Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых
0/0
0/0
Определение
- Ишемический инсульт — эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальным инфарктом головного мозга
- Инфаркт головного мозга — фокальный ишемический некроз вещества головного мозга
- Критерии ишемического инсульта:
- Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга или
-
- Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга с симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 часов или до наступления летального исхода, причем другие возможные причины исключены
- Асимптомный («немой») инфаркт головного мозга – нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом. «Немые» инфаркты преимущественно небольших размеров, обнаруживаются в 10 – 38% случаев ишемического инсульта у взрослых пациентов
- Транзиторная ишемическая атака – транзиторный эпизод неврологической или ретинальной дисфункции вследствие фокальной ишемии ГМ без формирования морфологических признаков инфаркта ГМ
- Инсульт, вызванный церебральным венозным тромбозом — инфаркт или кровоизлияние в головном мозге, обусловленный тромбозом церебральных венозных структур. Симптомы или признаки, вызванные обратимым отеком без формирования инфаркта или кровоизлияния, не расцениваются как инсульт
- Злокачественный инфаркт мозга — ишемический инсульт, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дислокации структур головного мозга с риском височно-тенториального вклинения. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта. При злокачественном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии зона инфаркта — не менее 50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии. При злокачественном ишемическом инсульте мозжечка зона инфаркта — не менее 1/3 полушария мозжечка или не менее 24 см3
- Область фокальной ишемии головного мозга – зона инфаркта и ишемической полутени (пенубры)
Этиология и патогенез
ТИА/ Артериальный инсульт
- Этиология ишемического инсульта представлена в разделе «Классификация»
Венозный инсульт
- Тромбоз церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки – редкая причина инсульта
- Частота случаев венозного инсульта 0,22-1,57 на 100000
- Соотношение частоты встречаемости у женщин и мужчин 3/1 Гендерные различия могут быть обусловлены повышенным риском тромбоза церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки, связанным с беременностью, послеродовым периодом, а также с приемом пероральных контрацептивов
- Из-за тромбоза церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки нарушается отток крови от тканей головного мозга. Это приводит к повышению венозного и капиллярного давления. Нарушается гематоэнцефалический барьер, возникает вазогенные отек, и плазма проникает в интерстициальное пространство. Внутричерепное давление растет, из-за чего венулы и капилляры могут разрываться. Это приводит к венозным кровоизлияниям
- Факторы риска тромбоза церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки:
- Протромботические состояния
- Прием пероральных контрацептивов
- Беременность и послеродовый период
- Злокачественные новообразования
- Инфекция
- Травма головы
Эпидемиология
- 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой
- Лишь 8% выживших пациентов могут вернуться к прежней работе
- Заболеваемость инсультом в 2010 г. — 3,27 случая на 1000 населения
- Смертность от инсульта в 2010 г. — 0,96 на 1000 населения
- Отношение ишемических инсультов к геморрагическим в 2010 г. — 5:1
- Средний возраст развития инсульта — 66,7 лет (63,7 года у мужчин и 69,4 года у женщин)
- Абсолютное число инсультов у пациентов в возрасте до 67 лет выше у мужчин, а в более старшем возрасте выше у женщин
- Заболеваемость инсультом в 2016 г. — 2,85 на 1000 населения
- Смертность от инсульта в 2016 г. — 0,4 на 1000 населения
- Заболеваемость повторным инсультом — 0,79 на 1000 населения
- Доля ишемического инсульта среди повторных инсультов составляет 87,5%, инсульта неуточненной этиологии – 4,6%
- Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов — 25,5%
- Частота встречаемости атеротромботического ишемического инсульта — 16%, кардиоэмболического — 29%, лакунарного — 16%, инсульта вследствие более редких причин — 3%, инсульта неизвестной этиологии — 36% случаев
- Риск повторного инсульта в течение первых 30 суток заболевания выше при атеротромботическом инсульте по сравнению с остальными патогенетическими вариантами ишемического инсульта
- Встречаемость злокачественного инфаркта в бассейне СМА ~ 3% от всех случаев ишемического инсульта
- В Российской Федерации злокачественный инфаркт в бассейне СМА каждый год развивается у 15000 человек
- Встречаемость злокачественного инфаркта мозжечка ~ 0,5% от всех случаев ИИ
- В Российской Федерации злокачественный инфаркт мозжечка каждый год развивается примерно у 2500 человек
- Частота инсульта у пациентов младше 45 лет — от 3,4 до 11,3 на 100000 населения в год
- Причины и факторы риска инсульта в молодом возрасте:
- Врожденные и приобретенные заболевания сердца
- Болезни крови
- Васкулопатии
- Наследственные заболевания
- Прием наркотиков
- Причины и факторы риска инсульта у пожилых пациентов:
- Артериальная гипертензия
- Курение
- Сахарный диабет
- Гиперхолестеринемия
- Частота ишемического инсульта во время беременности и в послеродовом периоде — 11 — 34 на 100000 родов в год
- Частота случаев ишемического инсульта у женщин аналогичного репродуктивного возраста — 10,7 случаев на 100000
- Максимальная частота случаев ишемического инсульта приходится на послеродовой период — 50% случаев
- Перед родами развивается около 40% случаев ишемического инсульта
- Во время родов — 10% случаев ишемического инсульта
- Для улучшения качества профилактики ишемического инсульта во время беременности и родов необходимо, наряду с «общими» факторами риска ишемического инсульта, учитывать «дополнительные» факторы риска ИИ, которые появляются в эти периоды:
- Возраст старше 35 лет
- Мигрень с аурой
- Артериальная гипертония беременных
- Инфекционные осложнения после родов
МКБ
Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы (G45):
- 0 — Синдром вертебробазилярной артериальной системы
- 1 — Синдром сонной артерии (полушарный)
- 2 — Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий
- 3 — Преходящая слепота
- 4 — Транзиторная глобальная амнезия
- 8 — Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы
- 9 — Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная
Сосудистые мозговые синдромы при васкулярно-церебральных болезнях (160-167) (G46):
- 0 — Синдром средней мозговой артерии (166,0+)
- 1 — Синдром передней мозговой артерии (166,1+)
- 2 — Синдром задней мозговой артерии (166,2+)
- 3 — Синдром инсульта в стволе головного мозга (160-167+). Синдромы: Бенедикта, Клода, Фовилля, Мийара — Гублера, Валенберга-Захарченко, ⃰Вебера и др.
- 4 — Синдром мозжечкового инсульта (160-167+)
- 5 — Чисто двигательный лакунарный синдром (160-167+)
- 6 — Чисто чувствительный лакунарный синдром (160-167+)
- 7 — Другие лакунарные синдромы (160-167+)
- 8 — Другие сосудистые синдромы головного мозга при васкуло-церебральных болезнях (160-167+)
Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий (I63.0):
- 1 — Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
- 2 — Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
- 3 — Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
- 4 — Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
- 5 — Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
- 6 — Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
- 8 — Другой инфаркт мозга
- 9 — Инфаркт мозга неуточненный
Классификация
Классификация TOAST:
- Атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий)
- Кардиоэмболический
- Лакунарный (вследствие окклюзии мелкой перфорантной артерии)
- Инсульт другой установленной этиологии
- Инсульт неустановленной этиологии
- Атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий) патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с ипсилатеральным пораженному полушарию стенозом более 50% или окклюзией одной из магистральных артерий головы
- Критерии постановки диагноза атеротромботического инсульта:
- Клиническая картина соответствует поражению коры головного мозга (афазия, двигательные нарушения и др.) или мозжечка
- В анамнезе – ТИА в аффектированном артериальном бассейне, шум при аускультации на сонных артериях, снижение их пульсации
- Наличие в анамнезе перемежающейся хромоты
- По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре
- По данным дуплексного сканирования и/или цифровой субтракционной ангиографии — стеноз более 50% или окклюзия интра- или экстракраниальной артерии ипсилатеральной пораженному полушарию
- Исключены потенциальные источники кардиогенной эмболии
- Диагноз атеротромботического патогенетического подтипа ИИ не может быть установлен, если изменения церебральных артерий при дуплексном сканировании или цифровой субтракционной ангиографии минимальны или отсутствуют
- Критерии постановки диагноза атеротромботического инсульта:
- Кардиоэмболический патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии
- Критерии постановки диагноза кардиоэмболического инсульта
- Наличие кардиального источника эмболии высокого или среднего риска
- По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре
- Предшествующие ТИА или ИИ в более чем одном артериальном бассейне
- Исключена потенциальная артериоартериальная эмболия
- Ишемический инсульт у пациентов со средним риском кардиальной эмболии при отсутствии других причин расценивают как кардиоэмболический патогенетический подтип
- Критерии постановки диагноза кардиоэмболического инсульта
- Критерии постановки диагноза лакунарного инсульта
- Наличие в клинической картине одного из традиционных лакунарных синдромов:
- Чисто двигательный инсульт
- Чисто чувствительный инсульт
- Сенсомоторный инсульт
- Синдром дизартрии с неловкостью руки
- Синдром атактического гемипареза
- и т.д.
- И отсутствие нарушений корковых функций
- Наличие в анамнезе гипертонической болезни или сахарного диабета
- Субкортикальные/стволовые повреждения диаметром менее 1,5 см по данным КТ/МРТ или нейровизуализационные изменения отсутствуют
- Отсутствие потенциальных источников кардиогенной эмболии или стеноза ипсилатеральной мозговой артерии более 50%
- Наличие в клинической картине одного из традиционных лакунарных синдромов:
- Критерии постановки диагноза инсульта другой установленной этиологии
- Пациенты с редкими причинами ишемического инсульта:
- Фибромускулярная дисплазия
- Васкулит
- Болезнь моя-моя
- Гипергомоцистеинемия
- Серповидноклеточная анемия
- Тромбофилии
- Диссекция церебральных артерий
- CADASIL
- Болезнь Фабри
- Дефицит протеина С или S
- Мутация Лейдена
- Антифосфолипидный синдром
- и др.
