Кардиология

Прием врача терапевта (кардиолога)

Жалобы: повышение артериального давления(АД) бессимптомно/ ,сопровождающееся головной болью, головокружением, сердцебиением … до / мм.рт.ст. + на фоне принимаемой антигипертензивной терапии/ впервые зафиксировано пациентом/в медицинской организации 2 недели назад.

На головные боли, одышку, боль в груди, кровотечение из носа, субъективное головокружение, отеки, расстройство зрения, ощущение жара, потливость, приливы.

При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием:

• Синдром обструктивного апноэ во сне: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон;
• Первичный гиперальдостеронизм: мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры;
• Феохромоцитома: пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное АД, ортостатическая гипотония;
• Гиперкортицизм: лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена;
• Заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза;
• Коарктация аорты: головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических нагрузках, носовые кровотечения.

Анамнез заболевания:

Длительный стаж артериальной гипертензии, ИБС. /

Впервые отметил повышение АД  — две недели назад. Ухудшение в течение 2-х месяцев.

Ведет/ не ведет дневник самоконтроля АД, ЧСС. По дневнику среднее САД — мм.рт.ст. ДАД — мм.рт.ст.  ЧСС — в мин.

Состоит на Д учете/ наблюдается у кардиолога. Ранее у кардиолога не наблюдался, на Д учете не состоял.

Постоянно принимает препараты:  + дозы  

Предшествующая АГТ: 

К терапии привержен./ Комплаенс низкий. 

Госпитализации: нет\ последняя — февраль 2024г 

Беременные: Настоящая беременность первая, 25 недель. Стала отмечать повышение АД с 10 недели. Ранее АГ терапию не получала, на учете у кардиолога не состояла. Принимает метилдопа 500 мг\сут с 10 недели, по дневнику АД — стабильное до 120\80 мм.рт.ст. СМАД в 14 недель(метилдопа 500 мг\сут) — нормотензия. В течении 3-х дней стала фиксировать подъемы АД до 150\90 мм.рт.ст.  Контрольная явка для коррекции терапии.  

Анамнез жизни:

Хронические/перенесенные заболевания: отрицает/описать.

ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. 

Операции: отрицает/описать.

Гемотрансфузии: отрицает.

Вредные привычки: отрицает. / стаж курения 10 лет, по 1 пачке сигарет в день. ИК — . Не курит 6 месяцев\ с февраля 2024 года. Вейп, электронные сигареты. Алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность: отягощена по ССЗ ( у мамы инфаркт в 40 лет, АГ, у папы ВПС ООО, оперирован в детстве, дедушка — умер в 38 лет, инфаркт), по СД — (у бабушки 2 тип с 40 лет, АГ), по онкопатологии (дедушка — рак легких).

Менопауза с . Без терапии/ терапия — . Беременность — роды —

Характер питания — 

Оценка половой функции- 

Нарушения сна — 

Экспертный анамнез: Работает/не работает. Трудоспособен/ нетрудоспособен. ЭЛН № с  по ДН=. Следующая явка  . Инвалидность 2 группы с 2022г. бессрочно/первично.

Аллергический анамнез: отрицает/ препарат + аллергическая реакция.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает, выезды в эпид. неблагоприятные территории и другие страны отрицает.

Объективный осмотр:

Рост —   см, Вес —   кг, ИМТ —  кг/м2, 

Окружность талии —  см, Температура — С.

АД: На правой руке САД — мм.рт.ст. ДАД — мм.рт.ст. 

АД: На левой руке САД — мм.рт.ст. ДАД — мм.рт.ст.

ЧСС — 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин. 

Общее состояние: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложения правильного. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи нормальный. Видимые слизистые: обычной окраски. Зев спокойный. Налеты на миндалинах: отсутствуют . Периферические лимфоузлы не увеличены, эластичные во всех группах, безболезненные при пальпации. Щитовидная железа не увеличена, узловые образования не пальпируются. Костно-суставной аппарат — без особенностей. Пальпация парастернальных точек, межреберных промежутков безболезненна. Отеков нет/пастозность/отечность до нижней трети голеней/средней трети голеней/верхней трети голеней/ голеней, стоп, бедер, мошонки, асцит. Нижние конечности симметричны/ Правая голень увеличена в объеме, обхват голени справа — 40 см, слева — 34 см. 

Органы дыхания: Грудная клетка обычной формы. ЧДД в покое 17 в мин. Сатурация 98%. Дыхание свободное. Перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. 

Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок не изменен. Границы относительной сердечной тупости не смещены. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологические шумы сердца не выслушиваются. Вены шеи без особенностей. Патологические шумы на сонных артериях не выслушиваются. Пульсация сонных, лучевых, бедренных артерий сохранена, симметрична. Дополнительных пульсаций нет. Дефицита пульса нет. Аускультация почечных артерий — норма. Задержки пульсовой волны при сравнении пульсации на радиальных и бедренных артериях не выявлено. Поверхностные вены голеней не расширены. 

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый, обложен налетом у корня. Живот обычной формы, несколько увеличен в объеме за счет ПЖК, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. 

Мочевыделительная система: мочеиспускание в норме. Почки не пальпируются. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Диагноз: I11.9  Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия степень 2. / Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С3а А2. СКФ — мл\мин\1,73м2.

Клинический диагноз установлен с указанием стадии заболевания, степени повышения артериального давления (при отсутствии терапии), категории риска, наличия поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

На основании зафиксированного в медицинской документации повышения офисного (клинического) артериального давления выше 140 или 90 мм рт. ст. на повторных визитах, либо на основании суточного мониторирования артериального давления (среднее за 24 часа ≥130 мм или ≥80 мм рт. ст.)

