Кардиология

Принципы формулировки диагноза при АГ:

• Стадия гипертонической болезни
• Степень АГ или контроль АГ
  • Степень повышения АД указывается только у пациентов с впервые диагностированной АГ
  • При проведении антигипертензивной терапии указывается наличие/отсутствие контроля АД
    • Контролируемая АГ
    • Неконтролируемая АГ
• ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска
• Целевой уровень АД для конкретного пациента

Примеры формулировки диагноза:

•  ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
• ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий) Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
• ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130-139/<80 мм рт. ст.
• ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2010г). ГБ III стадии. Неконтролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
• ГБ III стадии. Контролируемая АГ. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130–139/< мм рт. ст. 
• Беременность 16 нед. Гипертоническая болезнь I стадии, риск 1 (степень повышения АД I)
• Беременность 24 нед. Легкая гестационная АГ
• Беременность 30 нед. Тяжелая гестационная АГ

АГ классифицируют

По этиологии

• Первичная/эссенциальная/гипертоническая болезнь
• Вторичная/симптоматическая

По управляемости

• Резистентная АГ
  • Терапия тремя гипотензивными препаратами (в максимальных дозировках, с разными механизмами действия, включая диуретик) не приводит к достижению целевого АД
• Псевдорезистентная АГ
  • Случаи, когда неконтролируемость АД может быть обусловлена другими причинами
    • Наличие вторичных форм АГ
    • Эффект «белого халата»
    • Плохая приверженность к лечению
    • Неправильно подобранная терапия
    • Неправильное измерение АД
    • Выраженная кальцификация артерий
    • Приём препаратов, повышающих АД
    • Наличие синдрома обструктивного апноэ сна

По степени Степень АГ определяется у пациента с впервые диагностированной ГБ 

По гемодинамическим подтипам

• Диастолическая АГ в среднем возрасте 
• Изолированная систолическая АГ у лиц пожилого возраста
• Изолированная систолическая АГ в молодом возрасте 

При беременности выделяют следующие клинические варианты АГ

• Ранее существовавшая АГ
  • АГ предшествует беременности или выявляется до 20-й недели беременности
  • В этом случае АГ чаще всего сохраняется в течение более чем 6 нед после родов и может сопровождаться протеинурией
• Гестационная АГ
  • АГ развивается после 20-й недели гестации и проходит в течение 6-12 нед после родов
• Преэклампсия
  • Гестационная АГ в сочетании со значительной протеинурией (>0,3 г/сут или соотношение альбумина и креатинина > 30 мг/ммоль)
  • Чаще развивается при первой беременности, многоплодной беременности, трофобластической болезни, антифосфолипидном синдроме или у пациенток с ранее существовавшей АГ, заболеванием почек, диабетом
  • Нередко ассоциирована с задержкой внутриутробного развития и является причиной преждевременных родов
  • Единственный метод лечения — родоразрешение
• Ранее существовавшая АГ, осложненная гестационной АГ и протеинурией
• Антенатальная неклассифицируемая АГ
  • Диагноз ставится в том случае, если АД впервые измеряется после 20-й недели гестации и регистрируется его повышение
  • Повторная оценка наличия АГ должна быть выполнена через 6 нед после родов
• По степени повышения офисного АД выделяют следующие варианты гестационной АГ (обращает на себя внимание меньшее количество градаций по сравнению с АГ вне беременности)
• Категории гестационной АГ
  • Отсутствует 
    • <140/90
  • Легкая
    • 140-159/90-109
  • Тяжелая 
    • >160/110

По стадии Стадия ГБ определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС)

• I стадия
  • Без ПОМ и АКС
  • Возможны факторы риска
    • Пол (муж. > жен.)
    • Возраст ≥55 лет муж., ≥65 лет жен.
    • Курение
    • Дислипидемия  
    • Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л жен., ≥420 мкмоль/л муж.)
    • Нарушение гликемии натощак 5,6–6,9 ммоль/л
    • Нарушение толерантности к глюкозе     
    • Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
    • Семейный анамнез ССЗ в молодом возрасте 
    • Ранняя менопауза
    • Малоподвижный образ жизни
    • Психологические и социально-экономические факторы
    • ЧСС покоя >80
• II стадия
  • Бессимптомное ПОМ
    • Артериальная жесткость: у пожилых ПД ≥60 мм рт. ст.; каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
    • ЭКГ-признаки ГЛЖ
    • Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль
    • ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2
    • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
    • Выраженная ретинопатия
  • СД без ПОМ
  • Отсутствие АКС
• III стадия
  • АКС
    • Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака
    • Ишемическая болезнь сердца (ИБС): ИМ, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом ЧКВ или аортокоронарного шунтирования)
    • Атероматозные бляшки при визуализации (стеноз ≥50%)
    • Сердечная недостаточность (СН), в том числе СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ)
    • ЗПА
    • ФП
  • Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 мг
  • СД с ПОМ

