Инфекционный эзофагит
0/0
0/0
Определение
- Эзофагит — это воспаление слизистой оболочки (СО) пищевода, вызванное воздействием инфекционных и неинфекционных факторов
- Инфекционный эзофагит — заболевание пищевода, вызванное грибковыми, вирусными, бактериальными или паразитарными агентами
- Пищевод может поражаться
- Изолированно
- Как часть распространенной инфекции желудочно-кишечного тракта
Этиология и патогенез
- Происходит нарушения функции гуморального или клеточного иммунитета, изменений микробиоты пищевода
- Предрасполагающие факторы развития инфекционного поражения пищевода
- Сахарный диабет
- Длительный прием антибиотиков и стероидных препаратов
- Злокачественные новообразования
- Химиотерапия и лучевая терапия области головы и шеи
- Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
- Трансплантация органов
- Факторы риска
- Неэффективная моторика и замедление пищеводного клиренса
- Длительный прием антацидных препаратов
- Нарушение целостности СО пищевода
- Возбудители инфекционного эзофагита
- Грибы рода Candida
- Цитомегаловирус (ЦМВ)
- Вирус простого герпеса (ВПГ)
- Микобактерия туберкулеза
- Вирус опоясывающего лишая и ветряной оспы
- Вирус папилломы человека (ВПЧ)
- Вирус Эпштейна — Барр
Candida-ассоциированный эзофагит
- Среди возбудителей распространена Candida albicans
- Candida — представитель нормальной микробиоты желудочно-кишечного тракта
- Развитию заболевания способствует повреждение СО пищевода
- Патогенез
- Продукция адгезинов и ферментов, определяющих инвазивность
- Формирование биопленок, снижающих восприимчивость микроорганизма к противогрибковой терапии и к иммунному ответу
- Причины
- Candida склонна к чрезмерному росту, когда происходит нарушение
- Иммунной регуляции на уровне СО
- Структурной целостности пищевода
- Двигательной функции пищевода
- Предрасполагающие факторы
- Длительный прием ГКС Связано с нарушением естественной защиты СО
- Длительный прием препаратов, подавляющие кислотность Ингибиторы протонной помпы
- Структурные и функциональные заболевания пищевода Ахалазия кардии, склеродермия, диффузный спазм пищевода, болезнь оперированного желудка способствуют локальному застою и усилению грибкового роста
ВПГ-ассоциированный эзофагит
- Возбудитель ВПГ типа 1, ВПГ типа 2
- Вызывают острую инфекцию с развитием латентной фазы заболевания, во время которой вирусы интегрируются в чувствительные нейроны и персистируют в неинфекционной форме
- Вирусы способны переходить в стадию реактивации при воздействии внешних факторов
- Травма
- Стресс
- Иммуносупрессия
- Реактивация происходит неоднократно
- С развитием клиники
- Бессимптомно Приводит к распространению вируса от нейронов к коже или слизистым оболочкам
- Герпетический эзофагит возникает при
- Первичном инфицировании
- Реактивации латентной инфекции Чаще у людей с ослабленным иммунитетом
- ВПГ-эзофагит возникает у лиц
- Получающих иммуносупрессивные препараты После трансплантации органов и пересадки костного мозг
- С ВИЧ-инфекцией
- Длительно принимающих ГК
- Факторы риска
- Гастроэзофагеальный рефлюкс
- Инструментальные вмешательства
- Контакт поврежденной СО с проглоченной слюной, содержащей вирус
- Стресс Важный фактор иммуносупрессии, приводящий к снижению антивирусного
ЦМВ-ассоциированный эзофагит
- Относится к β-группе герпесвирусов Очаг латентной инфекции формируется в моноцитах, лимфоцитах, эндотелиальных и эпителиальных клетках
- ЦМВ может развиваться как
- Первичная инфекция Около 60 % случаев
- Реактивация латентного вируса 10–20 % Реактивация инфекции происходит при снижении клеточного иммунитета, что ведет к возобновлению репликации вируса, виремии, диссеминации возбудителя и развитию клинически выраженного заболевания
- ЦМВ-эзофагит возникает у пациентов
- Со сниженным иммунитетом
- Перенесших трансплантацию
- Находящихся на длительном диализе
- Длительно принимающих ГКС, иммуносупрессивную терапию или химиотерапию
Туберкулезный эзофагит
- Чаще вторичное поражение