- По данным КТ/МРТ головного мозга выявляется инфаркт мозга любого размера и любой локализации
- При диагностических исследованиях выявлена одна из редких причин инфаркта мозга
- Исключены кардиальные источники эмболии и атеросклеротическое поражение церебральных артерий
- Пациенты с редкими причинами ишемического инсульта:
- Инсульт неустановленной этиологии определяют
- У пациентов с неполным обследованием
- С неустановленной причиной ишемического инсульта
- А также у пациентов с двумя и более потенциальными причинами инсульта (например, пациент с фибрилляцией предсердий и ипсилатеральным стенозом сонной артерии> 50%)
- Эмболический инсульт из неустановленного источника — концепция ИИ с неустановленным источником эмболии (Embolic Stroke of Undetermined Source, ESUS). Констатируют у пациентов с нелакунарным криптогенным ишемическим инсультом, у которых эмболия является наиболее вероятной причиной инсульта
- Критерии постановки диагноза инсульта неустановленной этиологии
- Ишемический нелакунарный инсульт, выявленный при КТ/МРТ
- Отсутствуют атеросклеротические стенозы с более чем 50% окклюзии экстра- или интракраниальных артерий ипсилатеральных очагу ишемии
- Отсутствуют кардиогенные источники эмболии высокого риска:
- Фибрилляция предсердий
- Трепетание предсердий
- Интракардиальные тромбы
- Протезы клапанов сердца
- Миксома или другие опухоли сердца
- Митральный стеноз
- Недавний (менее 4 недель) инфаркт миокарда
- Снижение фракции выброса левого желудочка менее с чем 30%
- Клапанные вегетации или инфекционный эндокардит
- Отсутствуют другие причины инсульта:
- Артериит
- Диссекция
- Мигрень/вазоспазм
- и др.
Клиническая картина
Диагностика
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Эпилептические приступы в период после ИИ и постинсультная эпилепсия
- Церебральный инсульт является одним из наиболее частых причин эпилепсии у пожилых
- Распространенность эпилептических приступов после ОНМК имеет 2 пика – в течение первых суток и в период от 6 месяцев до года
- Ранние или острые симптоматические (спровоцированные) приступы, в том числе серии приступов (2 и более в сутки) развиваются в первые 7 суток от эпизода ИИ
- Эпилептический статус, возникший в течение 7 суток после ИИ, вследствие цитотоксических метаболических изменений в очаге ишемии, а также воздействия патологического очага на сохранные структуры мозга является симптоматическим
- ОНМК, в том числе ИИ, являются наиболее частой причиной симптоматического эпилептического статуса у взрослых (14 — 22% всех симптоматических ЭС), в особенности в пожилом возрасте (36 — 61%) и характеризуется высокой смертностью (около 35%), в особенности при длительном статусе и среди пожилых пациентов
- Поздние (неспровоцированные) приступы развиваются спустя 7 суток и более после эпизода ИИ. Патогенез этих приступов связан с отсроченно формирующимися последствиями ИИ
- Диагноз постинсультной эпилепсии устанавливается при регистрации не менее двух неспровоцированных эпилептических приступов с интервалом более 24 ч. Наличие единственного неспровоцированного эпилептического приступа не менее чем через 1 месяц после инсульта позволяет расценить риск повторения приступов как высокий, поставить диагноз эпилепсии и начать лечение с назначением противоэпилептических препаратов. Постинсультная эпилепсия развивается в среднем у 2 — 11% пациентов, перенесших ОНМК, реже при ИИ в сравнении с геморрагическим ОНМК
Факторы риска симптоматических приступов и эпилептического статуса:
- Тяжесть ИИ (более высокая сумма баллов по шкале NINSS, оценка более 3 баллов по модифицированной шкале Рэнкин)
- Супратенториальная локализация инфаркта мозга
- Очаг поражения в бассейне ПСМА и/или СМА
- Наличие геморрагического компонента инфаркта мозга
- Кардиоэмболический характер ИИ
- Возраст пациента менее 65 лет
Факторы риска поздних приступов и постинсультной эпилепсии:
- См. выше
- А также наличие острых симптоматических приступов и, в особенности, поздних приступов, зарегистрированных ранее
- Больший риск в отношении развития приступов после ОНМК имеют пациенты с суммой баллов по шкале NINSS от 6 до 10
Типы постинсультных эпилептических приступов:
- С фокальным началом
- С нарушением сознания или без
- С моторными симптомами или без
- С переходом в билатеральные клонико-тонические судороги
Типы постинсультных ЭС:
- Наиболее часто регистрируется судорожный ЭС с фокальными моторными приступами с вовлечением паретичных конечностей
- ЭС с билатеральными тонико-клоническими приступами с фокальным началом
- Бессудорожный ЭС
Дифференциальный диагноз эпилептического приступа проводится с:
- Синкопальными (кардиогенными и ортостатическими) приступами
- Гипоксическими приступами
- Поведенческими расстройствами
- Психиатрическими расстройствами
- Сон-ассоциированными расстройствами
- Пароксизмальными двигательными нарушениями
- Психогенными приступами
- Повторным церебральным инсультом или ТИА
- и др.