По МКБ

• Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10, I11, I12, I13, I15)

• I10 — Эссенциальная [первичная] гипертензия
• I11 — Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца]
  • I11.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью: Гипертензивная [гипертоническая] сердечная недостаточность
  • I11.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности: Гипертензивная болезнь сердца без дополнительных уточнений (БДУ)
• I12 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек: Артериосклероз почек, Артериосклеротический нефрит (хронический) (интерстициальный), Гипертензивная нефропатия, Нефросклероз
  • I12.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью: Гипертоническая почечная недостаточность
  • I12.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности: Почечная форма гипертонической болезни БДУ

Категории риска СС осложнений

• Низкий (риск 1)
• Умеренный (риск 2)
• Высокий (риск 3)
• Очень высокий (риск 4)

Целевые значения АД, измеренного в ЛПУ, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний

Принципы формулировки диагноза

• Необходимо указать уровень нарушений:
  • СПУ
  • ПЖУ
  • Ножки п.Гиса
• При нарушениях СПУ: указывается основное состояние
  • ДСУ, разновидность дисфункции:
    • Синусовая брадикардия
    • Отказ синусового узла
    • СПБ, с указанием степени
    • Синдром тахи-брадикардии
    • Хронотропная несостоятельность
• При нарушениях ПЖУ – если известно, то указывается этиологический фактор ПЖБ и степень блокады

Примеры формулировки диагноза:

• ДСУ. Синусовая брадикардия
• ДСУ. СПБ II степени тип II
• ДСУ. Синдром тахи-брадикардии

Классификация

Дисфункция синусового узла (ДСУ)

• ДСУ объединяет спектр аритмий:
  • Синусовая брадикардия
  • Отказ синусового узла
  • Синусно-предсердная блокада (СПБ), которую разделяют на:
    • СПБ I степени (удлинение времени СП проведения)
    • СПБ II степени тип I — прогрессивное увеличение времени СП проведения с последующей блокадой импульса в СП зоне
    • СПБ II степени тип II — периодическое блокирование импульсов в СП зоне без предшествующего увеличения времени СП проведения
    • Далеко зашедшая СПБ II степени — блокирование каждого второго или нескольких синусовых импульсов подряд
    • СПБ III степени — полная блокада СП проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СПУ
    • Синдром тахи-брадикардии чередование пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии (фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) с эпизодами синусового или замещающего ритма с низкой частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) и/или асистолией желудочков
    • Хронотропная несостоятельность (недостаточность)

Предсердно-желудочковые или атриовентрикулярные блокады

• По этиологии
  • Приобретенные
  • Врожденные
• По степени выраженности нарушений
  • ПЖБ I степени — замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам с проведением каждого импульса
  • ПЖБ II степени — периодические прерывания проведения предсердных импульсов на желудочки
    • Мобитц тип I — блокирование импульса с предшествующим прогрессивным замедлением проведения от предсердий к желудочкам (периодика Венкебаха
    • Мобитц тип II — блокирование импульса без предшествующего удлинения времени предсердно-желудочкового проведения
    • Далеко зашедшая ПЖБ II степени — блокирование каждого второго или нескольких подряд предсердных импульсов
  • ПЖБ III степени — полная блокада проведения предсердных импульсов на желудочки с развитием полной предсердно-желудочковой диссоциации
• По локализации нарушений проведения в АВС выделяют:
  • Блокада на уровне предсердий (внутрипредсердная)
  • На уровне предсердно-желудочкового узла (ПЖУ)
  • Ниже ПЖУ:
    • На уровне пучка Гиса — интрагисиальные
    • На уровне ветвления ножек пучка Гиса — инфрагисиальные
• Изолированные блокады разветвлений пучка Гиса обозначают как фасцикулярные (пучковые) блокады:
  • Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
  • Передневерхняя фасцикулярная блокада (ПВФБ)
  • Задненижняя фасцикулярная блокада (ЗНФБ)
  • Комбинации из двух указанных блокад обозначают как двухпучковые (бифасцикулярные) блокады:
    • БПНПГ в сочетании с ПВФБ
    • БПНПГ в сочетании с ЗНФБ
  • Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
  • Трехпучковая (трифасцикулярной) блокада — чередуются две разновидности двухпучковых блокад (например, БПНПГ и БЛНПГ), или сочетание двухпучковой блокады с ПЖБ I–II степени
• По характеру течения ПЖБ разделяют на
  • преходящие (интермиттирующие)
  • постоянные (персистирующие)

