Инфекционный эзофагит

• Эзофагит — это воспаление слизистой оболочки (СО) пищевода, вызванное воздействием инфекционных и неинфекционных факторов
• Инфекционный эзофагит — заболевание пищевода, вызванное грибковыми, вирусными, бактериальными или паразитарными агентами
• Пищевод может поражаться
  • Изолированно
  • Как часть распространенной инфекции желудочно-кишечного тракта

• Происходит нарушения функции гуморального или клеточного иммунитета, изменений микробиоты пищевода
• Предрасполагающие факторы развития инфекционного поражения пищевода
  • Сахарный диабет
  • Длительный прием антибиотиков и стероидных препаратов
  • Злокачественные новообразования
  • Химиотерапия и лучевая терапия области головы и шеи
  • Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
  • Трансплантация органов

•  Факторы риска
  • Неэффективная моторика и замедление пищеводного клиренса
  • Длительный прием антацидных препаратов
  • Нарушение целостности СО пищевода

• Возбудители инфекционного эзофагита
  • Грибы рода Candida
  • Цитомегаловирус (ЦМВ)
  • Вирус простого герпеса (ВПГ)
  • Микобактерия туберкулеза
  • Вирус опоясывающего лишая и ветряной оспы
  • Вирус папилломы человека (ВПЧ)
  • Вирус Эпштейна — Барр

Candida-ассоциированный эзофагит

• Среди возбудителей распространена Candida albicans
• Candida — представитель нормальной микробиоты желудочно-кишечного тракта
• Развитию заболевания способствует повреждение СО пищевода
• Патогенез
  • Продукция адгезинов и ферментов, определяющих инвазивность
  • Формирование биопленок, снижающих восприимчивость микроорганизма к противогрибковой терапии и к иммунному ответу
• Причины
  • Candida склонна к чрезмерному росту, когда происходит нарушение
  • Иммунной регуляции на уровне СО
  • Структурной целостности пищевода
  • Двигательной функции пищевода
• Предрасполагающие факторы
  • Длительный прием ГКС Связано с нарушением естественной защиты СО
  • Длительный прием препаратов, подавляющие кислотность Ингибиторы протонной помпы
  • Структурные и функциональные заболевания пищевода Ахалазия кардии, склеродермия, диффузный спазм пищевода, болезнь оперированного желудка способствуют локальному застою и усилению грибкового роста

ВПГ-ассоциированный эзофагит

• Возбудитель ВПГ типа 1, ВПГ типа 2
• Вызывают острую инфекцию с развитием латентной фазы заболевания, во время которой вирусы интегрируются в чувствительные нейроны и персистируют в неинфекционной форме
• Вирусы способны переходить в стадию реактивации при воздействии внешних факторов
  • Травма
  • Стресс
  • Иммуносупрессия
• Реактивация происходит неоднократно
  • С развитием клиники 
  • Бессимптомно Приводит к распространению вируса от нейронов к коже или слизистым оболочкам
• Герпетический эзофагит возникает при
  • Первичном инфицировании
  • Реактивации латентной инфекции Чаще у людей с ослабленным иммунитетом
• ВПГ-эзофагит возникает у лиц
  • Получающих иммуносупрессивные препараты После трансплантации органов и пересадки костного мозг
  • С ВИЧ-инфекцией
  • Длительно принимающих ГК
• Факторы риска
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс
  • Инструментальные вмешательства
  • Контакт поврежденной СО с проглоченной слюной, содержащей вирус
  • Стресс Важный фактор иммуносупрессии, приводящий к снижению антивирусного

ЦМВ-ассоциированный эзофагит

• Относится к β-группе герпесвирусов Очаг латентной инфекции формируется в моноцитах, лимфоцитах, эндотелиальных и эпителиальных клетках
• ЦМВ может развиваться как
  • Первичная инфекция Около 60 % случаев 
  • Реактивация латентного вируса 10–20 % Реактивация инфекции происходит при снижении клеточного иммунитета, что ведет к возобновлению репликации вируса, виремии, диссеминации возбудителя и развитию клинически выраженного заболевания
• ЦМВ-эзофагит возникает у пациентов
  • Со сниженным иммунитетом
  • Перенесших трансплантацию
  • Находящихся на длительном диализе
  • Длительно принимающих ГКС, иммуносупрессивную терапию или химиотерапию