- Первичный очаг располагается в легких и лимфатических узлах средостения Случаи первичного туберкулезного поражения пищевода встречаются редко поскольку бактерицидное действие слюны, защитные свойства слизи и устойчивость многослойного плоского эпителия к инфекционному агенту препятствуют инфицированию СО микобактерией
ВПЧ-ассоциированный эзофагит
- Фактор риска развития плоскоклеточных папиллом пищевода (ППП) Представляют собой доброкачественные поражения пищевода
- Взаимосвязь ВПЧ и пищеводного папилломатоза не доказана
Эзофагит, вызванный вирусом опоясывающего лишая и ветряной оспы
- Редкая причина развития инфекционного эзофагита Чаще всего инфицирование пищевода возникает уже при наличии поражения кожи, а не предшествует ему
Эпидемиология
- Инфекционный эзофагит — третья по частоте причина развития эзофагита после ГЭРБ и ЭоЭ
- Наиболее распространенный возбудитель — грибы рода Candida
- Вторая распространенная причина инфекционного эзофагита — ВПГ
Классификация
- Общепринятой классификации не существует
- Различают
- Изолированное поражение пищевода
- Поражение пищевода как часть распространенной инфекции желудочно-кишечного тракта
- Дифференциальный диагноз основывается на
- Причине
- Степени тяжести
- Продолжительности иммунодефицита
- Факторах риска для развития инфекции
- Характере жалоб
- Результатах физикального исследования Осмотр ротоглотки
- Диагноз выставляется после этиологии заболевания
- Формулировка диагноза должна включать
- Дефекты СО пищевода по результатам эндоскопического исследования
- Наличие осложнений инфекционного эзофагита Кровотечение, пенетрация, фиброз, формирование стриктур, фистул в трахеобронхиальное дерево
- Характер оперативных вмешательств
Клиническая картина
- Вне зависимости от его возбудителя разнообразная — от полного отсутствия симптомов до тяжелого течения заболевания
- Пищеводные проявления
- Острое начало
- Одинофагия Интенсивная боль при прохождении пищи по пищеводу, вследствие эрозивно-язвенного поражения СО пищевода
- Дисфагия Затруднение при глотании, которое варьируется по степени тяжести, начиная от дискомфорта при глотании до полного отказа от пищи
- Жгучие боли за грудиной Присутствуют постоянно и усиливаются при проглатывании пищи
- Боли в эпигастральной области При развитии инфекционного процесса в нижней трети пищевода
- Изжога
- Тошнота
- Рвота, не приносящая облегчения
- Внепищеводные проявления
- Субфебрильная температура
- Респираторные симптомы
- Похудение
Кандидозный эзофагит
- Одинофагия
- Дисфагия
- Ротоглоточный кандидоз
- Орофарингеальный кандидоз
ВПГ-эзофагит
- Острая одинофагия
- Изжога
- Боли в груди
- При объективном исследовании у пациентов выявляется Herpes labialis Высыпания в области губ
- Язвы ротоглотки
ЦМВ-эзофагит
- Одинофагия
- Дисфагия
- Боли в груди
- Потеря веса
- Лихорадка
- Ретинит Воспалительное заболевание сетчатки
Туберкулезный эзофагит
- Стойкая дисфагия
- Одинофагия
- Боль за грудиной
- Лихорадка
- Потеря веса
- Проявление лёгочных жалоб при развитии осложнений Свищ в трахею, в бронх, в плевральное пространство
ВПЧ-ассоциированный эзофагит
- Чаще бессимптомное течение
- Дисфагия
- Одинофагия
Эзофагит, вызванный вирусом опоясывающего лишая и ветряной оспы
- Дисфагия
- Одинофагия
- Зудящие везикулярные поражения кожи
- Внепищеводные проявления
- Пневмония
- Гепатит
- Энцефалит
Осложнения
- Пищеводное кровотечение Редкое осложнение, которое возникает при тяжелом течении заболевания
- Сильная рвота с прожилками алой крови
- Черный дегтеобразный стул (мелена)
- Перфорация язвы пищевода Чаще всего является осложнением ВПГ-эзофагита. В дальнейшем начинают преобладать признаки медиастинита и плеврита
- Сильная рвота
- Острейшая боль за грудиной
- Напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота
- Формирование свища в трахеобронхиальное дерево При осложнении кандидозной инфекции пищевода, туберкулеза пищевода, ВПГ- и ЦМВ-эзофагита
- Кашель и удушье, связанные с приемом пищи
- Боль в эпигастрии
- Рецидивирующие легочные инфекции
Диагностика
Критерии установления диагноза
- Диагноз инфекционного эзофагита устанавливается по
