Кардиоваскулярная профилактика

Год утверждения 2023

Вся информация Добавить в избранное В избранном

Калькуляторы

Гайды

Определение

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний— комплекс скоординированных мероприятий по предупреждению развития и прогрессирования СС3, минимизации бремени ССЗ и связанных с ними потерь трудоспособности, которые могут быть направлены на все население в целом (популяционная стратегия) и определенные группы населения (стратегии повышенного риска, высокого риска и очень высокого ССР )
Кардиоваскулярная профилактика
- Оценка ФР СС3, суммарного ССР и его снижение за счет модификации всех имеющихся ФР
- Ранняя диагностика ССЗ
- Использование эффективных методов лечения
- Пропаганда здорового образа жизни у населения
- Создание условий для ведения населением здорового образа жизни за счет согласованных действий на всех уровнях (национальном, региональном и местном) и в целом ряде секторов Здравоохранение, образование, сельское хозяйство, спорт, транспорт, градостроительство, экология, труд, промышленность и торговля, финансы и экономическое развитие

Факторы, влияющие на риск развития ИМ По данным исследования INTERHEART
- Увеличивающие риск По данным исследования INTERSTROKE те же факторы определяют риск развития мозговых инсультов
  - Дислипидемия (отношение аполипопротеида В (апоВ) к аполипопротеиду A1)
  - Курение
  - АГ
  - Абдоминальное ожирение
  - Психосоциальные факторы
  - Сахарный диабет
- Снижающие риск
  - Употребление в достаточном количестве овощей и фруктов
  - Регулярное употребление очень малых доз алкоголя
  - Регулярная ФА
Классификация ФР Большинство смертей от СС3 предотвратимы за счет устранения или коррекции перечисленных ФР. Вклад широкой пропаганды здорового образа жизни и снижения уровней ФР на уровне популяции составляет от 44% до 60%
- Модифицируемые и немодифицируемые
- Поведенческие и биологические
  - Поведенческие- курение, потребление алкоголя, низкая ФА, нездоровое питание

Экономическая эффективность профилактики

Экономический ущерб от ССЗ- 3,2% ВВП страны
- Ущерб от сердечно-сосудистых ФР
  - АГ (869,9 млрд рублей; 1,01% ВВП)
  - Ожирение (605,8 млрд рублей; 0,7% ВВП)
Эффективная популяционная профилактика
- Меры, направленные на снижение потребления соли
- Отказ от табака
- Регулярный прием статинов и антигипертензивных препаратов лицами с высоким ССР

Актуальность профилактики ССЗ

Ведущая причина смертности
Ежегодно 18 млн смертей
- В Европе ССЗ ежегодно уносят >60 млн утраченных потенциальных лет жизни
- В РФ за 2018г 46.8% всех смертей в стране (у мужчин- 44,0%, у женщин- 49,5%)
  - >850 тыс. смертей, >80% из них были связаны с ИБС и цереброваскулярными заболеваниями
Стандартизованные коэффициенты смертности от ССЗ
- В РФ
  - 590,9 у мужчин
  - 576,3 у женщин
Снижение смертности от СС3 в РФ
- С 2003 по 2021
  - Общий коэффициент смертности от ССЗ Число умерших на 100 тыс. населения ↓ больше чем на 30% (637,3 vs 912,3) Показатель в 1990 г. 509,5 на 100 тыс. населения
КВИ привела к росту ССЗ
Различия между регионами РФ по показателям смертности от ССЗ
- Стандартизованный показатель смертности от ССЗ на 100 тыс. населения в 2021г
  - В Москве- 457,5
  - В Псковской области- 1353,3
- Различаются темпы снижения смертности в разных регионах страны
Причины снижения смертности от ССЗ в РФ
- Экономический рост и повышение уровня жизни населения
- Снижение распространенности ФР ССЗ
- Улучшение ранней диагностики ССЗ
- Повышение доступности эффективной медицинской помощи, в т.ч. и высокотехнологичной
  - Число ЧКВ ↑ более чем в 20 раз Рост доли первичных ЧКВ у больных с инфарктом миокарда (ИМ): 44% случаев с подъемом сегмента ST и 30% без подъема сегмента ST в 2020г
  - Число операций АКШ ↑ более чем в 3,5 раза
- Программа диспансеризации
  - У более чем 2,5 млн пациентов диагностировался высокий суммарный сердечно-сосудистый риск (>5% по Шкале SCORE)
  - > 150 тыс. новых случаев ИБС Эти пациенты в дальнейшем подлежат диспансерному наблюдению, что создает дополнительные возможности для профилактики у них сердечно-сосудистых осложнений
Прогноз
- Дальнейший рост социально-экономического бремени СС3 Как следствие продолжающейся урбанизации, увеличения продолжительности жизни и старения населения

→ Стратегии формирования ЗОЖ населения, профилактики и контроля НИЗ

Профилактика ССЗ: популяционный и индивидуальный уровень
4 направления стратегий
- Уменьшение распространенности поведенческих и корригируемых биологических ФР
  - Повышение уровня грамотности населения в вопросах здоровья
  - Обеспечение условий для ведения ЗОЖ Свободная от табачного дыма среда; доступность продуктов здорового питания; ограничение рекламы, особенно направленной на детей и с участием детей, в отношении не относящихся к здоровому питанию продуктов с высоким содержанием энергии, насыщенных жиров, трансжиров, сахара или соли и способствующих развитию ожирения и НИЗ; доступность повседневной ФА и занятий физической культурой; экологически безопасная среда обитания, чистый воздух, чистая вода и почва; жилищные условия, соответствующие санитарным нормам, включая горячее и холодное водоснабжение, канализацию, электрификацию, газификацию
- Снижение доли граждан с высоким индивидуальным риском неинфекционных заболеваний , доли граждан, имеющих эти заболевания
- Предупреждение развития осложнений у граждан, имеющих НИЗ
- Своевременная и эффективная профилактика осложнений и контроль течения НИЗ
Пациенты с сердечно-сосудистыми и другими НИЗ
- Своевременная консультация врача-специалиста
- Обследование на наличие показаний к специализированному лечению
- Специализированное лечение
- Профилактическое консультирование и коррекция устранимых ФР
- Медицинская реабилитация

Стратегия профилактики на популяционном уровне

2 основные стратегии профилактики СС3 и «парадокс» профилактики
- Первая стратегия- стратегия высокого риска
  - Поиск лиц с высоким риском и дальнейшая работа на индивидуальном уровне
- Вторая стратегия- массовая популяционная стратегия
  - Снижение уровня детерминант и ФР заболеваний и, количества новых случаев заболеваний в популяции
- Парадокс профилактики
  - Небольшие сокращение ФР на уровне популяции приводят к значительному снижению риска заболеваний, когда существенное снижение риска у группы высокого ССР сопровождается весьма умеренным снижением общего популяционного риска
Приоритет должен оставаться за популяционной профилактикой

Меры популяционной профилактики
- Ограничительные
- Экономические
  - Налоги
  - Субсидии
  - Инвестиции в инфраструктуру
  - Прямые выплаты
  - Налоговые льготы для работодателей, реализующих комплексные корпоративные программы укрепления здоровья и профилактики нерационального питания, низкой ФА, табакокурения и потребления алкоголя
- Информационно-коммуникационные
- Создание среды, способствующей здоровому образу жизни

Суммарный сердечно-сосудистый риск

Целевая популяция для оценки сердечно-сосудистого риска

Выявление всех ФР
Чем выше риск, тем активнее профилактические мероприятия
РФ относится к группе стран очень высокого ССР
Проведение скрининга населения
- Систематический скрининг
  - Ежегодные профилактические осмотры
  - Диспансеризация
- Оппортунистический скрининг
  - Обследование по возможности при обращении к участковому врачу или врачу-специалисту
Периодичность определения ССР
- 18-39 лет — 1 раз в 3-5 лет
- 40-65 лет — 1 раз в год

Оценка сердечно-сосудистого риска

Категории пациентов
- В целом здоровые лица
  - Лица без АГ, установленных АССЗ, СД 2 типа, ХБП, СГХС, тяжелый сопутствующих патологий
- Лица, имеющие АГ без доказанных АССЗ
- Пациенты с СД 2 типа
- Пациенты со специфическими ФР (ХБП, СГХС)
Базовая оценка ССР по шкале SCORE для стран с высоким уровнем ССС

- Оценка 10-летнего риска фатальных СС-событий у женщин и мужчин 40-70 лет
  - Курящий- человек, потребляющий табак в любом виде и количестве
- Не может быть использована для лиц с АССЗ, СД, ХБП, генетическими нарушениями липидного обмена, вторичной АГ, у беременных женщин
Шкала SCORE2

- Оценка фатальных и нефатальных (ИМ, инсульт) СС-событий
- Модификация SCORE2-OP
  - Для лиц старше 69 лет
- Не может быть использована для лиц с АССЗ, СД, ХБП, генетическими нарушениями липидного обмена, вторичной АГ, у беременных женщин

Особенности применения шкал SCORE2, SCORE2-OP в РФ
- Отсутствие повсеместной доступности определения ХС-неЛВП
- Экономическая нецелесообразность определения липидного профиля для массового скрининга населения
- Наглядность шкалы SCORE
  - При успешной коррекции ФР- другой класс ССР
- В шкалах SCORE2 и SCORE2-OP при коррекции факторов риска пациенты останутся в прежней категории риска
  - Использование дополнительной модели, оценивающей пожизненную пользу вмешательства- LIFE-CVD На данный момент данная модель валидирована только для стран с низким и умеренным риском

- Возможно параллельное использование обеих шкал
Пациенты с АССЗ
- Категория очень высокого риска
- АССЗ
  - Ранее перенесенный острый ИМ
  - ОКС
  - Реваскуляризация артерий
  - Инсульт
  - ТИА
  - Аневризма аорты
  - Заболевание периферических артерий
- Инструментальные признаки АССЗ
  - Визуализация АСБ по данным КАГ, КТ-ангиографии, УЗИ сонных артерий Не основываются на ТИМ сонной артерии
- Рекомендации
  - Отказ от курения
  - Соблюдение ЗОЖ
  - Медикаментозное лечение ФР
- При достижении целевых показателей ФР
  - Шкала SMART- 10-летний резидуальный риск для пациентов с АССЗ
  - Шкала EUROASPIRE- оценка 1- или 2-летнего риска для пациентов со стабильной ИБС

- - Дальнейшая интенсификация лечения Цель- достижение более низких целевых уровней ФР

Пациенты с сахарным диабетом

- Высокий или очень высокий ССР
- СД 2 типа
  - Удваивает риск ССЗ
  - Уменьшает продолжительность жизни на 4-6 лет
  - Увеличивает риск ХСН, ХБП
- Оценка ССР
  - Модели расчета ССР у пациентов с СД: ADVANCE, UKPDS
- Рекомендации
  - Отказ от курения
  - ЗОЖ
  - Лечение ФР
  - Поэтапный подход к интенсификации лечения

- Относительный ССР выше при СД 1 типа, чем при СД 2 типа
Пациенты с ХБП

Другие пациенты
- СГХС, ОХС более 8,0 ммоль/л, ХСЛНП более 4.9 моль/л, АД более 180/110 мм рт.ст.
- Риск высокий
Модификаторы риска
- Стресс и общее психологическое состояние пациента
  - Наличие стрессовых ситуаций увеличивает относительный ССР в 1.2-2 раза
  - Стресс сопряжен с социально-экономическими и поведенческими ФР
- Оценка коронарного кальция
  - Может быть использована при пограничном риске
- УЗИ БЦА
  - При недоступности КТ для оценки КИ
  - Измерение ТИМ не используется
- Перфузионная сцинтиграфия миокарда с ФН
  - Отсутствие преходящей ишемии- благоприятный прогноз
- Дополнительные скрининговые методы не показаны Среди них: оценка ЛПИ, артериальной жесткости, ЭХО-КГ

→ Информирование о ССР

Индивидуальный подход к предоставлению информации
Эффективное изложение
- Структурирование информации
- Визуальные средства поддержки
  - Графики
- Использование эмоций
Стратегии убеждения пациентов
- Прямые директивные указания
- Негативный фрейминг
- Коммуникативные стратегии, направленные на увеличение степени вовлеченности пациента
  - Открытые вопросы
  - Немедицинские формулировки
  - Выражение эмпатии
  - Внимание к опасениям пациента
Информирование о ССР
- У относительно здоровых людей
  - Информирование о 10-летнем риске фатальных ССО по данным шкалы SCORE
  - Информирование об абсолютном 10-летнем риске фатальных и нефатальных ССО по шкалам SCORE2 или SCORE2-ОР Приложение ESC CVD Risk Calculator, сайты: HeartScore или U-Prevent
- У молодых людей
  - Пожизненный риск
  - Калькулятор LIFE-CVD Приложение ESC CVD Risk Calculation или сайт U-Prevent
- У пожилых людей
  - Специфическая оценка риска с учетом возможности смерти от конкурирующих причин, не связанных с ССЗ
Расчет «возраста риска» или «сосудистого возраста»
- Возраст человека того же пола с таким же уровнем риска, но без ФР
- Расчет с использованием веб-сайта HeartScore
Подсчет пожизненной пользы профилактических вмешательств
- Выражается в увеличении продолжительности жизни без ССЗ

Цели коммуникации врача и пациента

Персонализированное изложение рекомендаций

Как улучшить мотивацию

Коммуникативные стратегии
- Мотивационное интервью
- Установление контакта
  - Полностью сосредоточиться на беседе
  - Внимательно выслушать
  - Зрительный контакт
  - Активное выявление эмоций пациента
- Принцип OARS
  - Oткрытые вопросы
  - Подтверждение
  - Рефлексивное слушание
  - Подведение итогов
- Изменение поведения- принцип SMART
  - Конкретный
  - Измеримый
  - Достижимый
  - Реалистичный
  - С четкими сроками
- Обсуждение дополнительных выигрышей от профилактических вмешательств
  - Предотвращение других НИЗ
  - Положительное влияние на здоровье близких пациента
  - Финансовые выгоды
- Использование чек-листов

Коррекция поведенческих факторов риска на индивидуальном уровне

Коррекция у всех лиц с повышенным ССР

10 принципов профилактического консультирования

Установление контакта с пациентом, согласия на сотрудничество
Уточнение мнения пациента о причинах его заболевания
Выявление факторов риска, оценка ССР
Разъяснение связи ФР с заболеванием
Выявление мотивации пациента к изменению образа жизни
- При недостаточной мотивации- дополнительная беседа или групповое профилактическое консультирование
Составление поэтапного индивидуального плана модификации образа жизни
При невозможности коррекции одного из факторов риска, уделение большего внимания другим факторам риска
Регулярный контроль процесса
При низкой степени готовности пациента/неоднократными неудавшимися попытками контроля отдельных ФР- мультидисциплинарный подход
Групповое профилактическое консультирование
- Лицам с высоким ССР, с ССЗ
Вовлечение семьи пациента

Роль комплексных вмешательств

Мультимодальные медицинские вмешательства
- Оптимизация питания
- Физические нагрузки
- Управление стрессом
- Управление массой тела
- Отказ от курения
- Консультирование по психологическим ФР

Приверженность к лечению

Факторы, определяющие приверженность пациентов к назначенной терапии
- Хронические заболевания, протекающие с малым количеством симптомов, требующие длительного выполнения рекомендаций врача
- Понимание больным опасности заболевания, наличие информации о действии конкретных лекарств
- Наличие депрессии

Различные виды приверженности и методы их оценки
- Различают потенциальную и фактическую приверженность
  - Потенциальная приверженность- готовность пациента выполнять рекомендации врача
  - Фактическая приверженность- реальное соблюдение больным назначений врача, которое оценивается через определенный срок после сделанных назначений
- Все методы оценки приверженности можно разделить на прямые и непрямые
  - Прямые методы наиболее точны (оценка концентрации принимаемого препарата или его метаболитов в крови, непосредственное наблюдение за приемом препарата пациентом), их применение, невозможно в реальной клинической практике по этическим соображениям
  - Непрямые методы оценки: подсчет использованных или оставшихся таблеток, электронные таблетницы, анкетирование пациентов, проверки в дневниках самоконтроля определенных параметров: уровня АД, пульса, числа приступов стенокардии
- Тест Мориски-Грина Основным препятствием к широкому использованию опросника Мориски-Грина является обязательность авторского разрешения на его применение
  - 4-х вопросная версия и ее доработанный авторами вариант (состоит из 8 вопросов)
  - Валидизация переведенного на русский язык опросника Мориски-Грина не проводилась
- Опросник «Шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии»
Пути улучшения приверженности
- Классификация методов улучшения приверженности
  - Связанные с врачами: повышение приверженности врачей к соблюдению клинических рекомендаций
  - Связанные с пациентами: повышение информированности пациентов в отношении заболевания и назначаемых лекарств (специальные Школы здоровья)
  - Связанные с самой терапией: оптимизация схемы и режима приема ЛП

- Наилучшим в плане приверженности является режим: «одна таблетка один раз в день»
- Для повышения приверженности больных к назначенному лечению предложены различные подходы
  - Создание специальных упаковок ЛП с указанием времени приема
  - Рассылка СМС-сообщений
  - Телефонные звонки-напоминания
  - Осознание больным опасности заболевания, понимание целей назначенного лечения и особенностей действия конкретных препаратов способно улучшить приверженность к назначенной терапии

Факторы риска ССЗ

Диагностика субклинического поражения сосудов

Профилактика ССЗ у отдельных категорий пациентов

Профилактика ССЗ при других заболеваниях

Профилактика ССЗ у отдельных групп населения

Антитромботическая терапия

Организационные принципы профилактики СС3 в МО

Кардиореабилитация

О рекомендации

Бойцов С.А., Погосова Н.В., Аншелес А.А., Бадтиева В.А., Балахонова Т.В., Барбараш О.Л., Васюк Ю.А., Гамбарян М.Г., Гендлин Г.Е., Голицын С.П., Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Ежов М.В., Ершова А.И., Жиров И.В., Карпов Ю.А., Кобалава Ж.Д., Концевая А.В., Литвин А.Ю., Лукьянов М.М., Марцевич С.Ю., Мацкеплишвили С.Т., Метельская В.А., Мешков А.Н., Мишина И.Е., Панченко Е.П., Попова А.Б., Сергиенко И.В., Смирнова М.Д., Смирнова М.И., Соколова О.Ю., Стародубова А.В., Сухарева О.Ю., Терновой С.К., Ткачева О.Н., Шальнова С.А., Шестакова М.В. Кардиоваскулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2023;28(5):5452. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5452

Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку