Кардиология

Принципы формулировки диагноза

• Указать стадию ГБ и категорию сердечно-сосудистого риска
• Степень повышения АД У пациентов с впервые диагностированной АГ 
• Если пациент принимает антигипертензивную терапию, указывается наличие контроля АД – достигнуто/не достигнуто целевое АД
• Максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП

Примеры формулировки диагноза:

• ГБ I стадии. Степень АГ 1. Риск 2 (средний). Дислипидемия
• ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 3 (высокий). Нарушенная гликемия натощак. Дислипидемия. ГЛЖ
• ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. ХБП С3а А2
• ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный ИМ (2010г). ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий)
• ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 А2

Примеры формулировки диагноза АГ у беременной

• Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести 
• Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести
• Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести 
• Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести
• Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести
• Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелой степени тяжести. Отек легких. HELLP – синдром. Синдром задержки роста плода

Классификация

По степени  Определяется уровнем АД у нелеченных пациентов

По стадии: Определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС)

• Стадия I – отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска
• Факторы СС риска у пациентов с АГ:

• • Пол (мужчины > женщин)
  • Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин
  • Курение Курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года
  • Дислипидемия:
    • Общий ХС >4,9 ммоль/л и/или 
    • ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или 
    • ХС ЛВП у мужчин – <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин – <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или 
    • Триглицериды >1,7 ммоль/л
  • Мочевая кислота ≥360 мкмоль/л
  • Нарушение гликемии натощак Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
  • Нарушение толерантности к глюкозе
  • Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
  • Наличие абдоминального ожирения Окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин
  • Семейный анамнез развития СС3 в молодом возрасте < 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин
  • Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье
  • Ранняя менопауза
  • Малоподвижный образ жизни
  • Психологические и социально-экономические факторы
  • ЧСС в покое >80 ударов в минуту
• Стадия II – наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС

• Бессимптомное ПОМ:

• • Артериальная жесткость:
    • Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. При отсутствии недостаточности клапанов аорты
    • Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
  • Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ:
    • Индекс Соколова-Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм) или 
    • Амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм
    • Корнельское произведение >2440 мм х мс или
    • Корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин
  • Эхокардиографические признаки ГЛЖ:
    • Индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) Формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2.7, для женщин >47 г/м2.7
    • Индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) Для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2 (мужчины) и > 95 г/м2. (женщины)
  • Альбуминурия 30-300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30-300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль либо протеинурия по данным оценки тест-полоской
  • ХБП С3 стадии с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м
  • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
  • Выраженная ретинопатия Наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва
• Стадия III – наличие АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней
• Ассоциированные клинические состояния (АСК):
  • Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА
  • ИБС Инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)
  • Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%)
  • Сердечная недостаточность В том числе СН с сохраненной ФВ
  • Заболевание периферических артерий
  • Фибрилляция предсердий
  • Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ)

По категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений:

• Выделяют 5 категорий риска СС осложнений: На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД
  • Низкий (риск 1)
  • Умеренный (риск 2)
  • Высокий (риск 3)
  • Очень высокий (риск 4)
  • Экстремальный (риск 5) 

Классификация степени повышения АД у беременных

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности:

• Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание, проявлением которого является АГ, при отсутствии других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД
• Хроническая АГ (ХАГ) – повышение АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов
• Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ)  – повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л)
• Преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности
• Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, могут возникнуть на фоне ПЭ любой степени тяжести при отсутствии других причин
• ПЭ и эклампсия на фоне ХАГ

Выделяют ПЭ с ранним и поздним началом:

• ПЭ с ранним началом До 340 недель беременности
• ПЭ с поздним началом После 340недель беременности

Классификация ПЭ по степени тяжести: Имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения

• Умеренная ПЭ – САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. в сочетании с протеинурией ≥0,3 г в сутки или ≥0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час
• Тяжелая ПЭ – САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. в сочетании с протеинурией ≥5 г в сутки или ≥3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности Ассоциируется с высоким риском развития инсульта

Классификация эклампсии по времени возникновения:

• Эклампсия во время беременности и в родах
• Эклампсия в послеродовом периоде:
  • Ранняя послеродовая эклампсия Первые 48 часов после родов
  • Поздняя послеродовая эклампсия После 48 часов в течение 28 суток после родов

Источники:

1. Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024
2. Клинические рекомендации Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Москва 2010
3. Клинические рекомендации Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024

Принципы формулировки диагноза

• Необходимо указать уровень нарушений:
  • СПУ
  • ПЖУ
  • Ножки п.Гиса
• При нарушениях СПУ: указывается основное состояние
  • ДСУ, разновидность дисфункции:
    • Синусовая брадикардия
    • Отказ синусового узла
    • СПБ, с указанием степени
    • Синдром тахи-брадикардии
    • Хронотропная несостоятельность
• При нарушениях ПЖУ – если известно, то указывается этиологический фактор ПЖБ и степень блокады

Примеры формулировки диагноза:

• ДСУ. Синусовая брадикардия
• ДСУ. СПБ II степени тип II
• ДСУ. Синдром тахи-брадикардии

Классификация

Дисфункция синусового узла (ДСУ)

• ДСУ объединяет спектр аритмий:
  • Синусовая брадикардия
  • Отказ синусового узла
  • Синусно-предсердная блокада (СПБ), которую разделяют на:
    • СПБ I степени (удлинение времени СП проведения)
    • СПБ II степени тип I — прогрессивное увеличение времени СП проведения с последующей блокадой импульса в СП зоне
    • СПБ II степени тип II — периодическое блокирование импульсов в СП зоне без предшествующего увеличения времени СП проведения
    • Далеко зашедшая СПБ II степени — блокирование каждого второго или нескольких синусовых импульсов подряд
    • СПБ III степени — полная блокада СП проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СПУ
    • Синдром тахи-брадикардии чередование пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии (фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) с эпизодами синусового или замещающего ритма с низкой частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) и/или асистолией желудочков
    • Хронотропная несостоятельность (недостаточность)

Предсердно-желудочковые или атриовентрикулярные блокады

• По этиологии
  • Приобретенные
  • Врожденные
• По степени выраженности нарушений
  • ПЖБ I степени — замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам с проведением каждого импульса
  • ПЖБ II степени — периодические прерывания проведения предсердных импульсов на желудочки
    • Мобитц тип I — блокирование импульса с предшествующим прогрессивным замедлением проведения от предсердий к желудочкам (периодика Венкебаха
    • Мобитц тип II — блокирование импульса без предшествующего удлинения времени предсердно-желудочкового проведения
    • Далеко зашедшая ПЖБ II степени — блокирование каждого второго или нескольких подряд предсердных импульсов
  • ПЖБ III степени — полная блокада проведения предсердных импульсов на желудочки с развитием полной предсердно-желудочковой диссоциации
• По локализации нарушений проведения в АВС выделяют:
  • Блокада на уровне предсердий (внутрипредсердная)
  • На уровне предсердно-желудочкового узла (ПЖУ)
  • Ниже ПЖУ:
    • На уровне пучка Гиса — интрагисиальные
    • На уровне ветвления ножек пучка Гиса — инфрагисиальные
• Изолированные блокады разветвлений пучка Гиса обозначают как фасцикулярные (пучковые) блокады:
  • Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
  • Передневерхняя фасцикулярная блокада (ПВФБ)
  • Задненижняя фасцикулярная блокада (ЗНФБ)
  • Комбинации из двух указанных блокад обозначают как двухпучковые (бифасцикулярные) блокады:
    • БПНПГ в сочетании с ПВФБ
    • БПНПГ в сочетании с ЗНФБ
  • Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
  • Трехпучковая (трифасцикулярной) блокада — чередуются две разновидности двухпучковых блокад (например, БПНПГ и БЛНПГ), или сочетание двухпучковой блокады с ПЖБ I–II степени
• По характеру течения ПЖБ разделяют на
  • преходящие (интермиттирующие)
  • постоянные (персистирующие)

