Кардиология

Брадиаритмии и нарушения проводимости Брадиаритмии и нарушения проводимости (амбулаторный прием) Пациент (ФИО), дата: Жалобы Бессимптомное течение/ усталость, повышенная утомляемость, вялость, апатия, снижение умственных способностей, толерантности к физической нагрузке, внезапные головокружения, спутанность сознания, синкопы Анамнез заболевания Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда периодически стал отмечать эпизоды головокружения и «замирания» в груди, которые проходили самостоятельно. За последние 2 недели головокружения участились (до 2-3 раз в неделю), появилась резкая слабость, неустойчивость походки, дважды возникали короткие предобморочные состояния (без потери сознания). За медицинской помощью по этому поводу не обращался. Отметил резкое ухудшение состояния в течение последних 3 суток – два синкопальных эпизода с потерей сознания (длительностью до 20-30 секунд), один из них на улице привел к падению. После второго обморока вызвана СМП, был экстренно госпитализирован в отделение …..(название учреждения). На догоспитальном этапе зафиксирована брадикардия с ЧСС 32 уд/мин, паузы до 4,5 секунд по данным ЭКГ монитора Постоянно препараты не принимает, на учете у кардиолога не состоит (наблюдается терапевтом по поводу гипертонической болезни). Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст. ИБС, ПИКС, миокардиты, кардиомиопатии – отрицает Важно отметить связь симптомов с Лекарственными препаратами Едой Медицинским вмешательством Эмоциональным расстройством Физической нагрузкой Изменениями положения тела Или другими факторами (например, мочеиспускание, дефекация, кашель, длительное положение стоя, бритье, влияние стесняющей одежды и поворот головы) Анамнез жизни Отягощен/не отягощен Рос и развивался соответственно возрасту ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает/перечислить Эпидемиологический анамнез Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает Аллергический анамнез Не отягощен/отягощен (перечислить аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д) Лекарственная непереносимость Отрицает/да (перечислить лекарственные препараты, указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д) Хронические заболевания Отрицает, перечислить при наличии Указать препараты, которые принимает на постоянной основе, с указанием дозировки Состоит на диспансерном учёте у врача-_____ с (дата) Наследственный анамнез Не отягощен/ отягощен (указать диагноз и степень родства) Вредные привычки Отрицает / употребляет алкоголь (стаж употребления алкоголя, в какой дозировке, как часто) и/или курит (стаж курения, сколько выкуриваемых сигарет в день, индекс курения(пачка/лет)), употребление наркотических препаратов указать (стаж употребления, как часто)/отрицает Страховой анамнез Работает (указать род деятельности) / не работает Профессиональные вредные факторы: нет / есть (перечислить) Инвалидность Нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр Общее состояние и конституция Состояние удовлетворительное/ средней степени тяжести / тяжелое. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве/заторможенность/беспокойство Положение: активное/ вынужденное Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес - кг. ИМТ – кг/м2 Температура тела Кожный покров и видимые слизистые чистые, физиологической окраски / бледные (указать локализацию), влажные/сухие Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные Периферические лимфатические узлы не увеличены/увеличены, болезненны при пальпации/ безболезненны при пальпации Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений. Тонус мышц в норме Отеки: отсутствуют/пастозность/до нижней трети голеней/средней трети/верхней трети/отеки поясницы, мошонки/асцит/анасарка Дыхательная система Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Выделения из носа слизистого/гнойного характера, скудные/обильные. Голос не изменен/осиплость голоса Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна/болезненна, симметрично участвует в акте дыхания/правая/левая половина грудной клетки отстает при дыхании Голосовое дрожание не усилено/усиленно (указать локализацию) Бронхофония не усилена/усилена (указать локализацию) Перкуторный звук ясный, легочный/укорочение перкуторного звука над (указать локализацию)/асимметричность перкуторного звука Аускультативно: везикулярное дыхание/бронхиальное дыхание с ослаблением вдоха, усилением и удлинением выдоха, патологических шумов нет/ звучные мелкопузырчатые влажные хрипы и/или крепитация. ЧДД 16-20 (норма) / выше 30 (острая дыхательная недостаточность) Sp02- 98% Сердечно-сосудистая система Верхушечный толчок: не визуализируется, пальпируется в V м/р на 1,5-2 см кнутри от СКЛ/смещен влево и вниз/вверх; умеренной силы и амплитуды/усиленный; невысокий/высокий; шириной 1,0-1,5 см/более 2хмм, разлитой/ менее 2х мм ограниченный Пульс на лучевых артериях симметричный/ассиметричный; регулярный/нерегулярный; наполнение