План обследования:

• Анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации, глюкоза, калий, натрий, мочевая кислота, общий холестерин, липопротеины низкой плотности(не реже 2 раз в год), триглицериды, липопротеины высокой плотности, общий белок, общий билирубин, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови) — не реже 1 раза в год
• Общий (клинический) анализ крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови) — не реже 1 раза в год 
• Общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи — не реже 1 раза в год 
• Определение альбумина в моче или определение альбумина в моче и исследование креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин или качественная оценка протеинурии тест-полоской — не реже 2 раз в год
• Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях — не менее 1 раза в год
• Рентгенография органов грудной клетки — не реже 1 раза в год
• ЭхоКГ — не реже 1 раза в 2 года
• Исследование глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Дополнительно: 

• Опросник Возраст не помеха
• СМАД/ДМАД
• Мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии грудной аорты с ЭКГ синхронизацией с контрастом — при наличии на ЭхоКГ признаков расширения аорты от 40 мм и выше для исключения аневризмы аорты и ее диссекции  
• Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий
• УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек
• Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога с целью проведения офтальмоскопии (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва)
• Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога пациентам с ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м² и/или альбуминурией/протеинурией А3-А4.
• КТ или МРТ головного мозга

Специальные:

• Оценка когнитивных функций
• Определение ЛПИ
• Шкала Эпворта и полисомнография
• Оригинальная шкала Борга
• Исследование уровня метанефринов в крови или в моче
• Проба с 1 мг дексаметазона**, и/или исследование уровня свободного кортизола в слюне в 23:00–00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой — исключить прием глюкокортикоидов!
• Оценка функции щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксин и трийодтиронина в крови)
• Исследование уровня паратиреоидного гормона, общего и/или ионизированного кальция в крови
• Исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови

План лечения: 

• Пациент взят под диспансерное наблюдение врачом терапевтом или кардиологом(при артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии и (или) в сочетании с сахарным диабетом и (или) хронической болезнью почек C4 и выше стадии).  Пациент состоит на диспансерном наблюдении у терапевта/кардиолога. Следующая явка — через 6 месяцев или при ухудшении. 

Трудоспособен/ нетрудоспособен. ЭЛН № с  по ДН=. Следующая явка 

Повторный осмотр для контроля АД через 2-4 недели (для установления диагноза, подбора терапии)

Коррекция образа жизни

• Ограничение употребления соли до <5 г в сутки
• Ограничить употребления алкоголя, отказ от курения
• Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса
• Контроль массы тела для предупреждения развития ожирения
• Регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю)

Медикаментозная терапия:

АГ 1ст и 1-2 риск: коррекция образа жизни + назначение антигипертензивной лекарственной терапии после 3-го месяца модификации образа жизни, старт с ИАПФ\АРА. 

АГ 2-й, 3-й степени: коррекция образа жизни + сразу старт с фиксированной комбинации в зависимости от цифр АД и сопутствующих заболеваний. 2-я: ингибиторы АПФ или БРА + и АК/ диуретик.  3-я: ИАПФ/БРА + АК + диуретик 

Двойные комбинации:

ИАПФ + диуретик;

БРА + диуретик; 

ИАПФ + АК; 

БРА + АК, 

дигидропиридиновый АК + ББ, 

АК + диуретик, 

ББ + диуретик.

Тройные комбинации:

ИАПФ + дигидропиридиновый АК (производные дигидропиридина) + ББ; 

БРА + дигидропиридиновый АК (производные дигидропиридина) + ББ;

ИАПФ + диуретик + ББ; 

БРА + диуретик + ББ 

дигидропиридиновый АК (производные дигидропиридина) + диуретик + ББ.

Предпочтения в комбинации при АГ:

+СД — иРААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком

+ХБПС1-3 — иРААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком 

+ХБПС4-5 —  с петлевым диуретиком , хлорталидон

+ИБС, симптомы стенокардии: иАПФ + ББ и/или АК. 

+ХСНнФВ — Ингибиторы АПФ или АРНИ, ББ или АМКР (или комбинация)

+заболевания периф. арт — комбинация иРААС и АК или диуретика

резистентная АГ: тройная комбинация +  спиронолактон/ББ/ альфа1-АБ/препараты центрального действия (клонидин).

+СОАС — применение CPAP (“сипап”) — терапии

+беременность — 1. метилдопа 2. нифедипин замедленного высвобождения 2-3. селективные бета-адреноблокаторы  (бисопролол и метопролол)

+лактация — 1. нифедипин замедленного высвобождения 2. метилдопа /депрессия/ + метопролол 

+онко — ИАПФ или БРА и АК

!Запрещено комбинировать: два иРААС, АРНИ+ИАПФ, АРНИ+БРА и ББ с недигидропиридиновым АК.

Источники:

1. КР АГ у взрослых, 2024г  https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/62_3#doc_g htps:/Приказ Минздрава России от 15.03.2022 N 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.04.2022 N 68288)

Прием врача терапевта (кардиолога)

Жалобы: на периодически возникающую боль (дискомфорт, «тяжесть», «жжение») в области грудины с иррадиацией в левую половину грудной клетки, левую руку, левый угол нижней челюсти, межлопаточное пространство, эпигастральную область, правую половину грудной клетки, длительностью от 2х до 5 мин( не более 20 мин), сопровождающиеся одышкой, чувством утомления, пред-обмороком, тошнотой, беспокойством.

