Старческая катаракта

• Тщательный сбор анамнеза и жалоб

• • Для оценки
    • Сроков и скорости снижения зрения
    • Общего состояния здоровья

• Характерные симптомы помутнения хрусталика

• • Затуманивание зрения с последующим постепенным его снижением Могут встречаться и при другой глазной патологии

• Влияние катаракты на зрительные функции

• • Можно субъективно оценить на основании характеристики пациентом его функциональных возможностей и проблем со зрением

• Со временем пациенты

• • Адаптируются к низкому зрению
  • Могут не замечать
    • Постепенное снижение зрительных функций
    • Прогрессирование катаракты

• Сбор анамнестических данных включает

• • Оценку сроков и скорости нарушения зрительных функций
  • Субъективную характеристику пациентом
    • Своих зрительных и функциональных возможностей
  • Оценку общего состояния здоровья
  • Оценку принимаемых медикаментов
  • Оценку других факторов риска, которые могут повлиять на течение и исход операции
    • Иммунодефицитные состояния
    • Системное применение антагонистов альфа-адреноблокаторов
    • Сахарный диабет
    • Аллергия

• При первичном обследовании пациента с катарактой следует

• • Определить этиологию процесса с учетом сопутствующих факторов риска
  • Выявить сопутствующие и системные заболевания, способные привести к снижению зрения или повлиять на прогрессирование заболевания, на ход хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода или конечный результат лечения
  • Определить показания и противопоказания к операции
  • Установить оптимальную тактику лечения
  • Оценить прогноз восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде

• Оценка психофизического состояния пациента

• • С позиций адекватной оценки им своего состояния, причин снижения зрения и перспектив лечения

• Определение ретинальной остроты зрения

• • С текущей коррекцией вдаль
    • Для углубленной оценки зрительных функций
  • Силу оптической коррекции необходимо внести в медицинскую документацию
  • Исследование зрения вблизи проводится при наличии показаний

• Специфическая лабораторная диагностика

• • Не применяется

• Визометрия

• • Всем пациентам
  • С определением лучшей корригированной остроты зрения
    • Для объективной оценки зрительных функций
• Офтальмотонометрия Измерение внутриглазного давления (ВГД) пневмо- или апланационным тонометром
  • Всем пациентам
    • Для оценки исходного внутриглазного давления
• Биомикроскопия Наружный осмотр с помощью щелевой лампы
  • Всем пациентам
    • Для оценки состояния глаза
  • Включает в себя осмотр
    • Век
    • Ресниц
    • Слезоотводящего аппарата
    • Орбиты
    • Положение глазных яблок и оценка их подвижности

• Биомикроскопия переднего отрезка глаза

• • Всем пациентам
  • При помощи щелевой лампы
  • В условиях миоза и мидриаза
    • Для оценки состояния глаза

• Офтальмоскопия глазного дна

• • Всем пациентам
  • В условиях мидриаза
    • Для уточнения локализации очагов помутнения вещества хрусталика, их распространенности и степени
    • Для изучения состояния стекловидного тела, диска зрительного нерва, центрального и периферического отделов сетчатки для оценки состояния глаза

• Биометрия глаза

• • Всем пациентам
  • Оптическая
    • Основная методика
    • Может быть основана на лазерной оптической интерферометрии или оптической низко-когерентной рефлектометрии с использованием суперлюминесцентного диода Оба сравнимы по своей точности
  • Ультразвуковая
    • Дает большую погрешность
    • Выполняется при невозможности использовать оптический метод Зрелая катаракта, интенсивные помутнения задней капсулы хрусталика
  • Для расчета интраокулярной линзы (ИОЛ) и оценки состояния глаза

• Кератометрия (офтальмометрия)

• • Всем пациентам
  • Для расчета интраокулярной линзы и оценки состояния глаза
  • Используют
    • Ручные и автоматизированные кератометры
    • Авторефрактометры
    • Кератометры, встроенные в оптические биометры

• В спорных случаях

• • Для уточнения вида, осей и степени роговичного астигматизма применяется
    • Кератотопография Основанная на принципе использования диска Плачидо
    • Кератотомография Основанная на Шаймпфлюг-фотографировании переднего отрезка глазного яблока
    • Оптическая когерентная томография роговицы

