Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

• Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
  • Клинический синдром
    • Характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики
    • Вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения
  • Используется как предварительный диагноз
    • На догоспитальном или раннем госпитальном этапах
    • До проведения нейровизуализации
    • После проведения нейровизуализации используются термины «ишемический инсульт» и «транзиторная ишемическая атака»

• Ишемический инсульт (ИИ) 
  • Клинический синдром
    • Вызванный фокальным инфарктом головного мозга

• Инфаркт головного мозга
  • Некроз клеток головного мозга, обусловленный ишемией
• Критерии инфаркта:
  • Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные
    • Свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении
    • В определенном сосудистом бассейне головного мозга 
  • Или
  • Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга
    • С симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 ч или до наступления летального исхода
    • Причем другие возможные причины исключены

• Инфаркт ЦНС
  • Гибель клеток головного мозга, спинного мозга или сетчатки, обусловленная ишемией
• Критерии инфаркта ЦНС:
  • Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства очагового ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки
    • В определенном сосудистом бассейне
• Или
  • Клинические признаки фокального ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки
    • Основанные на симптомах, сохраняющихся в течение ≥24 часов или до смерти
    • При исключении других этиологических факторов

• Бессимптомный («немой») инфаркт головного мозга
  • Нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта головного мозга
    • Без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом

• Инфаркт сетчатки
  • Гибель клеток сетчатки, связанная с ишемией
• Критерии инфаркта сетчатки:
  • Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства фокального ишемического повреждения сетчатки в определенном сосудистом бассейне
  • Или
  • Клинические признаки фокального ишемического повреждения сетчатки
    • Основанные на сохраняющихся симптомах ≥24 ч
    • Или до исключения других причин, или смерти

• Окклюзия артерии сетчатки
  • Форма ишемического инсульта
  • Характеризующаяся нарушением кровотока в центральной артерии сетчатки или ее ветвях вследствие тромбоэмболии или вазоспазма с развитием ишемии сетчатки или без таковой
  • Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) разделяется на
    • ОЦАС без артериита
    • ОЦАС при артериите
  • ОЦАС без артериита с учетом анатомических особенностей делится на
    • ОЦАС с наличием цилиоретинальной артерии или без нее

• Транзиторная ишемическая атака (ТИА)
  • Транзиторный эпизод неврологической дисфункции
  • Вследствие фокальной ишемии головного мозга
  • Без формирования очага инфаркта
• Критерии ТИА:
  • Кратковременный эпизод неврологического дефицита, вызванный очаговой ишемией головного мозга с клиническими симптомами, длящимися ≤ 24 ч
  • И
  • Отсутствие признаков острого инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации
    • В том числе МРТ-последовательности диффузионно-взвешенного изображения

• Ретинальная транзиторная ишемическая атака («amaurosis fugax», транзиторная монокулярная слепота)
  • Преходящая безболевая монокулярная слепота без резидуальных зрительных нарушений

• Инсульт, вызванный церебральным венозным тромбозом
  • Инфаркт и/или кровоизлияние в головном мозге, обусловленные тромбозом церебральных венозных структур