удовлетворительное/слабое; брадикардия Пульс на артериях тыльной поверхности стоп (проксимальная часть 1-го межплюсневого промежутка): симметричный, регулярный, удовлетворительный Аускультация сердца: тоны сердца звучные/глухие, ритм правильный/неправильный Патологические шумы не выслушиваются/ Аускультативные шумы АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин Аускультация сонных артерий (задержка дыхания после выдоха): I тон в соотношении со II тоном сохранен, патологические шумы не выслушиваются/ систолический шум, систоло-диастолический Аускультация брюшной аорты (задержка дыхания после выдоха): в норме не выслушивается Аускультация почечных артерий (с задержкой дыхания на выдохе): в норме не выслушивается/систолический шум Аускультация подвздошных артерий: выслушивается I тон, может отсутствовать Пальпация парастернальных точек, межреберных промежутков безболезненна Оценить набухание и пульсацию шейных вен Пищеварительная система Язык влажный, чистый /покрыт белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует/не участвует в акте дыхания, увеличен/ не увеличен в объеме. При пальпации мягкий безболезненный. Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги, не пальпируется/ выступает из под края на … см. Размеры по Курлову: 9 см*8 см*7 см (норма). Селезенка: не пальпируется/ перкуторно увеличена. Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не определяется Стул (со слов): регулярный, оформленный Мочеполовая система Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез адекватен водной нагрузке Код МКБ I44 – Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса I44.0 – Предсердно-желудочковая блокада первой степени I44.1 – Предсердно-желудочковая блокада второй степени I44.2 – Предсердно-желудочковая блокада полная I44.3 – Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада I44.4 – Блокада передней ветви левой ножки пучка I44.5 – Блокада задней ветви левой ножки пучка I44.6 – Другие и неуточненные блокады пучка I44.7 – Блокада левой ножки пучка неуточненная I45.0 – Блокада правой ножки пучка I45.1 – Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка I45.2 – Двухпучковая блокада I45.3 – Трехпучковая блокада I45.4 – Неспецифическая внутрижелудочковая блокада I45.5 – Другая уточненная блокада сердца I45.8 – Другие уточненные нарушения проводимости I45.9 – Нарушение проводимости неуточненное I46 – Остановка сердца I46.0 – Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности I46.1 – Внезапная сердечная смерть, так описанная I46.9 – Остановка сердца неуточненная I49.5 – Синдром слабости синусового узла Примеры формулировки диагноза ДСУ. Синусовая брадикардия ДСУ. СПБ II степени тип II ДСУ. Синдром тахи-брадикардии План обследования: Лабораторные исследования ОАК Биохимический анализ крови: (мочевая кислота, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза, ТТГ, СРБ, K+, Na+) Инструментальные исследования (неинвазивные исследования) ЭКГ ЧСС Состояние предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости Удлинение или укорочение интервала QT Процессов реполяризации миокарда желудочков Электрокардиография с физической нагрузкой Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца ХМ-ЭКГ Имплантируемые кардиомониторы Петлевой регистратор ЭХОКГ КТ сердца (рутинно не используется) Выполнение дополнительных методов визуализации сердца Для исключения структурных заболеваний сердца в диагностике специфических состояний, связанных с нарушением проводимости, требующих имплантации ЭКС Полисомнография Пациентам, которые рассматриваются на предмет постоянной кардиостимуляции по поводу брадикардии или нарушения проводимости Ортостатическая проба Пациентам с синкопальными состояниями, генез которых неясен после исключения кардиальной патологии (ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ, внутрисердечное ЭФИ) Массаж каротидного синуса Перед проведением массажа необходимо убедиться в отсутствии шума над сонными артериями (ЦДС БЦА) Проба выполняется в положении пациента лежа Регистрируются ЭКГ и АД Попеременно, справа и слева, проводится массаж синокаротидных зон продолжительностью обычно не более 10 секунд Проба повторяется в положении стоя, если у пациента с подозрением на синдром каротидного синуса в положении лежа получен отрицательный результат Расценивается как значимый результат (вазодепрессорный вариант ответа): Снижение систолического АД более чем на 50 мм рт. ст. при наличии симптомов (головокружение, обморок) Бывают смешанные формы вариантов ответа Проведение провокационного дозируемого теста с лекарственным препаратом – Атропином У бессимптомных пациентов Генетическое тестирование Методы длительного мониторирования ЭКГ в зависимости от частоты развития эпизодов БА Частота эпизодов Метод и длительность мониторирования Ежедневно Суточное мониторирование 24 часа, госпитальное мониторирование или телеметрическая регистрация ЭКГ Еженедельно и чаще Суточное мониторирование 24 часа, госпитальное