• Дополнительное предоперационное обследование

• • Необходимо проводить для выявления сопутствующей патологии и прогноза клинического результата
    • Электрофизиологическое исследование состояния сетчатки и зрительного нерва
    • Зеркальная (эндотелиальная) микроскопия
    • Измерение толщины роговицы в центре
    • Оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ)
    • Ультразвуковое В-сканирование

• Иногда зрительные симптомы пациента несоразмерны степени выраженности катаракты

• Определение только остроты зрения не позволяет количественно оценить состояние ряда зрительных симптомов

• • Снижение устойчивости к слепящим засветам
  • Потеря контрастной чувствительности

• Исследования в условиях темной комнаты, с сильным контрастом и ярко освещенным объектом

• • Могут значительно недооценить функциональные проблемы, испытываемые пациентом в условиях различной освещенности и контрастности

• Исследование волнового фронта

• • Незначительные катаракты могут быть причиной значительного увеличения оптических аберраций
  • В норме
    • Природные отрицательные сферические аберрации хрусталика компенсируются природными положительными сферическими аберрациями роговицы
  • При катаракте абберации хрусталика меняются на положительные, и нарушается установившийся баланс
    • Снижение контрастной чувствительности Этим в ряде случаев объясняются выраженные жалобы некоторых пациентов с невыраженными помутнениями хрусталика и относительно высокой остротой зрения с наилучшей коррекцией
• Электрофизиологическое исследование состояния сетчатки и зрительного нерва Определение порогов электрической лабильности, порогов электрической чувствительности, электроретинографию и регистрацию зрительных вызванных потенциалов
  • Пациентам с подозрением на заболевания зрительного нерва
  • Для оценки
    • Состояния глаза
    • Тактики лечения
    • Прогноза зрительных функций до и после операции

• Зеркальная (эндотелиальная) микроскопия и измерение толщины роговицы в центре

• • Пациентам с заболеваниями роговицы Для определения риска развития декомпенсации заднего эпителия и помутнения роговицы, а также после травм глаза или перенесенных операций
  • Для оценки
    • Состояния глаза
    • Тактики лечения
    • Прогноза зрительных функций до и после операции

• ОКТ

• • Пациентам с заболеваниями сетчатки Для определения риска прогрессирования данной патологии и ее влияния на послеоперационные зрительные функции
    • Возрастная макулярная дистрофия (ВМД)
    • Эпиретинальный фиброз
    • Миопия высокой степени
    • Глаукома 
  • Для оценки
    • Состояния глаза
    • Тактики лечения
    • Прогноза зрительных функций до и после операции

• Ультразвуковое В-сканирование

• • Всем пациентам
  • Когда плотная (зрелая) катаракта препятствует визуализации заднего сегмента глаза

• Консервативное лечение

• • Неэффективно

• На сегодняшний день нет известных ЛС, позволяющих

• • Вылечить катаракту
  • Замедлить прогрессирование катаракты

• Консультирование пациентов относительно

• • Прогрессирующей симптоматики
  • Причин снижения зрительных функций

• При необходимости (прогрессирующая миопизация)

• • Назначение очковой коррекции

Диетотерапия

• Не применяется

• Удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ

• • Всем пациентам с установленным диагнозом
  • Единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения
    • При отсутствии противопоказаний
  • Наиболее распространена факоэмульсификация (ФЭ)

• Принимать решение о целесообразности оперативного лечения необходимо хирургу

• • Исходя из величины зрительных функций Отсутствуют универсальные и общепринятые методы исследования, позволяющие увязать состояние зрительных функций с качеством жизни пациента, нарушением его работоспособности и возможности выполнения привычной деятельности в быту

• Хирургическое лечение

• • При снижении зрительных функций
    • С ограничением трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям в остроте зрения и отсутствию побочных зрительных феноменов и создает дискомфорт в повседневной жизни
  • В современных условиях
    • Предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты
  • Настоящий этап развития хирургических технологий
    • Условный порог — утрата центрального зрения до 0,5 с коррекций

• Показания

• • Снижение остроты зрения
  • Клинически значимая анизометропия, связанная с катарактой
  • Помутнения хрусталика
    • Затрудняют диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза
  • Нарушения офтальмотонуса, связанные с развитием катаракты
    • Факоморфическая глаукома
    • Факолитическая глаукома
    • Факоанафилактическая глаукома
    • Факотопическая глаукома

• Относительные противопоказания

• • Уровень остроты зрения с коррекцией на пораженном глазу, соответствующий потребностям пациента
  • Наличие у пациента сопутствующей психосоматической патологии, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства
  • Отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего послеоперационного лечения