Артериальный инсульт

• К основным механизмам ишемического артериального инсульта относятся:
  • Эмболия
    • Пассаж эмболического материала из кардиальных, аортальных или артериальных источников в церебральные артерии
  • Тромбоз 
    • Тромботическая обструкция экстра- и/или интракраниальной артерии in situ
  • Гипоперфузия
    • Снижение системного или регионального церебрального кровотока с преимущественным поражением зон смежного кровообращения
• ИИ, как правило, развивается на фоне окклюзии мозговой артерии вследствие эмболии или тромбоза
  • Эмболия выступает ведущим патогенетическим механизмом
    • Происходит из кардиальных, аортальных и артериальных источников
    • Может носить парадоксальный характер при наличии открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки
  • Артерио‑артериальная эмболия
    • Наиболее часто связана с нестабильными атеросклеротическими бляшками
    • Которые располагаются в проксимальных отделах сонных или позвоночных артерий 
    • Экстракраниальный атеросклероз
  • Повреждение покрышки атеросклеротической бляшки обычно инициирует тромбообразование и дистальную эмболию
    • Однако в ряде случаев происходит развитие проксимальной тромботической окклюзии in situ
  • Реже атеросклеротическое поражение вовлекает внутримозговые артерии (интракраниальный атеросклероз)
    • Вызывая тромбоз in situ и/или эмболию
• Церебральная микроангиопатия (церебральная болезнь мелких сосудов)
  • Развивающаяся на фоне гипертонической болезни и/или сахарного диабета
  • Приводит к развитию липогиалиноза, артериолосклероза и микроатероматоза
    • Которые окклюзируют перфорирующие (лентикулостриарные) и пенетрирующие артерии и артериолы
    • Что реализуется в виде лакунарного инфаркта
• У пациентов молодого возраста без сердечно‑сосудистых факторов риска
  • Инсульт часто развивается вследствие диссекции (расслоения) цервикальных или церебральных отделов магистральных артерий
• Другими причинами ИИ служат
  • Невоспалительные, воспалительные, наследственные и токсические артериопатии
  • Мигрень‑ассоциированный инсульт
  • Гематологические заболевания
• Окклюзия мозговой артерии или артериолы приводит к гипоперфузии и фокальной церебральной ишемии
• Зона гипоперфузии неоднородна по степени выраженности 
  • В центре располагается ядро инфаркта
    • Зона необратимо поврежденной ткани, некроза
    • Скорость мозгового кровотока ниже 10 мл на 100 г в минуту
  • По периферии 
  • Зона ишемической полутени
    • Пенумбра, потенциально жизнеспособная ткань
    • Скорость мозгового кровотока снижена с 10 до 20 мл на 100 г в минуту
  • Доброкачественная олигемия
    • Восстанавливается самостоятельно
    • Скорость мозгового кровотока снижена с 50 до 20 мл на 100 г в минуту
• Церебральная ишемия 
  • Процесс постепенного перехода от нормальной церебральной перфузии до гипоперфузии
    • Проявляющейся сначала функциональными нарушениями нейрональных и глиальных структур (пенумбра)
    • При критическом снижении уровня кровотока — структурным повреждением (инфаркт) головного мозга
• Скорость развития церебральной ишемии зависит в первую очередь от длительности окклюзии, её выраженности и состояния коллатерального кровотока
• Церебральный инфаркт
  • Формируется в рамках глутамат‑кальциевого каскада
  • Изменения в мозговой ткани сопровождаются
    • Грубым энергодефицитом
    • Потерей ионного градиента
    • Деполяризацией мембран с необратимым повреждением клеток
• Быстрый темп гибели вещества головного мозга при ишемии
  • Обосновывает необходимость экстренного выполнения реперфузионной терапии
  • Целью которой служит
    • Восстановление функционирования клеток в зоне пенумбры
    • Предотвращение развития инфаркта головного мозга
• Развитие инфаркта головного мозга проходит стадии отека в зоне церебральной ишемии
  • Цитотоксического
    • Нарушение ионного градиента при сохранности гематоэнцефалического барьера
  • Ионного
    • Промежуточная стадия
  • Вазогенного
    • Деструкция клеточных структур, открытие гематоэнцефалического барьера
• Нарушение целостности гематоэнцефалического барьера может служить причиной развития геморрагической трансформации очага ишемии
• При формировании обширной зоны ишемии может возникать выраженный отек с масс‑эффектом и внутричерепной гипертензией
  • Приводит к развитию дислокационного синдрома и/или острой окклюзионной гидроцефалии