• По МКБ
  • I44 — Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса
  • I44.0 — Предсердно-желудочковая блокада первой степени
    • I44.1 — Предсердно-желудочковая блокада второй степени
    • I44.2 — Предсердно-желудочковая блокада полная
    • I44.3 — Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
    • I44.4 — Блокада передней ветви левой ножки пучка
    • I44.5 — Блокада задней ветви левой ножки пучка
    • I44.6 — Другие и неуточненные блокады пучка
    • I44.7- Блокада левой ножки пучка неуточненная
  • I45.0 — Блокада правой ножки пучка
    • 145.3 — Трехпучковая блокада

Примеры формулировки диагноза

• Гиперлипидемия (Гиперлипопротеидемия — ГЛП) IIa типа. Гиперлипопротеидемия(а)
• Смешанная гиперлипидемия

Классификация 

• По этиологии
  • Первичные
    • Имеют генетическую природу
  • Вторичные
    • СД
    • Гипотиреоз
    • ХБП
• Классификация гиперлипопротеидемий, предложенная D. Fredrickson

• По МКБ
  • Нарушения обмена веществ (Е70-Е90)
  • Е78 Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии
    • Е78.0 Чистая гиперхолестеринемия
    • Е78.1 Чистая гиперглицеридемия
    • Е78.2 Смешанная гиперлипидемия
    • Е78.3 Гиперхиломикронемия
    • Е78.4 Другие гиперлипидемии
    • Е78.5 Гиперлипидемия неуточненная
    • Е78.6 Недостаточность липопротеидов
    • Е78.8 Другие нарушения обмена липопротеидов
    • Е78.9 Нарушения обмена липопротеидов неуточненные

Формулировка диагноза

• Формулировка диагноза включает форму ИБС (нестабильная стенокардия или ИМ)
• Для ИМ следует указать его локализацию, отсутствие или наличие подъема сегмента ST на ЭКГ, а также дату начала заболевания
• Если ИМ является повторным (через 28 дней после острого ИМ) или рецидивирующим (в пределах 28 дней острого или повторного ИМ), это также следует отразить в диагнозе
• Далее указываются дата коронарографии, в случае если она проводилась, и ее результаты
• В случае выполнения ЧКВ в диагнозе указываются название стента, объем и дата вмешательства

• При любом варианте ОКС для оценки прогноза в диагнозе должен указываться класс острой СН по классификации Killip

Примеры формулировки диагноза

• ИБС. Острый ИМ передней стенки ЛЖ без подъема сегмента ST от 12.11.2019. Острая СН класса І по Killip
• ИБС. Острый ИМ нижней стенки ЛЖ без подьема сегмента ST от 21.12.2019. Постинфарктный кардиосклероз (передний ИМ, сентябрь 2013). КАГ (21.12.2019). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: острая субокклюзия правой коронарной артерии, стеноз передней межжелудочковой ветви — 80%. ЧКВ (21.12.2019): баллонная ангиопластика и имплантация стента XYZ в правой коронарной артерии. Острая СН класса II по Killip

По типам ИМ

• Тип 1
  • Атеротромбоз коронарной артерии
  • Более редкая причина- интрамуральная гематома в поврежденной атеросклеротической бляшке 
• Тип 2
  • Ишемия миокарда, не связанная с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза (эмболия КА, анемия, ДН, спонтанная диссекция КА, нарушения ритма сердца, артериальная гипо-/гипертензия)
  • Дисбаланс доставки и потребности 02
• Тип 3
  • Смерть, наступившая при наличии симптомов ишемии миокарда и до появления возможности забора крови на тропонин/в период до повышения биологических маркеров некроза миокарда
  • Диагноз подтверждается на аутопсии
• Тип 4а
  • ИМ, связанный с осложнениями, возникшими по время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее
• Тип 4б
  • ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированный при КГ или аутопсии
    • В зависимости от сроков после имплантации стента выделяют острый (0-24 ч), подострый (>24 ч — 30 суток), поздний (>30 суток — 1 год) и очень поздний (>1 года) тромбоз стента
• Тип 4с
  • ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ
• Тип 5
  • ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования

По локализации ИМ

• ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ)
• ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ)
• ИМ верхушки сердца
• ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ)
• ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ)
• ИМ межжелудочковой перегородки
• ИМ правого желудочка
• ИМ предсердий
• Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и другие

На основании наличия ИМ в анамнезе

• Повторный ИМ
  • ИМ, развившийся через 28 суток и позднее (после предшествующего ИМ)
• Рецидив ИМ
  • ИМ, развившийся в течение 28 суток после предшествующего ИМ

Особенности кодирования по МКБ

Источник — Статистическая, клиническая и морфологическая классификация ишемической болезни сердца

Формулировка диагноза

• Формулировка диагноза включает форму ИБС (нестабильная стенокардия или ИМ)

• Для ИМ следует указать его локализацию, отсутствие или наличие подъема сегмента ST на ЭКГ, а также дату начала заболевания

• Если ИМ является повторным (через 28 дней после острого ИМ) или рецидивирующим (в пределах 28 дней острого или повторного ИМ), это также следует отразить в диагнозе

