Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых

Главная / Категории / Неврология / Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых

0/0

Определение

Ишемический инсульт — эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальным инфарктом головного мозга
Инфаркт головного мозга — фокальный ишемический некроз вещества головного мозга
Критерии ишемического инсульта:
- Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга или
- Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга с симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 часов или до наступления летального исхода, причем другие возможные причины исключены
Асимптомный («немой») инфаркт головного мозга – нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом. «Немые» инфаркты преимущественно небольших размеров, обнаруживаются в 10 – 38% случаев ишемического инсульта у взрослых пациентов
Транзиторная ишемическая атака – транзиторный эпизод неврологической или ретинальной дисфункции вследствие фокальной ишемии ГМ без формирования морфологических признаков инфаркта ГМ
Инсульт, вызванный церебральным венозным тромбозом — инфаркт или кровоизлияние в головном мозге, обусловленный тромбозом церебральных венозных структур. Симптомы или признаки, вызванные обратимым отеком без формирования инфаркта или кровоизлияния, не расцениваются как инсульт
Злокачественный инфаркт мозга — ишемический инсульт, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дислокации структур головного мозга с риском височно-тенториального вклинения. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта. При злокачественном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии зона инфаркта — не менее 50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии. При злокачественном ишемическом инсульте мозжечка зона инфаркта — не менее 1/3 полушария мозжечка или не менее 24 см3
Область фокальной ишемии головного мозга – зона инфаркта и ишемической полутени (пенубры)

Этиология и патогенез

ТИА/ Артериальный инсульт

Этиология ишемического инсульта представлена в разделе «Классификация»

Венозный инсульт

Тромбоз церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки – редкая причина инсульта
Частота случаев венозного инсульта 0,22-1,57 на 100000
Соотношение частоты встречаемости у женщин и мужчин 3/1 Гендерные различия могут быть обусловлены повышенным риском тромбоза церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки, связанным с беременностью, послеродовым периодом, а также с приемом пероральных контрацептивов
Из-за тромбоза церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки нарушается отток крови от тканей головного мозга. Это приводит к повышению венозного и капиллярного давления. Нарушается гематоэнцефалический барьер, возникает вазогенные отек, и плазма проникает в интерстициальное пространство. Внутричерепное давление растет, из-за чего венулы и капилляры могут разрываться. Это приводит к венозным кровоизлияниям
Факторы риска тромбоза церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки:
- Протромботические состояния
- Прием пероральных контрацептивов
- Беременность и послеродовый период
- Злокачественные новообразования
- Инфекция
- Травма головы

Эпидемиология

31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой
Лишь 8% выживших пациентов могут вернуться к прежней работе
Заболеваемость инсультом в 2010 г. — 3,27 случая на 1000 населения
Смертность от инсульта в 2010 г. — 0,96 на 1000 населения
Отношение ишемических инсультов к геморрагическим в 2010 г. — 5:1
Средний возраст развития инсульта — 66,7 лет (63,7 года у мужчин и 69,4 года у женщин)
Абсолютное число инсультов у пациентов в возрасте до 67 лет выше у мужчин, а в более старшем возрасте выше у женщин
Заболеваемость инсультом в 2016 г. — 2,85 на 1000 населения
Смертность от инсульта в 2016 г. — 0,4 на 1000 населения
Заболеваемость повторным инсультом — 0,79 на 1000 населения
Доля ишемического инсульта среди повторных инсультов составляет 87,5%, инсульта неуточненной этиологии – 4,6%
Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов — 25,5%
Частота встречаемости атеротромботического ишемического инсульта — 16%, кардиоэмболического — 29%, лакунарного — 16%, инсульта вследствие более редких причин — 3%, инсульта неизвестной этиологии — 36% случаев
Риск повторного инсульта в течение первых 30 суток заболевания выше при атеротромботическом инсульте по сравнению с остальными патогенетическими вариантами ишемического инсульта
Встречаемость злокачественного инфаркта в бассейне СМА ~ 3% от всех случаев ишемического инсульта
В Российской Федерации злокачественный инфаркт в бассейне СМА каждый год развивается у 15000 человек
Встречаемость злокачественного инфаркта мозжечка ~ 0,5% от всех случаев ИИ
В Российской Федерации злокачественный инфаркт мозжечка каждый год развивается примерно у 2500 человек
Частота инсульта у пациентов младше 45 лет — от 3,4 до 11,3 на 100000 населения в год
Причины и факторы риска инсульта в молодом возрасте:
- Врожденные и приобретенные заболевания сердца
- Болезни крови
- Васкулопатии
- Наследственные заболевания
- Прием наркотиков
Причины и факторы риска инсульта у пожилых пациентов:
- Артериальная гипертензия
- Курение
- Сахарный диабет
- Гиперхолестеринемия
Частота ишемического инсульта во время беременности и в послеродовом периоде — 11 — 34 на 100000 родов в год
Частота случаев ишемического инсульта у женщин аналогичного репродуктивного возраста — 10,7 случаев на 100000
Максимальная частота случаев ишемического инсульта приходится на послеродовой период — 50% случаев
Перед родами развивается около 40% случаев ишемического инсульта
Во время родов — 10% случаев ишемического инсульта
Для улучшения качества профилактики ишемического инсульта во время беременности и родов необходимо, наряду с «общими» факторами риска ишемического инсульта, учитывать «дополнительные» факторы риска ИИ, которые появляются в эти периоды:
- Возраст старше 35 лет
- Мигрень с аурой
- Артериальная гипертония беременных
- Инфекционные осложнения после родов