Венозный инсульт

• Тромбоз церебральных вен и/или венозных синусов
  • Является одной из редких причин инсульта
    • Которая зачастую остается нераспознанной
• Состояния, ассоциированные с церебральным венозным тромбозом, подразделяются на 
  • Предрасполагающие
    • Генетические протромботические заболевания
    • Антифосфолипидный синдром
    • Рак и другие
  • Провоцирующие
    • Оральные контрацептивы
    • Инфекции
    • Препараты с протромботическим эффектом
• Тромбоз церебральных вен и/или синусов
  • Препятствует оттоку крови от тканей головного мозга
  • Приводит к повышению венозного и капиллярного давления
  • С последующим нарушением
    • Гематоэнцефалического барьера
    • Вазогенным отеком
    • Выходом плазмы в интерстициальное пространство
  • Дальнейший рост венозного давления может привести к развитию геморрагической трансформации очага инфаркта
  • В результате нарушенного венозного оттока невозможен адекватный отток ликвора через пахионовы грануляции
    • В результате чего возникает повышение давления в субарахноидальных пространствах
• Пациенты с тромбозом верхнего сагиттального синуса и тромбозом более чем двух синусов находятся в группе риска

• Каждый четвертый человек перенесет инсульт в течение жизни
• Ежегодно в мире прогнозируется развитие 9,6 млн инсультов с ростом заболеваемости по мере старения населения
  • При этом 85 % случаев приходится на долю ишемического инсульта
• Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной в структуре смертности в Российской Федерации (47 %)
  • Смертность от цереброваскулярных заболеваний в 2018 г. составила 31 % в структуре смертности от болезней системы кровообращения (263 600 человек)
  • Среди лиц трудоспособного возраста смертность от цереброваскулярных заболеваний составила 29,2 на 100 000 населения
• В мире инсульт является второй по частоте причиной смерти (после ишемической болезни сердца)
  • В 2016 г. от инсульта в мире умерло 5,5 млн человек
    • 2,7 млн — от ишемического инсульта и 2,8 млн — от геморрагического
• Инсульт — преобладающая причина инвалидизации населения в РФ (3,2 на 1000 населения)
• По количеству лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (показатель DALY) в мире в 2016 г. инсульт был второй по частоте причиной (после онкологических заболеваний)
  • Заболеваемость инсультом в Российской Федерации в 2010 г. составляла 3,27 случая на 1000 населения, смертность — 0,96 на 1000 населения
  • К 2014 г. заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (по сравнению с 2009 г. на 30 %), смертность составила 0,4 на 1000 населения
  • Заболеваемость повторным инсультом составляет 0,79 на 1000 населения
  • Доля ишемического инсульта среди повторных инсультов составляет 87,5 %
    • Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов — 25,5 %
    • Свидетельствует о недостаточной эффективности вторичной профилактики
    • У 25 % пациентов ИИ имеет кардиоэмболический характер
    • У 20 % — связан с атеросклерозом крупных артерий
    • У 25 % — с окклюзией мелких артерий
    • У 25 % — диагностируется криптогенный инсульт
    • У 5 % выявляются редкие причины
  • В последние десятилетия заболеваемость ИИ в молодом возрасте возросла примерно на 40 %
    • Связано с совершенствованием подходов к диагностике
• Частота встречаемости церебрального венозного тромбоза в странах с высоким уровнем дохода составляет 1,3–1,6 на 100 000 населения в год
• Церебральный венозный тромбоз служит причиной 0,5–1,0 % поступлений в инсультный центр
• За последние десятилетия выявляемость цереброваскулярных заболеваний у детей увеличилась, но в сравнении со взрослой популяцией частота встречаемости ниже в 1000 раз
• В Российской Федерации до сих пор отсутствует единый регистр детского инсульта, что затрудняет объективизацию эпидемиологических данных

• Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы (G45)
  • G45.0 – Синдром вертебробазилярной артериальной системы
  • G45.1 – Синдром сонной артерии (полушарный)
  • G45.2 – Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий
  • G45.3 – Преходящая слепота
  • G45.4 – Транзиторная глобальная амнезия
  • G45.8 – Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы
  • G45.9 – Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная
• Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий (I63.0)
  • I63.0 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
  • I63.1 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
  • I63.2 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
  • I63.3 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
  • I63.4 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
  • I63.5 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
  • I63.6 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
  • I63.8 – Другой инфаркт мозга
  • I63.9 – Инфаркт мозга неуточненный
  • I64 – Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт
  • I65.0 – Закупорка и стеноз позвоночной артерии
  • I65.1 – Закупорка и стеноз базилярной артерии
  • I65.2 – Закупорка и стеноз сонной артерии
  • I65.3 – Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерий
  • I65.8 – Закупорка и стеноз других прецеребральных артерий
  • I65.9 – Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии
  • I66.0 – Закупорка и стеноз средней мозговой артерии
  • I66.1 – Закупорка и стеноз передней мозговой артерии
  • I66.2 – Закупорка и стеноз задней мозговой артерии
  • I66.3 – Закупорка и стеноз мозжечковых артерий
  • I66.4 – Закупорка и стеноз множественных и двусторонних артерий мозга
  • I66.8 – Закупорка и стеноз другой артерии мозга
  • I66.9 – Закупорка и стеноз артерии мозга неуточненный
  • I67.6 – Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы

Классификация временных периодов ишемического инсульта

• Выделяют следующие периоды ишемического инсульта
  • Острейший период – первые 3 сут
  • Острый период – до 28 сут
  • Ранний восстановительный период – до 6 мес
  • Поздний восстановительный период – до 2 лет
  • Период остаточных явлений – после 2 лет

• Классификация патогенетических подтипов SSS-TOAST

• • Выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта
    • Обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический)
    • Обусловленный кардиогенной тромбоэмболией (кардиоэмболический)
    • Обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный)
    • Обусловленный другой установленной причиной (другой установленной этиологии)
    • Обусловленный неустановленной причиной (неустановленной этиологии)
    • Каждый из первых трех подтипов подразделяется на достоверный, вероятный и возможный
• Дифференциация патогенетических подтипов инсульта только на основании клинической картины невозможна и требует комплексного анализа анамнестических, клинических и нейро-/ангиовизуализационных данных
• Атеротромботический инсульт 
  • Обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий
  • ИИ в бассейне крупной экстра- или интракраниальной артерии
    • С > 50 % стенозом или окклюзией по данным ангиовизуализации
• Используют две методики измерения степени стеноза ВСА
  • По NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)
  • ECST (European Carotid Surgery Trial)
• По шкале ECST
  • Используют отношение диаметра сохраненного просвета артерии к предполагаемому истинному размеру 
    • Измерение проводят на уровне ампулы ВСА
• По шкале NASCET
  • Применяют отношение сохраненного просвета артерии в области ампулы к диаметру ВСА над областью стеноза в области
    • Где стенки артерии становятся параллельными друг другу
• Степень стеноза
  • 50% по шкале NASCET соответствует 75% по шкале ECST
  • 60% по шкале NASCET — 80% по шкале ECST
    • Приоритетной считают методику NASCET
• При наличии стеноза менее 50% атеротромботический генез инсульта может подтверждаться высокой эмбологенностью атеросклеротической бляшки
• К основным механизмам развития инсульта относятся
  • Артерио-артериальная эмболия
    • Пассаж тромба или фрагмента атеромы
  • Гипоперфузия
  • Или их сочетание
• Клиническая картина атеротромботического инсульта неспецифична и зависит от конкретного патогенетического механизма
• Можно выделить несколько клинических подсказок:
  • ТИА в заинтересованном артериальном бассейне
  • Транзиторная ипсилатеральная монокулярная слепота
  • Атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов (коронарные, периферические артерии)
  • Локализация инфаркта мозга в смежных зонах кровообращения (особенно внутренних)
  • Наличие старых инфарктов в том же сосудистом бассейне
• Кардиоэмболический инсульт
  • ИИ вследствие артериальной окклюзии эмболом, предположительно сформированным в сердце
  • В большинстве случаев кардиоэмболический инсульт развивается на фоне фибрилляции предсердий
  • Часто характеризуется острым развитием неврологического дефицита
    • И его максимальной выраженностью в дебюте заболевания
  • Поражение проксимальных отделов мозговых артерий проявляется грубым неврологическим дефицитом
    • Дистальное смещение эмбола может привести к быстрому регрессу симптомов
  • При визуализации могут выявляться инфаркты мозга (как острые, так и хронические) в нескольких артериальных бассейнах