• Далее указываются дата коронарографии, в случае если она проводилась, и ее результаты

• В случае выполнения ЧКВ в диагнозе указываются название стента, объем и дата вмешательства

• При любом варианте ОКС для оценки прогноза в диагнозе должен указываться класс острой СН по классификации Killip

Примеры формулировки диагноза

• ОКС без подъема сегмента ST от 14.10.2019. Острая СН І класса по Killip
• БС. Нестабильная стенокардия. Острая СН класса І по Killip

ОКС без подъема сегмента ST

• Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
• Нестабильная стенокардия
  • Впервые возникшая
  • Прогрессирующая
  • Ранняя постинфарктная

Особенности кодирования по МКБ

Формулировка диагноза

• Нозология — наличие хронической ишемии (ИБС)
• Форма стенокардии (согласно классификации — стабильная, нестабильная, вазоспастическая и т.д.) с указанием тяжести (ФК) стабильной стенокардии напряжения
• Наличие других видов ИБС (например, постинфарктный кардиосклероз) (указывается при наличии)
• Выполненные процедуры реваскуляризации миокарда и даты вмешательства, если известны (указывается при наличии)
• Наличие нарушений сердечного ритма (указывается при наличии)
• Наличие ХСН с указанием стадии и ФК

Примеры формулировки диагноза

• ИБС. Стенокардия напряжения III ФК
• ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ передней стенки ЛЖ — в мае 2016 г.)
• ИБС. Безболевая ишемия миокарда. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Клиническая классификация

• Стенокардия:
  • Стенокардия напряжения стабильная 
  • Стенокардия вазоспастическая
  • Стенокардия микрососудистая
• Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа)
• Безболевая ишемия миокарда 
• Ишемическая кардиомиопатия

Классификация функциональных классов стенокардии напряжения (Канадское сердечно-сосудистое общество, 1976 г.)

По типам безболевой ишемии миокарда

• I тип — полностью безболевая ишемия
• II тип — сочетание безболевых эпизодов ишемии с болевыми приступами

По МКБ

• Стенокардия [грудная жаба] (I20) 
  • I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
  • I20.8 — Другие формы стенокардии
  • I20.9 — Стенокардия неуточненная.
• Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)
  • I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная
  • I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца
  • I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
  • I25.3 — Аневризма сердца
  • I25.4 — Аневризма коронарной артерии
  • I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия
  • I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда
  • I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца
  • I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная

Особенности кодирования по МКБ

• Для микрососудистой и стабильной стенокардии в МКБ-10 не выделено собственных кодов, они объединены в код I20.8
• Ни одна форма стенокардии не может рассматриваться как первоначальная причина смерти и не может быть зарегистрирована в рубрике «основное заболевание» посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов
• Рубрика I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная: код соответствует неточно сформулированному диагнозу, применять на практике не следует
• Рубрика I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца
  • Атеросклероз коронарной (-ых) артерии(-ий) должен быть инструментально подтвержден
  • Нарушения ритма сердца как нозологическая форма из группы ИБС (при обязательном подтверждении атеросклероза коронарных артерий) выносятся как основное заболевание, если нет других нозологий из группы ИБС
    • В случае наличия других нозологий из группы ИБС, например, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма сердца целесообразно рассматривать как их осложнение
• Рубрика I25.2 — перенесенный в прошлом ИМ предусмотрена ВОЗ только для случаев ИМ, выявленного случайно, ретроспективно и не имеющего на момент выявления и наблюдения пациента никаких клинических проявлений
  • Привести к летальному исходу эта клиническая ситуация не может
  • МКБ-10 накладывает прямой запрет на использование рубрики I25.2 в разработке статистики смертности
• Рубрика I25.3 — Аневризма сердца
  • Хроническая аневризма сердца является не самостоятельной нозологической формой ИБС, а проявлением постинфарктного кардиосклероза
  • Формулировку клинического диагноза следует начать с термина «постинфарктный кардиосклероз», но саму хроническую аневризму сердца указать в диагнозе следует, так как ее наличие определяет выбор корректного шифра
• Рубрика I25.4 — Аневризма коронарной артерии
  • Если указанные в этой рубрике патологические состояния являются осложнением медицинских процедур, они не могут рассматриваться как основное заболевание/первоначальная причина смерти, а выносятся как осложнение проведенного вмешательства
  • Если они не связаны с оказанием медицинской помощи, то ограничений для их регистрации как основного заболевания нет
• Рубрика I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия 
  • MКБ-10 не накладывает никаких ограничений на использование ишемической КМП в статистике смертности
• Рубрика I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда не может рассматриваться в качестве первоначальной причины смерти (основного заболевания в посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах)
  • В случае летального исхода выбор первоначальной причины смерти определяется клинической картиной, предшествующей смерти
• Рубрика I25.8 — Другие формы хронической ИБС определяет постинфарктный кардиосклероз для шифрования (125.8) как причину смертельного исхода; атеросклероз коронарного шунта, КА трансплантированного сердца стентированных ранее КА в случае, если данные патологические состояния явились поводом для плановой высокотехнологичной медицинской помощи
  • Данные состояния целесообразно рассматривать как первоначальную причину смерти (основное заболевание — в посмертном клиническом/патологоанатомическом диагнозе), если инвазивное/хирургическое вмешательство по поводу данной патологии привело к развитию летальных осложнений
• Рубрики I20.9 — Стенокардия неуточненная и I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная: коды соответствует неточно сформулированному диагнозу, применять на практике не следует

