Ишемическая болезнь сердца
Определение
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА)
- Включает:
- Острые преходящие (нестабильные) состояния
- Хронические (стабильные) состояния
- Возникает в результате:
- Органических (необратимых) изменений:
- Главная причина – атеросклероз КА
- Функциональных (преходящих) изменений:
- Спазм
- Внутрисосудистый тромбоз
- Органических (необратимых) изменений:
- Введено понятие хронических коронарных синдромов (ХКС) и определены 6 клинических сценариев, наиболее часто встречающихся у пациентов со стабильной ИБС: В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2019 года пересмотра по лечению стабильных форм ИБС
- Пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и/или одышкой
- Пациенты с впервые возникшей сердечной недостаточностью (СН) или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС
- Бессимптомные и симптомные пациенты, у которых стабилизация симптомов произошла в сроки менее одного года после ОКС или пациенты с недавней реваскуляризацией
- Бессимптомные и симптомные пациенты в сроки более одного года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации
- Пациенты с клиникой стенокардии и подозрением на ее вазоспастический или микрососудистый характер
- Бессимптомные лица, у которых при скрининге выявлена ИБС
- Эти сценарии классифицируются как ХКС, но связаны с различными рисками будущих сердечно-сосудистых событий:
- Риск может измениться с течением времени:
- Возраста
- Вследствие недостаточного контроля факторов риска
- Неоптимальных изменений в образе жизни
- Неадекватной медикаментозной терапии
- В результате неудачной реваскуляризации
- Риск может уменьшиться при условии:
- Применения грамотной вторичной профилактики
- Успешной реваскуляризации
- Риск может измениться с течением времени:
- ХКС – различные эволюционные фазы ИБС, за исключением клинической картины острого тромбоза коронарных артерий, т.е. ОКС
- В настоящих рекомендациях сохранена прежняя терминология, принятая в РФ
Этиология и патогенез
- ИБС – заболевание, развитие которого определяется наличием и дальнейшим ростом обструктивной или необструктивной атеросклеротической бляшки
- Основные причины (~95%):
- Анатомический атеросклеротический и/или
- Функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или
- Микрососудистая дисфункция
- Редкие причины (<5%): В данных рекомендациях не рассматриваются
- Врожденные аномалии отхождения коронарных артерий (КА)
- Синдромы:
- Марфана
- Элерса-Данло с расслоением корня аорты
- Коронарные васкулиты При системных заболеваниях соединительной ткани
- Болезнь Кавасаки
- Инфекционный эндокардит
- Передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств
- Диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце
- Сифилитический мезаортит
- Модифицируемые факторы риска ИБС:
- Дислипопротеидемия
- Артериальная гипертония
- Сахарный диабет
- Курение
- Низкая физическая активность
- Ожирение
- Стресс, тревога, нарушения сна
- Немодифицируемые факторы риска ИБС:
- Мужской пол
- Возраст
- Отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям Подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин – до 65 лет, у мужчин – до 55 лет
- Социальные факторы риска: Предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах
- Урбанизация
- Индустриализация
- Несбалансированное питание
- Низкий уровень развития экономики страны
- Ишемия миокарда – потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки с кровотоком по КА
- Главные механизмы возникновения ишемии:
- Снижение коронарного резерва Способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда
- Первичное уменьшение коронарного кровотока Вследствие атеросклеротического стеноза
- Потребность миокарда в кислороде определяют 3 основных фактора:
- Напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ)
- Частота сердечных сокращений (ЧСС)
- Сократимость миокарда
- Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода
- Величина коронарного кровотока зависит от 3 основных факторов:
- Сопротивления КА
- ЧСС
- Перфузионного давления Разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в ЛЖ
Эпидемиология
- В России сердечно-сосудистая патология по-прежнему занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности
- По данным Росстата число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний (СС3):
- В 2021 г. – 933.986 человек или 640,3 на 100.000 населения 38% всех случаев смерти
- Из них ИБС – 54,4%
- 15% от всех умерших от ИБС были трудоспособного возраста 27% мужчин и 3 % женщин
- По данным Российского регистра:
- Почти у половины больных с острой коронарной недостаточнотью инфаркт миокарда (ИМ) – первое проявление заболевания
- Это обусловлено затруднением диагностики при:
- Атипичной клинике стенокардии
- Безболевой ишемии миокарда
- Редких формах ИБС
- ИБС у старшей возрастной группы с различными сопутствующими заболеваниями
- Распространенность стенокардии увеличивается с возрастом у лиц обоего пола: Самая часто встречающаяся форма ИБС
- Среди женщин:
- В возрасте 45-64 лет с 5-7%
- В возрасте 65-85 лет до 10-12%
- Среди мужчин:
- В возрасте 45-64 лет с 4-7%
- В возрасте 45-64 лет с 12-14%
- Среди женщин:
- Среди всех больных с ИБС ежегодная общая смертность – 1,2-2,4%: Однако в субпопуляциях с различными дополнительными факторами риска (ФР) эти значения могут существенно различаться
- От фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) ежегодно погибают 0,6-1,4%
- Нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6-2,7% в год
МКБ
- Стенокардия [грудная жаба] (I20):
-
- I20.1 – Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
- I20.8 – Другие формы стенокардии
- I20.9 – Стенокардия неуточненная
- Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25):
-
- I25.0 – Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная
- I25.1 – Атеросклеротическая болезнь сердца
- I25.2 – Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
- I25.3 – Аневризма сердца
- I25.4 – Аневризма коронарной артерии
- I25.5 – Ишемическая кардиомиопатия
- I25.6 – Бессимптомная ишемия миокарда
- I25.8 – Другие формы хронической ишемической болезни сердца
- I25.9 – Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная
- Q24.5 – Аномалия развития коронарных сосудов
Классификация
- Клиническая классификация стабильной ИБС:
-
- Стенокардия:
- Стенокардия напряжения стабильная С указанием функционального класса
- Стенокардия:
Функциональный класс I |
Функциональный класс II | Функциональный класс III |
Функциональный класс IV
|
Обычная для пациента физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает только при физической нагрузке высокой интенсивности и продолжительности |
Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения | Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета. Изредка приступы возникают в покое |
Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии.
Приступы возникают в покое |
*Согласно классификации функциональных классов стенокардии, принятой российскими экспертами, в отличие от классификации стенокардии напряжения Канадского кардиологического общества которая лежит в основе данной классификации, к III функциональному классу относят больных не только со стенокардией напряжения, но также и с редкими приступами в покое
-
-
- Стенокардия вазоспастическая
- Стенокардия микрососудистая
-
-
- Кардиосклероз постинфарктный очаговый С указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа
- Безболевая ишемия миокарда
- Ишемическая кардиомиопатия
- Для микрососудистой и стабильной стенокардии в МКБ-10 не выделено собственных кодов, они объединены в код I20.8
- В разработке статистики смертности коды I20 не используются:
- Ни одна форма стенокардии не может рассматриваться как первоначальная причина смерти
- Не может быть зарегистрирована в рубрике «основное заболевание» посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов
- I20.9 – Стенокардия неуточненная:
- Код соответствует неточно сформулированному диагнозу, применять на практике не следует
- I25.0 – Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь
- Соответствует неточно сформулированному диагнозу, применять на практике не следует
- I25.1 – Атеросклеротическая болезнь сердца:
- Атеросклероз коронарной(-ых) артерии(-ий) должен быть инструментально подтвержден Как причина оказания мед. помощи, связанной с плановым вмешательством на коронарных артериях
- Нарушения ритма сердца – нозологическая форма из группы ИБС:
- При обязательном подтверждении атеросклероза коронарных артерий
- Выносятся как основное заболевание, если нет других нозологий из группы ИБС В случае наличия других нозологий из группы ИБС, например, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма сердца целесообразно рассматривать как их осложнение
- I25.2 – Перенесенный в прошлом ИМ Следует отличать от постинфарктного кардиосклероза – I25.8
- Предусмотрена только для случаев:
- ИМ, выявленного случайно, ретроспективно
- Не имеющего на момент выявления и наблюдения пациента никаких клинических проявлений
- Привести к летальному исходу не может
- МКБ-10 накладывает прямой запрет на использование рубрики I25.2 в разработке статистики смертности
- Предусмотрена только для случаев:
- I25.3 – Аневризма сердца:
- Хроническая аневризма сердца является не самостоятельной нозологической формой ИБС, а проявлением постинфарктного кардиосклероза Формулировку клинического диагноза начать с термина «постинфарктный кардиосклероз»
- Хроническую аневризму сердца указать в диагнозе Её наличие определяет выбор корректного шифра
- I25.4 – Аневризма коронарной артерии:
- Если указанные патологические состояния являются осложнением медицинских процедур, они не могут рассматриваться как основное заболевание/первоначальная причина смерти, а выносятся как осложнение проведенного вмешательства
- Если они не связаны с оказанием медицинской помощи, то ограничений для их регистрации как основного заболевания нет В т. ч. в случае летального исхода – первоначальной причины смерти
- I25.5 – Ишемическая кардиомиопатия:
- Не накладывает никаких ограничений на использование ишемической КМП в статистике смертности
- I25.6 – Бессимптомная ишемия миокарда:
- Не может рассматриваться в качестве первоначальной причины смерти Основного заболевания в посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах
- В случае летального исхода выбор первоначальной причины смерти определяется клинической картиной, предшествующей смерти
- I25.8 – Другие формы хронической ишемической болезни сердца:
- МКБ-10 определяет постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) для шифрования как причину смертельного исхода
- Если данные патологические состояния явились поводом для плановой высокотехнологичной медицинской помощи:
- Атеросклероз коронарного шунта
- КА трансплантированного сердца
- Стентированных ранее КА
- Если инвазивное/хирургическое вмешательство по поводу данной патологии привело к развитию летальных осложнений Рассматривать как первоначальную причину смерти, основное заболевание – в посмертном клиническом/патологоанатомическом диагнозе
- I25.9 – Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная:
- Код соответствует неточно сформулированному диагнозу, применять на практике не следует
Клиническая картина
- Стабильная ИБС может иметь доброкачественное течение на протяжении многих лет
- Выделяют:
- Стабильную симптомную фазу
- Бессимптомную фазу
- Которые могут прерываться развитием острого коронарного синдрома (ОКС)
- Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и сердечной недостаточности (СН) приводит к снижению функциональной активности больных, а иногда – к острым сердечно-сосудистым осложнениям В т. ч. фатальным
Диагностика
Лечение
Медицинская реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Критерии оценки качества
Рекомендации для пациентов
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Российское кардиологическое общество
При участии:
- Национального общества по изучению атеросклероза
- Национального общества по атеротромбозу
- Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
- Российского обществ кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактике
- Российского общества рентгенологов и радиологов
- Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики и медицине
- Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026