Ишемический инсульт, обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический)

Ишемический инсульт, обусловленный кардиогенной тромбоэмболией (кардиоэмболический)

• К источникам высокого кардиоэмболического риска относятся
  • Фибрилляции и трепетания предсердий
  • Тромб левого предсердия, левого желудочка
  • Синдром слабости синусового узла
  • Митральный стеноз или ревматическое поражение клапанов
  • Биопротезы и механические клапаны
  • Недавний инфаркт миокарда (<1 месяца до инсульта)
  • Последствия инфаркта миокарда со снижением ФВ (<28%)
  • Дилатационная кардиомиопатия (ранее установленный диагноз или дилатация левого желудочка с фракцией выброса <40% или фракцией укорочения <25%)
  • Инфекционный эндокардит, небактериальный тромботический эндокардит
  • Папиллярная фиброэластома
  • Миксома левого предсердия
• К источникам низкого и неопределенного кардиоэмболического риска относятся
  • Кальциноз митрального кольца
  • Открытое овальное окно и/или аневризма межпредсердной перегородки
  • Аневризма левого желудочка без тромба
  • Феномен спонтанного эхо-контрастирования в левом предсердии
  • Застойная сердечная недостаточность с ФВ <30%
  • Нарушения движения стенок (гипокинезия, акинезия, дискинезия), апикальная акинезия
  • Гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка
  • Гипертрабекулярность/некомпактность левого желудочка
• Отдельно в качестве источника низкого и неопределенного риска выделяют атерому в восходящей аорте или проксимальной части дуги (>4 мм или мобильная или изъязвленная бляшка)

• Лакунарный инсульт
  • Клиническая картина лакунарного инсульта неспецифична
• Лакунарные синдромы
  • Нередко развиваются у пациентов с другими патогенетическими подтипами инсульта
    • Гемигипестезия и гемипарез
    • Изолированная гемигипестезия
    • Изолированный гемипарез
    • Синдром дизартрия – неловкая кисть
    • Атактический гемипарез
  • Большей специфичностью обладают синдромы изолированной гемигипестезии и атактического гемипареза
• Нечастым, но важным клиническим признаком лакунарного инсульта выступает синдром «предупреждающей внутренней капсулы» (capsular warning syndrome)
  • Проявляется рецидивирующим транзиторным
    • Моторным или сенсомоторным лакунарным синдромом
    • С вовлечением двух из трех частей тела (лицо, рука, нога)
    • Полным восстановлением между эпизодами
• Более чем у трети пациентов с лакунарным синдромом наблюдается нарастание неврологического дефицита в первые дни заболевания
• Основой верификации лакунарного инсульта является 
  • Визуализация инфаркта размером менее 20 мм в бассейне перфорантной артерии 
    • Глубинные отделы больших полушарий
    • Мост
  • При наличии инфаркта менее 20 мм в корково‑субкортикальной зоне лакунарный подтип инсульта неправомочен
• У большинства пациентов причиной лакунарного инсульта служит спорадическая церебральная микроангиопатия, ассоциированная с гипертонической болезнью и/или сахарным диабетом
  • Нейровизуализационные маркеры этой микроангиопатии представлены 
    • Гиперинтенсивностью белого вещества
    • Лакунами
    • Расширением периваскулярных пространств
    • Церебральными микрокровоизлияниями в глубинных отделах головного мозга
• Если лакунарный инсульт развивается на фоне выраженной церебральной микроангиопатии
  • То в клинической картине помимо очагового неврологического дефицита могут наблюдаться сосудистые когнитивные нарушения, постуральные и тазовые расстройства