Примеры формулировки диагноза

• ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2018 г.). Рецидивирующие эпизоды устойчивой мономорфной ЖТ. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (2019). Частые обоснованные срабатывания устройства. Радиочастотная катетерная абляция переднебазальной области ЛЖ (2019)
• Рецидивирующие эпизоды устойчивой идиопатической ЖТ из выносящего тракта (ВТ) правого желудочка (ПЖ). Радиочастотная катетерная абляция аритмогенного субстрата ПЖ (2018)
• ДКМП. СН со сниженной ФВ ЛЖ. ІІІ ФК по NYHA. Рецидивирующие эпизоды устойчивой ЖТ с участием ножек пучка Гиса. Рецидивирующие эпизоды синкопальных состояний. Внезапная остановка кровообращения 20.03.2019

По этиологии

• Идиопатические желудочковые аритмии при отсутствии структурного заболевания сердца («доброкачественные»)
• Желудочковые аритмии при отсутствии явного структурного заболевания сердца при наличии врожденных синдромов или каналопатий («злокачественные»)
  • Синдром удлиненного интервала QT


• • Синдром Бругада

• • Катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия
  • Синдром короткого интервала QT
  • Синдром ранней реполяризации желудочков

• Желудочковые аритмии при отсутствии явного структурного заболевания сердца при наличии обратимых метаболических или лекарственных причин 
  • Вторичный синдром удлиненного интервала QT
• Желудочковые аритмии при наличии структурного заболевания сердца

По гемодинамическим показателям

• Гемодинамически стабильные ЖТ
• Гемодинамически нестабильные ЖТ

Комплексность желудочковых аритмий

• Одиночные желудочковые эктопические комплексы (ЖЭК)
• Парные ЖЭК
• Ускоренные идиовентрикулярные ритмы (УИР) Более или равно 3 комплексов QRS с частотой сокращения желудочков менее 100 уд в 1 мин
• Желудочковые тахикардии Более или равно 3 комплексов QRS с частотой сокращения желудочков более 100 уд в 1 мин

• • Устойчивые
    • Длительность более 30 с
  • Неустойчивые
    • Длительность менее 30 с
  • Постоянно-возвратные УИР/ЖТ
• Трепетание желудочков
• Фибрилляция желудочков

Количесвтенные характеристики для одиночных ЖЭК

• Единичные
  • Менее 50 за сутки (до 2 в 1 час)
• Редкие
  • Менее 500 за сутки (до 20 в 1 час)
• Частые
  • Более 500 за сутки
• Очень частые
  • Более 10000 за сутки

Морфологические характеристики одиночных, парных ЖЭК 

• Мономорфные
• Полиморфные
• Полиморфные с преобладанием одной морфологии

Морфологические характеристики УИР/ЖТ

• Мономорфные
• Полиморфные
• Двунаправленная ЖТ
• Двунаправленная веретенообразная ЖТ
• Хаотичная ЖТ

По МКБ 

• I46. Остановка сердца
  • I46.0. Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
  • I46.1. Внезапная сердечная смерть, так описанная
  • I46.9. Остановка сердца неуточненная
• I47. Пароксизмальная тахикардия
  • I47.0. Возвратная желудочковая аритмия
  • I47.2. Желудочковая тахикардия
  • I47.9. Пароксизмальная тахикардия неуточненная
• I49. Другие нарушения сердечного ритма
  • I49.0. Фибрилляция и трепетание желудочков
  • I49.3. Преждевременная деполяризация желудочков
  • I49.4. Другая и неуточненная деполяризация
  • I49.8. Другие уточненные нарушения сердечного ритма
  • I49.9. Нарушение сердечного ритма неуточненное

В написании раздела использована статья «Трешкур Т.В., Тулинцева Т.Э., Татаринова А.А., Тихоненко В.М., Буданова М.А., Пармон Е.В., Шубик Ю.В. Желудочковые аритмии и холтеровское мониторирование — принципы формирования заключения по результатам исследования Вестник аритмологии. 2018;(93):53-63. https://doi.org/ 10.25760/VA-2018-93-53-63.»

