Кардиоваскулярная профилактика

• Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний— комплекс скоординированных мероприятий по предупреждению развития и прогрессирования СС3, минимизации бремени ССЗ и связанных с ними потерь трудоспособности, которые могут быть направлены на все население в целом (популяционная стратегия) и определенные группы населения (стратегии повышенного риска, высокого риска и очень высокого ССР ) 
• Кардиоваскулярная профилактика
  • Оценка ФР СС3, суммарного ССР и его снижение за счет модификации всех имеющихся ФР
  • Ранняя диагностика ССЗ
  • Использование эффективных методов лечения
  • Пропаганда здорового образа жизни у населения
  • Создание условий для ведения населением здорового образа жизни за счет согласованных действий на всех уровнях (национальном, региональном и местном) и в целом ряде секторов Здравоохранение, образование, сельское хозяйство, спорт, транспорт, градостроительство, экология, труд, промышленность и торговля, финансы и экономическое развитие

• Факторы, влияющие на риск развития ИМ По данным исследования INTERHEART
  • Увеличивающие риск По данным исследования INTERSTROKE те же факторы определяют риск развития мозговых инсультов
    • Дислипидемия (отношение аполипопротеида В (апоВ) к аполипопротеиду A1)
    • Курение
    • АГ
    • Абдоминальное ожирение
    • Психосоциальные факторы 
    • Сахарный диабет
  • Снижающие риск 
    • Употребление в достаточном количестве овощей и фруктов
    • Регулярное употребление очень малых доз алкоголя 
    • Регулярная ФА
• Классификация ФР Большинство смертей от СС3 предотвратимы за счет устранения или коррекции перечисленных ФР. Вклад широкой пропаганды здорового образа жизни и снижения уровней ФР на уровне популяции составляет от 44% до 60%
  • Модифицируемые и немодифицируемые
  • Поведенческие и биологические 
    • Поведенческие- курение, потребление алкоголя, низкая ФА, нездоровое питание

Экономическая эффективность профилактики

• Экономический ущерб от ССЗ- 3,2% ВВП страны
  • Ущерб от сердечно-сосудистых ФР
    • АГ (869,9 млрд рублей; 1,01% ВВП)
    • Ожирение (605,8 млрд рублей; 0,7% ВВП)
• Эффективная популяционная профилактика 
  • Меры, направленные на снижение потребления соли
  • Отказ от табака
  • Регулярный прием статинов и антигипертензивных препаратов лицами с высоким ССР

Актуальность профилактики ССЗ

• Ведущая причина смертности 
• Ежегодно 18 млн смертей 
  • В Европе ССЗ ежегодно уносят >60 млн утраченных потенциальных лет жизни
  • В РФ за 2018г 46.8% всех смертей в стране (у мужчин- 44,0%, у женщин- 49,5%) 
    • >850 тыс. смертей, >80% из них были связаны с ИБС и цереброваскулярными заболеваниями
• Стандартизованные коэффициенты смертности от ССЗ
  • В РФ 
    • 590,9 у мужчин 
    • 576,3 у женщин
• Снижение смертности от СС3 в РФ
  • С 2003 по 2021 
    • Общий коэффициент смертности от ССЗ Число умерших на 100 тыс. населения ↓ больше чем на 30% (637,3 vs 912,3) Показатель в 1990 г. 509,5 на 100 тыс. населения
• КВИ привела к росту ССЗ
• Различия между регионами РФ по показателям смертности от ССЗ 
  • Стандартизованный показатель смертности от ССЗ на 100 тыс. населения в 2021г 
    • В Москве- 457,5
    • В Псковской области- 1353,3 
  • Различаются темпы снижения смертности в разных регионах страны 
• Причины снижения смертности от ССЗ в РФ 
  • Экономический рост и повышение уровня жизни населения
  • Снижение распространенности ФР ССЗ
  • Улучшение ранней диагностики ССЗ
  • Повышение доступности эффективной медицинской помощи, в т.ч. и высокотехнологичной 
    • Число ЧКВ ↑ более чем в 20 раз Рост доли первичных ЧКВ у больных с инфарктом миокарда (ИМ): 44% случаев с подъемом сегмента ST и 30% без подъема сегмента ST в 2020г 
    • Число операций АКШ ↑ более чем в 3,5 раза 
  • Программа диспансеризации
    • У более чем 2,5 млн пациентов диагностировался высокий суммарный сердечно-сосудистый риск (>5% по Шкале SCORE)
    • > 150 тыс. новых случаев ИБС Эти пациенты в дальнейшем подлежат диспансерному наблюдению, что создает дополнительные возможности для профилактики у них сердечно-сосудистых осложнений
• Прогноз
  • Дальнейший рост социально-экономического бремени СС3 Как следствие продолжающейся урбанизации, увеличения продолжительности жизни и старения населения 

Целевая популяция для оценки сердечно-сосудистого риска

• Выявление всех ФР 
• Чем выше риск, тем активнее профилактические мероприятия 
• РФ относится к группе стран очень высокого ССР
• Проведение скрининга населения
  • Систематический скрининг
    • Ежегодные профилактические осмотры
    • Диспансеризация 
  • Оппортунистический скрининг
    • Обследование по возможности при обращении к участковому врачу или врачу-специалисту 
• Периодичность определения ССР 
  • 18-39 лет — 1 раз в 3-5 лет
  • 40-65 лет — 1 раз в год