Инструментальная диагностика:
- ЭЭГ по стандартному протоколу с нагрузочными пробами (длительностью не менее 30 минут безартефактной записи ЭЭГ)
- ЭЭГ с видеомониторингом
- При постинсультной эпилепсии на ЭЭГ чаще всего регистрируется региональное фокальное замедление, лобная перемежающаяся ритмическая дельта-активность (FIRDA). Типичная эпилептиформная активность фиксируется редко и включает в себя периодические латерализованные эпилептиформные разряды (PLED), региональные острые волны
- При длительной регистрации ЭЭГ приступы в остром периоде ОНМК фиксируются у 6 — 27% пациентов. ЭЭГ в течение 30 — 60 минут позволяет зафиксировать эпилептические приступы без моторных проявлений или бессудорожный эпилептический статус в 48 — 58% случаев, в течение 24 — 48 ч – в 80 — 95% случаев
- КТ или МРТ головного мозга с целью исключения геморрагического инсульта или геморрагического компонента ИИ, повторного ОНМК
Лечение:
- Диазепам 10 мг в/в
- Возможно угнетение дыхания вплоть до его остановки, снижение АД и нарастания уровня седации, в особенности у пожилых пациентов
- Повторное введение возможно в течение 20 минут
- Суммарная доза не должна превышать 20 мг
- При билатеральных тонико-клонических приступах начать терапию через 5 минут
- При фокальных приступах начать терапию не позже чем через 10 минут
- Статус должен быть купирован в течение 30 минут при билатеральных тонико-клонических приступах и в течение 60 минут при фокальных приступах
- Не рекомендуется назначение противоэпилептических препаратов после ИИ в качестве профилактики постинсультной эпилепсии
- Пациентам с установленным диагнозом постинсультной эпилепсии назначить один из препаратов:
- Леветирацетам – препарат первого выбора Учитывать возможный седативный эффект препарата, либо, наоборот, появление раздражительности и возбуждения на фоне его применения, в особенности у пожилых пациентов и у пациентов с нарушением функции почек
- Ламотриджин – препарат первого выбора Назначают с осторожностью при наличии у пациента нарушений сердечного ритма, возможны аллергические реакции
- Эсликарбазепин Возможно развитие гипонатриемии
- Габапентин
- Зонисамид
- Пожилым пациентам с учетом снижения функции почек, накопления коморбидных заболеваний рекомендуется начинать терапию с более низких доз препаратов, выбирать более низкий темп титрации, по возможности использовать пролонгированные формы и монотерапию
- Могут применяться любые другие противоэпилептические препараты, зарегистрированные в РФ для терапии фокальных приступов:
- Вальпроевая кислота
- Окскарбазепин
- Фенобарбитал
- Топирамат
- Примидон
- Прегабалин
- Фенитоин
- Клоназепам
Постинсультная депрессия
- Постинсультная депрессия диагностируется при наличии у пациента классической «депрессивной триады» — снижения настроения, моторной и идеаторной активности
- Диагноз по МКБ-10 — «Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» F06.3
- Назначить:
- Консультацию психиатра
- Антидепрессанты из группы СИОЗС не менее чем на 6 месяцев Начать с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу до терапевтической под контролем выраженности побочных эффектов
- Психотерапию
- Психосоциальную реабилитацию
- Препараты выбора:
- Флуоксетин — 20 мг/сут, с возможным постепенным увеличением до 60 мг в сутки Побочные эффекты: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, нарушение секреции антидиуретического гормона
- Сертралин – 50-200 мг/сут в зависимости от тяжести депрессии. Влияет и на депрессию, и на тревогу Побочные эффекты: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, редко гипонатриемия, нарушение секреции антидиуретического гормона
- Пароксетин 20-50 мг/сут Побочные эффекты: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, повышение массы тела (при избыточной массе тела назначать с осторожностью), нарушение секреции антидиуретического гормона
- Эсциталопрам 5-20 мг/сут Побочные эффекты: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, редко гипонатриемия, нарушение секреции антидиуретического гормона
- Дулоксетин 60-120 мг/сут в зависимости от тяжести депрессии Побочные эффекты: тошнота, диарея, снижение аппетита, сухость во рту, запор, нарушения сна, седация, головокружение, сексуальная дисфункция, потливость, повышение артериального давления, задержка мочи
- Циталопрам 20мг/сут с возможным постепенным увеличением дозы до 40 мг/сут в зависимости от тяжести депрессии Побочные эффекты: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружение, гипергидроз, нарушение секреции антидиуретического гормона
- Не назначать:
- Трициклические антидепрессанты из-за побочных эффектов — глаукома, спутанность сознания, задержка мочи, гипотония, головокружение Назначение ТЦА при неэффективности СИОЗС должно решаться с учетом оценки индивидуальный риск/польза у пациента
Постинсультная тревога
- Диагноз по МКБ 10 «Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» F06.41
- Назначить:
- Консультацию врача-психиатра
- Антидепрессанты из группы СИОЗС
- Буспирон – начальная доза 15 мг/сутки, можно повышать на 5 мг/сутки каждые 2-3 дня при отсутствии противотревожного эффекта, максимальная однократная дозировка — 30 мг, максимальная суточная доза — 60 мг. Побочные эффекты: головная боль, раздражительность, седация, возбуждение, тошнота, беспокойство
- Производные бензодиазепинов на срок не более 14 дней
- При наличии сопутствующего болевого синдрома на короткий срок – прегабалин – 150 мг/сут, в зависимости от переносимости дозу можно увеличить через 3-7 дней до 300 мг/сут Побочные эффекты: седация, головокружение, тремор, дизартрия, парестезии, нарушение памяти, нарушение координации, нарушение внимания, спутанность сознания, эйфория, раздражительность, сухость во рту, запор, увеличение веса, повышенный аппетит, метеоризм, помутнение зрения, диплопия, периферические отеки, снижение либидо, эректильная дисфункция