Примеры формулировки диагноза

• Основной: острый идиопатический перикардит
• Основной: центральный рак правого легкого (T3N2a2Mla). Осложнения: умеренный циркулярный хронический выпот в полость перикарда без признаков тампонады сердца

По течению  

• Острый
  • До 4-6 недель
• Непрерывный
  • От 4-6 недель до 3 месяцев 
• Рецидивирующий
  • Рецидив перикардита после первого эпизода острого перикардита и бессимптомного интервала ≥ 4-6 недели
    • Интермиттирующий или перемежающийся (с бессимптомными периодами без применения терапии более 6 недель)
    • Непрерывно-рецидивирующий (прекращение или снижение интенсивности противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива менее чем за 6 недель)
• Хронический 

• • Длительностью >3 месяцев 

По наличию или отсутствию выпота

• Сухой (фибринозный)
• Экссудативный/экссудативно-констриктивный
  • По характеру выпота
    • Транссудат (гидроперикард)
    • Экссудат: серозный, геморрагический, гнойный и гнилостный (пиоперикард), хилезный (хилоперикард)
  • По степени выпота (объем выпота или ЭхоКГ-измерение в конце диастолы)
    • Небольшой выпот (50-100 мл или <10 мм)
    • Умеренный выпот (100-500 мл или 10-20 мм)
    • Выраженный выпот (>500 мл или >20 мм)

Морфологическая классификация 

• По патогенезу

• • Первичные 
    • Острый неспецифический идиопатический перикардит
    • Инфекционные и паразитарные перикардиты
  • Вторичные
    • Осложнения миокардита, различных заболеваний органов грудной клетки, системных заболеваний, оперативных вмешательств на сердце, лучевой терапии 
    • Инфекционные
    • Аутоиммунные
    • Неопластические
    • Метаболические
    • Травматические
    • Ятрогенные
• По характеру воспаления и воспалительного экссудата

• • Серозный, при наличии примеси крови- серозно-геморрагический 
    • Острый неспецифический идиопатический перикардит
    • Первичный инфекционный вирусный
    • При опухолях и их метастазах с поражением эпи- и/или перикарда, тупых травмах сердца и грудной клетки, лучевой терапии органов грудной клетки, после оперативных вмешательств на сердце
  • Фибринозный, «сухой» 
    • «Волосатое сердце», «bread and butter pericarditis» — первичный инфекционный
    • При уремии
    • Очаговый фибринозный при трансмуральном инфаркте миокарда, постинфарктном синдроме Дресслера
  • Фибринозно-гнойный 
    • Первичный инфекционный — бактериальный и/или микотический
    • При инфицировании выпота, других видов перикардита, сепсисе
  • Фибринозно-геморрагический 
    • Первичный инфекционный
    • При опухолях и их метастазах с поражением эпи- и/или перикарда, тупых травмах сердца и грудной клетки, лучевой терапии органов грудной клетки, после оперативных вмешательств на сердце, уремии
  • Гнойный и (редко) гнилостный 
    • Пиоперикардит
    • Первичный инфекционный- бактериальный и/или микотический
    • Вторичный- при переходе воспаления с органов средостения, инфицировании выпота, других видов перикардита, сепсисе
  • Казеозный 
    • При туберкулезе
    • Три стадии: сухая — фибринозная, влажная-  экссудативная, серозно-фибринозная, и абсорбционно-констриктивная
  • Фиброзный 
    • Адгезивный (слипчивый)
    • Облитерирующий, констриктивный (стенозирующий)
    • Медиастиноперикардит (обычно в исходе других перикардитов, редко — первичный)
    • Вариант хронического фиброзного перикардита — с обызвествлением сращений перикарда — кальциноз перикарда, очаговый и диффузный («панцирное сердце»)

По наличию гемодинамических нарушений

• Тампонада сердца
• Перикардиальная констрикция (констриктивный перикардит или «панцирное сердце»)

По МКБ

• I30 Острый перикардит 
  • I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит
  • I30.1 Инфекционный перикардит (включая, пневмококковый, гнойный, стафилококковый, стрептококковый, вирусный, пиоперикардит)
    • При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют второй дополнительный код (B95-B98)
    • Примечание: в РФ второй дополнительный код не применяется 
  • I30.8 Другие формы острого перикардита
  • I30.9 Острый перикардит неуточненный
• I31 Другие болезни перикарда 
  • I31.0 Хронический адгезивный перикардит (включая слипчивый, адгезивный медиастиноперикардит)
  • I31.1 Хронический констриктивный перикардит (включая кальциноз перикарда)
  • I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках
  • I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный) (включая хилоперикард)
  • I31.8 Другие уточненные болезни перикарда (включая эпикардиальные бляшки, очаговые перикардиальные сращения)
  • I31.9 Болезни перикарда, неуточненные (включая тампонаду сердца и хронический перикардит без дополнительных указаний)
• Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
  • I32.0* Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
  • I32.1* Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
  • I32.8* Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Примеры формулировки диагноза