МКБ

Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы (G45):

0 — Синдром вертебробазилярной артериальной системы
1 — Синдром сонной артерии (полушарный)
2 — Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий
3 — Преходящая слепота
4 — Транзиторная глобальная амнезия
8 — Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы
9 — Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная

Сосудистые мозговые синдромы при васкулярно-церебральных болезнях (160-167) (G46):

0 — Синдром средней мозговой артерии (166,0+)
1 — Синдром передней мозговой артерии (166,1+)
2 — Синдром задней мозговой артерии (166,2+)
3 — Синдром инсульта в стволе головного мозга (160-167+). Синдромы: Бенедикта, Клода, Фовилля, Мийара — Гублера, Валенберга-Захарченко, ⃰Вебера и др.
4 — Синдром мозжечкового инсульта (160-167+)
5 — Чисто двигательный лакунарный синдром (160-167+)
6 — Чисто чувствительный лакунарный синдром (160-167+)
7 — Другие лакунарные синдромы (160-167+)
8 — Другие сосудистые синдромы головного мозга при васкуло-церебральных болезнях (160-167+)

Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий (I63.0):

1 — Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
2 — Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
3 — Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
4 — Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
5 — Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
6 — Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
8 — Другой инфаркт мозга
9 — Инфаркт мозга неуточненный

Классификация

Классификация TOAST:

Атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий)
Кардиоэмболический
Лакунарный (вследствие окклюзии мелкой перфорантной артерии)
Инсульт другой установленной этиологии
Инсульт неустановленной этиологии

Атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий) патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с ипсилатеральным пораженному полушарию стенозом более 50% или окклюзией одной из магистральных артерий головы
- Критерии постановки диагноза атеротромботического инсульта:
  - Клиническая картина соответствует поражению коры головного мозга (афазия, двигательные нарушения и др.) или мозжечка
  - В анамнезе – ТИА в аффектированном артериальном бассейне, шум при аускультации на сонных артериях, снижение их пульсации
  - Наличие в анамнезе перемежающейся хромоты
  - По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре
  - По данным дуплексного сканирования и/или цифровой субтракционной ангиографии — стеноз более 50% или окклюзия интра- или экстракраниальной артерии ипсилатеральной пораженному полушарию
  - Исключены потенциальные источники кардиогенной эмболии
  - Диагноз атеротромботического патогенетического подтипа ИИ не может быть установлен, если изменения церебральных артерий при дуплексном сканировании или цифровой субтракционной ангиографии минимальны или отсутствуют
Кардиоэмболический патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии
- Критерии постановки диагноза кардиоэмболического инсульта
  - Наличие кардиального источника эмболии высокого или среднего риска
  - По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре
  - Предшествующие ТИА или ИИ в более чем одном артериальном бассейне
  - Исключена потенциальная артериоартериальная эмболия
  - Ишемический инсульт у пациентов со средним риском кардиальной эмболии при отсутствии других причин расценивают как кардиоэмболический патогенетический подтип