- Анамнестическим данным Характерные жалобы, выявление инфекционного эзофагита прежде, наличие и степень иммунодефицита
- Физикальному обследованию Обнаружение орофарингеального кандидоза при осмотре ротоглотки, Herpes labialis
- Инструментальному обследованию Обнаружение характерных для инфекционного эзофагита поражений СО пищевода при проведении эндоскопического исследования пищевода с биопсией
- Лабораторным обследованиям Идентификация возбудителя по результатам полимеразной цепной реакции или иммуногистохимического исследования
→ Жалобы и анамнез
- Описаны в разделе «Клиническая картина»
→ Физикальное обследование
- Описано в разделе «Клиническая картина»
→ Лабораторная диагностика
- При подозрении на анемию Жалобы на повышенную слабость и утомляемость, головную боль, бледность кожных покровов и склер, шум в ушах, ангулярный стоматит, извращение вкуса, изменение формы ногтей (койлонихии) из-за скрытого кровотечения
- Общий анализ крови
- Для определения возбудителя проводят
- Полимеразную цепную реакцию (ПЦР in situ)
- Иммуногистохимическое исследование
→ Инструментальные исследования
- Эндоскопическое исследование с биопсией Гистологическое исследование биоптатов пищевода при подозрении на инфекционный эзофагит более достоверно, чем цитологическое
Кандидозный эзофагит
- Белесоватые или белесовато-желтые наложения на поверхности СО пищевода
- Не смываются при орошении водой через спрей-катетер или специальный ирригационный канал эндоскопа
- Может проявляться с наложениями, изъязвлениями и эрозивным поражением СО пищевода
- Степени кандидозного эзофагита по шкале Kodsi
- Степень по Kodsi I
- Единичные приподнятые белесоватые бляшки размерами до 2 мм в диаметре с гиперемией окружающей СО, без отека или изъязвлений
- Степень по Kodsi II
- Множественные приподнятые белесоватые бляшки размерами более 2 мм в диаметре с гиперемией окружающей СО, без отека или изъязвлений
- Степень по Kodsi III
- Сливные линейные и узловой формы приподнятые бляшки с гиперемией окружающей СО и изъязвлениями
- Степень по Kodsi IV
- Те же изменения, что и при III степени, плюс контактная кровоточивость СО и иногда сужение просвета пищевода
- Степень по Kodsi I
- В биоптатах
- Воспалительный инфильтрат с преобладанием лейкоцитов
- Выявление псевдогифов или истинного мицелия гриба Плохо различимы при окраске гематоксилином и эозином и визуализируются с помощью PAS-реакции среди некротических масс, в толще многослойного плоского эпителия
ВПЧ-ассоциированный эзофагит
- Множественные не сливающиеся мелкие изъязвления
- Афты СО пищевода, покрытые фибринозным налетом
- Везикулы и буллы
- Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса
- А — афты
- В — везикулы
- Характеристика биоптатов из краев эрозий и язв
- Воспалительная инфильтрация
- Вирус-ассоциированный цитопатический эффект
- Увеличение отдельных эпителиоцитов в размерах
- Появление многоядерных клеток
- Специфично выявление в эпителиоцитах внутриядерных включений типа Cowdry А (эозинофильных, окруженных узким базофильным ободком уплотненного хроматина)
- Cowdry В (базофильных, похожих на матовое стекло)
ЦМВ-ассоциированный эзофагит
- В средней и нижней трети пищевода определяются
- Удлиненные сливающиеся между собой изъязвления с подрытыми или приподнятыми краям и мелкобугристым дном
- Циркулярное язвенное поражение СО пищевода
- Специфический цитопатический эффект в виде появлении клеток стромы (макрофагов и фибробластов) и эндотелия с внутриядерными включениями типа Cowdry А Диктует целесообразность забора биоптатов из дна язвенных дефектов с фрагментом собственной пластинки слизистой оболочки
- Формирование макрофагальных гранулем без некроза
- Цитомегаловирусный эзофагит
- А–В — неглубокое изъязвление в пищеводе
Туберкулёзный эзофагит
- Локализация в грудном отделе пищевода
- Вытянутые изъязвления или специфическая инфильтрация стенки
- Биопсия не информативна В связи с распространением патологического процесса из средостения с поражением наружных слоев стенки пищевода