мониторирование или телеметрическая регистрация ЭКГ до 7 суток или мониторинг электрокардиографических данных амбулаторно Ежемесячно Мониторинг электрокардиографических данных до 14-30 суток Реже 1 раза в месяц Имплантация петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца Лечение При острых состояниях Медикаментозная терапия Временная кардиостимуляция сердца При хронических брадикардиях и нарушениях проводимости Постоянная кардиостимуляция сердца с помощью имплантируемых ЭКС*** Исключить синусовые БА обусловленные потенциально обратимыми причинами: Острый инфаркт миокарда Предсердные тахиаритмии Электролитные нарушения Гипотиреоз Лекарства Инфекции Метаболические нарушения Острое медикаментозное лечение ДСУ Атропина Пациентам с ДСУ с наличием симптоматики или гемодинамически нестабильным состоянием Допамин Пациентам с ДСУ с наличием симптоматики или гемодинамическими нарушениями при низкой вероятности ИБС Острое медикаментозное лечение ПЖБ Атропин Пациентам с ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ степени с наличием симптоматики или гемодинамически значимым состоянием Допамин Пациентам с ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ с наличием симптоматики или гемодинамически значимым состоянием при низкой вероятности ИБС Острое медикаментозное лечение брадикардии при симптомной ДСУ и АВБ Атропин** Внутривенно Начало 0,5-1 мг Повторное введение каждые 3-5 мин до максимальной дозы 3 мг #Допамин** Внутривенно 5-20 мкг/кг/мин Начало с 5 мкг/кг/мин и увеличение на 5 мкг/кг/мин каждые 2 мин Установка ЭКС Временная электрокардиостимуляция сердца ПЭКС Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия) Показания Симптомным пациентам с СН на синусовом ритме с ФВ ЛЖ ≤ 35% и Длительностью QRS ≥ 150 мс и Морфологией QRS с БЛНПГ несмотря на оптимальную медикаментозную терапию Рассмотреть возможность СРТ У симптомных пациентов с СН на синусовом ритме с ФВ ЛЖ ≤ 35% и Длительностью QRS 130-149 мс и Морфологией QRS, отличной от БЛНПГ несмотря на оптимальную медикаментозную терапию Рекомендации по СРТ у пациентов с персистирующей и постоянной ФП Пациентам с постоянной ФП, ХСН III и IV ФК и ФВ ЛЖ ≤35% на фоне оптимальной медикаментозной терапии и Длительностью QRS ≥ 130 мс, обеспечивая эффективную бивентрикулярную стимуляцию Замена имплантированного кардиостимулятора (в НМУ Удаление или замена имплантированного кардиостимулятора) на СРТ У пациентов с высоким процентом стимуляции ПЖ, ФВ ЛЖ ≤ 35% и Прогрессирующим течением СН несмотря на оптимальную медикаментозную терапию СРТ, а не ПЖ стимуляция Пациентам с СНнФВ (< 40%), независимо от ФК NYHA и При наличии показаний к желудочковой стимуляции и ПЖБ высокой градации Стимуляция проводящей системы Альтернативные зоны стимуляции ПЖ (противопоставляемые верхушечной стимуляции ПЖ): Выходной тракт ПЖ Средние и базальные отделы МЖП СПГ Парагисиальная стимуляция и Стимуляция области ЛНПГ, которая включает в себя стимуляцию МЖП ЛЖ и стимуляцию ЛНПГ Радиочастотная абляция РЧА аритмогенных зон с высокой концентрацией парасимпатических ганглиев Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца – ганглионарных сплетений (кардионейроаблация) Алгоритм принятия решения при рефлекторном синкопе Алгоритм наблюдения за пациентами с имплантированными ЭКС Первое программирование ЭКС– интраоперационно Повторное программирование ЭКС – перед выпиской пациента из стационара (при необходимости раньше) Через 3-4 месяца после имплантации ЭКС пациент должен быть осмотрен в кабинете программирования Поддерживающий период наблюдения пациента при отсутствии нарушений работы ЭКС проводится через 3-4 месяца после имплантации с периодичностью последующих осмотров 1 раз в 6-12 месяцев Период интенсивного наблюдения пациента – по достижении времени рекомендуемой замены ЭКС Реабилитация Ограничение значительных физических нагрузок в течение 1 месяца после имплантации ЭКС Щадящий режим физической активности В дальнейшем проводится расширение уровня физической активности Ограничение подвижности большой амплитуды конечности на стороне имплантации Профилактика и ДН Визит Визит + удаленное мониторирование Все имплантируемые устройства 72 часа в клинике и 2-12 нед после имплантации СРТ или СПГ Каждые 6 мес Удаленно каждые 6 мес и очно каждые 12 мес Одно и двухкамерные ЭКС Каждые 12 мес, затем каждые 3-6 мес при появлении признаков разряда батареи Удаленно каждые 6 мес и в клинике Лист нетрудоспособности В выдаче ЭЛН не нуждается / нуждается (ЭЛН выдан № ___ с ___ по ___) Повторная явка к терапевту Повторная явка к терапевту — (указать дату) Критерии оценки качества Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при брадиаритмии и нарушениях проводимости (коды по МКБ-10: I44 (I44.0, I44.1, I44.2, I44.3, I44.4, I44.5, I44.6, I44.7), I45 (I45.0, I45.1, I45.2, I45.3, I45.4, I45.5, I45.8, I45.9), I46 (I46.0, I46.1, I46.9), I49.5) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр со сбором жалоб, анамнеза, проведено физикальное