Вышеописанные симптомы возникают при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, обильном приеме пищи, выходе на холод и ветер, кризовом повышении АД

Симптомы исчезают самостоятельно в покое и/или после приема Нитроглицерина в течение 5ти минут/более 5ти минут. Одышку (чувство нехватки воздуха) отмечает при физической нагрузке (умеренной, интенсивной, минимальной, в покое).

Анамнез заболевания: Считает себя больным длительное время, постоянно принимает препараты______, состоит на Д учете/наблюдается у кардиолога/терапевта/хирурга. Хронические заболевания: отрицает/описать.

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает. +

Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.

Экспертный анамнез: Работает/не работает

Объективный осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений.  Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост  м, Вес  кг, ИМТ  кг/м2, Окружность талии-  см, Температура 36,6С.

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Отеки: отсутствуют/пастозость/до нижней трети голеней/средней трети/ верхней трети/асцит/анасарка.

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной, при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие, рассеянные/влажные мелкопузырчатые/крепитация. ЧДД 16 в мин. Sp02- 98%/

Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок: не визуализируется, пальпируется в V м/р на 1,5-2 см кнутри от СКЛ/смещен влево и вниз/вверх;  умеренной силы и амплитуды/усиленный; невысокий/высокий;  шириной 1,0-1,5 см/более 2х мм, разлитой/ менее 2х мм ограниченный. Пульс на лучевых артериях симметричный/ассиметричный; регулярный/нерегулярный; наполнение нормальное/полный/пустой; пульс на артериях тыльной поверхности стоп (проксимальная часть 1-го межплюсневого промежутка): симметричный, регулярный, полный. Аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный,  двухчленный/трехчленный. Патологические шумы не выслушиваются. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин. ДП нет.

Аускультация сонных артерий (задержка дыхания после выдоха):  I тон в соотношении со II тоном сохранен, патологические шумы не выслушиваются/систолический шум, систоло-диастолический. Аускультация брюшной аорты (задержка дыхания после выдоха): в норме не выслушивается. Аускультация почечных артерий (с задержкой дыхания на выдохе): в норме не выслушивается/систолический шум. Аускультация подвздошных артерий: выслушивается  I тон, может отсутствовать. Пальпация парастернальных точек, межреберных промежутков безболезненна.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень справа у края реберной дуги. Селезенка не пальпируются. Стул в норме.

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме.

Предварительный диагноз: I20.8 Стенокардия напряжения ( ФК1-4). ХСН (предстадия, стадия 1-2) ФК(1-4). Гипертоническая болезнь стадия (1-2) АГ (медикаментозно достигнутое, недостигнутое) риск (средний, умеренный, высокий).

План обследования:

• ОАК (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты)
• Биохимический анализ крови (алт, аст, билирубин, общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза)
• Гликированный гемоглобин
• Липидограмма (ХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ)
• ТТГ, Т3, Т4.
• При подозрении на ОКС- уровень тропонинов I ,T
• NT-proBNP при подозрении на ХСН
• КФК- при миопатиях
• ОАМ
• ЭКГ в 12ти отведениях
• ЭхоКГ
• МРТ сердца(с контрастированием)
• Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий
• Холтер ЭКГ при нарушениях ритма и приводимости, при подозрении на вазоспастическую стенокардию
• КТ- скрининг коронарного кальция
• Нагрузочная ЭКГ

Специфические методы обследования:

• ЭхоКГ с физической нагрузкой (на тредмиле или велоэргометре)
• ЭхоКГ чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС),
• Стресс-ЭхоКГ
• Сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами
• ПЭТ миокарда с функциональными пробами
• ОФЭКТ миокарда перфузионная с функциональными пробами
• МРТ с функциональными пробами (при наличии возможности)
• МСКТА КА

Инвазивные методы диагностики:

• КАГ- для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III-IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, в т. ч.  и без предшествующего стресс-тестирования  длительным анамнезом ИБС при появлении признаков ишемии по данным неинвазивного стресс-тестирования, нарастании клинических проявлений стенокардии или ее эквивалентов (ФК III-IV), а также при необъяснимом снижении локальной и глобальной сократимости миокарда ЛЖ ,  для стратификации риска ССО у пациентов с неинформативными или противоречивыми результатами неинвазивных исследований, дополненными ФРК или МРК.

Оценка ПТВ ИБС:

• <5% — очень низкая: диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не обнаруживавшего факторов, повышающих ПТВ
• 5-15%- низкая: требует проведения первичного обследования и дополнительных специфических методов диагностики ИБС
• >15% умеренная: при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования
  • Факторы, повышающие ПТВ ИБС: факторы риска ССЗ (семейный анамнез ССЗ, дислипидемию, СД, АГ, курение, ожирение); наличие зубца Q или изменения сегмента ST-T на ЭКГ, дисфункцию ЛЖ, изменения при нагрузочной ЭКГ и кальциноз КА
  • Факторами, снижающие ПТВ ИБС: отрицательные результаты нагрузочной ЭКГ; отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс Агатстона =0)

План лечения:

• Коррекция образа жизни
• Ограничение употребления соли до <5 г в сутки
• Ограничить употребления алкоголя
• Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса
• Контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения
• Регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю)
• Блокаторы кальциевых каналов
• Бета-блокаторы или не-ДГД БКК
• ББ+ДГПБК
• Нитраты (короткого или длительного действия)
• Ивабрадин
• Ранолазин, триметазидин
• Никорандил
• Ацетилсалициловая кислота (альтернатива Клопидогрел)
• При высоком ишемическом риске и невысоком риске кровотечений возможна комбинация (АСК+Ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сут; АСК+ Тикагрелор 60 мг 2 раза в сут)
• НОАК или АВК при ФП/ТП
• Гиполипидемическая терапия (Статин, эзетемиб, комбинация Статин+Эзетемиб, Омега 3 ПНЖК)

Источник — Клиническая рекомендация «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2024 г.

