Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака 2024

Острое нарушение мозгового кровообращения:

• Это клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения
• Данный термин используются как предварительный диагноз на догоспитальном или раннем госпитальном этапах до проведения нейровизуализации
• После проведения нейровизуализации используются термины «Ишемический инсульт» и «Транзиторная ишемическая атака» 
• Ишемический инсульт – клинический синдром, вызванный фокальным инфарктом головного мозга
• Инфаркт головного мозга – некроз клеток головного мозга, обусловленный ишемией

Критерии инфаркта:

• Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга

или

• Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга, c симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 ч или до наступления летального исхода, причем другие возможные причины исключены
• Инфаркт центральной нервной системы – это гибель клеток головного мозга, спинного мозга или сетчатки, обусловленная ишемией

Критерии инфаркта ЦНС:

• Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства очагового ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки в определенном сосудистом бассейне

или

• Клинические признаки фокального ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки, основанные на симптомах, сохраняющихся в течение ≥24 часов или до смерти, при исключении других этиологических факторов
• Бессимптомный («немой») инфаркт головного мозга – нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта головного мозга без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом
• Инфаркт сетчатки — гибель клеток сетчатки, связанная с ишемией

Критерии инфаркта сетчатки:

• Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства фокального ишемического повреждения сетчатки в определенном сосудистом бассейне

или

• Клинические признаки фокального ишемического повреждения сетчатки, основанные на сохраняющихся симптомах ≥24. ч., или до исключения других причин, или смерти

Окклюзия артерии сетчатки — 

• Форма ишемического инсульта, характеризующаяся нарушением кровотока в центральной артерии сетчатки или ее ветвях вследствие тромбоэмболии или вазоспазма с развитием ишемии сетчатки или без таковой
• Окклюзия центральной артерии сетчатки разделяется на:
  • Окклюзию центральной артерии сетчатки без артериита:
    • С наличием цилиоретинальной артерии 
    • Без наличия цилиоретинальной артерии
  • Окклюзию центральной артерии сетчатки при артериите

• Транзиторная ишемическая атака – транзиторный эпизод неврологической дисфункции вследствие фокальной ишемии головного мозга без формирования очага инфаркта

Критерии ТИА:

• Кратковременный эпизод неврологического дефицита, вызванный очаговой ишемией головного мозга с клиническими симптомами, длящимися ≤ 24 ч

и

• Отсутствие признаков острого инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации, в том числе МРТ-последовательности диффузионно-взвешенного изображения
• Ретинальная транзиторная ишемическая атака, «amaurosis fugax», транзиторная монокулярная слепота — преходящая безболевая монокулярная слепота без резидуальных зрительных нарушений
• Инсульт, вызванный церебральным венозным тромбозом – инфаркт и/или кровоизлияние в головном мозге, обусловленные тромбозом церебральных венозных структур

Артериальный инсульт

Основные механизмы ишемического артериального инсульта:

• Эмболия — пассаж эмболического материала из кардиальных, аортальных или артериальных источников в церебральные артерии
• Тромбоз — тромботическая обструкция экстра- и/или интракраниальной артерии in situ
• Гипоперфузия — снижение системного или регионального церебрального кровотока с преимущественным поражением зон смежного кровообращения
• Ишемический инсульт обычно развивается на фоне окклюзии мозговой артерии из-за эмболии или тромбоза
• Эмболия — ведущий патогенетический механизм ишемического инсульта
• Источники эмболии:
  • Кардиальные
  • Аортальные
  • Артериальные
• Эмболия может быть парадоксальной при:
  • Открытом овальном окне
  • Дефекте межпредсердной перегородки 
• Артерио-артериальная эмболия возникает из-за нестабильных атеросклеротических бляшек при:
  • Экстракраниальном атеросклерозе — чаще
  • Интракраниальном атеросклерозе — реже
• Экстракраниальный атеросклероз:
  • Атеросклеротические бляшки располагаются в проксимальных отделах сонных или позвоночных артерий 
  • Повреждение покрышки атеросклеротической бляшки обычно инициирует тромбообразование и дистальную эмболию
  • В ряде случаев происходит развитие проксимальной тромботической окклюзии in situ
• Интракраниальный атеросклероз:
  • Поражение вовлекает внутримозговые артерии
  • Возникает тромбоз in situ и/или эмболия

