиброзные изменения печени. Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ
• F2 — 8.3-10.8 кПа — умеренные фиброзные изменения печени. Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами
• F3 — 10.8-14 кПа — выраженные фиброзные изменения печени. Многочисленные портоцентральные септы без цирроза
• F4 — более 14 кПа — цирроз печени

Шкала Чайлд-Пью — Child-Pugh

Расчет индекса фиброза APRI

Расчетная формула

• (АСТ/(ВГН АСТ)) * 100 / тромбоциты
• АСТ – значение аспарагиновой аминотрансферазы пациента
• ВГН АСТ – верхняя граница нормы АСТ
• Тромбоциты – число тромбоцитов пациента в 1 л крови

Интерпретация

Расчет индекса фиброза FIB-4

Расчетная формула

• Возраст (лет)) * АСТ / тромбоциты* √АЛТ
• Возраст – возраст пациента (лет)
• АСТ – значение аспарагиновой аминотрансферазы пациента
• Тромбоциты – число тромбоцитов пациента в 1 л крови
• √АЛТ – квадратный корень значения АЛТ пациента

Интерпретация

По наличию осложнений

• Без осложнений
• С наличием осложнений

Активность цитолитического синдрома 

• АЛТ и АСТ — минимальная — в 1,5-2 раза выше нормы
• Низкая — в 2-5 раз
• Умеренная в 5-10 раз
• Выраженная (высокая) — более чем в 10 раз выше ВГН