• Пароксизмальная форма ФП. Класс по Европейской ассоциации сердечного ритма IIa
• Постоянная форма ФП. Класс по Европейской ассоциации сердечного ритма III
• Фибрилляция предсердий, впервые выявленная, неизвестной давности, нормосистолия
• ИБС: ПИКС (2014г.), ЧКВ со стентированием проксимального сегмента ПМЖВ покрытым стентом Kakoi-to-stent от 21.03.2014г., постоянная тахисистолическая фибрилляция предсердий, CHA2DS2-VASc — 3, HAS-BLED — 2, EHRA I.
• Идиопатическая пароксизмальная тахисистолическая фибрилляция предсердий, CHA2DS2-VASc — 4, HAS-BLED — 2, EHRA II

По течению и длительности аритмии

• Впервые диагностированная
  • ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов
• Пароксизмальная
  • Самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов
  • Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток
• Персистирующая
  • ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более
• Длительно персистирующая
  •  Длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма
• Постоянная
  • Форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР

Желудочковый ответ

• Тахисистолическая
• Нормосистолическая
• Брадисистолическая ФП

Функциональная классификация ФП по Европейской ассоциации сердечного ритма

По МКБ

• I48.0 — Пароксизмальная фибрилляция предсердий
• I48.1 — Персистирующая фибрилляция от предсердий
• I48.2 — Хроническая фибрилляция предсердий

По фракции выброса ЛЖ

• ХСН с низкой ФВ (ФВ ЛЖ ≤40%) (ХСНнФВ)
• ХСН с умеренно сниженной ФВ (ФВ ЛЖ 41-49%) (ХСНунФВ)
• ХСН с сохраненной ФВ (ФВ ЛЖ ≥50%) (ХСНсФВ)

Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка

Критерии ХСН с улучшенной ФВ

• Сведения в анамнезе о ФВ ЛЖ  ≤40%
• Абсолютное улучшение ФВ ЛЖ≥10% по сравнению с исходным значением
• Значение ФВ ЛЖ при повторном измерении ≥40%

По стадиям ХСН (классификация 2023г.)

• Предстадия СН
• • Отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом
  • Наличие признаков структурного/функционального поражения сердца/повышения уровня мозгового НУП
• Стадия 1
  • Проявляющаяся клинически СН
  • Наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца
• Стадия 2 
  • Далеко зашедшая, клинически тяжелая СН
  • Тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН

По функциональному классу

• I ФК
  • Нет ограничения активности
  • Привычная физическая активность без быстрой утомляемости
  • Одышка/сердцебиение/замедленное восстановление при повышенной нагрузке

• II ФК
  • Незначительное ограничение физической активности
  • В покое симптомы отсутствуют
  • Привычная физическая активность с утомляемостью одышкой/сердцебиением

• III ФК
  • Заметное ограничение физической активности
  • В покое симптомов нет
  • Симптомы при физической активности менее интенсивной, чем привычная

• IV ФК
  • Невозможность физической нагрузки без дискомфорта
  • Симптомы в покое
  • Усиление симптомов при минимальной физической активности

Примеры формулировки диагноза

• Основной: Гипертоническая болезнь, II стадия. Риск 3 (высокий). Дислипидемия. Гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция. Предстадия сердечной недостаточности
• Основной: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. Систолическая дисфункция ЛЖ. Предстадия сердечной недостаточности
• Основной: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (перенесенный инфаркт миокарда в 2019 году). Осложнения: ХСНунФВ 1 стадия. 2 ФК. Легочная гипертензия 1 ФК ВОЗ
• Основной: Генетически обусловленная семейная дилатационная кардиомиопатия. Осложнения: ХСНнФВ 2 стадия. 4 ФК. Двусторонний гидроторакс, асцит, анасарка

Примеры формулировки диагноза

• Идиопатическая ЛГ. Легочное сердце. Недостаточность трикуспидального клапана III степени, клапана ЛА II степени. ХСН ІІА стадии, с сохраненной ФВ, ІІІ ФК (NYHA). Гидроторакс. Гидроперикард
• Хроническая тромбоэмболическая ЛГ. Легочное сердце. Недостаточность трикуспидального клапана II степени. ХСН ІІА стадии с сохраненной ФВ, НІ ФК (NYHA)