Церебральная микроангиопатия:

• Другое название — церебральная болезнь мелких сосудов
• Развивается на фоне гипертонической болезни и/или сахарного диабета
• Приводит к развитию:
  • Липогиалиноза
  • Артериолосклероза
  • Микроатероматоза
• Из-за таких поражений окклюзируются перфорирующие (лентикулостриарные) и пенетрирующие артерии и артериолы, что реализуется в виде лакунарного инфаркта 
• У пациентов молодого возраста без сердечно-сосудистых факторов риска инсульт часто развивается вследствие диссекции (расслоения) цервикальных или церебральных отделов магистральных артерий 
• Другие причины ишемического инсульта:
  • Невоспалительные артериопатии
  • Воспалительные артериопатии
  • Наследственные артериопатии
  • Токсические артериопатии
  • Мигрень-ассоциированный инсульт
  • Гематологические заболевания

• Окклюзия мозговой артерии или артериолы приводит к гипоперфузии и фокальной церебральной ишемии
• Зона гипоперфузии неоднородна по степени выраженности:
  • В центре располагается ядро инфаркта — зона необратимо поврежденной ткани, некроза, скорость мозгового кровотока ниже 10 мл на 100 г в минуту
  • По периферии:
    • Зона ишемической полутени — пенумбра, потенциально жизнеспособная ткань, скорость мозгового кровотока снижена с 10 до 20 мл на 100 г в минуту и 

• • • Доброкачественной олигемии — восстанавливается самостоятельно, скорость мозгового кровотока снижена с 50 до 20 мл на 100 г в минуту

Церебральная ишемия:

• Процесс постепенного перехода от нормальной церебральной перфузии до гипоперфузии
• Проявляется сначала функциональными нарушениями нейрональных и глиальных структур — пенумбра
• При критическом снижении уровня кровотока проявляется структурным повреждением — инфарктом головного мозга
• Скорость развития церебральной ишемии зависит от:
  • Длительности окклюзии
  • Выраженности окклюзии
  • Состояния коллатерального кровотока 
• Церебральный инфаркт формируется в рамках глутамат-кальциевого каскада
• Изменения в мозговой ткани сопровождаются:
  • Грубым энергодефицитом
  • Потерей ионного градиента
  • Деполяризацией мембран
  • Необратимым повреждением клеток
• Вещество головного мозга гибнет быстро, поэтому при ишемии нужно экстренного выполнить реперфузионную терапию
• Цель реперфузионной терапии — восстановление функционирования клеток в зоне пенумбры и предотвращение развития инфаркта головного мозга
• Во время развития инфаркта головного мозга в зоне церебральной ишемии возникают:
  • Цитотоксический отек
  • Ионный отек
  • Вазогенный отек
• Цитотоксический отек возникает из-за нарушения ионного градиента при сохранности гематоэнцефалического барьера
• Ионный отек возникает в промежуточную стадию
• Вазогенный отек возникает при деструкции клеточных структур, открытие гематоэнцефалического барьера
• Геморрагическая трансформация очага ишемии возникает из-за нарушения целостности гематоэнцефалического барьера
• При формировании обширной зоны ишемии может возникать выраженный отек с масс-эффектом и внутричерепной гипертензией, что приводит к развитию дислокационного синдрома и/или острой окклюзионной гидроцефалии 

Венозный инсульт

• Тромбоз церебральных вен и/или венозных синусов — редкая причина инсульта, которая зачастую остается нераспознанной

Состояния, ассоциированные с церебральным венозным тромбозом:

• Предрасполагающие: 
  • Генетические протромботические заболевания
  • Антифосфолипидный синдром
  • Рак 
  • И другие
• Провоцирующие:
  • Оральные контрацептивы
  • Инфекции
  • Препараты с протромботическим эффектом