Ишемический инсульт, обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный)

• Инсульт другой установленной этиологии
• Другими причинами ИИ служат
  • Невоспалительные артериопатии
    • Диссекция
    • Фибромышечная дисплазия, в частности каротидная сеть (carotid web)
    • Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции
    • Болезнь мойя-мойя
    • Болезнь Фабри
    • CADASIL и др.
  • Воспалительные артериопатии
    • Первичный ангиит центральной нервной системы
    • Гигантоклеточный артериит
    • Васкулит на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани
    • Инфекционный васкулит на фоне сифилиса, туберкулеза, других бактериальных инфекций, varicella-zoster, ВИЧ и др
  • Токсическая артериопатия
  • Мигрень-ассоциированный инсульт
  • MELAS и гематологические заболевания
    • Наследственные тромбофилии
    • Антифосфолипидный синдром
    • Серповидноклеточная анемия
    • Истинная полицитемия
    • Эссенциальный тромбоцитоз и др

Ишемический инсульт, обусловленный другой установленной этиологией

• Спонтанная диссекция артерий шеи (цервикальная) и головы (церебральная)
  • Самая частая причина ишемического инсульта у молодых пациентов
  • Развитию диссекции обычно предшествует механический триггер
  • В клинической картине наблюдается цефалгия и/или цервикалгия на стороне поврежденной артерии
    • Важной клинической подсказкой в отношении диссекции внутренней сонной артерии выступает синдром Горнера или периферический парез языка
• Диагностические критерии диссекции как потенциальной причины инсульта согласно классификации ASCOD
  • А (атеросклероз)
  • S (болезнь мелких сосудов)
  • C (кардиальная патология)
  • O (другая причина)
  • D (диссекция)
• Прямые признаки диссекции:
  • Свидетельство развития гематомы по данным одного из исследований — Т1 FS МРТ, TOF‑MPA, КТ (аксиальные срезы)
  • Аутопсия — утолщение артериальной стенки за счет гематомы с сужением просвета
  • Или УЗИ (гипоэхогенная артериальная стенка с сужением просвета и резким увеличение диаметра сонной или позвоночной (V2) артерии)