обследование пациента Да/Нет 2 Выполнена регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях Да/Нет 3 Выполнено длительное мониторирование сердечного ритма с использованием кардиомонитора, выбранного на основе частоты, характера симптомов, а также предпочтения пациента Да/Нет 4 Выполнена трансторакальная эхокардиография пациентам с брадикардией или нарушениями проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса и предсердно-желудочковая блокада II степени Мобитц II, предсердно-желудочковая блокада высокой степени или предсердно-желудочковая блокада III степени) при подозрении на структурное заболевание сердца или пациент направлен в специализированную медицинскую организацию для проведения исследования Да/Нет 5 Выполнено тестирование работы электрокардиостимулятора после его имплантации дважды в течение 6 месяцев, затем не реже 1 раза в год, пациентам с двухкамерными электрокардиостимуляторами после имплантации – дважды в течение 6 месяцев, затем не реже 1 раза в год, или пациент направлен в специализированную медицинскую организацию для тестирования электрокардиостимулятора Да/Нет 6 Выполнена постановка на диспансерное наблюдение врачом-кардиологом при наличии имплантированного электронного искусственного водителя сердечного ритма, при наличии брадиаритмии и нарушениях внутрисердечной проводимости, связанных с высоким риском смерти Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при брадиаритмии и нарушениях проводимости (коды по МКБ — 10: I44 (I44.0, I44.1, I44.2, I44.3, I44.4, I44.5, I44.6, I44.7), I45 (I45.0, I45.1, I45.2, I45.3, I45.4, I45.5, I45.8, I45.9), I46 (I46.0, I46.1, I46.9), I49.5) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр со сбором жалоб, анамнеза, проведено физикальное обследование пациента Да/Нет 2 Выполнена регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях Да/Нет 3 Выполнено длительное мониторирование сердечного ритма с использованием кардиомонитора, выбранного на основе частоты, характера симптомов, а также предпочтения пациента Да/Нет 4 Выполнена трансторакальная эхокардиография пациентам с брадикардией или нарушениями проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса и предсердно-желудочковая блокада II степени Мобитц II, предсердно-желудочковая блокада высокой степени или предсердно-желудочковая блокада III степени) при подозрении на структурное заболевание сердца или пациент направлен в специализированную медицинскую организацию для проведения исследования Да/Нет 5 Выполнена имплантация постоянного электрокардиостимулятора с обеспечением однокамерной или двухкамерной стимуляции сердца для устранения брадикардии и ее клинической симптоматики при отсутствии обратимости или при отсутствии физиологического характера брадикардии, или пациент направлен в специализированную медицинскую организацию для выполнения имплантации Да/Нет 6 Выполнено тестирование работы электрокардиостимулятора после его имплантации дважды в течение 6 месяцев, затем не реже 1 раза в год, пациентам с двухкамерными электрокардиостимуляторами после имплантации – дважды в течение 6 месяцев, затем не реже 1 раза в год, или пациент направлен в специализированную медицинскую организацию для тестирования электрокардиостимулятора Да/Нет Источники Клинические рекомендации по Брадиаритмиям и нарушениям проводимости, 2025 Ишемическая болезнь сердца Прием врача терапевта (кардиолога) Жалобы: на периодически возникающую боль (дискомфорт, «тяжесть», «жжение») в области грудины с иррадиацией в левую половину грудной клетки, левую руку, левый угол нижней челюсти, межлопаточное пространство, эпигастральную область, правую половину грудной клетки, длительностью от 2х до 5 мин( не более 20 мин), сопровождающиеся одышкой, чувством утомления, пред-обмороком, тошнотой, беспокойством.Вышеописанные симптомы возникают при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, обильном приеме пищи, выходе на холод и ветер, кризовом повышении АДСимптомы исчезают самостоятельно в покое и/или после приема Нитроглицерина в течение 5ти минут/более 5ти минут. Одышку (чувство нехватки воздуха) отмечает при физической нагрузке (умеренной, интенсивной, минимальной, в покое). Анамнез заболевания: Считает себя больным длительное время, постоянно принимает препараты______, состоит на Д учете/наблюдается у кардиолога/терапевта/хирурга. Хронические заболевания: отрицает/описать. Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает. + Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает. Экспертный анамнез: Работает/не работает Объективный осмотр: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений. Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост м, Вес кг, ИМТ кг/м2, Окружность талии- см, Температура 36,6С.Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Отеки: отсутствуют/пастозость/до нижней трети голеней/средней трети/ верхней трети/асцит/анасарка. Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной, при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие, рассеянные/влажные мелкопузырчатые/крепитация. ЧДД 16 в мин. Sp02- 98%/ Сердечно-сосудистая система : верхушечный толчок: не визуализируется, пальпируется в V м/р на 1,5-2 см кнутри от СКЛ/смещен влево и вниз/вверх; умеренной силы и амплитуды/усиленный; невысокий/высокий; шириной 1,0-1,5 см/более 2х мм, разлитой/ менее 2х мм ограниченный. Пульс на лучевых артериях симметричный/ассиметричный; регулярный/нерегулярный; наполнение нормальное/полный/пустой; пульс на артериях тыльной поверхности стоп (проксимальная часть 1-го межплюсневого промежутка): симметричный, регулярный, полный. Аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный. Патологические шумы не выслушиваются. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин. ДП нет.Аускультация сонных артерий (задержка дыхания после выдоха): I тон в соотношении со II тоном сохранен, патологические шумы не выслушиваются/систолический шум, систоло-диастолический. Аускультация брюшной аорты (задержка дыхания после выдоха): в норме не выслушивается. Аускультация почечных артерий (с задержкой дыхания на выдохе): в норме не выслушивается/систолический шум. Аускультация подвздошных артерий: выслушивается I тон, может отсутствовать. Пальпация парастернальных точек, межреберных промежутков безболезненна. Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень справа у края реберной дуги. Селезенка не пальпируются. Стул в норме. Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме. Предварительный диагноз: I20.8 Стенокардия напряжения ( ФК1-4). ХСН (предстадия, стадия 1-2) ФК(1-4). Гипертоническая болезнь стадия (1-2) АГ (медикаментозно достигнутое, недостигнутое) риск (средний, умеренный, высокий). План обследования: ОАК (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) Биохимический анализ крови (алт, аст, билирубин, общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза) Гликированный гемоглобин Липидограмма (ХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ) ТТГ, Т3, Т4. При подозрении на ОКС- уровень тропонинов I ,T NT-proBNP при подозрении на ХСН КФК- при миопатиях ОАМ ЭКГ в 12ти отведениях ЭхоКГ МРТ сердца(с контрастированием) Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий Холтер ЭКГ при нарушениях ритма и приводимости, при подозрении на вазоспастическую стенокардию КТ- скрининг коронарного кальция Нагрузочная ЭКГ Специфические методы обследования: ЭхоКГ с физической нагрузкой (на тредмиле или велоэргометре) ЭхоКГ чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), Стресс-ЭхоКГ Сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами ПЭТ миокарда с функциональными пробами ОФЭКТ миокарда перфузионная с функциональными пробами МРТ с функциональными пробами (при наличии возможности) МСКТА КА Инвазивные методы диагностики: КАГ- для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III-IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, в т. ч. и без предшествующего стресс-тестирования длительным анамнезом ИБС при появлении признаков ишемии по данным неинвазивного стресс-тестирования, нарастании клинических проявлений стенокардии или ее эквивалентов (ФК III-IV), а также при необъяснимом снижении локальной и глобальной сократимости миокарда ЛЖ , для стратификации риска ССО у пациентов с неинформативными или противоречивыми результатами неинвазивных исследований, дополненными ФРК или МРК. Оценка ПТВ ИБС: 15% умеренная: при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования Факторы, повышающие ПТВ ИБС : факторы риска ССЗ (семейный анамнез ССЗ, дислипидемию, СД, АГ, курение, ожирение); наличие зубца Q или изменения сегмента ST-T на ЭКГ, дисфункцию ЛЖ, изменения при нагрузочной ЭКГ и кальциноз КА Факторами, снижающие ПТВ ИБС: отрицательные результаты нагрузочной ЭКГ; отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс Агатстона =0) План лечения: Коррекция образа жизни Ограничение употребления соли до <5 г в сутки Ограничить употребления алкоголя Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса Контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения Регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю) Блокаторы кальциевых каналов Бета-блокаторы или не-ДГД БКК ББ+ДГПБК Нитраты (короткого или длительного действия) Ивабрадин Ранолазин, триметазидин Никорандил Ацетилсалициловая кислота (альтернатива Клопидогрел) При высоком ишемическом риске и невысоком риске кровотечений возможна комбинация (АСК+Ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сут; АСК+ Тикагрелор 60 мг 2 раза в сут) НОАК или АВК при ФП/ТП Гиполипидемическая терапия (Статин, эзетемиб, комбинация Статин+Эзетемиб, Омега 3 ПНЖК) Источник - Клиническая рекомендация "Стабильная ишемическая болезнь сердца", 2024 г. Острый коронарный синдром Прием врача терапевта (кардиолога) Жалобы: на ощущение сжатия, давления или тяжести за грудиной с иррадиацией в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, продолжающиеся более 20 мин, некупирующийся приемом нитроглицерина, сопровождающиеся потливостью, тошнотой, перебоями в работе сердца, болью в животе, одышкой в покое, при незначительных физических нагрузках, удушьем, головокружением, эпизодами потери сознания. Анамнез заболевания : Считает себя больным длительное время, постоянно принимаетпрепараты______, состоит на Д учете/наблюдается у кардиолога/терапевта. Отметил ухудшение состояния в течение нескольких часов. Обратился к терапевту/кардиологу. Самостоятельно принимал Нитроглицерин 1-3 таб. с интервалами 5-10 мин без эффекта. Хронические заболевания: ИБС. ПИКС. ГБ. Миокардиты, кардимомиопатии- отрицает/описать. Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает. + Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает. Экспертный анамнез: Работает/не работает Объективный осмотр : Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание: ясное/спутанное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/ бледные/акроцианоз/периферический цианоз/холодные конечности/мраморность кожных покровов. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений. Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23 кг/м2, окружность талии- 75см, Температура 36,6С. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Отеки: отсутствуют/пастозность/до нижней трети голеней/средней трети/верхней трети/отеки поясницы, мошонки/асцит/анасарка. Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной/притупление легочного звука, при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие, рассеянные/влажные мелкопузырчатые незвонкие/крепитация. ЧДД 16 в мин/Диспноэ/Тахипноэ. Sp02- 98%/ Сердечно-сосудистая система : верхушечный толчок: не визуализируется, пальпируется в V м/р на 1,5-2 см кнутри от СКЛ/ смещен влево/вниз/вверх; умеренной силы и амплитуды/усиленный; невысокий/высокий; шириной 1,0-1,5 см/более 2х мм, разлитой/ менее 2х мм ограниченный. Пульс на лучевых артериях симметричный/ассиметричный; регулярный/нерегулярный; наполнение слабое/нормальное/полный/пустой; пульс на артериях тыльной поверхности стоп (проксимальная часть 1-го межплюсневого промежутка): симметричный, регулярный, полный. Аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный/третий тон-ритм галопа. Патологические шумы не выслушиваются/акцент 2 тона над ЛА/систолический шум на верхушке/ослабление 1 тона на верхушке/шум трения перикарда. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст.ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин. ДП нет.Осмотр яремных вен: набухание шейных вен выражено и при вдохе и при выдохе, положительны венный пульс/ в норме отсутствует (отрицательный венный пульс).Аускультация сонных артерий (задержка дыхания после выдоха): I тон в соотношении со II тоном сохранен, патологические шумы не выслушиваются/систолический шум, систоло-диастолический. Аускультация брюшной аорты (задержка дыхания после выдоха): в норме не выслушивается. Аускультация почечных артерий (с задержкой дыхания на выдохе): в норме не выслушивается/систолический шум. Аускультация подвздошных артерий: выслушивается I тон, может отсутствовать. Пальпация парастернальных точек, межреберных промежутков безболезненна. Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/умеренно болезненный . Пальпация печени: справа по краю реберной дуги/+1-2 см выступает из-под края реберной дуги (гепатомегалия)/ поверхность (гладкая, ровная, бугристая)/консистенция( мягкая/плотная)/болезненность. Гепатоюгулярный рефлюкс: надавливание на живот в области правого подреберья- набухание и пульсация яремных вен/в норме давление в шейных венах прежнее или снижается. Селезенка не пальпируются. Стул в норме. Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме. Предварительный диагноз :ИБС: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST/ ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки левого и правого желудочков.Осложнения: Острая сердечная недостаточность III класс по Killip. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия./ ИБС: Повторный инфаркт миокарда (22.03.06). ПИКС (1998, 2001).Осложнение: Тромб левого желудочка. Хроническая сердечная недостаточность, стадия 2, ФК 3. План обследования: Исследование уровня сердечного тропонина Т или I ОАК (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) Биохимический анализ крови: (общий белок, мочевина, общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, СКФ, Клиренс креатинина (КлКр), глюкоза, гликированный гемоглобин, K+, Na+, Mg2+) Липидограмма (ЛПВП, ЛПНП, ХС, ТГ), КЩС крови) Коагулограмма (АЧТВ, МНО, ПТИ, ПТВ, фибриноген Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам С, с, Е, е, Cw, К Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В и С, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum), определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 ОАМ ЭКГ в 12ти отведениях/+дополнительные отведения в течение 10 мин Мониторирование ритма сердца более 24 часов ЭхоКГ трансторакальная