• Абсолютные противопоказания

• • Хирург не ожидает улучшения зрительных функций в результате проведения операции
    • При этом отсутствуют другие медицинские показания для удаления катаракты (факогенная патология)

• В условиях реальной клинической практики каждый пациент требует индивидуального подхода

• • Лечащий врач (хирург) должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора хирургического лечения
    • С учетом всех аспектов местного и системного статуса пациента

Предоперационное медицинское обследование

• Обязанности хирурга

• • Получить подписанное пациентом или уполномоченным лицом информированное согласие
  • Обеспечить необходимый объем предоперационного обследования пациента
  • Убедиться, что медицинская документация достоверно отображает симптомы, клинические особенности и показания для лечения
  • Провести беседу и разъяснить риски, преимущества, ожидаемые исходы хирургического лечения, включая ожидаемый рефракционный результат и хирургический опыт
  • Обсудить результаты предоперационного обследования с пациентом или уполномоченным лицом
  • Определить объем хирургического вмешательства, подобрать соответствующую ИОЛ
  • Определить и обсудить с пациентом или уполномоченным лицом тактику послеоперационного ведения
    • Режим назначений препаратов
    • Особенности ухода
    • Ухаживающие лица
  • Ответить на вопросы пациента о предстоящей операции и послеоперационном периоде, включая необходимые расходы

• Экстракапсулярный метод экстракции катаракты (ЭЭК)

• • Всем пациентам
    • Для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии при сохранности связочного аппарата хрусталика и капсульной сумки
  • Преимущественный вариант ЭЭК
    • Факоэмульсификация (ФЭ) В рандомизированном исследовании ЭЭК и ФЭ через малый хирургический разрез были выявлены преимущества последней по меньшему количеству операционных осложнений и статистически значимо лучшей остроты зрения, также была установлена низкая частота развития вторичной катаракты в течение 1-го года наблюдений
  • Для профилактики инфекционных осложнений
    • Антибактериальные и/или антимикробные лекарственные препараты до хирургического вмешательства При отсутствии медицинских противопоказаний 
  • Всем пациентам
    • Терапия антихолинергическими средствами и/или группы симпатомиметики (исключая противоглаукомные препараты) в течение 1 часа до хирургического вмешательства При отсутствии медицинских противопоказаний

• • Основное доказанное предоперационное вмешательство — использование повидон-йода (ПВЙ)
    • Для снижения частоты развития послеоперационного эндофтальмита

• Местное применение повидон-йода (ПВЙ)

• • При проведении операции по удалению катаракты
  • Цель
    • Уменьшение количества бактерий в области раны
  • Наносят 5-10% повидон-йод на роговицу, конъюнктивальный мешок и кожу вокруг глаза
    • Минимум за 3 минуты до начала операции
  • При противопоказании использовать Истинная аллергия встречается редко, а гипертиреоз является лишь относительным противопоказанием к данному виду однократного применения
    • 0,05% водный раствор хлоргексидина

• Местное применение растворов фторхинолонов III и IV поколений в комбинации с 5-10% повидон-йодом

• • За 1 сутки до оперативного вмешательства
  • В качестве формы профилактики ОБПЭ
  • Левофлоксацин 0,5% Результаты проспективного рандомизированного исследования показали преимущества комбинированной антибиотикопрофилактики с применением повидон-йода (ПВЙ) в комбинации с 0,5% раствором левофлоксацина по сравнению с применением только ПВЙ
    • По 1 капле
    • 4 раза в сутки
  • Моксифлоксацин 0,5% По данным проспективного рандомизированного исследования 1-дневное местное применение 0,5% раствора моксифлоксацина по 1 капле в пораженный глаз 4 раза в день, обладало одинаковой эффективностью в снижении количества бактерий на конъюнктиве в периоперационный период по сравнению с 3-дневным его местным применением
    • По 1 капле
    • 3 раза в сутки

• Лазерная экстракция катаракты

• • При катарактах плотной консистенции

• ФЭ с фемтосекундным сопровождением На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования убедительно обосновывающие преимущества Фемто-ЭК при хирургии возрастной катаракты, однако имеются данные о целесообразности применения фемтосекундного сопровождения в осложненных случаях 