Реабилитация и санаторно-курортное лечение
Мероприятия, рекомендуемые на всех трех этапах медицинской реабилитации
- Реабилитацию проводят специалисты мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК)
- Состояние пациента оценивается по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ)
- Для оценки функционального состояния организма, при постановке задач, планировании и мониторинге лечения, для измерения результатов лечения используется международная классификация функционирования (МКФ)
→ I этап медицинской реабилитации
- Проводится в отделениях реанимации, интенсивной терапии и специализированных сосудистых отделениях
- Ранняя мобилизация – не позднее 48 часов от момента поступления в стационар, но не ранее 24 часов от начала инсульта при отсутствии противопоказаний к используемым методам
- Менять положение конечностей и туловища пациентов не реже, чем каждые 2 часа в течение острейшего периода ишемического инсульта (1 — 5 сутки)
- Головной конец всегда должен быть приподнят не ниже 30 градусов
- Начать активную или пассивную мобилизацию, а также мышечную тренировку так рано, как только это позволит клиническое состояние пациента
- Начать вертикализацию со 2-х суток пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии для пациентов Вертикализация представляет собой увеличение угла подъема головного конца с последующим опусканием ножного конца на 3-х секционной кровати Увеличение гравитационного градиента происходит в среднем через 15 минут при отсутствии симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее проведение мобилизации. При достижении 90 градусов возможен переход на уровень пассивного пересаживания в кресло. Положение сидя помогает поддерживать центральную и периферическую перфузию, приемлемый уровень сатурации крови, предотвращать развитие пневмонии, улучшает мышечный метаболизм, препятствует венозному стазу и тромбозу глубоких вен голени.
- Скрининг дисфагии с использованием теста 3-х глотков в первые 3 часа госпитализации
- Осуществлять гигиену ротовой полости пациента с инсультом, что снижает риск пневмонии
- Уточнить данные о функции кишечника у остро госпитализированных пациентов с инсультом, в частности: сроки последней дефекации (до инсульта), практику ухода за кишечником до развития инсульта
- Врач-невролог оценивает состояние пациента по шкале Рэнкин в первые 24 часа от момента поступления в стационар и на момент выписки из стационара для определения критериев исхода этапа медицинской реабилитации
- Начать индивидуальную нутритивную поддержку пациентов с ИИ,не позднее 24 часов от момента поступления в стационар с последующей ежедневной коррекцией с целью профилактики питательной недостаточности
→ II этап медицинской реабилитации в условиях отделений медицинской реабилитации стационара
- Пациентов, не имеющих возможности самостоятельного перемещения, общения и самообслуживания, но имеющих перспективу восстановления функции, активности и участия, нужно направить на реабилитацию в условиях круглосуточного стационара
- Для улучшения моторной функции верхней конечности и увеличения скорости ходьбы проводится функциональная электромиостимуляция мышц
- Для профилактики развития контрактурыв плечевом суставе позиционировать плечевой сустав в положении максимальной наружной ротации не менее 30 минут в день у пациентов с выраженным парезом верхней конечности
- Рекомендуется проведение позиционирования паретичных конечностей пациентам с ИИ в антиспастическом паттерне для профилактики развития суставных контрактур и уменьшения тонуса
- Проводить мониторинг диуреза, оценку остаточного объема мочи посредством УЗИ, документированный учет объемов самостоятельного мочеиспускания для оценки уровня гидратации и определения режима прерывистой катетеризации
- Пациентам с недостаточностью функции дефекации разработать программу восстановления функции кишечника:
- Сбалансированная диета с достаточным потреблением жидкости
- Физические упражнения
- Регулярный запланированный установленный порядок опорожнения кишечника
- Использование свечей или клизм
- Массаж живота
- Ректальнуя стимуляция
- Программу вторичной профилактики разрабатывает врач-невролог, в реализации этой программы участвует врач ФРМ
- Рекомендуется провести стандартную оценку активности повседневной жизни и действий по самообслуживанию, коммуникационных способностей и функциональной мобильности при планировании объема дальнейшего ухода за пациентами с ишемическим инсультом с целью поддержания оптимального уровня независимости
- Лечение спастичности:
- Инъекции ботулинического токсина типа A- гемагглютинин комплекс
- Ботулинический токсин действует 12 — 24 недели. Это время следует использовать как «терапевтическое окно» для реализации интенсивных методов физической реабилитации на фоне снижения мышечного гипертонуса
- Ботулинотерапия назначается пациентам с фокальной/мультифокальной спастичностью по определенным показаниям: степень спастичности по модифицированной шкале Эшворта ≥ 2 баллов
- Ботулинотерапия не эффективна при фиксированных контрактурах в суставах, так как объем движения в суставе не увеличивается
- Во время проведения ботулинотерапии необходимо проводить клинический мониторинг для исключения локальных и системных побочных эффектов ботулинотерапии
- Миорелаксанты центрального действия:
- Тизанидин — стартовая доза 2-4 мг,при необходимости дозу препарата постепенно повышаются на 2 — 4 мг каждые 2 — 4 дня, максимальная рекомендуемая доза — 36 мг/сутки
- Баклофен – стартовая доза 15 мг/сут (в три приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждые 3 дня день до получения желаемого эффекта, максимальная доза — 100 мг/сут.
- Толперизон — стартовая доза 150 мг 3 раза в сутки, не требуется титрование дозы. Для быстрого эффекта препарат вводится внутримышечно по 1 мл (100 мг) два раза в сутки или внутривенно по 1 мл один раз в сутки. Суточная доза толперизона обычно составляет 450 мг /сут перорально (в три приема); или внутримышечно 200 мг/сут (в 2 приема), а внутривенно — 100 мг/сут (один раз в день).
- Миорелаксанты обычно не комбинируют
- При длительном применении препаратов их эффективность снижается, при этом повышения дозировок миорелаксантов приводит к усилению системного эффекта препаратов и к увеличению частоты побочных эффектов
- Кинезотерапия
- Массаж
- Ортезирование
- Физиотерапевтические методики
- При неэффективности консервативного лечения рекомендуется применение интратекальной баклофеновой терапии
- Лечение синдрома постинсультной боли:
- Инъекции глюкокортикоидов в плечевой и/или субакромиальный суставы
- Блокада надлопаточного нерва
- Электростимуляция мышц плеча
- Инъекции ботулинического токсина типа A- гемагглютинин комплекс в подлопаточную и/или грудные мышцы
- Применение плечевых ортезов
- Нестероидные противовоспалительные препараты
- Массаж
- Щадящие мобилизационные техники для плечевых мышц
- Иглорефлексотерапия
- Для улучшения двигательного контроля и восстановления сенсомоторной функции конечности тренировки верхних конечностей и туловища, должны включать цель-ориентированные движения с большим количеством повторов
- В качестве адъювантного метода реабилитации рекомендуется проведение мысленных тренировок с представлением движения
- Для улучшения двигательной функции руки как в проксимальных, так и дистальных отделах рекомендуется включать в программу реабилитации курс тренировок с применением технологии «Неинвазивный интерфейс мозг – компьютер (ИМК) – экзоскелет кисти»
- Аппаратная (электромеханической и роботизированной) реабилитация используется для улучшения активности в повседневной деятельности, увеличения мышечной силы и улучшения функции руки
- Зеркальная терапия у пациентов с гемипарезом используется в качестве дополнительного метода реабилитации
- Технологии виртуальной реальности используются у пациентов в восстановительном периоде инсульта с легкой или умеренной степенью пареза верхней конечности и/или спастичности, дополнительно к базовым методам физической реабилитации, с целью улучшения повседневной двигательной активности
- Терапия ограничением движения или её модифицированная версия проводится пациентам с центральным парезом руки при условии сохранного произвольного разгибания в запястье 20˚ и в пальцах 10˚ для увеличения силы и объёма движения. В позднем восстановительном периоде заболевания длительность ограничения движений интактной руки должна составлять 90% времени бодрствования пациента с продолжительностью интенсивных тренировок 6 часов в день на протяжении 10 рабочих дней в течение 2 недель
- Рекомендуется использовать междисциплинарный подход, включающий фармакотерапию, физические упражнения, физиотерапевтические методы и психотерапию с целью коррекции болевого синдрома у больных с ишемическим инсультом
- Нейроразвивающая Бобат-терапия (Neurodevelopmental Treatment — NDT/Bobath) применяется в комплексной терапии, направленной на повышение мышечной силы, вертикализацию из положения сидя, баланс, способность ходить и активность руки
- Пациентам с нарушением функции ходьбы для оценки эффективности реабилитационных мероприятий на втором и третьем этапах медицинской реабилитации рекомендуется применять клинически значимые интегральные показатели скорости и дистанции ходьбы
- Скорость и длительность ходьбы (дистанция) – основные клинические критерии оценки эффективности реабилитации ходьбы после инсульта
- Скорость ходьбы:
- 1 — 1,4 м/с — норма
- скорость ходьбы < 0,4 м/с — передвижение возможно только в домашних условиях и связано с текущей инвалидизацией
- от 0,4 до 0,8 м/с — характеризует ограниченное передвижение в условиях сообщества
- скорость > 0,8 м/с – возможность нормального функционирования в условиях сообщества с незначительными ограничениями
- Скорость ходьбы может измеряться различными методами:
- Метод 3Д видеоанализа
- Лазерная гониометрия с измерением скорости ходьбы
- Различные сенсорные дорожки для измерения скорости ходьбы
- 10 метровый тест ходьбы
- Адаптивное (сплинты) и вспомогательное оборудования используется для повышения безопасности и повышения активности в повседневной жизни пациентов, если другие методы недоступны или не могут быть освоены пациентом
- Силовые тренировки проводятся у пациентов с ишемическим инсультом в позднем восстановительном и резидуальном периодах для увеличения мышечной силы
- Силовые тренировки являются адъювантным методом и, поэтому, должны быть компонентом комплексной реабилитации, так как они влияют на мышечную силу, но не на двигательное обучение/переобучение. При силовых тренировках важны правильный выбор тренируемых групп мышц и настороженность в отношении развития или увеличения спастичности. Основное воздействие должно осуществляться на мышцы-антагонисты спастичных мышц
- Для восстановления двигательных функций и трудовой адаптации проводятся тренировки по улучшению инструментальных навыков повседневной активности (эрготерапия)
- Пациентам, неспособным к самостоятельной ходьбе для восстановления мобильности рекомендуется использовать тренировку ходьбы с разгрузкой массы тела, в том числе с применением роботизированных устройств
- Для улучшения функции ходьбы используются:
- Медицинская беговая дорожка (с или без поддержки массы тела)
- Велотренажеры, в том числе с сопротивлением движению
- Голосовые команды для побуждения выполнения фаз ходьбы
- Биологическая обратная связь
- Функциональная электростимуляция
- Роботизированные Устройства
- Обеспечение контроля за адекватностью реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на предъявляемую нагрузку
- Виртуальная реальность рекомендуется пациентам, имеющим нарушения функции ходьбы для повышения эффективности занятий по улучшению ходьбы
- Для профилактики падений пациентов и обучения лиц, осуществляющих уход за ними проводится оценка равновесия, когнитивных функций, социальных факторов и составление индивидуальной программы тренировки равновесия
- Для уменьшения нарушений равновесия и риска падений проводится тренировка баланса — упражнения на распределения веса тела, статические и динамические занятия на стабилоплатформе, использование виртуальной реальности
- Рекомендуется своевременные подбор и использование пациентом технических средств реабилитации (например, трость, костыли, инвалидное кресло-коляска и т.д.) пациентам с двигательными нарушениями после инсульта с целью обеспечения эффективной мобильности и безопасности. Необходимость применения технических средствах реабилитации оценивается при участии врача ФРМ
- Все пациенты с инсультом должны быть обследованы на когнитивный дефицит по Монреальской шкале оценки когнитивных функций, включая синдром игнорирования (или односторонний neglect), а также на влияние выявленных нарушений на повседневную деятельность
- Пациентам с нарушением когнитивных (умственных) функций рекомендуется когнитивная реабилитация
- Все пациенты с инсультом должны быть обследованы на наличие афазии, дизартрии и апраксии речи
- Пациентам с нарушением функции речи (афазия, дизартрия, речевая апраксия) подбирается индивидуальная речевая и языковая терапия в соответствии с тяжестью и типом речевых нарушений для
- Пациентам с нарушением зрительно-пространственного гнозиса рекомендуется использование мультимодальной аудиовизуальной пространственной тренировки, включая технологии виртуальной реальности
- Для регресса синдрома неглекта проводится комплексная когнитивная реабилитация
→ III этап медицинской реабилитации в амбулаторных условиях
- На медицинскую реабилитацию во внестационарных условия напрявляются пациенты самостоятельные в самообслуживании, перемещении и общении, в том числе с использованием технических средств реабилитации
- Двигательные функции оцениваются по стандартизированным шкалы по оценки силы мышц (Medical Research Council), мышечного тонуса (Modified Ashworth Scale), баланса (Berg Balance Scale – BBS), походки (Dinamic gait index)
- Для обеспечения преемственного реабилитационного лечения после перехода пациентов с ИИ от стационарного этапа реабилитации к амбулаторному рекомендуется использовать телемедицинские технологии. Это особенно важно для пациентов, живущих в отдаленных районах
- Пациентам с фокальной спастичностью мышц верхней конечности и/или нижней конечности ≥ 2 баллов по модифицированной шкале Эшворта назначить:
- Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс. Это уменьшит спастичности, улучшит пассивную функции, самообслуживание и снизит болевой синдром, связанный со спастичностью. Инъекции назначаются с раннего восстановительного периода после инсульта
- Физическую реабилитацию для улучшения моторной функции
- Ботулинический токсин действует 12-24 недели, снижая мышечный тонус. Это время нужно использовать как «терапевтического окна» для восстановления моторной функции конечности с помощью применения методов физической реабилитации
- Электромагнитную стимуляцию мышц
- Вибрационный массаж спастичных мышц
- Для того, чтобы предотвратить или свести к минимуму боль в плече и подвывих плечевого сустава необходимо:
- Правильное позиционирование
- Поддержка при выполнении движений