КАГ для решения вопроса о необходимости выполнении ЧКВ МРТ сердца/с контрастированием Компьютерно-томографическая коронарография (КТКГ) КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием- не рекомендуется рутинно, используется для дифференциальной диагностики (расслоение аорты, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), пневмоторакс и пр.) Аортография (брюшная аортография; панаортография)- не рекомендуется рутинно План лечения: Реперфузионное лечение: ЧКВ/АКШ; при ОКС с подъемом ST- ЧКВ/АКШ/ТЛТ Оксигенотерапия Обезболивающие: Морфин, Нитраты Атропин, Метоклопрамид, Налоксон Диазепам Антиагреганты: АСК, Клопидогрел, Прасугрел, Тикагрелор Блокаторы ГП 2в/3а рецептора тромбоцитов (сопровождение ЧКВ): F(ab`)2 фрагменты антител моноклональных, Тирофибан, Эптифибатид Антикоагулянты для парентерального введения: НФГ, Бивалирудин, Эноксапарин натрия, Фондапаринкус Пероральные антикоагулянты, антагонисты вит К (ФП/ трепетание предсердий, механический протез клапана сердца тромбоз полости ЛЖ, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и/или перенесенная ТЭЛА): Ривароксабан, Апиксабан, Дабигатран, Варфарин ИПП (при высоком риске ЖКК): Рабепразол, Пантопразол Бета-блокаторы БКК ИАПФ, сартаны АМКР Липидснижающая терапия: ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы, Эзетемиб Источники: Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Год утверждения 2024 Клинические рекомендации ОКС без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Год утверждения 2024г. Хроническая сердечная недостаточность Прием врача терапевта (кардиолога) Жалобы: на периодически возникающую одышку при умеренных физических нагрузках, в покое, усиливающуюся ночью, в горизонтальном положении- пароксизмальная ночная одышка, сопровождающаяся сухим кашлем; затруднение дыхания в положении лежа, уменьшающееся в сидячем положении -ортопноэ; одышка при наклоне туловища вперед- бендопноэ; снижение толерантности к умеренным физическим нагрузкам, отеки стоп( голеней до нижней, средней, верхней трети), мошонки, живота, поясницы; ощущение перебоев в области сердца, прибавка в весе > 2 кг в неделю, болезненность в правом отделе живота, похолодание конечностей, уменьшение количества выделяемой мочи Анамнез заболевания: Считает себя больным длительное время, постоянно принимает препараты______, состоит на Д учете/наблюдается у кардиолога/терапевта. Хронические заболевания: ИБС. ПИКС. ГБ. Миокардиты, кардимомиопатии- отрицает/описать. Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает. + Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д. Эпидемиологический анамнез : контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает. Экспертный анамнез: Работает/не работает Объективный осмотр: Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание: ясное/спутанное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/ бледные/акроцианоз/периферический цианоз/холодные конечности. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений. Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост м, Вес кг, ИМТ кг/м2, Окружность талии- см, Температура 36,6 С. Периферические лимфатические узлы : не увеличены, безболезненны. Отеки: отсутствуют/пастозность/до нижней трети голеней/средней трети/верхней трети/отеки поясницы, мошонки/ асцит/анасарка. Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной/притупление легочного звука, при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие, рассеянные/влажные мелкопузырчатые незвонкие/крепитация. ЧДД 16 в мин/Диспноэ/Тахипноэ. Sp02- 98% Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок: не визуализируется, пальпируется в V м/р на 1,5-2 см кнутри от СКЛ/ смещен влево/вниз/вверх; умеренной силы и амплитуды/усиленный; невысокий/высокий; шириной 1,0-1,5 см/более 2х мм, разлитой/ менее 2х мм ограниченный. Пульс на лучевых артериях симметричный/ассиметричный; регулярный/нерегулярный; наполнение слабое/нормальное/полный/пустой; пульс на артериях тыльной поверхности стоп (проксимальная часть 1-го межплюсневого промежутка): симметричный, регулярный, полный. Аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный/третий тон-ритм галопа. Патологические шумы не выслушиваются/акцент 2 тона над ЛА/систолический шум на верхушке/ослабление 1 тона на верхушке. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин. ДП нет. Осмотр яремных вен: уложить пациента на спину на кровати с приподнятым под углом в 45 градусов изголовьем- в норме вены запавшие или повышаются на 1-2 см над рукояткой грудины (нижнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы), патология- набухание шейных вен выражено и при вдохе и при выдохе. Медленная пульсация шейных вен- положительный венный пульс — в норме отсутствует (отрицательный венный пульс). Аускультация сонных артерий (задержка дыхания после выдоха): I тон в соотношении со II тоном сохранен, патологические шумы не выслушиваются/систолический шум, систоло-диастолический. Аускультация брюшной аорты (задержка дыхания после выдоха): в норме не выслушивается. Аускультация почечных артерий (с задержкой дыхания на выдохе): в норме не выслушивается/систолический шум. Аускультация подвздошных артерий: выслушивается I тон, может отсутствовать. Пальпация парастернальных точек, межреберных промежутков безболезненна. Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/умеренно болезненный справа в боковой области. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги/+1-2 см выступает из-под края реберной дуги (гепатомегалия)/ поверхность ( гладкая, ровная, бугристая)/консистенция( мягкая/плотная)/болезненность. Гепатоюгулярный рефлюкс: надавливание на живот в области правого подреберья- набухание и пульсация яремных вен/в норме давление в шейных венах прежнее или снижается. Селезенка не пальпируются. Стул в норме. Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме. Предварительный диагноз: I20.8 ИБС.(ПИКС?) Стенокардия напряжения ( ФК1-4). ХСН (предстадия, стадия 1-2; ХСНсФВ; ХСНунФВ; ХСНнФВ) ФК(1-4). Двусторонний гидроторакс/асцит/анасарка. Гипертоническая болезнь стадия( 1-2-3) АГ ( медикаментозно достигнутое, недостигнутое) риск (средний, умеренный, высокий). План обследования: ОАК( гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) Натрийуретические пептиды- NT-proBNP и BNP выше 125 пг/мл и 35 пг/мл Биохимический анализ крови (алт, аст, билирубин, общий белок, альбумин, ЩФ, ГГТП креатинин, расчет СКФ, мочевина, глюкоза, гликированный гемоглобин, липидограмма (ХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ), ТТГ, к алий, натрий, ферритин, НТЖ( насыщение трансферина железом) ОАМ ЭКГ в 12-ти отведениях ЭхоКГ Ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) с определением объёмов ЛЖ в четырехкамерной и двухкамерной позициях для расчета ФВ ЛЖ Эхо КГ с контрастом МРТ сердца/с контрастированием Оценка показателя деформации миокарда — продольного систолического сжатия ЛЖ Прицельная рентгенография органов грудной клетки Коронароангиография Радионуклидная диагностика: Однофотонная эмиссионная КТ миокарда Сцинтиграфия миокарда с технецием 99mTc-пирофосфатом Чреспищеводная Эхо КГ ЭхоКГ с физической нагрузкой (на тредмиле или велоэргометре)/фармакологической нагрузкой КТ-коронароангиография Катетеризация правых отделов сердца Нагрузочные тест: тест с 6-ти минутной ходьбой Кардиопульмональное нагрузочное тестирование Эндомиокардиальная био псия Оценка вероятности ХСНсФВ по шкале H2FPEF : 6-9 б ХСНсФВ высоковероятна 2-5 б — требуется дообследование 0-1 б маловероятна План лечения: Пациенты с ХСНнФВ < 40% : Ингибиторы АПФ/Валсартан+Сакубитрил; бета-адреноблокаторы; антагонисты альдостерона; ингибиторы НГЛТ2; диуретики( устранение симптомов, связанных с застоем жидкости); АРА( при непереносимости иАПФ/Валсартан+Сакубитрил); ингибиторы If-каналов( Ивабрадин); сердечные гликозиды( Дигоксин) ХСН+ФП: иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил, β-АБ, антагонисты альдостерона; дапаглифлозин/эмпаглилозин; амиодарон. Антиаритмики 1 класса противопоказаны при ХСН; антикоагулянты(варфарин, НОАК) ХСН+ желуд НРС: иАПФ (АРА/валсартан +сакубитрил), β-АБ и альдостерона антагонисты; амиодарон. Антиаритмики 1 класса противопоказаны при ХСН; и мплантация ИКД/СРТ, катетерная аблация ХСН+АГ : иАПФ (АРА) или валсартан+сакубитрил, β-АБ или альдостерона антагонист, тиазидные, тиазидоподобные диуретики, амлодипин, фелодипин. Противопоказаны: дилтиазем и верапамил,моксонидин, альфа-адреноблокаторы ХСН+ИБС : β-АБ, ивабрадин, амлодипин, фелодипин, нитраты/никорандил; статины; антиагреганты ХСН+ХОБЛ : Кардиоселективные β-АБ: Бисопролол, Метопролол (пролонгированный), Небиволол; Ивабрадин ХСН+СД 2 типа : дапаглифлозин, эпаглифлозин, метформин, ситаглиптин, линаглиптин, аналоги глюкагоноподобного пептида-1 Пациенты с ХСНунФВ 41-49% и ХСНсФВ> 50%: ингибиторы АПФ/Валсартан+Сакубитрил; бета-адреноблокаторы; антагонисты альдостерона; ингибиторы НГЛТ2; диуретики (устранение симптомов, связанных с застоем жидкости); АРА(при непереносимости иАПФ/Валсартан+Сакубитрил); ингибиторы If-каналов (Ивабрадин); сердечные гликозиды (Дигоксин). Острая декомпенсация сердечной недостаточности: Диагностика: ЭКГ, Рентген ОГК, ЭХО КГ, трансторакальное УЗИ легких, о пределение насыщения крови О2 при анализе артериальной крови, определение в венозной крови: pH, парциального давления углекислого газа, концентрации лактата, катетеризации легочной артерии (у гемодинамически нестабильных пациентов), ОАК развернутый, креатинин (СКФ), мочевина, глюкоза, К, Na, билирубин, АЛТ, АСТ, концентрация сердечных тропонинов Т или I в крови, натрийуретические пептиды (BNP >400 пг/мл или NT-proBNP >450 пг/мл до 50 лет, >900 пг/мл 50-75 лет и >1800 пг/мл старше 75 лет Лечение: оксигенотерапия, петлевые диуретики (фуросемид), вазодилататоры, Б-адреноблокаторы, Дигоксин, Амиодарон, Валсартан-Сакубитрил Источник: Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», год утверждения 2024