• Косвенные признаки диссекции или применение менее чувствительного или менее специфического диагностического теста
  • Только протяженный артериальный стеноз дистальнее бифуркации сонной артерии или в V2, V3 или V4 сегменте позвоночной артерии без признаков гематомы артериальной стенки по данным селективной ангиографии и/или УЗИ, и/или КТА, и/или МРА
  • Или соответствие результатов УЗИ реканализации в течение периода наблюдения
• Инсульт неуточненной этиологии
• Включает в себя следующие клинические ситуации
• Инсульт неустановленной этиологии
  • Для определения случаев инсульта, когда не удалось провести полноценного обследования, целесообразно использовать термин «инсульт неустановленной этиологии»
• Инсульт неизвестной этиологии (криптогенный инсульт)
  • Подтвержденный при помощи нейровизуализации инсульт с неизвестным источником, несмотря на тщательное дообследование
• Эмболический инсульт из неустановленного источника эмболии (ESUS, embolic stroke of undetermined source)
  • Инсульт, имеющий нелакунарный паттерн при нейровизуализации
  • Без очевидных источников эмболии после проведения дообследования и исключения известных причин инсульта
  • В частности источников кардиоэмболии и атеросклероза проксимально зоне инсульта
• Диагноз эмболического инсульта из неустановленного источника констатируют на основании следующих критериев
  • Наличие нелакунарного ишемического очага на КТ или МРТ
  • Отсутствие экстра‑ или интракраниального инсульт‑связанного стеноза церебральной артерии (с сужением просвета ≥ 50 %)
  • Отсутствие кардиальных источников высокого риска
  • Отсутствие иных причин инсульта: артериит, диссекция, мигрень/вазоспазм, злоупотребление наркотиками
• Потенциальными причинами ESUS являются 
  • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
  • Предсердная кардиомиопатия (не связанная с фибрилляцией предсердий)
  • Эмбологенные атеросклеротические бляшки с сужением просвета артерии менее 50 %
  • Атерома дуги аорты
  • Открытое овальное окно
• Две причины и более
  • Нередко встречается ситуация, когда у пациента имеются две и более потенциальных причины инсульта
    • Фибрилляция предсердий и ипсилатеральный стеноз внутренней сонной артерии более 50 %
  • Имеют место причины, выраженность каждой из которых недостаточна для того, чтобы объяснить инсульт
    • Ипсилатеральный стеноз внутренней сонной артерии от 30 до 50 % и апикальная акинезия левого желудочка
  • В данных ситуациях целесообразно использование фенотипической классификации ASCOD
• Группа пациентов детского возраста разнородна и понятие детского инсульта применимо для детей от 28 дней до 17 лет 11 месяцев
  • Временные периоды ИИ у детей соответствуют таковым во взрослой популяции
• Инсульты в детском возрасте значительно отличаются по этиологическому фактору от пациентов старшего возраста
• По данным первых исследований классифицировать этиологию детского инсульта по критериям взрослой популяции невозможно вследствие несоответствия критериям атеросклеротического, кардиоэмболического и ИИ, обусловленного эмболией мелких сосудов
• Консенсусом врачей Международной противоинсультной педиатрической организации (IPSO) в 2012 году разработаны критерии Стандартизированной классификации и диагностической оценки артериального ишемического инсульта у детей (Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation (CASCADE)

Стандартизированная классификация и диагностическая оценка артериального ишемического инсульта у детей

Примечания: ПМА — передняя мозговая артерия, ВСА — внутренняя сонная артерия, СМА — средняя мозговая артерия

• Классификация CASCADE основана на анатомическом принципе
  • Суть которого заключается в определении основного источника тромбоза/эмболии артерий головного мозга, предусматривающем определенные диагностические вмешательства
    • Мелкие церебральные артерии
    • Крупные церебральные артерии
    • Аорта и артерии шеи
    • Сердце
• В классификации CASCADE выделены следующие разделы
  • I. Классификация острого ИИ у детей (период до 1 мес. с момента возникновения симптомов заболевания)
    • Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов мозга (АМС)
    • Инсульт вследствие унилатеральной фокальной церебральной артериопатии детства (УФЦА)
    • Инсульт вследствие билатеральной церебральной артериопатии (БЦА) детства
    • Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии (АЦА)
    • Кардиоэмболический инсульт
    • Инсульт вследствие другой установленной или неустановленной этиологии
    • Мультифакториальный инсульт
  • II. Эволюция церебральной артериопатии — классификация хронического ИИ у детей (период более 1 мес. с момента дебюта заболевания)
    • Прогрессирующая артериопатия
    • Стабильная артериопатия
    • Обратимая артериопатия
    • Неопределённая артериопатия
    • Классификация венозного ишемического инсульта (венозный тромбоз) у детей в зависимости от локализации
    • Тромбоз поверхностных вен мозга
    • Тромбоз глубоких вен мозга
    • Тромбоз церебральных синусов
    • Тромбоз яремных вен