- ПЦР применяется для окончательного подтверждения диагноза
- Гистологическая картина
-
- Эпителиоидноклеточные гранулемы с центральным казеозным некрозом
- Наличие гигантских клеток Пирогова — Лангханса
- Кислотоустойчивые микобактерий, выявляемых при окраске по Цилю — Нильсену
- Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного поражения туберкулеза пищевода, а также рака пищевода используют эндоскопическую ультрасонографию (EUS) При эндоскопическом исследовании в белом свете сложно дифференцировать первичный туберкулез пищевода и рак пищевода. Использование узкоспектральной эндоскопии (NBI) позволяет визуализировать субэпителиальные микрогранулемы и отсутствие типичных для рака признаков
- Первичный туберкулез пищевода характеризуется наличием в стенке пищевода гипоэхогенной массы или гипоэхогенного утолщения слоев стенки с наличием анэхогенных фокусов некроза и гиперэхогенных кальцинатов Повреждение адвентиции пищевода
- Вторичный туберкулез пищевода характеризуется внепищеводно расположенными увеличенными лимфатическими узлами размерами 0,8–1,5 см с гиперэхогенными кальцинатами в центрах, врастающих в стенку пищевода
- Туберкулез пищевода
- А — изъязвление стенки грудного отдела пищевода при первичном туберкулезе
- В — микрогранулема при туберкулезе пищевода
- С — псевдоопухолевый инфильтрат в стенке пищевода при первичном туберкулезе. Эндоскопическая ультрасонография
- D — инфильтрация стенки пищевода при первичном туберкулезе Эндоскопическая ультрасонография
ВПЧ-ассоциированный эзофагит
- Изъязвления различных форм и размеров
- Проявляется койлоцитозом эпителиоцитов
- Воспалительной инфильтрации нет
- A–B — папилломатоз пищевода, обусловленный вирусом папилломы человека
Эзофагит, вызванный вирусом опоясывающего лишая и ветряной оспы
- Плоские изъязвлений с контактной кровоточивостью
- Морфологическое сходство с герпетическим эзофагитом
- Межклеточный отек
- Вакуолизация
- Некроз эпителиоцитов базального слоя многослойного плоского эпителия с очаговым отслоением его от базальной мембраны и образованием везикул
- Эзофагит, обусловленный varicella zoster virus
Лечение
- Немедикаментозная терапия
- Отказ от курения
- Отказ от злоупотребления алкоголем
- Нормализация режима труда и отдыха
- Ограничение в приеме ГКС, антибиотиков, иммуносупрессивных препаратов
- Консервативное лечение неосложненного течения ИЭ проводится амбулаторно
- Показания для стационарного лечения
- Одинофагия
- Дисфагия
- Выраженный болевой синдром
- Высокий риск развития осложнений Риск развития кровотечения из язв пищевода у пациентов с тромбоцитопенией
- Тяжелые степени иммунодефицита
- Развитие генерализованных форм заболевания
- Тяжелые сопутствующие заболевания
→ Консервативное лечение
Пациентам с кандидозом
- Противогрибковая терапии азолами в течение 14–21 дня
- Первая линия терапии
- Перорально флуконазол с начальной дозы 400 мг, затем по 200–400 мг один раз в день в течение 14–21 дня
- При невозможности пероральноного применения
- Внутривенно флуконазол в дозе 400 мг один раз в день в течение 14–21 дня
- При рефрактерности
- Вориконазол в дозе 200 мг два раза в день
- Итраконазол в дозе 200 мг один раз в день в течение 14–21 дня
- Противопоказано применение беременным ввиду тератогенного эффекта
- Первая линия терапии
- При неэффективности терапии азолами или наличии противопоказаний
- Эхинокандины в течение 14–21 дня
- Микафунгин 150 мг в сутки
- Каспофунгин с начальной дозы 70 мг в сутки, затем 50 мг в сутки
- Анидулафунгин 200 мг в сутки
- Противопоказано применение беременным
- Амфотерцин в течение 21 дня
- Обладает нефротоксическими свойствами
- Амфотерицин в дозе 0,3–0,7 мг/кг в сутки
- Препарат выбора при беременности
- Эхинокандины в течение 14–21 дня
- Пациентам с иммунодефицитом – пробная терапия системными противогрибковыми препаратами без проведения эндоскопического вмешательства
- Альтернатива эндоскопическому исследованию
- Улучшение или разрешение симптомов происходит в течение 7 дней после начала противогрибковой терапии