Критерии постановки диагноза лакунарного инсульта
- Наличие в клинической картине одного из традиционных лакунарных синдромов:
  - Чисто двигательный инсульт
  - Чисто чувствительный инсульт
  - Сенсомоторный инсульт
  - Синдром дизартрии с неловкостью руки
  - Синдром атактического гемипареза
  - и т.д.
  - И отсутствие нарушений корковых функций
  - Наличие в анамнезе гипертонической болезни или сахарного диабета
  - Субкортикальные/стволовые повреждения диаметром менее 1,5 см по данным КТ/МРТ или нейровизуализационные изменения отсутствуют
  - Отсутствие потенциальных источников кардиогенной эмболии или стеноза ипсилатеральной мозговой артерии более 50%
Критерии постановки диагноза инсульта другой установленной этиологии
- Пациенты с редкими причинами ишемического инсульта:
  - Фибромускулярная дисплазия
  - Васкулит
  - Болезнь моя-моя
  - Гипергомоцистеинемия
  - Серповидноклеточная анемия
  - Тромбофилии
  - Диссекция церебральных артерий
  - CADASIL
  - Болезнь Фабри
  - Дефицит протеина С или S
  - Мутация Лейдена
  - Антифосфолипидный синдром
  - и др.
- По данным КТ/МРТ головного мозга выявляется инфаркт мозга любого размера и любой локализации
- При диагностических исследованиях выявлена одна из редких причин инфаркта мозга
- Исключены кардиальные источники эмболии и атеросклеротическое поражение церебральных артерий
Инсульт неустановленной этиологии определяют
- У пациентов с неполным обследованием
- С неустановленной причиной ишемического инсульта
- А также у пациентов с двумя и более потенциальными причинами инсульта (например, пациент с фибрилляцией предсердий и ипсилатеральным стенозом сонной артерии> 50%)
Эмболический инсульт из неустановленного источника — концепция ИИ с неустановленным источником эмболии (Embolic Stroke of Undetermined Source, ESUS). Констатируют у пациентов с нелакунарным криптогенным ишемическим инсультом, у которых эмболия является наиболее вероятной причиной инсульта
Критерии постановки диагноза инсульта неустановленной этиологии
- Ишемический нелакунарный инсульт, выявленный при КТ/МРТ
- Отсутствуют атеросклеротические стенозы с более чем 50% окклюзии экстра- или интракраниальных артерий ипсилатеральных очагу ишемии
- Отсутствуют кардиогенные источники эмболии высокого риска:
  - Фибрилляция предсердий
  - Трепетание предсердий
  - Интракардиальные тромбы
  - Протезы клапанов сердца
  - Миксома или другие опухоли сердца
  - Митральный стеноз
  - Недавний (менее 4 недель) инфаркт миокарда
  - Снижение фракции выброса левого желудочка менее с чем 30%
  - Клапанные вегетации или инфекционный эндокардит
- Отсутствуют другие причины инсульта:
  - Артериит
  - Диссекция
  - Мигрень/вазоспазм
  - и др.

Клиническая картина

Диагностика

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

Эпилептические приступы в период после ИИ и постинсультная эпилепсия

Церебральный инсульт является одним из наиболее частых причин эпилепсии у пожилых
Распространенность эпилептических приступов после ОНМК имеет 2 пика – в течение первых суток и в период от 6 месяцев до года
Ранние или острые симптоматические (спровоцированные) приступы, в том числе серии приступов (2 и более в сутки) развиваются в первые 7 суток от эпизода ИИ
Эпилептический статус, возникший в течение 7 суток после ИИ, вследствие цитотоксических метаболических изменений в очаге ишемии, а также воздействия патологического очага на сохранные структуры мозга является симптоматическим
ОНМК, в том числе ИИ, являются наиболее частой причиной симптоматического эпилептического статуса у взрослых (14 — 22% всех симптоматических ЭС), в особенности в пожилом возрасте (36 — 61%) и характеризуется высокой смертностью (около 35%), в особенности при длительном статусе и среди пожилых пациентов
Поздние (неспровоцированные) приступы развиваются спустя 7 суток и более после эпизода ИИ. Патогенез этих приступов связан с отсроченно формирующимися последствиями ИИ
Диагноз постинсультной эпилепсии устанавливается при регистрации не менее двух неспровоцированных эпилептических приступов с интервалом более 24 ч. Наличие единственного неспровоцированного эпилептического приступа не менее чем через 1 месяц после инсульта позволяет расценить риск повторения приступов как высокий, поставить диагноз эпилепсии и начать лечение с назначением противоэпилептических препаратов. Постинсультная эпилепсия развивается в среднем у 2 — 11% пациентов, перенесших ОНМК, реже при ИИ в сравнении с геморрагическим ОНМК

Факторы риска симптоматических приступов и эпилептического статуса:

Тяжесть ИИ (более высокая сумма баллов по шкале NINSS, оценка более 3 баллов по модифицированной шкале Рэнкин)
Супратенториальная локализация инфаркта мозга
Очаг поражения в бассейне ПСМА и/или СМА
Наличие геморрагического компонента инфаркта мозга
Кардиоэмболический характер ИИ
Возраст пациента менее 65 лет

Факторы риска поздних приступов и постинсультной эпилепсии:

См. выше
А также наличие острых симптоматических приступов и, в особенности, поздних приступов, зарегистрированных ранее
Больший риск в отношении развития приступов после ОНМК имеют пациенты с суммой баллов по шкале NINSS от 6 до 10

Типы постинсультных эпилептических приступов:

С фокальным началом
С нарушением сознания или без
С моторными симптомами или без
С переходом в билатеральные клонико-тонические судороги

Типы постинсультных ЭС:

Наиболее часто регистрируется судорожный ЭС с фокальными моторными приступами с вовлечением паретичных конечностей
ЭС с билатеральными тонико-клоническими приступами с фокальным началом
Бессудорожный ЭС

Дифференциальный диагноз эпилептического приступа проводится с:

Синкопальными (кардиогенными и ортостатическими) приступами
Гипоксическими приступами
Поведенческими расстройствами
Психиатрическими расстройствами
Сон-ассоциированными расстройствами
Пароксизмальными двигательными нарушениями
Психогенными приступами
Повторным церебральным инсультом или ТИА
и др.