• • Альтернативный вариант экстракапсулярного метода хирургии катаракты
  • Для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии
  • Для уменьшения риска возникновения осложнений
    • При низкой плотности клеток заднего эпителия роговицы
    • При слабости или локальной несостоятельности связочного аппарата хрусталика
  • Фемтосекундный лазер используется для выполнения
    • Роговичных разрезов (основной, парацентезы) передней капсулотомии
    • Пре-фрагментации ядра хрусталика
  • Используется
    • Для замены помутневшего хрусталика в осложненных ситуациях хирургии катаракты
    • При слабости цинновых связок
    • При высоком риске декомпенсации заднего эпителия роговицы

• Имплантация колец полимерных офтальмологических внутрикапсульных

• • Для расправления хрусталиковой сумки и натяжения его капсулы при подвывихе хрусталика 1-2-й степени
    • Для равномерного распределения нагрузки на связочный аппарат хрусталика

• Инстилляции и инъекции антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов местного действия

• • По завершении операции
    • С целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления
  • Внутрикамерное введение раствора антибактериального препарата сразу по завершении экстракции катаракты
    • В 5-7 раз снижает вероятность острого послеоперационного эндофтальмита

• В послеоперационном периоде неосложненной хирургии катаракты медикаментозное лечение в виде инстилляций

• • Антибактериальные препараты
    • До 14 суток
  • Глюкокортикостероиды местного действия
    • До 30 суток
  • Нестероидные противовоспалительные средства
    • До 30 суток п/о

• Внутрикамерное введение растворов При отсутствии противопоказаний
  • Цефалоспоринов 1 и 2 поколений
    • Цефазолин
    • Цефуроксим
  • У пациентов с непереносимостью бета-лактамных антибактериальных препаратов
    • Пенициллинов
    • Фторхинолонов 4 поколения (Моксифлокасацин) или гликопептида (Ванкомицин) — при наличии известных факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями (в частности, метицциллин-резистентным S. epidermidis)
  • Сразу по завершении экстракции катаракты
    • Для дополнительной формы профилактики ОБПЭ

• Имплантация ИОЛ

• • Метод коррекции афакии
  • Всем пациентам
    • При отсутствии противопоказаний
• Имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок Наиболее оптимальным методом интраокулярной коррекции
  • Для коррекции афакии
  • Всем пациентам

• Фиксация ИОЛ вне капсульного мешка

• • Может потребоваться при
    • Патологии цинновой связки
    • Нарушении целостности передней и/или задней капсул хрусталика в ходе операции
  • Варианты выбора имплантации ИОЛ
    • В переднюю камеру с фиксацией опорных (гаптических) элементов линзы в углу передней камеры или за радужку
    • В заднюю камеру глаза с фиксацией в цилиарной борозде
  • Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или трансклерально
    • При отсутствии адекватной капсульной опоры

• Имплантация зрачковой ИОЛ или трехчастной ИОЛ с подшиванием к радужке или фиксацией к склере

• • Для коррекции афакии
    • При подвывихе хрусталика 3-4-й степени

• Для механического расширения зрачка

• • При хирургии катаракты с узким зрачком использование
    • Ретрактора иридо-капсулярного полимерного одноразового стерильного
    • Ирис-ретрактора четырехугольного полимерного одноразового стерильного

Сочетание катаракты и глаукомы

• Хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ без сопутствующей антиглаукомной операции

• • В случае
    • Первичной закрытоугольной глаукомы начальной или развитой стадий
    • Офтальмотонуса компенсированного приемом гипотензивных препаратов
  • Может способствовать умеренному снижению ВГД после операции
  • Цель
    • Уменьшение послеоперационных осложнений

• Комбинированная одномоментная хирургия катаракты и глаукомы

• • При отсутствии компенсации ВГД на максимальном гипотензивном режиме
  • Цель
    • Компенсация ВГД
    • Замена помутневшего хрусталика
  • ФЭ, комбинированная с АГО, может способствовать
    • Нормализации ВГД
    • Повышению лучшей корригированной остроты зрения
  • Преимущества
    • Предупреждение резкого реактивного повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде
    • Длительный гипотензивный эффект, достигаемый в результате одного вмешательства

• Во время операции ФЭК применять его наиболее оптимально безопасные значения, заданные и контролируемые аппаратно (с помощью систем офтальмологических хирургических)