Прием врача терапевта (кардиолога)

Жалобы: на ощущение сжатия, давления или тяжести за грудиной с иррадиацией в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, продолжающиеся более 20 мин, некупирующийся приемом нитроглицерина, сопровождающиеся потливостью, тошнотой, перебоями в работе сердца, болью в животе, одышкой в покое, при незначительных физических нагрузках, удушьем, головокружением, эпизодами потери сознания.

Анамнез заболевания: Считает себя больным длительное время, постоянно принимает
препараты______, состоит на Д учете/наблюдается у кардиолога/терапевта. Отметил ухудшение состояния в течение нескольких часов. Обратился к терапевту/кардиологу. Самостоятельно принимал Нитроглицерин 1-3 таб. с интервалами 5-10 мин без эффекта. Хронические заболевания: ИБС. ПИКС. ГБ. Миокардиты, кардимомиопатии- отрицает/описать.

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает.

Вредные привычки: отрицает. +

Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.

Экспертный анамнез: Работает/не работает

Объективный осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание: ясное/спутанное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/ бледные/акроцианоз/периферический цианоз/холодные конечности/мраморность кожных покровов. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений. Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23 кг/м2, окружность талии- 75см, Температура 36,6С. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Отеки: отсутствуют/пастозность/до нижней трети голеней/средней трети/верхней трети/отеки поясницы, мошонки/
асцит/анасарка.

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной/притупление легочного звука, при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие, рассеянные/влажные мелкопузырчатые незвонкие/крепитация. ЧДД 16 в мин/Диспноэ/Тахипноэ. Sp02- 98%/

Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок: не визуализируется, пальпируется в V м/р на 1,5-2 см кнутри от СКЛ/ смещен влево/вниз/вверх; умеренной силы и амплитуды/усиленный; невысокий/высокий; шириной 1,0-1,5 см/более 2х мм, разлитой/ менее 2х мм ограниченный. Пульс на лучевых артериях симметричный/ассиметричный; регулярный/нерегулярный; наполнение слабое/нормальное/полный/пустой; пульс на артериях тыльной поверхности стоп (проксимальная часть 1-го межплюсневого промежутка): симметричный, регулярный, полный. Аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный/третий тон-ритм галопа. Патологические шумы не выслушиваются/акцент 2 тона над ЛА/систолический шум на верхушке/ослабление 1 тона на верхушке/шум трения перикарда. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст.
ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин. ДП нет.

Осмотр яремных вен: набухание шейных вен выражено и при вдохе и при выдохе, положительны венный пульс/ в норме отсутствует (отрицательный венный пульс).

Аускультация сонных артерий (задержка дыхания после выдоха): I тон в соотношении со II тоном сохранен, патологические шумы не выслушиваются/систолический шум, систоло-диастолический. Аускультация брюшной аорты (задержка дыхания после выдоха): в норме не выслушивается. Аускультация почечных артерий (с задержкой дыхания на выдохе): в норме не выслушивается/систолический шум. Аускультация подвздошных артерий: выслушивается I тон, может отсутствовать. Пальпация парастернальных точек, межреберных промежутков безболезненна.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/умеренно болезненный . Пальпация печени: справа по краю реберной дуги/+1-2 см выступает из-под края реберной дуги (гепатомегалия)/ поверхность (гладкая, ровная, бугристая)/консистенция( мягкая/плотная)/болезненность. Гепатоюгулярный рефлюкс: надавливание на живот в области правого подреберья- набухание и пульсация яремных вен/в норме давление в шейных венах прежнее или снижается. Селезенка не пальпируются. Стул в норме.

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме.

Предварительный диагноз:

ИБС: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST/ ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки левого и правого желудочков.
Осложнения: Острая сердечная недостаточность III класс по Killip. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия./ ИБС: Повторный инфаркт миокарда (22.03.06). ПИКС (1998, 2001).
Осложнение: Тромб левого желудочка. Хроническая сердечная недостаточность, стадия 2, ФК 3.

План обследования:

• Исследование уровня сердечного тропонина Т или I
• ОАК (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты)
• Биохимический анализ крови: (общий белок, мочевина, общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, СКФ, Клиренс креатинина (КлКр), глюкоза, гликированный гемоглобин, K+, Na+, Mg2+)
• Липидограмма (ЛПВП, ЛПНП, ХС, ТГ), КЩС крови)
• Коагулограмма (АЧТВ, МНО, ПТИ, ПТВ, фибриноген
• Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам С, с, Е, е, Cw, К
• Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В и С, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum), определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2
• ОАМ
• ЭКГ в 12ти отведениях/+дополнительные отведения в течение 10 мин
• Мониторирование ритма сердца более 24 часов
• ЭхоКГ трансторакальная
• КАГ для решения вопроса о необходимости выполнении ЧКВ
• МРТ сердца/с контрастированием
• Компьютерно-томографическая коронарография (КТКГ)
• КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием- не рекомендуется рутинно, используется для дифференциальной диагностики (расслоение аорты, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), пневмоторакс и пр.)
• Аортография (брюшная аортография; панаортография)- не рекомендуется рутинно

План лечения:

• Реперфузионное лечение: ЧКВ/АКШ; при ОКС с подъемом ST- ЧКВ/АКШ/ТЛТ
• Оксигенотерапия
• Обезболивающие: Морфин, Нитраты
• Атропин, Метоклопрамид, Налоксон
• Диазепам
• Антиагреганты: АСК, Клопидогрел, Прасугрел, Тикагрелор
• Блокаторы ГП 2в/3а рецептора тромбоцитов (сопровождение ЧКВ): F(ab`)2 фрагменты антител моноклональных, Тирофибан, Эптифибатид
• Антикоагулянты для парентерального введения: НФГ, Бивалирудин, Эноксапарин натрия, Фондапаринкус
• Пероральные антикоагулянты, антагонисты вит К (ФП/ трепетание предсердий, механический протез клапана сердца тромбоз полости ЛЖ, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и/или перенесенная ТЭЛА): Ривароксабан, Апиксабан, Дабигатран, Варфарин
• ИПП (при высоком риске ЖКК): Рабепразол, Пантопразол
• Бета-блокаторы
• БКК
• ИАПФ, сартаны
• АМКР
• Липидснижающая терапия: ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы, Эзетемиб

Источники:

1. Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Год утверждения 2024.
2. Клинические рекомендации ОКС без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Год утверждения 2024г.

Прием врача терапевта (кардиолога)

Жалобы: боль в груди/за грудиной/в прекардиальной области, острая/разлитая/тупая/ноющая/ ощущение «распирания», «наполнения» иррадиирущая в плечи, лопатку, спину, шею, нижнюю челюсть, усиливающаяся на вдохе, при кашле и глотании, усиливающаяся при глубоком дыхании и в горизонтальном положении/ослабление боли в положении лежа на животе/ сопровождающаяся повышением температуры, болями в мышцах/

общая слабость,

ощущение перебоев в области сердца,

одышка при умеренной физической нагрузке, постепенно нарастающая,

приступы резкой слабости,

головокружения, обмороки,

вынужденное положение сидя с наклоном вперед/

тошнота и отсутствие аппетита,

дисфагия, охриплость голоса, икота

Анамнез заболевания: Считает себя больным длительное время, постоянно принимает препараты______, состоит на Д учете/наблюдается у кардиолога/терапевта/хирурга. Хронические заболевания: отрицает/описать.

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает. +

Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.

Экспертный анамнез: Работает/не работает

Объективный осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание: ясное/спутанное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/ бледные/акроцианоз/периферический цианоз/холодные конечности/мраморность кожных покровов. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений. Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23 кг/м2, окружность талии- 75см, Температура 36,6С. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Отеки: отсутствуют/пастозность/до нижней трети голеней/средней трети/верхней трети/отеки/асцит/анасарка.

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной/притупление легочного звука, при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие, рассеянные/влажные мелкопузырчатые незвонкие/крепитация. ЧДД 16 в мин/Диспноэ/Тахипноэ. Sp02- 98%/

Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок: не визуализируется, пальпируется в V м/р на 1,5-2 см кнутри от СКЛ/ смещен влево/вниз/вверх; умеренной силы и амплитуды/усиленный; невысокий/высокий; шириной 1,0-1,5 см/более 2х мм, разлитой/ менее 2х мм ограниченный. Пульс на лучевых артериях симметричный/ассиметричный; регулярный/нерегулярный; наполнение слабое/нормальное/полный/пустой; пульс на артериях тыльной поверхности стоп (проксимальная часть 1-го межплюсневого промежутка): симметричный, регулярный, полный. Аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный/третий тон-ритм галопа. Патологические шумы не выслушиваются/акцент 2 тона над ЛА/систолический шум на верхушке/ослабление 1 тона на верхушке/шум трения перикарда. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст.
ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин. ДП нет.

Осмотр яремных вен: набухание шейных вен выражено и при вдохе и при выдохе, положительны венный пульс/ в норме отсутствует (отрицательный венный пульс).

Аускультация сонных артерий (задержка дыхания после выдоха): I тон в соотношении со II тоном сохранен, патологические шумы не выслушиваются/систолический шум, систоло-диастолический. Аускультация брюшной аорты (задержка дыхания после выдоха): в норме не выслушивается. Аускультация почечных артерий (с задержкой дыхания на выдохе): в норме не выслушивается/систолический шум. Аускультация подвздошных артерий: выслушивается I тон, может отсутствовать. Пальпация парастернальных точек, межреберных промежутков безболезненна.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/умеренно болезненный . Пальпация печени: справа по краю реберной дуги/+1-2 см выступает из-под края реберной дуги (гепатомегалия)/ поверхность (гладкая, ровная, бугристая)/консистенция( мягкая/плотная)/болезненность. Гепатоюгулярный рефлюкс: надавливание на живот в области правого подреберья- набухание и пульсация яремных вен/в норме давление в шейных венах прежнее или снижается. Селезенка не пальпируются. Стул в норме.

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме.

Предварительный диагноз:

Хронический адгезивный перикардит/Перикардит пневмококковый серозно-фибиронозный, острое течение/Острый экссудативный перикардит, туберкулезный/ИБС. Крупноочаговый переднеперегородочный инфаркт миокарда. Синдром Дресслера: экссудативный перикардит. ХСН (предстадия, стадия 1-2; ХСНсФВ; ХСНунФВ; ХСНнФВ) ФК(1-4). Гипертоническая болезнь стадия( 1-2-3) АГ ( медикаментозно достигнутое, недостигнутое) риск (средний, умеренный,высокий).