• По МКБ
  • I44 — Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса
  • I44.0 — Предсердно-желудочковая блокада первой степени
    • I44.1 — Предсердно-желудочковая блокада второй степени
    • I44.2 — Предсердно-желудочковая блокада полная
    • I44.3 — Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
    • I44.4 — Блокада передней ветви левой ножки пучка
    • I44.5 — Блокада задней ветви левой ножки пучка
    • I44.6 — Другие и неуточненные блокады пучка
    • I44.7- Блокада левой ножки пучка неуточненная
  • I45.0 — Блокада правой ножки пучка
    • 145.3 — Трехпучковая блокада

Примеры формулировки диагноза

• Гиперлипидемия (Гиперлипопротеидемия — ГЛП) IIa типа. Гиперлипопротеидемия(а)
• Смешанная гиперлипидемия

Классификация 

• По этиологии
  • Первичные
    • Имеют генетическую природу
  • Вторичные
    • СД
    • Гипотиреоз
    • ХБП
• Классификация гиперлипопротеидемий, предложенная D. Fredrickson

• По МКБ
  • Нарушения обмена веществ (Е70-Е90)
  • Е78 Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии
    • Е78.0 Чистая гиперхолестеринемия
    • Е78.1 Чистая гиперглицеридемия
    • Е78.2 Смешанная гиперлипидемия
    • Е78.3 Гиперхиломикронемия
    • Е78.4 Другие гиперлипидемии
    • Е78.5 Гиперлипидемия неуточненная
    • Е78.6 Недостаточность липопротеидов
    • Е78.8 Другие нарушения обмена липопротеидов
    • Е78.9 Нарушения обмена липопротеидов неуточненные

Примеры формулировки диагноза:

• Основной: ИБС: ИМ с подъемом ST переднее-перегородочной и нижне-базальной стенок левого желудочка (13.01.08). Осложнение: Тромб левого желудочка. Острая фибрилляция предсердий. Острая сердечная недостаточность, Killip 1
• ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки левого и правого желудочков (12.04.04)
• ИБС: Инфаркт миокарда с зубцом Q передне-септальной области левого желудочка, тип 1 (12.04.04). Осложнение: Острая сердечная недостаточность, I класс по Killip. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия
• ИБС: Острый передний Q-инфаркт миокарда с подьемом сегмента ST от 20.07.2020 г
• ИБС: Острый нижний Q-инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST от 02.08.2020 г., осложненный преходящей атриовентрикулярной блокадой 2 степени типа Мобитц 1
• ИБС. Острый передний Q-инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST от 20.07.2020 г. Рецидив переднего инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST от 25.07.2020 г

Классификации ОКС и острого ИМ:

• На этапе предварительного диагноза:

• • ОКС с подъемом сегмента ST – ИМ с подъемом сегмента ST Эта формулировка используется также при ОКС / ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ
  • ОКС без подъема сегмента ST 
• Клинический диагноз (в т. ч. заключительный) после подтверждения / исключения ИМ:
  • ИМ с подъемом сегмента ST Эта формулировка используется также при ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ
  • ИМ без подъема сегмента ST 
  • Нестабильная стенокардия 

Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ: Не обязательна к применению

• ИМ с формированием патологических зубцов Q
• ИМ без формирования патологических зубцов Q

Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя: Является приоритетной для патологоанатомического / судебно-медицинского диагноза

• Субэндокардиальный ИМ
• Трансмуральный ИМ

Классификация ИМ на основании локализации очага острого ишемического повреждения / некроза:

• ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ)
• ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ)
• ИМ верхушки сердца
• ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ)
• ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ)
• ИМ межжелудочковой перегородки
• ИМ правого желудочка
• ИМ предсердий
• Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др.

Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе:

• Повторный ИМ – ИМ, развившийся после 28 суток от начала предшествующего ИМ
• Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в течение 28 суток (включительно) от начала предшествующего ИМ

Классификация типов ИМ:

• Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической АБ в КА 
• Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, вызванной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза
• Тип 3. ИМ соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков  Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии
• Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими по время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее
• Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированный при КГ или аутопсии. В зависимости от сроков после имплантации стента выделяют:
  • Острый (0-24 ч)
  • Подострый (>24 ч-30 суток)
  • Поздний (>30 суток-1 год)
  • Очень поздний (>1 года)
• Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ
• Тип 5. ИМ, связанный с операцией

Источники:

1. Клинические рекомендации Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024
2. Источник: Инфаркт миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению. Иркутск 2008
3. Источник: ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия», 31.05.03 «Стоматология» — Иваново: ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, 2021. — с. 109

Примеры формулировки диагноза:

• Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST по передне-боковой стенке левого желудочка от 30.03.2021 г
• ИБС: Острый ИМ передней стенки ЛЖ без подъема сегмента ST от 12.11.2019. Острая СН класса І по Killip
• ИБС: Нестабильная стенокардия. Острая СН класса I по Killip
• ИБС: Острый ИМ нижней стенки ЛЖ без подъема сегмента ST от 21.12.2019. ПИКС (передний ИМ, сентябрь 2013). Коронаро-ангиография (21.12.2019). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: острая субокклюзия правой коронарной артерии, стеноз передней межжелу-дочковой ветви — 80%. ЧКВ (21.12.2019): баллонная ангиопластика и имплан-тация стента XYZ в правой коронарной артерии. Острая СН класса II по Killip

Классификации ОКС и острого ИМ:

• На этапе предварительного диагноза:

• • ОКС с подъемом сегмента ST – ИМ с подъемом сегмента ST Эта формулировка используется также при ОКС / ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ
  • ОКС без подъема сегмента ST 
• Клинический диагноз (в т. ч. заключительный) после подтверждения / исключения ИМ:
  • ИМ с подъемом сегмента ST Эта формулировка используется также при ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ
  • ИМ без подъема сегмента ST 
  • Нестабильная стенокардия 

Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ: Не обязательна к применению

• ИМ с формированием патологических зубцов Q
• ИМ без формирования патологических зубцов Q

Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя: Является приоритетной для патологоанатомического / судебно-медицинского диагноза

• Субэндокардиальный ИМ
• Трансмуральный ИМ

Классификация ИМ на основании локализации очага острого ишемического повреждения / некроза:

• ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ)
• ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ)
• ИМ верхушки сердца
• ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ)
• ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ)
• ИМ межжелудочковой перегородки
• ИМ правого желудочка
• ИМ предсердий
• Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др.

Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе:

• Повторный ИМ – ИМ, развившийся после 28 суток от начала предшествующего ИМ
• Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в течение 28 суток (включительно) от начала предшествующего ИМ

Классификация типов ИМ:

• Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической АБ в КА 
• Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, вызванной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза
• Тип 3. ИМ соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии
• Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими по время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее
• Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированный при КГ или аутопсии. В зависимости от сроков после имплантации стента выделяют:
  • Острый (0-24 ч)
  • Подострый (>24 ч-30 суток)
  • Поздний (>30 суток-1 год)
  • Очень поздний (>1 года)
• Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ
• Тип 5. ИМ, связанный с операцией

Источники:

1. Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024
2. И.В. Новиков, Д.В. Бухтояров, А.А. Кондрашов. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА В КАРДИОЛОГИИ. Клиницист. 2010;1
3. Тактика врача-кардиолога. Практическое руководство под ред. Ж.Д. Кобалава. 2021

Примеры формулировки диагноза:

• ИБС: Стенокардия напряжения ІІ ФК. ХСНсФВ (52%) 1 стадия. 2 ФК.
• ИБС: Стенокардия напряжения ІІ ФК, ПИКС (2020 г.). Хроническая аневризма левого желудочка. Ишемическая митральная регургитация 2-й степени. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 03.04.2021. Класс по EHRA Ilb, сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc 5, сумма баллов по шкале HAS-BLED 1. ХСНунФВ (47%) 1 стадия. 3 ФК. Асцит. Правосторонний гидроторакс. Анасарка. Кардиальный фиброз печени. Сердечная кахексия
• ИБС: Безболевая ишемия миокарда. ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). СД 2-го типа, среднетяжелого течения, субкомпенсация. ХСНсФВ (56%) 1 стадия. 1 ФК