Инструментальная диагностика:

ЭЭГ по стандартному протоколу с нагрузочными пробами (длительностью не менее 30 минут безартефактной записи ЭЭГ)
ЭЭГ с видеомониторингом
При постинсультной эпилепсии на ЭЭГ чаще всего регистрируется региональное фокальное замедление, лобная перемежающаяся ритмическая дельта-активность (FIRDA). Типичная эпилептиформная активность фиксируется редко и включает в себя периодические латерализованные эпилептиформные разряды (PLED), региональные острые волны
При длительной регистрации ЭЭГ приступы в остром периоде ОНМК фиксируются у 6 — 27% пациентов. ЭЭГ в течение 30 — 60 минут позволяет зафиксировать эпилептические приступы без моторных проявлений или бессудорожный эпилептический статус в 48 — 58% случаев, в течение 24 — 48 ч – в 80 — 95% случаев
КТ или МРТ головного мозга с целью исключения геморрагического инсульта или геморрагического компонента ИИ, повторного ОНМК

Лечение:

Диазепам 10 мг в/в
- Возможно угнетение дыхания вплоть до его остановки, снижение АД и нарастания уровня седации, в особенности у пожилых пациентов
- Повторное введение возможно в течение 20 минут
- Суммарная доза не должна превышать 20 мг
- При билатеральных тонико-клонических приступах начать терапию через 5 минут
- При фокальных приступах начать терапию не позже чем через 10 минут
- Статус должен быть купирован в течение 30 минут при билатеральных тонико-клонических приступах и в течение 60 минут при фокальных приступах
Не рекомендуется назначение противоэпилептических препаратов после ИИ в качестве профилактики постинсультной эпилепсии
Пациентам с установленным диагнозом постинсультной эпилепсии назначить один из препаратов:
- Леветирацетам – препарат первого выбора Учитывать возможный седативный эффект препарата, либо, наоборот, появление раздражительности и возбуждения на фоне его применения, в особенности у пожилых пациентов и у пациентов с нарушением функции почек
- Ламотриджин – препарат первого выбора Назначают с осторожностью при наличии у пациента нарушений сердечного ритма, возможны аллергические реакции
- Эсликарбазепин Возможно развитие гипонатриемии
- Габапентин
- Зонисамид
Пожилым пациентам с учетом снижения функции почек, накопления коморбидных заболеваний рекомендуется начинать терапию с более низких доз препаратов, выбирать более низкий темп титрации, по возможности использовать пролонгированные формы и монотерапию
Могут применяться любые другие противоэпилептические препараты, зарегистрированные в РФ для терапии фокальных приступов:
- Вальпроевая кислота
- Окскарбазепин
- Фенобарбитал
- Топирамат
- Примидон
- Прегабалин
- Фенитоин
- Клоназепам

Постинсультная депрессия

Постинсультная депрессия диагностируется при наличии у пациента классической «депрессивной триады» — снижения настроения, моторной и идеаторной активности
Диагноз по МКБ-10 — «Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» F06.3
Назначить:
- Консультацию психиатра
- Антидепрессанты из группы СИОЗС не менее чем на 6 месяцев Начать с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу до терапевтической под контролем выраженности побочных эффектов
- Психотерапию
- Психосоциальную реабилитацию
Препараты выбора:
Флуоксетин — 20 мг/сут, с возможным постепенным увеличением до 60 мг в сутки Побочные эффекты: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, нарушение секреции антидиуретического гормона
Сертралин – 50-200 мг/сут в зависимости от тяжести депрессии. Влияет и на депрессию, и на тревогу Побочные эффекты: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, редко гипонатриемия, нарушение секреции антидиуретического гормона
Пароксетин 20-50 мг/сут Побочные эффекты: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, повышение массы тела (при избыточной массе тела назначать с осторожностью), нарушение секреции антидиуретического гормона
Эсциталопрам 5-20 мг/сут Побочные эффекты: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, редко гипонатриемия, нарушение секреции антидиуретического гормона
Дулоксетин 60-120 мг/сут в зависимости от тяжести депрессии Побочные эффекты: тошнота, диарея, снижение аппетита, сухость во рту, запор, нарушения сна, седация, головокружение, сексуальная дисфункция, потливость, повышение артериального давления, задержка мочи
Циталопрам 20мг/сут с возможным постепенным увеличением дозы до 40 мг/сут в зависимости от тяжести депрессии Побочные эффекты: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружение, гипергидроз, нарушение секреции антидиуретического гормона
Не назначать:
- Трициклические антидепрессанты из-за побочных эффектов — глаукома, спутанность сознания, задержка мочи, гипотония, головокружение Назначение ТЦА при неэффективности СИОЗС должно решаться с учетом оценки индивидуальный риск/польза у пациента