Клиническая классификация 

• Легочная артериальная гипертензия
  • Идиопатическая ЛГ
  • Наследуемая (мутации BMPR2, другие)
  • Индуцированная приемом лекарств и токсинов
  • Ассоциированная с системными заболеваниями соединительной ткани, ВИЧ-инфекцией, портальной гипертензией, ВПС (системно-легочные шунты), шистосомозом
  • ЛАГ с длительным ответом на БКК
  • ЛАГ с явными чертами веноокклюзионной болезни/легочного капиллярного гемангиоматоза
  • Персистирующая ЛГ новорожденных
• Легочная гипертензия, связанная с патологией левых камер сердца
  • ЛГ вследствие СНнФВ
  • ЛГ вследствие СНСФВ
  • Клапанная патология
  • Врожденная/приобретенная сердечно-сосудистая патология, приводящая к посткапиллярной ЛГ
• Легочная гипертензия, связанная с патологией легких и/или гипоксией
  • ХОБЛ 
  • Рестриктивные заболевания легких
  • Другие заболевания легких с рестриктивно-обструктивным паттерном
  • Гипоксия без заболеваний легких
  • Аномалии развития легких
• ЛГ из-за обструкции легочной артерии
  • Хроническая тромбоэмболическая ЛГ
  • Другие причины обструкции легочной артерии
• Легочная гипертензия с неясными и/или многофакторными механизмами заболевания
  • Гематологические заболевания
  • Системные и метаболические нарушения
  • Другие
  • Сложные врожденные пороки сердца

Гемодинамическая классификация

• Прекапиллярная
  • Среднее давление в ЛА ≥25 мм рт.ст.
  • Давление заклинивания ЛА ≤15 мм рт.ст.
• Посткапиллярная
  • Среднее давление в ЛА ≥25 мм рт.ст.
  • Давление заклинивания ЛА >15 мм рт. ст.
• Изолированная посткапиллярная
  • Диастолический градиент <7мм рт.ст. + легочное сосудистое сопротивление ≤3 ЕД. Вуд
• Комбинированная пре- и посткапиллярная
  • Диастолический градиент ≥7 м рт.ст. + легочное сосудистое сопротивление >3 ЕД. Вуд

Функциональная классификация

По МКБ

• Другие формы сердечно-легочной недостаточности (I27)
  • I27.0 — Первичная легочная гипертензия
  • I27.2 — Другая вторичная легочная гипертензия
  • I27.8 — Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности

Примеры формулировки диагноза

• Пароксизмальная АВУРТ
• Пароксизмальная ортодромная АВРТ
• Непрерывно рецидивирующая очаговая предсердная тахикардия

Классификация 

• Предсердные тахикардии
  • Синусовая тахикардия
    • Физиологическая синусовая тахикардия
    • Нефизиологическая синусовая тахикардия
    • Синусовая узловая ри-ентри тахикардия
  • Предсердная тахикардия
    • Фокусная предсердная тахикардия
    • Полифокусная предсердная тахикардия
    • Макро-ри-ентри предсердная тахикардия, в том числе трепетание предсердий Кавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия и некавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия
    • Фибрилляция предсердий

• Атриовентрикулярные узловые тахикардии
  • Атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия

• • • Типичная
    • Атипичная

• • Не-ри-ентри узловая тахикардия
    • Узловая эктопическая или узловая фокусная тахикардия
    • Другие не-ри-ентри варианты тахикардия

• Атриовентрикулярные тахикардии
  • Атриовентрикулярная ри-ентри тахикардия
    • Ортодромная (включая перманентную узловую реципрокную тахикардию)  
    • Антидромная (с ретроградным проведением возбуждения через АВ узел или, редко, через другое дополнительное АВ соединение)

По МКБ

• I47.1 Наджелудочковая тахикардия
  • Тахикардия (пароксизмальная): предсердная, предсердно-желудочковая, без дополнительного уточнения, re-entry (атриовентрикулярная и атриовентрикулярная узловая), исходящая из соединения, узловая
• I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная
• I48.3 Типичное трепетание предсердий. Тип I трепетания предсердий

• I48.4 Атипичное трепетание предсердий. Тип II трепетания предсердий

1. Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине. П. Либби и др.; пер. с англ., под общ. ред. Р.Г. Оганова. В 4 т. Том 3
2. Тактика врача-кардиолога. Практическое руководство под ред. Ж.Д. Кобалава. 2022г. 
3. Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020
4. Клинические рекомендации Нарушения липидного обмена, 2023
5. Клинические рекомендации Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020
6. Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
7. Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда  с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020
8. Клиническая морфологическая и статистическая классификация ишемической болезни сердца. Консенсус РКО, Российского общества патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике
9. Клинические рекомендации Наджелудочковые тахикардии, 2020
10. Клинические рекомендации Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020
11. Клинические рекомендации Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020
12. Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, 2020
13. Клинические рекомендации Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
14. Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020
15. Как лечить аритмии. Нарушения ритма и проводимости в клинической практике/А.В.Недоступ, О.В.Благова, 2023
16. Аритмии сердца. Практические заметки по интерпретации и лечению/Дэвид Х.Беннет, 2022
17. Клинические рекомендации Перикардиты, 2022