Клиническая классификация стабильной ИБС:

• Стенокардия:
  • Стенокардия напряжения стабильная С указанием функционального класса

*Согласно классификации функциональных классов стенокардии, принятой российскими экспертами, в отличие от классификации стенокардии напряжения Канадского кардиологического общества которая лежит в основе данной классификации, к III функциональному классу относят больных не только со стенокардией напряжения, но также и с редкими приступами в покое

• • Стенокардия вазоспастическая
  • Стенокардия микрососудистая

• Кардиосклероз постинфарктный очаговый С указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа
• Безболевая ишемия миокарда
• Ишемическая кардиомиопатия

Источник:

1. Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024
2. И.В. Новиков, Д.В. Бухтояров, А.А. Кондрашов. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА В КАРДИОЛОГИИ. Клиницист. 2010;1

Примеры формулировки диагноза

• ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2018 г.). Рецидивирующие эпизоды устойчивой мономорфной ЖТ. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (2019). Частые обоснованные срабатывания устройства. Радиочастотная катетерная абляция переднебазальной области ЛЖ (2019)
• Рецидивирующие эпизоды устойчивой идиопатической ЖТ из выносящего тракта (ВТ) правого желудочка (ПЖ). Радиочастотная катетерная абляция аритмогенного субстрата ПЖ (2018)
• ДКМП. СН со сниженной ФВ ЛЖ. ІІІ ФК по NYHA. Рецидивирующие эпизоды устойчивой ЖТ с участием ножек пучка Гиса. Рецидивирующие эпизоды синкопальных состояний. Внезапная остановка кровообращения 20.03.2019

По этиологии

• Идиопатические желудочковые аритмии при отсутствии структурного заболевания сердца («доброкачественные»)
• Желудочковые аритмии при отсутствии явного структурного заболевания сердца при наличии врожденных синдромов или каналопатий («злокачественные»)
  • Синдром удлиненного интервала QT


• • Синдром Бругада

• • Катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия
  • Синдром короткого интервала QT
  • Синдром ранней реполяризации желудочков

• Желудочковые аритмии при отсутствии явного структурного заболевания сердца при наличии обратимых метаболических или лекарственных причин 
  • Вторичный синдром удлиненного интервала QT
• Желудочковые аритмии при наличии структурного заболевания сердца

По гемодинамическим показателям

• Гемодинамически стабильные ЖТ
• Гемодинамически нестабильные ЖТ

Комплексность желудочковых аритмий

• Одиночные желудочковые эктопические комплексы (ЖЭК)
• Парные ЖЭК
• Ускоренные идиовентрикулярные ритмы (УИР) Более или равно 3 комплексов QRS с частотой сокращения желудочков менее 100 уд в 1 мин
• Желудочковые тахикардии Более или равно 3 комплексов QRS с частотой сокращения желудочков более 100 уд в 1 мин

• • Устойчивые
    • Длительность более 30 с
  • Неустойчивые
    • Длительность менее 30 с
  • Постоянно-возвратные УИР/ЖТ
• Трепетание желудочков
• Фибрилляция желудочков

Количесвтенные характеристики для одиночных ЖЭК

• Единичные
  • Менее 50 за сутки (до 2 в 1 час)
• Редкие
  • Менее 500 за сутки (до 20 в 1 час)
• Частые
  • Более 500 за сутки
• Очень частые
  • Более 10000 за сутки

Морфологические характеристики одиночных, парных ЖЭК 

• Мономорфные
• Полиморфные
• Полиморфные с преобладанием одной морфологии

Морфологические характеристики УИР/ЖТ

• Мономорфные
• Полиморфные
• Двунаправленная ЖТ
• Двунаправленная веретенообразная ЖТ
• Хаотичная ЖТ