Патогенез инсульта при тромбозе:

• Возникает тромбоз церебральных вен и/или синусов
• Нарушается венозный отток крови от тканей головного мозга
• Повышается венозное и капиллярное давления
• Нарушается гематоэнцефалический барьер
• Возникает вазогенный отек
• Плазма выходит в интерстициальное пространство
• Растет венозное давление 
• Развивается геморрагическая трансформация очага инфаркта
• Также снижается отток ликвора через пахионовы грануляции, поэтому повышается давление в субарахноидальных пространствах
• Пациенты с тромбозом верхнего сагиттального синуса и тромбозом более, чем 2х синусов находятся в группе риска

• Данные отчета The 2016 Global Burden of Disease от 2019 г. — каждый четвертый человек перенесет инсульт в течение жизни
• Ежегодно в мире прогнозируется развитие 9,6 млн инсультов с ростом заболеваемости по мере старения населения, 85 % из них — ишемический инсульт 
• Болезни системы кровообращения — ведущая причина в структуре смертности в Российской Федерации — 47 %
• Смертность от цереброваскулярных заболеваний в 2018 г. — 31 % в структуре смертности от болезней системы кровообращения — 263 600 человек
• Среди лиц трудоспособного возраста смертность от цереброваскулярных заболеваний — 29,2 на 100 000 населения
• В мире инсульт — вторая по частоте причина смерти после ишемической болезни сердца
• В 2016 г. от инсульта в мире умерло 5,5 млн человек: 
  • 2,7 млн – от ишемического инсульта
  • 2,8 млн – от геморрагического
• Инсульт – преобладающая причина инвалидизации населения в РФ — 3,2 на 1000 населения
• По количеству лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (показатель DALY) в мире в 2016 г. инсульт был второй по частоте причиной после онкологических заболеваний
• Заболеваемость инсультом в Российской Федерации в 2010 г. — 3,27 случая на 1000 населения, смертность – 0,96 на 1000 населения
• К 2014 г. заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения по сравнению с 2009 г. на 30 %, смертность — 0,4 на 1000 населения
• Заболеваемость повторным инсультом — 0,79 на 1000 населения
• Доля ишемического инсульта среди повторных инсультов — 87,5 %
• Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов – 25,5 %, что свидетельствует о недостаточной эффективности вторичной профилактики
• У 25 % пациентов ишемический инсульт имеет кардиоэмболический характер, у 20 % – связан с атеросклерозом крупных артерий, у 25 % – с окклюзией мелких артерий, у 25 % – диагностируется криптогенный инсульт, у 5 % выявляются редкие причины
• В последние десятилетия заболеваемость ишемическим инсультом в молодом возрасте возросла примерно на 40 %, что также связано с совершенствованием подходов к диагностике
• Частота встречаемости церебрального венозного тромбоза в странах с высоким уровнем дохода — 1,3–1,6 на 100 000 населения в год
• Церебральный венозный тромбоз — причина 0,5–1,0 % поступлений в инсультный центр
• За последние десятилетия выявляемость цереброваскулярных заболеваний у детей увеличилась, но в сравнении со взрослой популяцией частота встречаемости ниже в 1000 раз
• Заболеваемость ишемическим инсультом среди детей по данным проспективного исследования в Канаде в январе 1992 — декабре 2001 на основании регистра -1,72 на 100 000
• В Швейцарии на основании регистра инсульта у детей Swiss Neuropaediatric Stroke Registry за период с января 2000 г по декабрь 2012 г частота встречаемости ишемического инсульта и церебрального венозного тромбоза у детей до 16 лет составила 2,1 на 100 000 в год
• Заболеваемость ишемическим инсультом у детей в возрасте от 0 до 18 лет на 100 тысяч детского населения в год, по данным Свердловской области, за 2011-2015 годы составила:
  • 3,46 в 2011 г
  • 4,99 в 2012 г
  • 4,99 в 2013 г
  • 4,62 в 2014 г
  • 5,01 в 2015 г
• По данным Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков ГБУЗ “Морозовская ДГКБ ДЗМ” (г. Москва) встречаемость цереброваскулярных заболеваний составила:
  • В 2015 — 6,59 случаев на 100 000 детского населения г. Москвы
  • В 2016 — 6,51 на 100 000
  • В 2017 — 6,43 на 100 000
  • В 2018 — 5,86 на 100 000
  • В 2019 — 6,69 на 100 000
• Заболеваемость детским ишемическим инсультом в Москве по данным Центра в 2018-2021 — 1,6-2,5, а церебральным венозным тромбозом 0,5-1,38 на 100 000 детского населения
• Необходимо отметить, что этот показатель остается ближе к нижнему порогу указанных значений в литературе 2 – 26,7 на 100 тыс. в год
• Есть тенденция к нарастанию частоты регистрации и заболеваемости инсультом у детей в нашем регионе, которое в последнее десятилетие также прослеживается по всем странам, регистрирующим заболеваемость острым нарушением мозгового кровообращения у детей
• В Российской Федерации до сих пор отсутствует единый регистр детского инсульта, что затрудняет объективизацию эпидемиологических данных

Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы — G45:

• G45.0 – Синдром вертебробазилярной артериальной системы
• G45.1 – Синдром сонной артерии (полушарный)
• G45.2 – Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий
• G45.3 – Преходящая слепота
• G45.4 – Транзиторная глобальная амнезия
• G45.8 – Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы
• G45.9 – Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная

Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий — I63.0:

• I63.0 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
• I63.1 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
• I63.2 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
• I63.3 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
• I63.4 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
• I63.5 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
• I63.6 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
• I63.8 – Другой инфаркт мозга
• I63.9 – Инфаркт мозга неуточненный
• I64 – Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт
• I65.0 – Закупорка и стеноз позвоночной артерии
• I65.1 – Закупорка и стеноз базилярной артерии
• I65.2 – Закупорка и стеноз сонной артерии
• I65.3 – Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерий
• I65.8 – Закупорка и стеноз других прецеребральных артерий
• I65.9 – Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии
• I66.0 – Закупорка и стеноз средней мозговой артерии
• I66.1 – Закупорка и стеноз передней мозговой артерии
• I66.2 — Закупорка и стеноз задней мозговой артерии
• I66.3 — Закупорка и стеноз мозжечковых артерий
• I66.4 — Закупорка и стеноз множественных и двусторонних артерий мозга
• I66.8 – Закупорка и стеноз другой артерии мозга
• I66.9 – Закупорка и стеноз артерии мозга неуточненный
• I67.6 – Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы

Классификация временных периодов ишемического инсульта:

• Выделяют следующие периоды ишемического инсульта:
  • Острейший период – первые 3 суток
  • Острый период – до 28 суток
  • Ранний восстановительный период – до 6 месяцев
  • Поздний восстановительный период – до 2 лет
  • Период остаточных явлений – после 2 лет

Классификация патогенетических подтипов SSS-TOAST: Автоматизированная версия классификации называется Causative Classification System и доступна по адресу https://ccs.mgh.harvard.edu/ccs_title.php

• Обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический)
• Обусловленный кардиогенной тромбоэмболией (кардиоэмболический)
• Обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный)
• Обусловленный другой установленной причиной (другой установленной этиологии)
• Обусловленный неустановленной причиной (неустановленной этиологии)
• Каждый из первых трех подтипов подразделяется:
  • Достоверный
  • Вероятный
  • Возможный
• Дифференциация патогенетических подтипов инсульта только на основании клинической картины невозможна и требует комплексного анализа анамнестических, клинических и нейро-/ангиовизуализационных данных

Атеротромботический инсульт (обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий)

• Ишемический инсульт в бассейне крупной экстра- или интракраниальной артерии с > 50 % стенозом или окклюзией по данным ангиовизуализации
• Используют две методики измерения степени стеноза внутренней сонной артерии:
  • По NASCET — North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
  • По ECST — European Carotid Surgery Trial
• По шкале ECST используют отношение диаметра сохраненного просвета артерии к предполагаемому истинному размеру. Измерение проводят на уровне ампулы внутренней сонной артерии
• По шкале NASCET применяют отношение сохраненного просвета артерии в области ампулы к диаметру внутренней сонной артерии над областью стеноза в области, где стенки артерии становятся параллельными друг другу
• Степень стеноза 50% по шкале NASCET соответствует 75% по шкале ECST
• Степень стеноза 60% по шкале NASCET соответствует 80% по шкале ECST
• Приоритетной считают методику NASCET
• При наличии стеноза менее 50% атеротромботический генез инсульта может подтверждаться высокой эмбологенностью атеросклеротической бляшки
• Основные механизмы развития инсульта:
  • Артерио-артериальная эмболия — пассаж тромба или фрагмента атеромы
  • Гипоперфузия
  • Сочетание артерио-артериальной эмболии и гипоперфузии
• Клиническая картина атеротромботического инсульта неспецифична и зависит от конкретного патогенетического механизма
• Клинические подсказки для определения патогенетического механизма: 
  • Транзиторная ишемическая атака в заинтересованном артериальном бассейне
  • Транзиторная ипсилатеральная моноокулярная слепота
  • Атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов — коронарные, периферические артерии
  • Локализация инфаркта мозга в смежных зонах кровообращения, особенно внутренних
  • Наличие старых инфарктов в том же сосудистом бассейне

Кардиоэмболический инсульт

• Ишемический инсульт из-за артериальной окклюзии эмболом, предположительно сформированным в сердце
• Чаще развивается на фоне фибрилляции предсердий
• Часто неврологический дефицит развивается быстро и максимально выражен в дебюте заболевания
• Поражение проксимальных отделов мозговых артерий проявляется грубым неврологическим дефицитом, однако дистальное смещение эмбола может привести к быстрому регрессу симптомов
• При визуализации могут выявляться инфаркты мозга, как острые, так и хронические, в нескольких артериальных бассейнах

Источники высокого кардиоэмболического риска:

• Фибрилляции и трепетания предсердий
• Тромб левого предсердия, левого желудочка
• Синдром слабости синусового узла
• Митральный стеноз или ревматическое поражение клапанов
• Биопротезы и механические клапаны
• Недавний инфаркт миокарда < 1 месяца до инсульта
• Последствия инфаркта миокарда со снижением фракции выброса < 28 %
• Дилатационная кардиомиопатия:
  • Ранее установленный диагноз 
  • или 
  • Дилатация левого желудочка с фракцией выброса < 40 % или фракцией укорочения < 25 %
• Инфекционный эндокардит
• Небактериальный тромботический эндокардит
• Папиллярная фиброэластома
• Миксома левого предсердия

Источники низкого и неопределенного кардиоэмболического риска:

• Кальциноз митрального кольца
• Открытое овальное окно и/или аневризма межпредсердной перегородки
• Аневризма левого желудочка без тромба
• Феномен спонтанного эхо-контрастирования в левом предсердии
• Застойная сердечная недостаточность с фракцией выброса < 30 %
• Нарушения движения стенок:
  • Гипокинезия
  • Акинезия
  • Дискинезия
  • Апикальная акинезия
• Гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка
• Гипертрабекулярность/некомпактность левого желудочка
• Отдельно в качестве источника низкого и неопределенного риска выделяют атерому в восходящей аорте или проксимальной части дуги > 4 мм или мобильная или изъязвленная бляшка