Постинсультная тревога

Диагноз по МКБ 10 «Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» F06.41
Назначить:
- Консультацию врача-психиатра
- Антидепрессанты из группы СИОЗС
- Буспирон – начальная доза 15 мг/сутки, можно повышать на 5 мг/сутки каждые 2-3 дня при отсутствии противотревожного эффекта, максимальная однократная дозировка — 30 мг, максимальная суточная доза — 60 мг. Побочные эффекты: головная боль, раздражительность, седация, возбуждение, тошнота, беспокойство
- Производные бензодиазепинов на срок не более 14 дней
- При наличии сопутствующего болевого синдрома на короткий срок – прегабалин – 150 мг/сут, в зависимости от переносимости дозу можно увеличить через 3-7 дней до 300 мг/сут Побочные эффекты: седация, головокружение, тремор, дизартрия, парестезии, нарушение памяти, нарушение координации, нарушение внимания, спутанность сознания, эйфория, раздражительность, сухость во рту, запор, увеличение веса, повышенный аппетит, метеоризм, помутнение зрения, диплопия, периферические отеки, снижение либидо, эректильная дисфункция

Реабилитация и санаторно-курортное лечение

Мероприятия, рекомендуемые на всех трех этапах медицинской реабилитации

Реабилитацию проводят специалисты мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК)
Состояние пациента оценивается по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ)
Для оценки функционального состояния организма, при постановке задач, планировании и мониторинге лечения, для измерения результатов лечения используется международная классификация функционирования (МКФ)

→ I этап медицинской реабилитации

Проводится в отделениях реанимации, интенсивной терапии и специализированных сосудистых отделениях
Ранняя мобилизация – не позднее 48 часов от момента поступления в стационар, но не ранее 24 часов от начала инсульта при отсутствии противопоказаний к используемым методам
Менять положение конечностей и туловища пациентов не реже, чем каждые 2 часа в течение острейшего периода ишемического инсульта (1 — 5 сутки)
Головной конец всегда должен быть приподнят не ниже 30 градусов
Начать активную или пассивную мобилизацию, а также мышечную тренировку так рано, как только это позволит клиническое состояние пациента
Начать вертикализацию со 2-х суток пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии для пациентов Вертикализация представляет собой увеличение угла подъема головного конца с последующим опусканием ножного конца на 3-х секционной кровати Увеличение гравитационного градиента происходит в среднем через 15 минут при отсутствии симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее проведение мобилизации. При достижении 90 градусов возможен переход на уровень пассивного пересаживания в кресло. Положение сидя помогает поддерживать центральную и периферическую перфузию, приемлемый уровень сатурации крови, предотвращать развитие пневмонии, улучшает мышечный метаболизм, препятствует венозному стазу и тромбозу глубоких вен голени.
Скрининг дисфагии с использованием теста 3-х глотков в первые 3 часа госпитализации
Осуществлять гигиену ротовой полости пациента с инсультом, что снижает риск пневмонии
Уточнить данные о функции кишечника у остро госпитализированных пациентов с инсультом, в частности: сроки последней дефекации (до инсульта), практику ухода за кишечником до развития инсульта
Врач-невролог оценивает состояние пациента по шкале Рэнкин в первые 24 часа от момента поступления в стационар и на момент выписки из стационара для определения критериев исхода этапа медицинской реабилитации
Начать индивидуальную нутритивную поддержку пациентов с ИИ,не позднее 24 часов от момента поступления в стационар с последующей ежедневной коррекцией с целью профилактики питательной недостаточности

→ II этап медицинской реабилитации в условиях отделений медицинской реабилитации стационара