- Если в течение 3–5 дней состояние не улучшается, для уточнения диагноза нужно выполнить эзофагоскопию со взятием биоптата
Пациентам с ВПГ-эзофагитом
- Противовирусная терапия ацикловиром в течение 14–21 дня
- Ацикловир 400 мг 5 раз в день в течение 14–21 дня
- Фамцикловир 500 мг 3 раза в день
- Валацикловир по 1 г 3 раза в сутки
- Назначение короткого курса ацикловира 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в день в течение 7–10 дней может ускорить процесс выздоровления
- При невозможности перорального приема внутривенно ацикловир в дозе 5 мг/кг 3 раза в день в течение 7–14 дней с переводом на пероральную терапию
- При резистентности к ацикловиру
- Фоскарнета в дозе 40 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10–24 дней
Пациентам с ЦМВ-эзофагитом
- Длительность противовирусной терапии 21 день и более до исчезновения симптомов заболевания и ДНК ЦМВ из крови
- Внутривенно ганцикловир в течение 3–6 недель в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки
- Пациентам с рецидивами
- Перорально в дозе 900 мг валганцикловира 2 раза в день
- Противопоказания к введению ганцикловира
- Умеренная или тяжелая тромбоцитопения
- Резистентностью к ганцикловиру
- Вторая линия терапии
- Фоскарнет в дозе 90 мг/кг два раза в сутки Нефротоксичен
Пациентам с туберкулезным эзофагитом
- Проведение курса специфической лекарственной терапии под наблюдением врача фтизиатра от 6 до 9 месяцев
- Препараты первой линии
- Рифампицин
- Изониазид
- Пиразинамид
- Этамбутол
- Препараты первой линии
- Определением чувствительности к лекарственным препаратам
- Лечение туберкулеза проводится в противотуберкулезном диспансере под контролем врача-фтизиатра
Пациентам с эзофагитом, вызванным вирусом опоясывающего лишая и ветряной оспы
- Перорально ацикловир в дозе 800 мг 5 раз в день в течение 7 дней
- При невозможности перорального лечения – внутривенно в дозе 10–12 мг/кг 3 раза в день в течение 7 дней
- Перорально фамцикловир 500 мг 3 раза в день
- Перорально валацикловир по 1 г 3 раза в сутки в течение 7 дней
- При резистентности к ацикловиру
- Фоскарнет перорально в дозе 40 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10–14 дней
→ Хирургическое лечение
- Хирургическое лечение проводится при
- Туберкулезе пищевода с распадом
- Значимой дисфагии
- Формировании свищевых ходов
Профилактика и диспансерное наблюдение
- После проведения трансплантации органов с высоким риском развития ЦМВ- инфекции при отсутствии противопоказаний
- Прием валганцикловира в дозе 900 мг в сутки в течение 3–6 месяцев начиная с 10-го дня после проведения трансплантации
Организация медицинской помощи
- Показания к плановой госпитализации пациентов с инфекционным эзофагитом
- Резко выраженная клиническая картина с упорной дисфагией и одинофагией
- Обострение инфекционного эзофагита в анамнезе, инфекционный эзофагит с сопутствующими заболеваниями
- Продолжительность стационарного лечения пациентов с инфекционным эзофагитом 14–21 день
- Показания к экстренной госпитализации пациентов
- Наличие признаков желудочного кровотечения Мелена, рвота с кровью
- Перфорации и пенетрации язвы
Критерии оценки качества
Критерии оценки качества медицинской помощи
Информация для пациента
- Частые возбудители инфекционного эзофагита
- Грибы рода Candida
- Вирус простого герпеса
- Цитомегаловирус
- Жалобы
- Боль и затруднение при глотании
- Пациенту с подозрением на инфекционное поражение пищевода проводится
- Обследование на наличие инфекции
- Идентификация возбудителя
- Назначается лечение, направленное на уничтожение микроорганизма (эрадикация)
- При неэффективности – терапия с другой схемой лечения
- Пациент должен
- Соблюдать приверженность к лечению
- Отказаться от курения
- Отказаться от потребления алкоголя
- Соблюдать режим труда и отдыха
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.06.2010 № 415н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля»
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Год утверждения: 2020
Пересмотр не позднее: 2023