Оценка сердечно-сосудистого риска

• Категории пациентов
  • В целом здоровые лица
    • Лица без АГ, установленных АССЗ, СД 2 типа, ХБП, СГХС, тяжелый сопутствующих патологий 
  • Лица, имеющие АГ без доказанных АССЗ
  • Пациенты с СД 2 типа
  • Пациенты со специфическими ФР (ХБП, СГХС)
• Базовая оценка ССР по шкале SCORE для стран с высоким уровнем ССС 

• • Оценка 10-летнего риска фатальных СС-событий у женщин и мужчин 40-70 лет
    • Курящий- человек, потребляющий табак в любом виде и количестве 
  • Не может быть использована для лиц с АССЗ, СД, ХБП, генетическими нарушениями липидного обмена, вторичной АГ, у беременных женщин
• Шкала SCORE2 

• • Оценка фатальных и нефатальных (ИМ, инсульт) СС-событий 
  • Модификация SCORE2-OP
    • Для лиц старше 69 лет
  • Не может быть использована для лиц с АССЗ, СД, ХБП, генетическими нарушениями липидного обмена, вторичной АГ, у беременных женщин 

• Особенности применения шкал SCORE2, SCORE2-OP в РФ
  • Отсутствие повсеместной доступности определения ХС-неЛВП
  • Экономическая нецелесообразность определения липидного профиля для массового скрининга населения
  • Наглядность шкалы SCORE
    • При успешной коррекции ФР- другой класс ССР
  • В шкалах SCORE2 и SCORE2-OP при коррекции факторов риска пациенты останутся в прежней категории риска 
    • Использование дополнительной модели, оценивающей пожизненную пользу вмешательства- LIFE-CVD На данный момент данная модель валидирована только для стран с низким и умеренным риском

• • Возможно параллельное использование обеих шкал
• Пациенты с АССЗ
  • Категория очень высокого риска 
  • АССЗ
    • Ранее перенесенный острый ИМ
    • ОКС
    • Реваскуляризация артерий
    • Инсульт
    • ТИА
    • Аневризма аорты
    • Заболевание периферических артерий
  • Инструментальные признаки АССЗ
    • Визуализация АСБ по данным КАГ, КТ-ангиографии, УЗИ сонных артерий Не основываются на ТИМ сонной артерии
  • Рекомендации
    • Отказ от курения
    • Соблюдение ЗОЖ
    • Медикаментозное лечение ФР
  • При достижении целевых показателей ФР
    • Шкала SMART- 10-летний резидуальный риск для пациентов с АССЗ
    • Шкала EUROASPIRE- оценка 1- или 2-летнего риска для пациентов со стабильной ИБС

• • • Дальнейшая интенсификация лечения Цель- достижение более низких целевых уровней ФР

• Пациенты с сахарным диабетом

• • Высокий или очень высокий ССР
  • СД 2 типа 
    • Удваивает риск ССЗ
    • Уменьшает продолжительность жизни на 4-6 лет 
    • Увеличивает риск ХСН, ХБП
  • Оценка ССР
    • Модели расчета ССР у пациентов с СД: ADVANCE, UKPDS
  • Рекомендации 
    • Отказ от курения
    • ЗОЖ
    • Лечение ФР
    • Поэтапный подход к интенсификации лечения

• • Относительный ССР выше при СД 1 типа, чем при СД 2 типа 
• Пациенты с ХБП

• Другие пациенты
  • СГХС, ОХС более 8,0 ммоль/л, ХСЛНП более 4.9 моль/л, АД более 180/110 мм рт.ст. 
  • Риск высокий 
• Модификаторы риска 
  • Стресс и общее психологическое состояние пациента
    • Наличие стрессовых ситуаций увеличивает относительный ССР в 1.2-2 раза 
    • Стресс сопряжен с социально-экономическими и поведенческими ФР
  • Оценка коронарного кальция
    • Может быть использована при пограничном риске 
  • УЗИ БЦА
    • При недоступности КТ для оценки КИ
    • Измерение ТИМ не используется
  • Перфузионная сцинтиграфия миокарда с ФН
    • Отсутствие преходящей ишемии- благоприятный прогноз 
  • Дополнительные скрининговые методы не показаны Среди них: оценка ЛПИ, артериальной жесткости, ЭХО-КГ

• Бойцов С.А., Погосова Н.В., Аншелес А.А., Бадтиева В.А., Балахонова Т.В., Барбараш О.Л., Васюк Ю.А., Гамбарян М.Г., Гендлин Г.Е., Голицын С.П., Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Ежов М.В., Ершова А.И., Жиров И.В., Карпов Ю.А., Кобалава Ж.Д., Концевая А.В., Литвин А.Ю., Лукьянов М.М., Марцевич С.Ю., Мацкеплишвили С.Т., Метельская В.А., Мешков А.Н., Мишина И.Е., Панченко Е.П., Попова А.Б., Сергиенко И.В., Смирнова М.Д., Смирнова М.И., Соколова О.Ю., Стародубова А.В., Сухарева О.Ю., Терновой С.К., Ткачева О.Н., Шальнова С.А., Шестакова М.В. Кардиоваскулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2023;28(5):5452. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5452