По МКБ 

• I46. Остановка сердца
  • I46.0. Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
  • I46.1. Внезапная сердечная смерть, так описанная
  • I46.9. Остановка сердца неуточненная
• I47. Пароксизмальная тахикардия
  • I47.0. Возвратная желудочковая аритмия
  • I47.2. Желудочковая тахикардия
  • I47.9. Пароксизмальная тахикардия неуточненная
• I49. Другие нарушения сердечного ритма
  • I49.0. Фибрилляция и трепетание желудочков
  • I49.3. Преждевременная деполяризация желудочков
  • I49.4. Другая и неуточненная деполяризация
  • I49.8. Другие уточненные нарушения сердечного ритма
  • I49.9. Нарушение сердечного ритма неуточненное

В написании раздела использована статья «Трешкур Т.В., Тулинцева Т.Э., Татаринова А.А., Тихоненко В.М., Буданова М.А., Пармон Е.В., Шубик Ю.В. Желудочковые аритмии и холтеровское мониторирование — принципы формирования заключения по результатам исследования Вестник аритмологии. 2018;(93):53-63. https://doi.org/ 10.25760/VA-2018-93-53-63.»

Примеры формулировки диагноза

• Основной: острый идиопатический перикардит
• Основной: центральный рак правого легкого (T3N2a2Mla). Осложнения: умеренный циркулярный хронический выпот в полость перикарда без признаков тампонады сердца

По течению  

• Острый
  • До 4-6 недель
• Непрерывный
  • От 4-6 недель до 3 месяцев 
• Рецидивирующий
  • Рецидив перикардита после первого эпизода острого перикардита и бессимптомного интервала ≥ 4-6 недели
    • Интермиттирующий или перемежающийся (с бессимптомными периодами без применения терапии более 6 недель)
    • Непрерывно-рецидивирующий (прекращение или снижение интенсивности противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива менее чем за 6 недель)
• Хронический 

• • Длительностью >3 месяцев 

По наличию или отсутствию выпота

• Сухой (фибринозный)
• Экссудативный/экссудативно-констриктивный
  • По характеру выпота
    • Транссудат (гидроперикард)
    • Экссудат: серозный, геморрагический, гнойный и гнилостный (пиоперикард), хилезный (хилоперикард)
  • По степени выпота (объем выпота или ЭхоКГ-измерение в конце диастолы)
    • Небольшой выпот (50-100 мл или <10 мм)
    • Умеренный выпот (100-500 мл или 10-20 мм)
    • Выраженный выпот (>500 мл или >20 мм)

Морфологическая классификация 

• По патогенезу

• • Первичные 
    • Острый неспецифический идиопатический перикардит
    • Инфекционные и паразитарные перикардиты
  • Вторичные
    • Осложнения миокардита, различных заболеваний органов грудной клетки, системных заболеваний, оперативных вмешательств на сердце, лучевой терапии 
    • Инфекционные
    • Аутоиммунные
    • Неопластические
    • Метаболические
    • Травматические
    • Ятрогенные
• По характеру воспаления и воспалительного экссудата

• • Серозный, при наличии примеси крови- серозно-геморрагический 
    • Острый неспецифический идиопатический перикардит
    • Первичный инфекционный вирусный
    • При опухолях и их метастазах с поражением эпи- и/или перикарда, тупых травмах сердца и грудной клетки, лучевой терапии органов грудной клетки, после оперативных вмешательств на сердце
  • Фибринозный, «сухой» 
    • «Волосатое сердце», «bread and butter pericarditis» — первичный инфекционный
    • При уремии
    • Очаговый фибринозный при трансмуральном инфаркте миокарда, постинфарктном синдроме Дресслера
  • Фибринозно-гнойный 
    • Первичный инфекционный — бактериальный и/или микотический
    • При инфицировании выпота, других видов перикардита, сепсисе
  • Фибринозно-геморрагический 
    • Первичный инфекционный
    • При опухолях и их метастазах с поражением эпи- и/или перикарда, тупых травмах сердца и грудной клетки, лучевой терапии органов грудной клетки, после оперативных вмешательств на сердце, уремии
  • Гнойный и (редко) гнилостный 
    • Пиоперикардит
    • Первичный инфекционный- бактериальный и/или микотический
    • Вторичный- при переходе воспаления с органов средостения, инфицировании выпота, других видов перикардита, сепсисе
  • Казеозный 
    • При туберкулезе
    • Три стадии: сухая — фибринозная, влажная-  экссудативная, серозно-фибринозная, и абсорбционно-констриктивная
  • Фиброзный 
    • Адгезивный (слипчивый)
    • Облитерирующий, констриктивный (стенозирующий)
    • Медиастиноперикардит (обычно в исходе других перикардитов, редко — первичный)
    • Вариант хронического фиброзного перикардита — с обызвествлением сращений перикарда — кальциноз перикарда, очаговый и диффузный («панцирное сердце»)