Пациентов, не имеющих возможности самостоятельного перемещения, общения и самообслуживания, но имеющих перспективу восстановления функции, активности и участия, нужно направить на реабилитацию в условиях круглосуточного стационара
Для улучшения моторной функции верхней конечности и увеличения скорости ходьбы проводится функциональная электромиостимуляция мышц
Для профилактики развития контрактурыв плечевом суставе позиционировать плечевой сустав в положении максимальной наружной ротации не менее 30 минут в день у пациентов с выраженным парезом верхней конечности
Рекомендуется проведение позиционирования паретичных конечностей пациентам с ИИ в антиспастическом паттерне для профилактики развития суставных контрактур и уменьшения тонуса
Проводить мониторинг диуреза, оценку остаточного объема мочи посредством УЗИ, документированный учет объемов самостоятельного мочеиспускания для оценки уровня гидратации и определения режима прерывистой катетеризации
Пациентам с недостаточностью функции дефекации разработать программу восстановления функции кишечника:
- Сбалансированная диета с достаточным потреблением жидкости
- Физические упражнения
- Регулярный запланированный установленный порядок опорожнения кишечника
- Использование свечей или клизм
- Массаж живота
- Ректальнуя стимуляция
Программу вторичной профилактики разрабатывает врач-невролог, в реализации этой программы участвует врач ФРМ
Рекомендуется провести стандартную оценку активности повседневной жизни и действий по самообслуживанию, коммуникационных способностей и функциональной мобильности при планировании объема дальнейшего ухода за пациентами с ишемическим инсультом с целью поддержания оптимального уровня независимости
Лечение спастичности:
- Инъекции ботулинического токсина типа A- гемагглютинин комплекс
- Ботулинический токсин действует 12 — 24 недели. Это время следует использовать как «терапевтическое окно» для реализации интенсивных методов физической реабилитации на фоне снижения мышечного гипертонуса
- Ботулинотерапия назначается пациентам с фокальной/мультифокальной спастичностью по определенным показаниям: степень спастичности по модифицированной шкале Эшворта ≥ 2 баллов
- Ботулинотерапия не эффективна при фиксированных контрактурах в суставах, так как объем движения в суставе не увеличивается
- Во время проведения ботулинотерапии необходимо проводить клинический мониторинг для исключения локальных и системных побочных эффектов ботулинотерапии
- Миорелаксанты центрального действия:
  - Тизанидин — стартовая доза 2-4 мг,при необходимости дозу препарата постепенно повышаются на 2 — 4 мг каждые 2 — 4 дня, максимальная рекомендуемая доза — 36 мг/сутки
  - Баклофен – стартовая доза 15 мг/сут (в три приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждые 3 дня день до получения желаемого эффекта, максимальная доза — 100 мг/сут.
  - Толперизон — стартовая доза 150 мг 3 раза в сутки, не требуется титрование дозы. Для быстрого эффекта препарат вводится внутримышечно по 1 мл (100 мг) два раза в сутки или внутривенно по 1 мл один раз в сутки. Суточная доза толперизона обычно составляет 450 мг /сут перорально (в три приема); или внутримышечно 200 мг/сут (в 2 приема), а внутривенно — 100 мг/сут (один раз в день).
- Миорелаксанты обычно не комбинируют
- При длительном применении препаратов их эффективность снижается, при этом повышения дозировок миорелаксантов приводит к усилению системного эффекта препаратов и к увеличению частоты побочных эффектов
- Кинезотерапия
- Массаж
- Ортезирование
- Физиотерапевтические методики
- При неэффективности консервативного лечения рекомендуется применение интратекальной баклофеновой терапии
Лечение синдрома постинсультной боли:
- Инъекции глюкокортикоидов в плечевой и/или субакромиальный суставы
- Блокада надлопаточного нерва
- Электростимуляция мышц плеча
- Инъекции ботулинического токсина типа A- гемагглютинин комплекс в подлопаточную и/или грудные мышцы
- Применение плечевых ортезов
- Нестероидные противовоспалительные препараты
- Массаж
- Щадящие мобилизационные техники для плечевых мышц
- Иглорефлексотерапия
Для улучшения двигательного контроля и восстановления сенсомоторной функции конечности тренировки верхних конечностей и туловища, должны включать цель-ориентированные движения с большим количеством повторов
В качестве адъювантного метода реабилитации рекомендуется проведение мысленных тренировок с представлением движения
Для улучшения двигательной функции руки как в проксимальных, так и дистальных отделах рекомендуется включать в программу реабилитации курс тренировок с применением технологии «Неинвазивный интерфейс мозг – компьютер (ИМК) – экзоскелет кисти»
Аппаратная (электромеханической и роботизированной) реабилитация используется для улучшения активности в повседневной деятельности, увеличения мышечной силы и улучшения функции руки
Зеркальная терапия у пациентов с гемипарезом используется в качестве дополнительного метода реабилитации
Технологии виртуальной реальности используются у пациентов в восстановительном периоде инсульта с легкой или умеренной степенью пареза верхней конечности и/или спастичности, дополнительно к базовым методам физической реабилитации, с целью улучшения повседневной двигательной активности