Лакунарный инсульт

• Клиническая картина лакунарного инсульта неспецифична
• Лакунарные синдромы нередко развиваются у пациентов с другими патогенетическими подтипами инсульта
• Лакунарные синдромы:
  • Гемигипестезия и гемипарез
  • Изолированная гемигипестезия
  • Изолированный гемипарез
  • Синдром дизартрия – неловкая кисть и атактический гемипарез
• Большей специфичностью обладают синдромы изолированной гемигипестезии и атактического гемипареза
• Нечастый, но важный клиническим признак лакунарного инсульта — синдром «предупреждающей внутренней капсулы» — capsular warning syndrome
• Синдром «предупреждающей внутренней капсулы» проявляется:
  • Рецидивирующим транзиторным моторным или сенсомоторным лакунарным синдром с вовлечением двух из трех частей тела: 
    • Лицо
    • Рука
    • Нога
  • Полным восстановлением между эпизодами
• Более чем у трети пациентов с лакунарным синдромом наблюдается нарастание неврологического дефицита в первые дни заболевания
• Основа верификации лакунарного инсульта — визуализация инфаркта размером менее 20 мм в бассейне перфорантной артерии — глубинные отделы больших полушарий, мост
• При наличии инфаркта менее 20 мм в корково-субкортикальной зоне лакунарный подтип инсульта неправомочен
• У большинства пациентов причина лакунарного инсульта — спорадическая церебральная микроангиопатия, ассоциированная с гипертонической болезнью и/или сахарным диабетом
• Нейровизуализационные маркеры церебральной микроангиопатии:
  • Гиперинтенсивность белого вещества
  • Лакуны
  • Расширение периваскулярных пространств
  • Церебральные микрокровоизлияния в глубинных отделах головного мозга
• Если лакунарный инсульт развивается на фоне выраженной церебральной микроангиопатии, то в клинической картине помимо очагового неврологического дефицита могут наблюдаться:
  • Сосудистые когнитивные нарушения
  • Постуральные расстройства
  • Тазовые расстройства

Причины инсульта другой установленной этиологии

• Невоспалительные артериопатии
  • Диссекция
  • Фибромышечная дисплазия, в частности каротидная сеть (carotid web)
  • Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции
  • Болезнь мойя-мойя
  • Болезнь Фабри
  • СADASIL
  • И др.
• Воспалительные артериопатии:
  • Первичный ангиит центральной нервной системы
  • Гигантоклеточный артериит
  • Васкулит на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани
  • Инфекционный васкулит на фоне:
    • Сифилиса
    • Туберкулеза
    • Других бактериальных инфекций
    • Varicella-zoster
    • ВИЧ и др.
• Токсическая артериопатия
• Мигрень-ассоциированный инсульт
• МELAS
• Гематологические заболевания:
  • Наследственные тромбофилии
  • Антифосфолипидный синдром
  • Серповидноклеточная анемия
  • Истинная полицитемия
  • Эссенциальный тромбоцитоз и др.

Спонтанная диссекция артерий шеи (цервикальная) и головы (церебральная)

• Самая частая причина ишемического инсульта у молодых пациентов
• Развитию диссекции обычно предшествует механический триггер
• В клинической картине наблюдается цефалгия и/или цервикалгия на стороне поврежденной артерии
• Важная клиническая подсказка в отношении диссекции внутренней сонной артерии — синдром Горнера или периферический парез языка

Диагностические критерии диссекции как потенциальной причины инсульта согласно классификации ASCOD: А — атеросклероз, S — болезнь мелких сосудов, C — кардиальная патология, O — другая причина и D — диссекция

• Прямые признаки диссекции: 
  • Свидетельство развития гематомы по данным одного из исследований – Т1 FS МРТ, TOF-MРA, КТ (аксиальные срезы)
  • Аутопсия – утолщение артериальной стенки за счет гематомы с сужением просвета
  • УЗИ — гипоэхогенная артериальная стенка с сужением просвета и резким увеличение диаметра сонной или позвоночной (V2) артерии
• Косвенные признаки диссекции или применение менее чувствительного или менее специфического диагностического теста (только протяженный артериальный стеноз дистальнее бифуркации сонной артерии или в V2, V3 или V4 сегменте позвоночной артерии без признаков гематомы артериальной стенки по данным селективной ангиографии и/или УЗИ, и/или КТА, и/или МРА) или соответствие результатов УЗИ реканализации в течение периода наблюдения 