По наличию гемодинамических нарушений

• Тампонада сердца
• Перикардиальная констрикция (констриктивный перикардит или «панцирное сердце»)

По МКБ

• I30 Острый перикардит 
  • I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит
  • I30.1 Инфекционный перикардит (включая, пневмококковый, гнойный, стафилококковый, стрептококковый, вирусный, пиоперикардит)
    • При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют второй дополнительный код (B95-B98)
    • Примечание: в РФ второй дополнительный код не применяется 
  • I30.8 Другие формы острого перикардита
  • I30.9 Острый перикардит неуточненный
• I31 Другие болезни перикарда 
  • I31.0 Хронический адгезивный перикардит (включая слипчивый, адгезивный медиастиноперикардит)
  • I31.1 Хронический констриктивный перикардит (включая кальциноз перикарда)
  • I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках
  • I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный) (включая хилоперикард)
  • I31.8 Другие уточненные болезни перикарда (включая эпикардиальные бляшки, очаговые перикардиальные сращения)
  • I31.9 Болезни перикарда, неуточненные (включая тампонаду сердца и хронический перикардит без дополнительных указаний)
• Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
  • I32.0* Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
  • I32.1* Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
  • I32.8* Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Примеры формулировки диагноза

• Пароксизмальная форма ФП. Класс по Европейской ассоциации сердечного ритма IIa
• Постоянная форма ФП. Класс по Европейской ассоциации сердечного ритма III
• Фибрилляция предсердий, впервые выявленная, неизвестной давности, нормосистолия
• ИБС: ПИКС (2014г.), ЧКВ со стентированием проксимального сегмента ПМЖВ покрытым стентом Kakoi-to-stent от 21.03.2014г., постоянная тахисистолическая фибрилляция предсердий, CHA2DS2-VASc — 3, HAS-BLED — 2, EHRA I.
• Идиопатическая пароксизмальная тахисистолическая фибрилляция предсердий, CHA2DS2-VASc — 4, HAS-BLED — 2, EHRA II

По течению и длительности аритмии

• Впервые диагностированная
  • ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов
• Пароксизмальная
  • Самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов
  • Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток
• Персистирующая
  • ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более
• Длительно персистирующая
  •  Длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма
• Постоянная
  • Форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР

Желудочковый ответ

• Тахисистолическая
• Нормосистолическая
• Брадисистолическая ФП

Функциональная классификация ФП по Европейской ассоциации сердечного ритма

По МКБ

• I48.0 — Пароксизмальная фибрилляция предсердий
• I48.1 — Персистирующая фибрилляция от предсердий
• I48.2 — Хроническая фибрилляция предсердий

Примеры формулировки диагноза:

• Основной: ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 3 ( высокий). Дислипидемия. Гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция. Предстадия сердечной недостаточности
• Основной: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. Систолическая дисфункция ЛЖ. Предстадия сердечной недостаточности
• Основной: ИБС: ПИКС (2019 г). Осложнения: ХСНунФВ (42%) 1 стадия. 2 ФК. Легочная гипертензия 1 ФК ВОЗ
• Основной: Генетически обусловленная семейная дилатационная кардиомиопатия. Осложнения: ХСНнФВ (38%) 2 стадия. Двусторонний гидроторакс, асцит, анасарка

Классификация

По фракции выброса ЛЖ

• ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ)
• ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ)
• ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ)

Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка

По стадиям ХСН – классификация экспертов Российского кардиологического общества 2023 г.:

• Предстадия сердечной недостаточности: 
  • Отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом
  • Наличие признаков структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышения уровня мозгового натрийуретического пептида
• Стадия 1:
  • Проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца
• Стадия 2:
  • Далеко зашедшая, клинически тяжелая сердечная недостаточность: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН

По функциональному классу:

• I ФК:
  • Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения
  • Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил
• II ФК:
  • Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением
• III ФК:
  • Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов
• IV ФК:
  • Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта
  • Симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

Источник: Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, 2024

Примеры формулировки диагноза:

• Идиопатическая ЛГ. Легочное сердце. Недостаточность трикуспидального клапана III степени, клапана ЛА ІІ степени. ХСНсФВ (56%) 2 стадия. 3 ФК. Гидроторакс. Гидроперикард
• Хроническая тромбоэмболическая ЛГ. Легочное сердце. Недостаточность трикуспидального клапана II степени. ХСНунФВ (46%) 1 стадия. 3 ФК

Классификация

Примечания: * — среди пациентов НЛАГ, ЛАГ, индуцированной лекарствами/токсинами, как при ИЛАГ, выделяются подгруппы с отрицательным и положительным тестом на вазореактивность

Источники:

1. Клинические рекомендации Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия 2024
2. Источник: Тактика врача-кардиолога. Практическое руководство под ред. Ж.Д. Кобалава. 2021

Примеры формулировки диагноза

• Пароксизмальная АВУРТ
• Пароксизмальная ортодромная АВРТ
• Непрерывно рецидивирующая очаговая предсердная тахикардия

Классификация 

• Предсердные тахикардии
  • Синусовая тахикардия
    • Физиологическая синусовая тахикардия
    • Нефизиологическая синусовая тахикардия
    • Синусовая узловая ри-ентри тахикардия
  • Предсердная тахикардия
    • Фокусная предсердная тахикардия
    • Полифокусная предсердная тахикардия
    • Макро-ри-ентри предсердная тахикардия, в том числе трепетание предсердий Кавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия и некавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия
    • Фибрилляция предсердий

• Атриовентрикулярные узловые тахикардии
  • Атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия

• • • Типичная
    • Атипичная

• • Не-ри-ентри узловая тахикардия
    • Узловая эктопическая или узловая фокусная тахикардия
    • Другие не-ри-ентри варианты тахикардия

• Атриовентрикулярные тахикардии
  • Атриовентрикулярная ри-ентри тахикардия
    • Ортодромная (включая перманентную узловую реципрокную тахикардию)  
    • Антидромная (с ретроградным проведением возбуждения через АВ узел или, редко, через другое дополнительное АВ соединение)

По МКБ

• I47.1 Наджелудочковая тахикардия
  • Тахикардия (пароксизмальная): предсердная, предсердно-желудочковая, без дополнительного уточнения, re-entry (атриовентрикулярная и атриовентрикулярная узловая), исходящая из соединения, узловая
• I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная
• I48.3 Типичное трепетание предсердий. Тип I трепетания предсердий

• I48.4 Атипичное трепетание предсердий. Тип II трепетания предсердий

1. Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине. П. Либби и др.; пер. с англ., под общ. ред. Р.Г. Оганова. В 4 т. Том 3
2. Тактика врача-кардиолога. Практическое руководство под ред. Ж.Д. Кобалава. 2022г. 
3. Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020
4. Клинические рекомендации Нарушения липидного обмена, 2023
5. Клинические рекомендации Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020
6. Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
7. Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда  с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020
8. Клиническая морфологическая и статистическая классификация ишемической болезни сердца. Консенсус РКО, Российского общества патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике
9. Клинические рекомендации Наджелудочковые тахикардии, 2020
10. Клинические рекомендации Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020
11. Клинические рекомендации Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020
12. Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, 2020
13. Клинические рекомендации Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
14. Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020
15. Как лечить аритмии. Нарушения ритма и проводимости в клинической практике/А.В.Недоступ, О.В.Благова, 2023
16. Аритмии сердца. Практические заметки по интерпретации и лечению/Дэвид Х.Беннет, 2022
17. Клинические рекомендации Перикардиты, 2022