Терапия ограничением движения или её модифицированная версия проводится пациентам с центральным парезом руки при условии сохранного произвольного разгибания в запястье 20˚ и в пальцах 10˚ для увеличения силы и объёма движения. В позднем восстановительном периоде заболевания длительность ограничения движений интактной руки должна составлять 90% времени бодрствования пациента с продолжительностью интенсивных тренировок 6 часов в день на протяжении 10 рабочих дней в течение 2 недель
Рекомендуется использовать междисциплинарный подход, включающий фармакотерапию, физические упражнения, физиотерапевтические методы и психотерапию с целью коррекции болевого синдрома у больных с ишемическим инсультом
Нейроразвивающая Бобат-терапия (Neurodevelopmental Treatment — NDT/Bobath) применяется в комплексной терапии, направленной на повышение мышечной силы, вертикализацию из положения сидя, баланс, способность ходить и активность руки
Пациентам с нарушением функции ходьбы для оценки эффективности реабилитационных мероприятий на втором и третьем этапах медицинской реабилитации рекомендуется применять клинически значимые интегральные показатели скорости и дистанции ходьбы
Скорость и длительность ходьбы (дистанция) – основные клинические критерии оценки эффективности реабилитации ходьбы после инсульта
Скорость ходьбы:
- 1 — 1,4 м/с — норма
- скорость ходьбы < 0,4 м/с — передвижение возможно только в домашних условиях и связано с текущей инвалидизацией
- от 0,4 до 0,8 м/с — характеризует ограниченное передвижение в условиях сообщества
- скорость > 0,8 м/с – возможность нормального функционирования в условиях сообщества с незначительными ограничениями
Скорость ходьбы может измеряться различными методами:
- Метод 3Д видеоанализа
- Лазерная гониометрия с измерением скорости ходьбы
- Различные сенсорные дорожки для измерения скорости ходьбы
- 10 метровый тест ходьбы
Адаптивное (сплинты) и вспомогательное оборудования используется для повышения безопасности и повышения активности в повседневной жизни пациентов, если другие методы недоступны или не могут быть освоены пациентом
Силовые тренировки проводятся у пациентов с ишемическим инсультом в позднем восстановительном и резидуальном периодах для увеличения мышечной силы
Силовые тренировки являются адъювантным методом и, поэтому, должны быть компонентом комплексной реабилитации, так как они влияют на мышечную силу, но не на двигательное обучение/переобучение. При силовых тренировках важны правильный выбор тренируемых групп мышц и настороженность в отношении развития или увеличения спастичности. Основное воздействие должно осуществляться на мышцы-антагонисты спастичных мышц
Для восстановления двигательных функций и трудовой адаптации проводятся тренировки по улучшению инструментальных навыков повседневной активности (эрготерапия)
Пациентам, неспособным к самостоятельной ходьбе для восстановления мобильности рекомендуется использовать тренировку ходьбы с разгрузкой массы тела, в том числе с применением роботизированных устройств
Для улучшения функции ходьбы используются:
- Медицинская беговая дорожка (с или без поддержки массы тела)
- Велотренажеры, в том числе с сопротивлением движению
- Голосовые команды для побуждения выполнения фаз ходьбы
- Биологическая обратная связь
- Функциональная электростимуляция
- Роботизированные Устройства
- Обеспечение контроля за адекватностью реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на предъявляемую нагрузку
Виртуальная реальность рекомендуется пациентам, имеющим нарушения функции ходьбы для повышения эффективности занятий по улучшению ходьбы
Для профилактики падений пациентов и обучения лиц, осуществляющих уход за ними проводится оценка равновесия, когнитивных функций, социальных факторов и составление индивидуальной программы тренировки равновесия
Для уменьшения нарушений равновесия и риска падений проводится тренировка баланса — упражнения на распределения веса тела, статические и динамические занятия на стабилоплатформе, использование виртуальной реальности
Рекомендуется своевременные подбор и использование пациентом технических средств реабилитации (например, трость, костыли, инвалидное кресло-коляска и т.д.) пациентам с двигательными нарушениями после инсульта с целью обеспечения эффективной мобильности и безопасности. Необходимость применения технических средствах реабилитации оценивается при участии врача ФРМ
Все пациенты с инсультом должны быть обследованы на когнитивный дефицит по Монреальской шкале оценки когнитивных функций, включая синдром игнорирования (или односторонний neglect), а также на влияние выявленных нарушений на повседневную деятельность
Пациентам с нарушением когнитивных (умственных) функций рекомендуется когнитивная реабилитация
Все пациенты с инсультом должны быть обследованы на наличие афазии, дизартрии и апраксии речи
Пациентам с нарушением функции речи (афазия, дизартрия, речевая апраксия) подбирается индивидуальная речевая и языковая терапия в соответствии с тяжестью и типом речевых нарушений для
Пациентам с нарушением зрительно-пространственного гнозиса рекомендуется использование мультимодальной аудиовизуальной пространственной тренировки, включая технологии виртуальной реальности
Для регресса синдрома неглекта проводится комплексная когнитивная реабилитация