Туберкулезный эзофагит

• Чаще вторичное поражение
• Первичный очаг располагается в легких и лимфатических узлах средостения Случаи первичного туберкулезного поражения пищевода встречаются редко поскольку бактерицидное действие слюны, защитные свойства слизи и устойчивость многослойного плоского эпителия к инфекционному агенту препятствуют инфицированию СО микобактерией

ВПЧ-ассоциированный эзофагит

• Фактор риска развития плоскоклеточных папиллом пищевода (ППП) Представляют собой доброкачественные поражения пищевода 
• Взаимосвязь ВПЧ и пищеводного папилломатоза не доказана

Эзофагит, вызванный вирусом опоясывающего лишая и ветряной оспы

• Редкая причина развития инфекционного эзофагита Чаще всего инфицирование пищевода возникает уже при наличии поражения кожи, а не предшествует ему

• Инфекционный эзофагит — третья по частоте причина развития эзофагита после ГЭРБ и ЭоЭ
  • Наиболее распространенный возбудитель — грибы рода Candida
  • Вторая распространенная причина инфекционного эзофагита — ВПГ

• Общепринятой классификации не существует
• Различают
  • Изолированное поражение пищевода 
  • Поражение пищевода как часть распространенной инфекции желудочно-кишечного тракта

• Дифференциальный диагноз основывается на
  • Причине
  • Степени тяжести
  • Продолжительности иммунодефицита
  • Факторах риска для развития инфекции
  • Характере жалоб
  • Результатах физикального исследования Осмотр ротоглотки
• Диагноз выставляется после этиологии заболевания
• Формулировка диагноза должна включать
  • Дефекты СО пищевода по результатам эндоскопического исследования
  • Наличие осложнений инфекционного эзофагита Кровотечение, пенетрация, фиброз, формирование стриктур, фистул в трахеобронхиальное дерево
  • Характер оперативных вмешательств

• Вне зависимости от его возбудителя разнообразная — от полного отсутствия симптомов до тяжелого течения заболевания
• Пищеводные проявления
  • Острое начало
  • Одинофагия Интенсивная боль при прохождении пищи по пищеводу, вследствие эрозивно-язвенного поражения СО пищевода
  • Дисфагия Затруднение при глотании, которое варьируется по степени тяжести, начиная от дискомфорта при глотании до полного отказа от пищи
  • Жгучие боли за грудиной Присутствуют постоянно и усиливаются при проглатывании пищи
  • Боли в эпигастральной области При развитии инфекционного процесса в нижней трети пищевода
  • Изжога
  • Тошнота
  • Рвота, не приносящая облегчения
• Внепищеводные проявления
  • Субфебрильная температура
  • Респираторные симптомы
  • Похудение

Кандидозный эзофагит

• Одинофагия
• Дисфагия
• Ротоглоточный кандидоз
• Орофарингеальный кандидоз

ВПГ-эзофагит

• Острая одинофагия
• Изжога
• Боли в груди
• При объективном исследовании у пациентов выявляется Herpes labialis Высыпания в области губ
• Язвы ротоглотки

ЦМВ-эзофагит

• Одинофагия
• Дисфагия
• Боли в груди
• Потеря веса
• Лихорадка
• Ретинит Воспалительное заболевание сетчатки

Туберкулезный эзофагит

• Стойкая дисфагия
• Одинофагия
• Боль за грудиной
• Лихорадка
• Потеря веса
• Проявление лёгочных жалоб при развитии осложнений Свищ в трахею, в бронх, в плевральное пространство

