Инфекция мочевыводящих путей у детей

• Инфекция мочевыводящих путей (ИМП)
  • Воспалительный процесс уротелия в различных отделах мочевого тракта, возникающий в ответ на появление патогенных микроорганизмов в мочевыводящих путях
• Бактериурия
  • Наличие бактерий в моче, выделенной из мочевого пузыря
• Бессимптомная (асимптоматическая бактериурия)
  • Наличие одного или более видов бактерий, растущих в моче в количестве более 105 КОЕ/мл независимо от наличия пиурии, при отсутствии каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы
    • Может быть обнаружена при диспансерном или целенаправленном обследовании ребенка
• Острый пиелонефрит
  • Воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции
• Острый цистит
  • Воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактериального происхождения
• Хронический пиелонефрит
  • Повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак ИМП
  • Возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)
  • Ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник
• Рефлюкс-нефропатия
  • Фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани
• Уросепсис
  • Жизненно-опасный генерализованный патологический процесс, сопровождающийся органной/полиорганной дисфункцией, при котором клинические проявления ИМП осложняются реакцией организма на инфекцию, повреждающей его собственные ткани и органы

• Преобладает грамотрицательная флора 
• При внебольничных вариантах инфицирования в значительной степени превалируют представители порядка  Enterobacterales 
  • E. coli (70-90% случаев) 
• Грамположительная флора редко 
  • Энтерококки и стафилококки (5-7% всех случаев) 
• Внутрибольничные инфекции
  • Штаммы Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. 
• У новорождённых детей относительно частой причиной ИМВП являются стрептококки групп А и В
• Общая доля представителей порядка Enterobacterales у детей с внебольничными ИМП в Российской Федерации составила 93,8% Частота выделения E. coli была около 80%, а K. Pneumoniae – 8%
  • Более половины изолятов E. сoli приобрели устойчивость к ампициллину (51,0%)
• Антибиотикорезистентность кишечной палочки
  • К цефалоспоринам варьирует в пределах 12-21%
  • К фторхинолонам – 17,6%
• Самые высокие показатели чувствительности E. coli у
  • Фосфомицина (99,0%)
  • Нитрофурантоина (97,1%)
• Аномалии развития ИМП и нарушения уродинамики (ПМР, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря)
  • А также биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, обуславливают развитие ИМП

• Наиболее частый путь распространения инфекции — восходящий
• Резервуар уропатогенных бактерий
  • Прямая кишка
  • Промежность
  • Нижние отделы мочевыводящих путей
• Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) Обусловливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМП у девочек и девушек
• При восходящем пути распространения ИМП после преодоления бактериями везикоуретрального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов
  • В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма Активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (IL 1, IL 2, IL 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления
  • Происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев
• Гематогенный путь развития ИМП встречается редко
  • Характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии 
  • Характерен для детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов
  • Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces spp, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis

• В детском возрасте около 18 случаев на 1000 детского населения
• Частота развития ИМП зависит от возраста и пола
  • Чаще страдают дети первого года жизни
• У детей грудного и раннего возраста ИМП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция
  • Она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых с лихорадкой 
• На первом году жизни ИМП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек
• В 30% случаев в течение 6-12 мес после первого эпизода ИМП у младенцев и детей раннего возраста наблюдается рецидивирующее течение
  • у 30% девочек в течение 1го года после  первого эпизода
  • у 50% девочек в течение 5 лет после первого эпизода
  • у 15-20% мальчиков в течение 1 года после первого эпизода

• N10-Острый тубулоинтерстициальный нефрит
• N11-Хронический тубулоинтерстициальный нефрит 
• N11.0 — Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
• N11.1 — Хронический обструктивный пиелонефрит
• N11.8 — Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты
• N11.9 — Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный
• N13.6 — Абсцесс почки и околопочечной клетчатки
• N30.0 — Острый цистит
• N30.1 — Интерстициальный цистит (хронический)

• По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей
  • неосложненная — без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей
  • осложненная – на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей (как правило – с лихорадкой, и как правило – пиелонефрит)
• По локализации
  • пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки)
  • цистит (при поражении мочевого пузыря);
  • инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации
• По стадии
  • активная стадия
  • стадия ремиссии

• В неонатальном периоде проявления неспецифичны
  • Признаки системного воспалительного процесса
    • Нестабильность температуры тела (периодическое повышение температуры тела до фебрильных цифр)
    • Нарушения периферического кровообращения
    • Вялость
    • Раздражительность
    • Апноэ
    • Судороги 
    • Метаболический ацидоз
    • Могут также наблюдаться анорексия, плохое сосание, рвота, отсутствие прибавки массы тела
    • Зловонная моча — редкий, но специфический симптом ИМП
• У новорожденных с ИМП высока вероятность бактериемии
  • В этом случае может развиться сепсис, а также септический шок

• Симптомы и признаки инфекции нижних мочевыводящих путей:
  • Боль в надлобковой области
  • Боль в животе
  • Частое и/или болезненное мочеиспускание
  • Императивные позывы к мочеиспусканию
  • Мутная моча
  • Зловонная моча
  • Дневное недержание мочи
  • Недавно возникший энурез
• Уретрит без цистита может проявляться
  • Дизурией без частого мочеиспускания
  • Или императивными позывовами к мочеиспусканию

• ОАМ 
  • 1 раз в месяц – 3 месяца
  • Затем 1 раз в 3 месяца – год (планово)
  • И внепланово при каждом эпизоде лихорадки и/или развитии дизурических явлений и других симптомах поражения мочевых путей

• Посев мочи
  • При появлении лейкоцитурии более 10 в п/зр и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений
• ОАК развернутый
  • При клинической необходимости
• Оценка почечных функций
  • Концентрационной и фильтрационной – при рецидивирующем течении ИМП (проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови и расчет СКФ с определением стадии ХБП) –  1 раз в год
• УЗИ почек и мочевого пузыря
  • 1 раз в год
• Повторные инструментальные обследования проводят со следующей частотой:
  • Цистография — 1 раз в 1-2 года при рецидивирующем пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР
  • Статическая нефросцинтиграфия
    • При рецидивирующих ИМВП на фоне ПМР – 1 раз в 1-1,5 года
    • При рецидивирующей ИМП без структурных аномалий мочевой системы – 1 раз в 1-1,5 года

• Контроль степени выраженности нарушения уродинамики в динамике (обструкция, ПМР) при наличии таковой и своевременное направление на хирургическую коррекцию при необходимости
• Контроль уровня артериального давления при аномалиях развития МВП и рецидивирующем пиелонефрите
• Контроль протеинурии как фактора почечного повреждения при рецидивирующем пиелонефрите
• Контроль эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий и их коррекция
• Вакцинация в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии ИМП
• Консультации  врача-акушера-гинеколога или врача-детского уролога-андролога Так как у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий — вульвит или баланит
  • К развитию ИМП может предрасполагать наличие фимоза
    • Применение кремов с глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии при физиологическом фимозе у мальчиков с ИМП снижает частоту рецидивов ИМП

• При вероятности семейного характера почечной патологии — консультация врача-генетика 

Разработчик клинической рекомендации:

• Союз педиатров России
• Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023