→ III этап медицинской реабилитации в амбулаторных условиях

На медицинскую реабилитацию во внестационарных условия напрявляются пациенты самостоятельные в самообслуживании, перемещении и общении, в том числе с использованием технических средств реабилитации
Двигательные функции оцениваются по стандартизированным шкалы по оценки силы мышц (Medical Research Council), мышечного тонуса (Modified Ashworth Scale), баланса (Berg Balance Scale – BBS), походки (Dinamic gait index)
Для обеспечения преемственного реабилитационного лечения после перехода пациентов с ИИ от стационарного этапа реабилитации к амбулаторному рекомендуется использовать телемедицинские технологии. Это особенно важно для пациентов, живущих в отдаленных районах
Пациентам с фокальной спастичностью мышц верхней конечности и/или нижней конечности ≥ 2 баллов по модифицированной шкале Эшворта назначить:
- Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс. Это уменьшит спастичности, улучшит пассивную функции, самообслуживание и снизит болевой синдром, связанный со спастичностью. Инъекции назначаются с раннего восстановительного периода после инсульта
- Физическую реабилитацию для улучшения моторной функции
- Ботулинический токсин действует 12-24 недели, снижая мышечный тонус. Это время нужно использовать как «терапевтического окна» для восстановления моторной функции конечности с помощью применения методов физической реабилитации
- Электромагнитную стимуляцию мышц
- Вибрационный массаж спастичных мышц
Для того, чтобы предотвратить или свести к минимуму боль в плече и подвывих плечевого сустава необходимо:
- Правильное позиционирование
- Поддержка при выполнении движений
- Регулярную гигиену кожных покровов руки на ранней стадии восстановления
В качестве адъюватной терапии применяется:
- Высокочастотная чрезкожная электронейростимуляция у пациентов с постинсультным парезом руки и давностью инсульта более 1 месяца, в позднем восстановительном периоде инсульта и в период остаточных явлений
- Низкочастотная пассивная нейромышечная электростимуляция (НМЭС) или ЭМГ-НМЭС сгибателей и разгибателей запястья и пальцев для восстановления движений кисти и пальцев у пациентов с давностью инсульта менее 6 месяцев
Для купирования гемиплегической боли в плече, после тщательного осмотра/оценки этиологических факторов применять по показаниям:
- Глюкокортикоидные инъекции в плечевой и/или субакромиальный суставы
- Блокаду надлопаточного нерва
- Электростимуляцию мышц плеча
- Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс в подлопаточную и/или грудные мышцы
- Применение плечевых ортезов
- Системных противовоспалительных препаратов
- Массаж
- Щадящие мобилизационные техники для плечевых мышц
- Иглорефлексотерапию
Для профилактики падений оценивать равновесие, когнитивные функций, социальные факторы, обучать родственников и составлять индивидуальную программу тренировок равновесия для пациентов, перенесших инсульт
Для улучшения функционального статуса пациента применяют гидротерапию в восстановительном периоде инсульта при отсутствии противопоказаний
Пациентам, имеющим когнитивные и эмоционально-волевые нарушения для улучшения вербальной памяти и эмоциональной стабилизации пациентов рекомендуется использование музыкальной терапии
Для восстановления функции кисти и пальцев рекомендуется использовать роботизированные комплексы восстановления функции кисти и пальцев
Рекомендуется применение терапии индуцированным ограничением для пациентов с давностью инсульта более 6 — 12 месяцев. Длительность ограничения движений интактной руки должна составлять 90% времени бодрствования с продолжительностью интенсивных тренировок 6 часов в день на протяжении 10 рабочих дней в течение 2 недель. В зависимости от состояния пациента c инсультом и возможностей учреждения могут быть рекомендованы и другие режимы дозирования ограничения движений интактной руки при давности инсульта более 6 — 12 месяцев: 60 — 72 часа в течение 2 недель; 20 — 56 часов в течение 2 недель; 30 часов в течение 3 недель; 15 — 30 часов в течение 10 недель. При этом, наиболее выраженный эффект в отношении способности держать, переносить и совершать другие манипуляции с предметами наблюдается при режиме дозирования от 60 до 72 часов в течение 2 недель
Пациентам с нарушениями походки рекомендуется использование ортеза голеностопного сустава и фунциональной электростимуляции, чтобы компенсировать свисание стопы и улучшить подвижность, паретическую кинематику лодыжки и колена, кинетику и энергозатраты при ходьбе
Для пациентов после инсульта с афазией для улучшения речи и навыков общения в дополнение к обычной логопедической и лингвистической коррекции используется компьютер-основанная терапия, CIMT терапия, групповая речевая терапия, тренинг партнерского общения, повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция, локальная нейромиостимуляция
Рекомендуется рассмотреть возможность использования стратегий обучения компенсаторным когнитивным навыкам для улучшения внимания, памяти и управляющих функций, а также внутренних (например, стратегии кодирования и извлечения, обучение самоэффективности) и внешних (вспомогательные технологии, компьютеры, устройства подсказки, блокноты) компенсаторных стратегий для улучшения функций памяти после инсульта

→ Санаторно-курортное лечение

Рекомендуется применение морской воды (с минерализацией 35 — 37 г/л, высокой плотности (от 1020 до 1030 кг/м³) и слабощелочной pH (7,5) у пациентов, перенесших инсульт (Рэнкин 3). Лечение проводится на протяжении 2 недель, всего 10 сеансов (по 5 сеансов — каждую неделю). Продолжительность каждого сеанса составляет 45 минут. Сеансы проводятся под контролем физио(бальнео)терапевта в бассейне с морской водой глубиной не более 140 см. Температура воды должна составлять 32 °C, а температура окружающей среды — 24 °C
Рекомендуется форест-терапия у пациентов с давностью перенесенного инсульта более 1 года, страдающих постинсультной депрессией и тревогой, при наличии противопоказаний к приему антидепрессантов. Лечение проводится на протяжении 5 дней

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Всероссийское общество неврологов
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
Ассоциация нейрохирургов России
Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»
Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России»

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023

Нашли неточности?

Напишите нам об этом