План обследования:

• ОАК (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ)
• СРБ
• Биохимический анализ крови: определения уровня маркеров повреждения миокарда КФК-МВ и тропонинов I, T; ферритин; АЛТ, АСТ АНФ, РФ при подозрении на системное заболевание соединительной ткани
• Диагностический перикардиоцентез: микробиологическое (культуральное) исследование перикардиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
• ЭКГ
• ЭХО КГ
• Рентген ОГК
• КТ ОГК
• МРТ ОГК

План лечения:

• Постельный/полупостельный режим
• Ограничение физ активности
• АСК, Ибупрофен, Колхицин, Азатиоприн, ГКС
• Этиологическая терапия( туберкулезный перикардит)

Диспансерное наблюдение:
1. Наблюдение кардиолога
2. Эхо КГ в течение 12ти недель
3. ОАК, СОЭ
4. ОАМ
5. Б/Х анализ крови: исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, общего билирубина,АЛАТ, АСАТ, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3), свободного тироксина (СТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, С реактивного белка в крови, электрофорез белков крови, ХС общ, ХСЛНП, ТГ
6. NT-proBNP
7. Коагулограмма (ориентировочного исследования системы гемостаза) (АЧТВ, ПТВ, ПИ, D-димер, фибриноген, антитромбин)
8. МНО
9. Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) , определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus), определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum), определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2
10. УЗИ ОБП

Источник — Клинические рекомендации «Перикардиты», год утверждения 2022.

Прием врача терапевта (кардиолога)

Жалобы: на периодически возникающее ощущение сердцебиение, неритмичное биение сердца, дискомфорта в области сердца, сопровождающееся одышкой, снижением толерантности к физическим нагрузкам, расстройством сна, сонливостью, слабостью, повышение/снижение АД

Анамнез заболевания:  считает себя больным длительное время, постоянно принимает препараты______, состоит на Д учете/наблюдается у кардиолога/терапевта. Хронические заболевания: отрицает/описать.

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает. +

Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.

Экспертный анамнез: работает/не работает

Объективный осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание: ясное/спутанное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/ бледные/акроцианоз/периферический цианоз. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений. Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23 кг/м2, Окружность талии- 75см, Температура 36,6С.

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Отеки: отсутствуют/пастозность/до нижней трети голеней/средней трети/ верхней трети/ отеки поясницы, мошонки/ асцит/анасарка.

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной/притупление легочного звука, при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие, рассеянные/влажные мелкопузырчатые/крепитация. ЧДД 16 в мин/Диспноэ/Тахипноэ. Sp02- 98%/

Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок: не визуализируется, пальпируется в V м/р на 1,5-2 см кнутри от СКЛ/ смещен влево/вниз/вверх; умеренной силы и амплитуды/усиленный; невысокий/высокий; шириной 1,0-1,5 см/более 2х мм, разлитой/ менее 2х мм ограниченный. Пульс на лучевых артериях симметричный/ассиметричный; регулярный/нерегулярный; наполнение слабое/нормальное/полный/пустой; пульс на артериях тыльной поверхности стоп (проксимальная часть 1-го межплюсневого промежутка): симметричный, регулярный, полный. Аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный/третий тон-ритм галопа. Патологические шумы не выслушиваются/акцент 2 тона над ЛА/Аортой/систолический шум на верхушке/ослабление 1 тона на верхушке. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин. ДП нет/есть. Осмотр яремных вен: без особенностей, отрицательный венный пульс/набухание шейных вен/ положительный венный пульс.

Аускультация сонных артерий (задержка дыхания после выдоха): I тон в соотношении со II тоном сохранен, патологические шумы не выслушиваются/систолический шум, систоло-диастолический. Аускультация брюшной аорты (задержка дыхания после выдоха): в норме не выслушивается. Аускультация почечных артерий (с задержкой дыхания на выдохе): в норме не выслушивается/систолический шум. Аускультация подвздошных артерий: выслушивается I тон, может отсутствовать. Пальпация парастернальных точек, межреберных промежутков безболезненна.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/умеренно болезненный справа в боковой области. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги/+1-2 см выступает из-под края реберной дуги / поверхность ( гладкая, ровная, бугристая)/консистенция(мягкая/плотная)/болезненна/безболезненна. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме.

Предварительный диагноз: I20.8 ИБС.(ПИКС?) Стенокардия напряжения (ФК1-4). Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной, персистирующей, длительно персистирующей, постоянной, впервые возникшей формы ФП/ТП. ХСН (предстадия, стадия 1-2; ХСНсФВ; ХСНунФВ; ХСНнФВ) ФК(1-4). Двусторонний гидроторакс/асцит/анасарка. Гипертоническая болезнь стадия (1-2-3) АГ (медикаментозно достигнутое, недостигнутое) риск (средний, умеренный, высокий).

План обследования:

• ОАК (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты)
• Биохимический анализ крови (алт, аст, билирубин, общий белок, креатинин, расчет СКФ, мочевина, глюкоза, гликированный гемоглобин, липидограмма( ХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ))
• ОАМ, анализ мочи на альбуминурию
• УЗИ почек и мочевыводящий путей (пациенты с эритроцитурией)
• ЭКГ в 12ти отведениях
• ЭхоКГ
• Холтер ЭКГ
• Осмотр окулиста (АГ и СД)
• ЭФГДС (всем пациентам с анамнезом желудочно-кишечного кровотечения, эрозивно-язвенного поражения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки)
• ФКС (пациентам, у которых диагностирована железодефицитная анемия, но отсутствуют явные источники кровотечения)
• КТ и/или МРТ головного мозга и интракраниальных артерий (пациентам, недавно перенесшим инсульт (в предыдущие 8 недель), а также при выраженном остаточном неврологическом дефиците и отсутствии данных нейровизуализации для исключения геморрагического характера инсульта и сосудистых мальформаций)
• Осмотр гинеколога (аномальные маточные кровотечения у женщин)