ВПЧ-ассоциированный эзофагит

• Чаще бессимптомное течение
• Дисфагия
• Одинофагия

Эзофагит, вызванный вирусом опоясывающего лишая и ветряной оспы

• Дисфагия
• Одинофагия
• Зудящие везикулярные поражения кожи
• Внепищеводные проявления
  • Пневмония
  • Гепатит
  • Энцефалит

Осложнения

• Пищеводное кровотечение Редкое осложнение, которое возникает при тяжелом течении заболевания
  • Сильная рвота с прожилками алой крови
  • Черный дегтеобразный стул (мелена)
• Перфорация язвы пищевода Чаще всего является осложнением ВПГ-эзофагита. В дальнейшем начинают преобладать признаки медиастинита и плеврита
  • Сильная рвота
  • Острейшая боль за грудиной
  • Напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота
• Формирование свища в трахеобронхиальное дерево При осложнении кандидозной инфекции пищевода, туберкулеза пищевода, ВПГ- и ЦМВ-эзофагита
  • Кашель и удушье, связанные с приемом пищи
  • Боль в эпигастрии
  • Рецидивирующие легочные инфекции

Критерии установления диагноза

• Диагноз инфекционного эзофагита устанавливается по
  • Анамнестическим данным Характерные жалобы, выявление инфекционного эзофагита прежде, наличие и степень иммунодефицита
  • Физикальному обследованию Обнаружение орофарингеального кандидоза при осмотре ротоглотки, Herpes labialis
  • Инструментальному обследованию Обнаружение характерных для инфекционного эзофагита поражений СО пищевода при проведении эндоскопического исследования пищевода с биопсией
  • Лабораторным обследованиям Идентификация возбудителя по результатам полимеразной цепной реакции или иммуногистохимического исследования

• Немедикаментозная терапия
  •  Отказ от курения
  •  Отказ от злоупотребления алкоголем
  •  Нормализация режима труда и отдыха
  • Ограничение в приеме ГКС, антибиотиков, иммуносупрессивных препаратов

• Консервативное лечение неосложненного течения ИЭ проводится амбулаторно 
• Показания для стационарного лечения
  • Одинофагия
  • Дисфагия
  • Выраженный болевой синдром
  • Высокий риск развития осложнений Риск развития кровотечения из язв пищевода у пациентов с тромбоцитопенией
  • Тяжелые степени иммунодефицита
  • Развитие генерализованных форм заболевания
  • Тяжелые сопутствующие заболевания

• После проведения трансплантации органов с высоким риском развития ЦМВ- инфекции при отсутствии противопоказаний
  • Прием валганцикловира в дозе 900 мг в сутки в течение 3–6 месяцев начиная с 10-го дня после проведения трансплантации

• Показания к плановой госпитализации пациентов с инфекционным эзофагитом
  • Резко выраженная клиническая картина с упорной дисфагией и одинофагией
  • Обострение инфекционного эзофагита в анамнезе, инфекционный эзофагит с сопутствующими заболеваниями
• Продолжительность стационарного лечения пациентов с инфекционным эзофагитом 14–21 день
• Показания к экстренной госпитализации пациентов
  • Наличие признаков желудочного кровотечения Мелена, рвота с кровью
  • Перфорации и пенетрации язвы

Критерии оценки качества медицинской помощи

• Частые  возбудители инфекционного эзофагита
  • Грибы рода Candida
  • Вирус простого герпеса
  • Цитомегаловирус
• Жалобы
  • Боль и затруднение при глотании
• Пациенту с подозрением на инфекционное поражение пищевода проводится
  • Обследование на наличие инфекции
  • Идентификация возбудителя
  • Назначается лечение, направленное на уничтожение микроорганизма (эрадикация)
    • При неэффективности – терапия с другой схемой лечения
• Пациент должен
  • Соблюдать приверженность к лечению
  • Отказаться от курения
  • Отказаться от потребления алкоголя
  • Соблюдать режим труда и отдыха

Разработчик клинической рекомендации

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.06.2010 № 415н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля»
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

Год утверждения: 2020
Пересмотр не позднее: 2023