Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз

Определение

Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз относятся к изменениям крайней плоти полового члена
Могут наблюдаться как у детей, так и у взрослых

Фимоз
- Патологическое состояние, проявляющееся затруднением или невозможностью выведения головки полового члена
- Причины: сужение крайней плоти или развитие рубцовых изменений
- Возможные последствия:
  - Воспалительные поражения (баланит, баланопостит)
  - Эректильная дисфункция
  - Инфравезикальная обструкция

Парафимоз
- Осложнение фимоза
- Ущемление головки полового члена суженной и/или отечной крайней плотью, находящейся за венечной бороздой
Парафимоз относится к экстренным состояниям
- Требует оказания неотложной медицинской помощи
- Существует высокий риск развития некроза головки

Этиология и патогенез

Крайняя плоть
- Покрывает головку полового члена
  - Обеспечивает защиту
  - Состоит из наружного и внутреннего листков
- Эластична
  - В норме свободно растягивается при выведении головки

Эмбриогенез
- Появление на 8-й неделе внутриутробного развития
  - В виде эпителиального гребня
- Полное формирование к 16-й неделе
- Соприкосновение эпителия головки и крайней плоти
  - С формированием препуциальных спаек
- Начало процесса разделения головки и крайней плоти до рождения
  - Образование препуциального мешка

Функционально-суженная крайняя плоть
- Невозможность полностью вывести головку из-под крайней плоти при рождении
- Не требует лечения до 3-5 летнего возраста
  - При отсутствии рецидивирующих баланопоститов
- Нормализация к возрасту 3-5 лет
  - Исчезновение спаек
  - Расширение кольца крайней плоти
  - Свободное обнажение головки

Патологический фимоз (врожденный или первичный)
- Развивается, если не происходит естественного разрешения сужения
- Обнажение головки затруднено или невозможно
  - Из-за нерастягивающейся крайней плоти
  - Сужения препуциального отверстия
  - Наличия спаек между головкой и крайней плотью

Приобретенный фимоз
- Развивается вследствие местного воспалительного процесса
  - Рецидивирующего баланита или баланопостита
- Может быть обусловлен внешними факторами
  - Несоблюдением правил личной гигиены
  - Микротравмами

Облитерирующий ксеротический баланит (ОКБ)
- Может развиваться из-за частых рецидивов баланопостита
- Хроническое воспалительное заболевание
  - Поражает головку, крайнюю плоть, наружное отверстие и дистальный отдел уретры
  - Гистологически идентично склерозирующему лихену
- Последствия
  - Может быть причиной фимоза и меатостеноза
- Предраковый потенциал
  - Возможна трансформация в плоскоклеточную неоплазию
  - Развитие рака полового члена во взрослом возрасте

Структура заболеваемости (данные Великобритании)
- Первичный фимоз — 31%
- Приобретенный фимоз — 69%
Сахарный диабет
- Значимый фактор риска приобретенного фимоза
- Выявлен у 32% мужчин с данной патологией
- Частота фимоза выше в 6,7 раз
  - По сравнению с общей популяцией
- Может быть первым проявлением стойкой гипергликемии

Влияние лекарственной терапии при сахарном диабете 2 типа
- Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (SGLT2i)
  - Увеличивают риск фимоза в 2 раза при применении в течение 1 года
  - Сравнение с аналогами глюкагоноподобного пептида-1

Парафимоз
- Является осложнением фимоза
- Суженная крайняя плоть смещается за головку полового члена в венечную борозду
  - При половом акте или мастурбации

Этиология парафимоза
- Врачебные манипуляции на половом члене и уретре
  - Осмотр головки, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия
- Гигиенический уход за головкой полового члена
- Невозвращение крайней плоти на головку после манипуляций

Патогенез осложнения
- Возникает отек и последующее сужение крайней плоти
- Ущемляющее кольцо приводит к нарушению кровоснабжения головки
- Нарушение лимфооттока и увеличение головки
- Риск развития некроза

Эпидемиология

Динамика полного обнажения головки у мальчиков
- При рождении
  - Менее 5%
- К 6 месяцам
  - 15%
- К 1 году
  - 50%
- К 2 годам
  - 80%
- К 3 годам
  - Примерно 90%

Распространенность фимоза
- К 17 годам (врожденный фимоз)
  - Менее 1%
- У взрослых мужчин
  - Оценивается в диапазоне от 0,5 до 13%
  - По данным системного обзора 2019 года — 3,4%

Эпидемиология парафимоза
- Группа риска
  - Мужчины, которым не выполнялось обрезание
- Общая частота
  - 3,5 случая на 1000 мужчин
- Максимальная частота в возрастных группах
  - 10–14 лет — 7,3 случая на 1000 человек
  - 80–84 лет — 7,8 случая на 1000 человек

МКБ

N 47 – Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз

Классификация

Типы фимоза
- Врожденный (первичный)
- Приобретенный (вторичный)
  - Развивается у взрослых мужчин с нормально сформированной крайней плотью
  - В результате заболеваний и травмирующих факторов
  - Часто приводят к рубцеванию

Степени тяжести фимоза
- Общепринятая классификация отсутствует
- Классификация M. Meuli et al. (1994) — оценивается в неэрегированном состоянии
  - I степень — полностью сдвигающаяся крайняя плоть со сдавливающим кольцом на стволе
  - II степень — частичное обнажение головки
  - III степень — возможность визуализации только меатуса
  - IV степень — невозможность ретракции крайней плоти
- Классификация C.S. Kikiros et al. (1993) — оценивается в спокойном состоянии
  - Степень 0 — полная ретракция крайней плоти
  - Степень 1 — полная ретракция с сужением, определяемым за головкой
  - Степень 2 — частичное обнажение головки, хорошая визуализация меатуса
  - Степень 3 — частичная ретракция с видимым меатусом
  - Степень 4 — незначительное обнажение головки с невозможностью визуализации меатуса
  - Степень 5 — полная неподвижность препуциального мешка

Функциональный фимоз (Н.Д. Ахвледиани и соавт., 2022)
- Сужение крайней плоти, проявляющееся только в состоянии эрекции
- Отсутствует в состоянии покоя
Парафимоз
- Общепринятые классификации отсутствуют

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Оригинальная версия — Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз
Кодирование по МКБ: N47
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов»

Список сокращений

ВАШ — Визуальная аналоговая шкала боли
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
ОКБ — облитерирующий ксеротический баланит
ООМ — объем остаточной мочи
ОТП — обогащенная тромбоцитами плазма
СД — сахарный диабет
СЛ — склероатрофический лихен
СР — степень рекомендации
УД — уровень достоверности доказательств
УЗИ — ультразвуковое исследование

Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Список сокращений

Связаться с нами

Выберите тарифный план