- Регулярную гигиену кожных покровов руки на ранней стадии восстановления
- В качестве адъюватной терапии применяется:
- Высокочастотная чрезкожная электронейростимуляция у пациентов с постинсультным парезом руки и давностью инсульта более 1 месяца, в позднем восстановительном периоде инсульта и в период остаточных явлений
- Низкочастотная пассивная нейромышечная электростимуляция (НМЭС) или ЭМГ-НМЭС сгибателей и разгибателей запястья и пальцев для восстановления движений кисти и пальцев у пациентов с давностью инсульта менее 6 месяцев
- Для купирования гемиплегической боли в плече, после тщательного осмотра/оценки этиологических факторов применять по показаниям:
- Глюкокортикоидные инъекции в плечевой и/или субакромиальный суставы
- Блокаду надлопаточного нерва
- Электростимуляцию мышц плеча
- Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс в подлопаточную и/или грудные мышцы
- Применение плечевых ортезов
- Системных противовоспалительных препаратов
- Массаж
- Щадящие мобилизационные техники для плечевых мышц
- Иглорефлексотерапию
- Для профилактики падений оценивать равновесие, когнитивные функций, социальные факторы, обучать родственников и составлять индивидуальную программу тренировок равновесия для пациентов, перенесших инсульт
- Для улучшения функционального статуса пациента применяют гидротерапию в восстановительном периоде инсульта при отсутствии противопоказаний
- Пациентам, имеющим когнитивные и эмоционально-волевые нарушения для улучшения вербальной памяти и эмоциональной стабилизации пациентов рекомендуется использование музыкальной терапии
- Для восстановления функции кисти и пальцев рекомендуется использовать роботизированные комплексы восстановления функции кисти и пальцев
- Рекомендуется применение терапии индуцированным ограничением для пациентов с давностью инсульта более 6 — 12 месяцев. Длительность ограничения движений интактной руки должна составлять 90% времени бодрствования с продолжительностью интенсивных тренировок 6 часов в день на протяжении 10 рабочих дней в течение 2 недель. В зависимости от состояния пациента c инсультом и возможностей учреждения могут быть рекомендованы и другие режимы дозирования ограничения движений интактной руки при давности инсульта более 6 — 12 месяцев: 60 — 72 часа в течение 2 недель; 20 — 56 часов в течение 2 недель; 30 часов в течение 3 недель; 15 — 30 часов в течение 10 недель. При этом, наиболее выраженный эффект в отношении способности держать, переносить и совершать другие манипуляции с предметами наблюдается при режиме дозирования от 60 до 72 часов в течение 2 недель
- Пациентам с нарушениями походки рекомендуется использование ортеза голеностопного сустава и фунциональной электростимуляции, чтобы компенсировать свисание стопы и улучшить подвижность, паретическую кинематику лодыжки и колена, кинетику и энергозатраты при ходьбе
- Для пациентов после инсульта с афазией для улучшения речи и навыков общения в дополнение к обычной логопедической и лингвистической коррекции используется компьютер-основанная терапия, CIMT терапия, групповая речевая терапия, тренинг партнерского общения, повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция, локальная нейромиостимуляция
- Рекомендуется рассмотреть возможность использования стратегий обучения компенсаторным когнитивным навыкам для улучшения внимания, памяти и управляющих функций, а также внутренних (например, стратегии кодирования и извлечения, обучение самоэффективности) и внешних (вспомогательные технологии, компьютеры, устройства подсказки, блокноты) компенсаторных стратегий для улучшения функций памяти после инсульта
→ Санаторно-курортное лечение
- Рекомендуется применение морской воды (с минерализацией 35 — 37 г/л, высокой плотности (от 1020 до 1030 кг/м³) и слабощелочной pH (7,5) у пациентов, перенесших инсульт (Рэнкин 3). Лечение проводится на протяжении 2 недель, всего 10 сеансов (по 5 сеансов — каждую неделю). Продолжительность каждого сеанса составляет 45 минут. Сеансы проводятся под контролем физио(бальнео)терапевта в бассейне с морской водой глубиной не более 140 см. Температура воды должна составлять 32 °C, а температура окружающей среды — 24 °C
- Рекомендуется форест-терапия у пациентов с давностью перенесенного инсульта более 1 года, страдающих постинсультной депрессией и тревогой, при наличии противопоказаний к приему антидепрессантов. Лечение проводится на протяжении 5 дней
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Всероссийское общество неврологов
- Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
- Ассоциация нейрохирургов России
- Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»
- Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России»
Год утверждения: 2021
Пересмотр не позднее: 2023