• Оригинальная версия — Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака
• Кодирование по МКБ: I63.0, I63.1, I63.2, I63.3, I63.4, I63.5, I63.6, I63.8, I63.9, I64, I65.0, I65.1, I65.2, I65.3, I65.8, I65.9, I66.0, I66.1, I66.2, I66.3, I66.4, I66.8, I66.9, I67.6, G45.0, G45.1, G45.2, G45.3, G45.4, G45.8, G45.9, G46.0, G46.1, G46.2, G46.3, G46.4, G46.5, G46.6, G46.7, G46.8
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России», Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»

• АВК – антагонисты витамина К
• АГ – артериальная гипертония
• АД – артериальное давление
• АСК – ацетилсалициловая кислота
• АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
• БИТР – блок интенсивной терапии и реанимации
• БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТХ С09СА, антагонисты ангиотензина II)
• БТА – ботулинический токсин типа А (АТХ M03AX01, ботулинический токсин)
• ВВ ТЛТ – внутривенная тромболитическая терапия
• ВСА – внутренняя сонная артерия
• ВСТЭ – внутрисосудистая тромбэкстракция (A16.23.034.013 Локальная эндоваскулярная трансартериальная тромбоэкстракция)
• ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
• ВЧГ – внутричерепная гипертензия
• ВЧД – внутричерепное давление
• ГМ – головной мозг
• ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение
• ДКТ – декомпрессивная краниотомия
• ДС – дислокационный синдром
• ЗМА – задняя мозговая артерия
• ЗЧЯ – задняя черепная ямка
• ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АТХ С09АА, средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему)
• ИВЛ – искусственная вентиляция легких
• ИИ – ишемический инсульт
• ИМ – инфаркт миокарда
• ИМТ – индекс массы тела
• КТ – компьютерная томография
• КТА – компьютерно-томографическая ангиография
• Лп(а) — липопротеин (а) – макромолекулярный комплекс липопротеина низкой плотности и белка аполипопротеина (а)
• МК – мозговой кровоток
• МНО – международное нормализованное отношение
• МОД – минутный объем дыхания
• МРА – магнитно-резонансная ангиография
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НОАК – новые оральные антикоагулянты
• НМГ – низкомолекулярные гепарины
• НФГ – нефракционированный гепарин
• ОКС – острый коронарный синдром
• ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
• ООГ – острая окклюзионная гидроцефалия
• ОЦАС – окклюзия центральной артерии сетчатки
• ПВИ – перфузионно-взвешенное изображение
• ПКН – постинсультные когнитивные нарушения
• ПИД – постинсультная деменция
• ПМА – передняя мозговая артерия
• ПОАК – прямые оральные антикоагулянты
• ПСО – первичное сосудистое отделение
• РСЦ – региональный сосудистый центр
• сВМК – симптомное внутримозговое кровоизлияние
• СД – сахарный диабет
• СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (АТХ N06AB селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)
• СМА – средняя мозговая артерия
• СМП – скорая медицинская помощь
• СЧЯ – средняя черепная ямка
• ТА – тромбаспирация
• ТГВ – тромбоз глубоких вен
• ТИА – транзиторная ишемическая атака
• ТЛТ – тромболитическая терапия
• ТМО – твердая мозговая оболочка
• ТЦА – трициклические антидепрессанты (АТХ N06AA неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов)
• ТЭ – тромбэмболэктомия
• ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
• ФП – фибрилляция предсердий
• ХС – холестерин
• ЦВТ – церебральный венозный тромбоз
• ЦПД – центральное перфузионное давление
• ЭКГ – электрокардиография
• ЭЭГ – электроэнцефалография
• ITT группа (intention to treat) – группа пациентов в исследовании ,получавшая терапию согласно назначению (хотя бы раз)
• PCSK9 – пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин типа 9 (АТХ С10АХ Другие гиполипидемические средства)
• PP группа (per protocol) – группа пациентов, получившая терапию полностью, согласно протокола исследования.
• rtPA – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, (АТХ B01AD антитромботические средства, ферментные препараты)