Инсульт неуточненной этиологии

• Термин «Инсульт неустановленной этиологии» используется, когда не удалось провести полноценного обследования
• Инсульт неизвестной этиологии (криптогенный инсульт) – подтвержденный при помощи нейровизуализации инсульт с неизвестным источником, несмотря на тщательное дообследование
• Эмболический инсульт из неустановленного источника эмболии (ESUS, embolic stroke of undetermined source):
  • Имеет нелакунарный паттерн при нейровизуализации
  • Нет очевидных источников эмболии после проведения дообследования и исключения известных причин инсульта, в частности источников кардиоэмболии и атеросклероза проксимально зоне инсульта
• Диагноз эмболического инсульта из неустановленного источника констатируют на основании следующих критериев:
  • Наличие нелакунарного ишемического очага на КТ или МРТ
  • Отсутствие экстра- или интракраниального инсульт-связанного стеноза церебральной артерии с сужением просвета ≥ 50 %
  • Отсутствие кардиальных источников высокого риска
  • Отсутствие иных причин инсульта: 
    • Артериит
    • Диссекция
    • Мигрень/вазоспазм
    • Злоупотребление наркотиками
• Потенциальные причины ESUS:
  • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
  • Предсердная кардиомиопатия не связанная с фибрилляцией предсердий
  • Эмбологенные атеросклеротические бляшки с сужением просвета артерии менее 50 %
  • Атерома дуги аорты
  • Открытое овальное окно

Две причины инсульта и более

• Примеры:
  • У пациента есть две и более потенциальных причины инсульта:
    • Фибрилляция предсердий
    • Ипсилатеральный стеноз внутренней сонной артерии более 50 %
  • У пациента есть несколько потенциальных причин инсульта, но они недостаточно выражены, чтобы объяснить инсульт:
    • Ипсилатеральный стеноз внутренней сонной артерии от 30 до 50 %
    • Апикальная акинезия левого желудочка
• В данных ситуациях целесообразно использование фенотипической классификации ASCOD

Инсульт у детей

• Группа пациентов детского возраста разнородна и понятие детского инсульта применимо для детей от 28 дней до 17 лет 11 месяцев
• Временные периоды ишемического инсульта у детей соответствуют таковым во взрослой популяции
• У взрослых и у детей разные причины инсульта
• По данным первых исследований классифицировать этиологию детского инсульта по критериям взрослой популяции невозможно вследствие несоответствия критериям атеросклеротического, кардиоэмболического и ишемического инсульта, обусловленного эмболией мелких сосудов
• Классификация Международной противоинсультной педиатрической организации, 2007 (the Pediatric Stroke Classification) и классификация артериопатий доктора G.Sebire (the Sebire Criteria) 2004 не получили широкого распространения
• Консенсусом врачей Международной противоинсультной педиатрической организации (IPSO) в 2012 году разработаны критерии Стандартизированной классификации и диагностической оценки артериального ишемического инсульта у детей (Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation (CASCADE)

Классификация CASCADE: Основана на анатомическом принципе, суть которого заключается в определении основного источника тромбоза/эмболии артерий головного мозга (мелкие церебральные артерии, крупные церебральные артерии, аорта и артерии шеи, сердце), предусматривающем определенные диагностические вмешательства

• Классификация острого ишемического инсульта у детей — период до 1 месяца с момента возникновения симптомов заболевания
  • Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов мозга 
  • Инсульт вследствие унилатеральной фокальной церебральной артериопатии детства 
  • Инсульт вследствие билатеральной церебральной артериопатии детства
  • Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии 
  • Кардиоэмболический инсульт
  • Инсульт вследствие другой установленной или неустановленной этиологии
  • Мультифакториальный инсульт
• Эволюция церебральной артериопатии – классификация хронического ишемического инсульта у детей — период более 1 месяца с момента дебюта заболевания
  • Прогрессирующая артериопатия
  • Стабильная артериопатии
  • Обратимая артериопатия
  • Неопределённая артериопатия 
• Классификация венозного ишемического инсульта у детей в зависимости от локализации:
  • Тромбоз поверхностных вен мозга
  • Тромбоз глубоких вен мозга
  • Тромбоз церебральных синусов
  • Тромбоз яремных вен

Разработчик клинической рекомендации

• Всероссийское общество неврологов
• Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
• Ассоциация нейрохирургов России
• Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»
• Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026