Оценка симптомов по шкале EHRA:

1.Симптомов нет

2а. Легкие симптомы (нормальная повседневная деятельность не нарушается от симптомов, связанных с ФП)

2б. Средневыраженная симптоматика (ощущения связанные с ФП беспокоят пациента, но нормальная повседневная деятельность не нарушается

3.Выраженная симптоматика (нормальная повседневная деятельность нарушается из-за симптомов ФП)

4.Инвалидизирующие симптомы (нормальная повседневная активность невозможна)

План лечения:

1. Профилактика инсульта, системной ТЭ:

• Мужчинам с суммой CHA2DS2-VASc ≥2
• Мужчинам с CHA2DS2-VASc =1 с индивидуальными особенностями и при учёте предпочтения пациента
• Женщинам с суммой CHA2DS2-VASc ≥3
• Женщинам с CHA2DS2-VASc =2 с индивидуальными особенностями и при учёте предпочтения пациентки

Антагонисты вит К: Варфарин (пациентам с митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, либо с механическим искусственным клапаном сердца) целевое МНО 2,0-3,0; 2,0-2,5 после кровотечения или совместно с приемом АСК/клопидогрел

ПОАК: Рибароксабан, Апиксабан, Дабигатран

2. Контроль частоты: В-адреноблокаторы или Верапамил, Дигоксин; РЧА, ЭКС.

• При постоянной форме ФП не рекомендуются на постоянной основе ААП I и III класса (исключая амиодарон)

3. Восстановление синусового ритма: Амиодарон, Рефралон, Прокаинамид, Пропафенон
4. Контроль ритма: Амиодарон, Соталол

Источник — Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», год утверждения 2020.

Прием врача терапевта (кардиолога)

Жалобы: на периодически возникающую одышку при умеренных физических нагрузках, в покое, усиливающуюся ночью, в горизонтальном положении- пароксизмальная ночная одышка, сопровождающаяся сухим кашлем; затруднение дыхания в положении лежа, уменьшающееся в сидячем положении -ортопноэ; одышка при наклоне туловища вперед- бендопноэ; снижение толерантности к умеренным физическим нагрузкам, отеки стоп( голеней до нижней, средней, верхней трети), мошонки, живота, поясницы; ощущение перебоев в области сердца, прибавка в весе > 2 кг в неделю, болезненность в правом отделе живота, похолодание конечностей, уменьшение количества выделяемой мочи

Анамнез заболевания: Считает себя больным длительное время, постоянно принимает препараты______, состоит на Д учете/наблюдается у кардиолога/терапевта. Хронические заболевания: ИБС. ПИКС. ГБ. Миокардиты, кардимомиопатии-  отрицает/описать.

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает. +

Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.

Экспертный анамнез: Работает/не работает

Объективный осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание: ясное/спутанное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/ бледные/акроцианоз/периферический цианоз/холодные конечности. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей:в норме. Суставы без видимых изменений.  Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост  м, Вес кг, ИМТ  кг/м2, Окружность талии-  см, Температура 36,6 С.

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Отеки: отсутствуют/пастозность/до нижней трети голеней/средней трети/верхней трети/отеки поясницы, мошонки/ асцит/анасарка.

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной/притупление легочного звука, при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие, рассеянные/влажные мелкопузырчатые незвонкие/крепитация. ЧДД 16 в мин/Диспноэ/Тахипноэ. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок: не визуализируется, пальпируется в V м/р на 1,5-2 см кнутри от СКЛ/ смещен влево/вниз/вверх;  умеренной силы и амплитуды/усиленный; невысокий/высокий;  шириной 1,0-1,5 см/более 2х мм, разлитой/ менее 2х мм ограниченный. Пульс на лучевых артериях симметричный/ассиметричный; регулярный/нерегулярный; наполнение слабое/нормальное/полный/пустой; пульс на артериях тыльной поверхности стоп (проксимальная часть 1-го межплюсневого промежутка): симметричный, регулярный, полный. Аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный,  двухчленный/трехчленный/третий тон-ритм галопа. Патологические шумы не выслушиваются/акцент 2 тона над ЛА/систолический шум на верхушке/ослабление 1 тона на верхушке. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин. ДП нет. Осмотр яремных вен: уложить пациента на спину на кровати с приподнятым под углом в 45 градусов изголовьем- в норме вены запавшие или повышаются на 1-2 см над рукояткой грудины (нижнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы), патология- набухание шейных вен выражено и при вдохе и при выдохе. Медленная пульсация шейных вен- положительный  венный пульс — в норме отсутствует (отрицательный венный пульс).

Аускультация сонных артерий (задержка дыхания после выдоха):  I тон в соотношении со II тоном сохранен, патологические шумы не выслушиваются/систолический шум, систоло-диастолический. Аускультация брюшной аорты (задержка дыхания после выдоха): в норме не выслушивается. Аускультация почечных артерий (с задержкой дыхания на выдохе): в норме не выслушивается/систолический шум. Аускультация подвздошных артерий: выслушивается  I тон, может отсутствовать. Пальпация парастернальных точек, межреберных промежутков безболезненна.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/умеренно болезненный справа в боковой области. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги/+1-2 см выступает из-под края реберной дуги (гепатомегалия)/ поверхность ( гладкая, ровная, бугристая)/консистенция( мягкая/плотная)/болезненность. Гепатоюгулярный рефлюкс: надавливание на живот в области правого подреберья- набухание и пульсация яремных вен/в норме давление в шейных венах прежнее или снижается. Селезенка не пальпируются. Стул в норме.

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме.

Предварительный диагноз: I20.8 ИБС.(ПИКС?) Стенокардия напряжения ( ФК1-4). ХСН (предстадия, стадия 1-2; ХСНсФВ; ХСНунФВ; ХСНнФВ) ФК(1-4). Двусторонний гидроторакс/асцит/анасарка. Гипертоническая болезнь стадия( 1-2-3) АГ ( медикаментозно достигнутое, недостигнутое) риск (средний, умеренный, высокий).

План обследования:

• ОАК( гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты)
• Натрийуретические пептиды- NT-proBNP и BNP выше 125 пг/мл и 35 пг/мл
• Биохимический анализ крови (алт, аст, билирубин, общий белок, альбумин, ЩФ, ГГТП креатинин, расчет СКФ, мочевина, глюкоза, гликированный гемоглобин, липидограмма (ХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ), ТТГ,  калий, натрий, ферритин, НТЖ( насыщение трансферина железом)
• ОАМ
• ЭКГ в 12-ти отведениях
• ЭхоКГ
• Ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) с определением объёмов ЛЖ в четырехкамерной и двухкамерной позициях для расчета ФВ ЛЖ
• Эхо КГ с контрастом
• МРТ сердца/с контрастированием
• Оценка показателя деформации миокарда — продольного систолического сжатия ЛЖ
• Прицельная рентгенография органов грудной клетки
• Коронароангиография
• Радионуклидная диагностика:
  • Однофотонная эмиссионная КТ миокарда
  • Сцинтиграфия миокарда с технецием 99mTc-пирофосфатом
• Чреспищеводная Эхо КГ
• ЭхоКГ с физической нагрузкой (на тредмиле или велоэргометре)/фармакологической нагрузкой
• КТ-коронароангиография
• Катетеризация правых отделов сердца
• Нагрузочные тест: тест с 6-ти минутной ходьбой
• Кардиопульмональное нагрузочное тестирование
• Эндомиокардиальная биопсия

Оценка вероятности ХСНсФВ по шкале H2FPEF :

• 6-9 б ХСНсФВ высоковероятна
• 2-5 б — требуется дообследование
• 0-1 б маловероятна

План лечения:

• Пациенты с ХСНнФВ < 40%: Ингибиторы АПФ/Валсартан+Сакубитрил; бета-адреноблокаторы; антагонисты альдостерона; ингибиторы НГЛТ2; диуретики( устранение симптомов, связанных с застоем жидкости); АРА( при непереносимости иАПФ/Валсартан+Сакубитрил); ингибиторы If-каналов( Ивабрадин); сердечные гликозиды( Дигоксин)
• ХСН+ФП: иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил, β-АБ, антагонисты альдостерона; дапаглифлозин/эмпаглилозин; амиодарон. Антиаритмики 1 класса противопоказаны при ХСН; антикоагулянты(варфарин, НОАК)
• ХСН+ желуд НРС: иАПФ (АРА/валсартан +сакубитрил), β-АБ и альдостерона антагонисты; амиодарон. Антиаритмики 1 класса противопоказаны при ХСН; имплантация ИКД/СРТ, катетерная аблация
• ХСН+АГ: иАПФ (АРА) или валсартан+сакубитрил, β-АБ или альдостерона антагонист, тиазидные, тиазидоподобные диуретики, амлодипин, фелодипин. Противопоказаны: дилтиазем и верапамил,моксонидин, альфа-адреноблокаторы
• ХСН+ИБС: β-АБ, ивабрадин, амлодипин, фелодипин, нитраты/никорандил; статины; антиагреганты
• ХСН+ХОБЛ: Кардиоселективные β-АБ: Бисопролол, Метопролол (пролонгированный), Небиволол; Ивабрадин
• ХСН+СД 2 типа: дапаглифлозин, эпаглифлозин, метформин, ситаглиптин, линаглиптин, аналоги глюкагоноподобного пептида-1  
• Пациенты с ХСНунФВ 41-49% и ХСНсФВ> 50%: ингибиторы АПФ/Валсартан+Сакубитрил; бета-адреноблокаторы; антагонисты альдостерона; ингибиторы НГЛТ2; диуретики (устранение симптомов, связанных с застоем жидкости); АРА(при непереносимости иАПФ/Валсартан+Сакубитрил); ингибиторы If-каналов (Ивабрадин); сердечные гликозиды (Дигоксин).

Острая декомпенсация сердечной недостаточности:

Диагностика: ЭКГ, Рентген ОГК, ЭХО КГ, трансторакальное УЗИ легких, определение насыщения крови О2 при анализе артериальной крови, определение в венозной крови: pH, парциального давления углекислого газа, концентрации лактата, катетеризации легочной артерии (у гемодинамически нестабильных пациентов), ОАК развернутый, креатинин (СКФ), мочевина, глюкоза, К, Na, билирубин, АЛТ, АСТ, концентрация сердечных тропонинов Т или I в крови, натрийуретические пептиды (BNP >400 пг/мл или NT-proBNP >450 пг/мл до 50 лет, >900 пг/мл 50-75 лет и >1800 пг/мл старше 75 лет

Лечение: оксигенотерапия, петлевые диуретики (фуросемид), вазодилататоры, Б-адреноблокаторы, Дигоксин, Амиодарон, Валсартан-Сакубитрил.

Источник: Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», год утверждения 2024.