• • Цель
    • Снижение негативного влияния высокого уровня ВГД интраоперационного
  • Целевое ВГД
    • Близкое к физиологическому
  • Возможность и безопасность интраоперационного применения такого давления хирург должен оценить самостоятельно, в т.ч. на основе данных о технических характеристиках применяемых систем
• Применение традиционных систем визуализации с использованием операционного офтальмологического микроскопа  Допустимо в сочетании с цифровыми системами визуализации, позволяющими получить стереоскопическое изображение операционного поля в режиме реального времени, а также с интегрированной системой оптической когерентной томографии для расширения возможности интраоперационной коррекции хирургической тактики в осложнённых случаях

Обезболивание

• Применение в качестве предоперационной подготовки

• • Ацетазоламида
  • Крыло-орбитальной блокады
  • В случае необходимости
    • Углубленное анестезиологическое пособие в виде наркоза при факотопической глаукоме на фоне высокого ВГД на максимальном гипотензивном режиме

• Монофокальные асферические ИОЛ

• • Для коррекции афакии и уменьшения уровня сферических аберраций
  • Дизайн позволяет уменьшить или устранить сферические аберрации глаза Результаты клинических исследований показывают зависимое от размеров зрачка уменьшение сферических аберраций глаза при имплантации асферических ИОЛ 
  • Сферические ИОЛ характеризуются наличием положительных сферических аберраций
    • Так как лучи, проходящие через края линзы, фокусируются проксимально по отношению к параксиальным
  • Улучшены показатели контрастной чувствительности при применении асферических ИОЛ, по сравнению со сферическими

• Торические ИОЛ

• • Для коррекции афакии
    • При роговичном астигматизме от 1,25 Дптр
  • По данным кератометрии
    • Пациенты с катарактой имеют астигматизм более 1,25 Дптр в 25,9% случаев
  • Уменьшают зависимость от очков
    • По сравнению со стандартными сферическими или асферическими монофокальными ИОЛ
  • Мультифокальные торические ИОЛ
    • При роговичном астигматизме от 1,0 Дптр

• Мультифокальные ИОЛ или ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса

• • Пациентам без сопутствующей глазной патологии
    • ВМД
    • Глаукома
    • Сахарный диабет
    • Патология роговицы
    • Амблиопия
  • В случае их пожелания не использовать очковую коррекцию
    • При чтении и работе на близком расстоянии
  • Эффект мультифокальности достигается путем разделения лучей на два и более фокуса
  • Преимущество по сравнению с монофокальными ИОЛ
    • Обеспечение зрения вблизи без дополнительной очковой коррекции при идентичности показателей остроты зрения вдаль
  • Использование более часто сопровождается
    • Оптическими феноменами в виде засветов
    • Повышенной слепимости
    • Образованием кругов светорассеяния вокруг источника света (гало-эффект)
  • Важный мотивирующий фактор в пользу мультифокальных ИОЛ
    • Высокая некорригированная острота зрения вблизи
    • При отсутствии профессиональных (водители, работники зрительно напряженного труда) или медицинских (сопутствующая глазная патология) противопоказаний

• Врачу в процессе подбора ИОЛ следует пользоваться новым поколением формул для расчета оптической силы ИОЛ

• • Для точного попадания в запланированную рефракцию

• Использовать диагностические, аналитические (в т.ч. навигационные) системы, включающие возможность использования формул расчёта новых поколений

• • Всем пациентам со старческой катарактой
    • При предоперационной и интраоперационной оценке состояния глаза
  • Для расчёта оптической силы ИОЛ (в т.ч. торических, мультифокальных, мультифокальных торических, а также ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса)

• ИАГ-лазерная капсулотомия

• • При помутнении задней капсулы хрусталика
    • Для улучшения остроты зрения
  • Частота ИАГ-лазерной капсулотомии
    • От 3 до 53% в течение 3 лет
  • Показание
    • Помутнение задней капсулы, способствующий снижению остроты зрения до уровня, не удовлетворяющего функциональным потребностям пациента или ухудшающего визуализацию глазного дна

• Сроки развития вторичной катаракты с момента экстракции катаракты варьируют

• • По данным исследования  Cataract PORT (Cataract Patient Outcomes Research Team)
    • В течение первых 4 месяцев после операции — 19,2%
  • Более новые хорошо разработанные исследования серии случаев
    • В течение 3-5 лет при использовании силиконовых или гидрофобных акриловых ИОЛ с острыми краями оптики задняя капсулотомия понадобилась в 0-4,7% случаев

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях