Кератит

• Кератит
  • Воспаление роговицы, характеризующееся ее отеком, инфильтрацией воспалительными клетками, повреждением эпителия или без него

По этиологии кератиты делятся на следующие группы:

• Инфекционный кератит (ИК):

• • Бактериальный
  • Вирусный (Герпетический; Аденовирусный)
  • Грибковый
  • Акантамебный

• Неинфекционный кератит (НИК):

• • Краевой кератит (периферический язвенный кератит)

• • Нейротрофический

• • Кератит при синдроме «сухого глаза»

• Все инфекционные кератиты характеризуются:

• • Отеком роговицы
  • Инфильтрацией воспалительными клетками
  • Повреждением эпителия или без него
• Инфекционный агент:
  • Бактериальный кератит инициирован внедрением бактериального агента
  • Герпетический кератит (ГК) инициирован поражением роговицы вирусом простого герпеса ДНК-вируса, входящего в семейство α-герпесвирусов человека
  • Аденовирусный кератит (эпидемический кератоконъюнктивит, ЭКК) инициирован аденовирусной инфекцией
  • Грибковый кератит (ГрК) инициирован внедрением грибковой инфекции
  • Акантамебный кератит (АК) инициированное поражением простейшими рода Acanthamoeba

• Все неинфекционные кератиты характеризуются:

• • Отеком роговицы
  • Инфильтрацией воспалительными клетками
  • Повреждением эпителия или без него

• Отличительные черты:

• Краевой кератит (КК) (периферический язвенный кератит ПЯК)
  • Иммунное воспаление периферии роговицы
  • Повреждение эпителия периферической, а не центральной части роговицы 
  • Может быть связана с основным заболеванием, а также присутствовать в идиопатической форме
• Нейротрофический кератит
  • Развивается вследствие расстройства нейротрофики роговицы из-за нарушения ее иннервации различного генеза со снижением/отсутствием чувствительности
• Кератит при синдроме «сухого глаза» (нитчатый кератит) характеризуется:
  • Развивается вследствие мультифакториального заболевания глазной поверхности, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся офтальмологическими симптомами

• Патогенез бактериального кератита включает в себя фазы:
  • Адгезия
  • Размножение
  • Проникновение в строму роговицы
  • Выделение бактериями токсинов и литических ферментов
  • Некрозу эпителия, мембраны Боумена и стромы
    Развитие БК связано с изменением систем противоинфекционной защиты роговицы
• Патогенез герпетического кератита. 
  • Внедрение ВПГ в клетки эпителия
  • Первичное размножение
  • Гибель клетки
  • Миграция лимфоцитов и макрофагов в очаг воспаления
  • Выброс биологически активных веществ
  • Повреждение капилляров и соединительной ткани с образованием характерных папул и везикул
• ВПГ попадает в нервные ганглии, где происходит репликация вируса, затем вирус достигает кожи и слизистых оболочек, где распространяется с появлением новых высыпаний
• Поражение глаза может происходить путями:
  • Экзогенным (через эпителий)
  • Нейрогенным
  • Гематогенным
• ВПГ активно размножается в клетках эпителия роговицы, подвергая их некрозу. После этого вирус переходит в персистирующее состояние  
• Патогенез аденовирусного кератита (эпидемического кератоконъюнктивита, ЭКК). 
  • В ¼-½ случаев хроническое и/или рецидивирующее поражение роговицы
  • Инфицированные кератоциты экспрессируют хемокины
  • Хемокины откладываются на отрицательно заряженных участках базальной мембраны
  • Формируются субэпителиальные стромальные инфильтраты
• Патогенез грибкового кератита 
  • Инфильтрация стромы роговицы грибковыми микроорганизмами
  • Прорастание их в толщу роговицы
  • Некроз и распад ткани
  • Возникновение дефекта эпителия, поверхностных и средних слоев стромы роговицы
• Патогенез акантамебного кератита 
  • Акантоподии облегчают связывание Acanthamoeba с поверхностями
  • Амебоидное движение способствует вторжению в ткани парацеллюлярным путем
  • Связывание с рецептором клетки
  • Нарушение внутриклеточных сигнальных путей хозяина
  • Остановка клеточного цикла и апоптоз
  • Облегченный фагоцитоз и выделение токсина
• Патогенез краевого кератита (периферического язвенного кератита) 
  • Принимают участие условно патогенные микроорганизмы
  • Воздействие антигена
  • Активация адаптивного иммунного ответа, системы комплемента
  • Выработка комплекса «антиген-антитело»
  • Развитие тяжелой местной воспалительной реакции 
  • Высвобождение различных цитокинов
  • Стимуляция кератоцитов к выработке матриксных металлопротеиназ
  • Разрушение стромы с постепенным истончением роговицы
• Патогенез нейротрофического кератита 
  • Нарушение иннервации роговицы
  • Снижение сенсорной и трофической функций
  • Снижение стабильности слезной пленки
  • Повреждение эпителия и стромы роговицы
  • Формирование незаживающих дефектов эпителия и повреждение мембраны Боумена. 
  • В дальнейшем в процесс вовлекается строма
• Патогенез кератита при синдроме «сухого глаза» (ССГ) 
  • Недостаточность продукции слезной жидкости и/или повышение ее испаряемости
  • Изменение митоза клеток роговицы
  • Ухудшение обновления эпителия
  • Повреждение мембраны Боумена
  • Уменьшение механической защиты
  • Повышение осмолярности слезной жидкости
  • Увеличение медиаторов воспаления и активацию матричных металлопротеаз

• По данным Росстата в 2022г:
  • В РФ 111506 случаев заболеваний
    • Взрослые — 103653 случаев

Бактериальный кератит

• Наиболее часто встречающаяся форма кератита
  • В США ежегодно — 71 000 случаев 
    • 12,9% — бактериальные и грибковые инфекции
• Частые возбудители:
  • Staphylococcus spp.
    • Особенно S. aureus
  • Streptococcus spp.
    • Включая S. pneumoniae и группу viridans
  • Pseudomonas spp.
    • P. aeruginosa является доминирующим видом
  • Enterobacteriaceae 
    • Включая виды: Serratia, Klebsiella, Citrobacter и Proteus
  • Грамотрицательные кокки
    • Включая H. influenzae и M. Catarrhalis

Герпетический кератит

• В мире ежегодно регистрируется:
  • 1 000 000 новых случаев
  • 9 000 000 рецидивирующих эпизодов
• Причина инвалидности по зрению у 1 000 000 человек во всем мире каждый год 
• Заболеваемость в развитых странах от 10 до 30 на 100000 населения в год

Аденовирусный кератит (эпидемический кератоконъюнктивит, ЭКК)

• 75% всех случаев конъюнктивита в мире
• Ежегодно страдают примерно 20-30 миллионов человек
• Обычно связан с серотипами 8, 19 и 37 
• Наиболее часто встречаемые (в порядке убывания частоты) серотипы аденовируса:
  • В Европе – 8, 3, 7, 19/37
  • В Японии – 8, 81, 4, 19/37, 3
  • В США – 8, 19 и 37
• Внутрибольничная инфекция чаще вирус 8 серотипа

Грибковый кератит

• Встречается у 50% пациентов с подтвержденным бактериальным кератитом
• Чаще ГрК встречается в развивающихся странах (Китай, Индия), чем в развитых странах (США, Австралия) 
• По данным ученых:
  • В Индии за период 10 лет и 5 месяцев наблюдались 1360 человек
  • В Китае за 6 лет — 654 пациента
  • В Мельбурне за 8 лет — 56 пациентов
  • В Нью Йорке за 16 лет —  57 пациентов

Акантамебный кератит

• Считается редким заболеванием
• Включен в базу данных Orphanet (ORPHA67043)
• Распространенность 1-9/100 000
• В Индии частота 1% 
• В странах со значительным использованием контактных линз:
  • Частота  4-8%
  • Поражает примерно 20 пациентов из 1 млн пользователей КЛ в течение года 

Краевой кератит (периферический язвенный кератит)

• Ассоциируются с системными аутоиммунными заболеваниями
• Средняя заболеваемость варьирует от 0,2 до 3 пациентов на миллион населения в год
• В 25% случаев — манифест системного аутоиммунного заболевания

Нейротрофический кератит

• Классифицируется как редкое заболевание (ORPHA137596)
• Развивается в среднем:
  • 6% после перенесенной герпетической офтальмоинфекции
  • 12,8% после перенесенного H.Zoster
  • 2,8 % после хирургических манипуляций при невралгии тройничного нерва
• Часто возникает на фоне других заболеваний:
  • Сахарный диабет
  • Рассеянный склероз
  • Невриномы слухового нерва и др

Кератит при синдроме «сухого глаза»

• 5-35% людей среди взрослого населения
• Чаще страдают женщины
• С возрастом количество пациентов увеличивается
• В России:
  • 1,6 млн женщин
  • 840 тыс. мужчин

• Н 16 — кератит
• Н 16.1 — другие поверхностные кератиты без конъюнктивита
• Н 16.2 — кератоконъюнктивит (в т.ч. вызванный внешним воздействием)
• Н 16.3 — интерстициальный (стромальный) и глубокий кератит
• Н 16.8 — другие формы кератита
• Н16.9 — кератит неуточненный
• Н17.1 — другие центральные помутнения роговицы
• Н17.8 — другие рубцы и помутнения роговицы
• Н18.2 — другие отеки роговицы
• Н18.3 — изменения оболочек роговицы
• Н18.8 — другие уточненные болезни роговицы
• Н 19.1 — кератит, обусловленный вирусом простого герпеса и кератоконъюнктивит

• Существует множество классификаций кератитов

По этиологии:

• Бактериальный кератит
• Герпетический кератит
• Аденовирусный (эпидемический) кератит/кератоконъюнктивит
• Грибковый кератит
• Акантамебный кератит
• Аутоиммунный (аллергический) периферический (краевой) кератит
• Нейротрофический кератит
• Кератит при синдроме «сухого глаза»

Герпетический кератит. 

• По глубине поражения:
  • Древовидный Поражение поверхностного эпителиального слоя роговицы
  • Картообразный Поражение поверхностного эпителиального/ субэпителиального слоя роговицы
  • Дисковидный Поражение стромы роговицы

Нейротрофический кератит

• 1 степень (легкая) НК проявляется 
  • Периодическое развитие ксероза и дефектов эпителия различной степени выраженности
  • Умеренный отеком стромы роговицы 
  • При длительном течении — гиперплазия эпителиальных клеток, васкуляризация сосудов лимба
• 2 степень (средняя) НК характеризуется:
  • Формирование микро- и макроэрозий Преимущественно овальной или круглой формы, локализующихся парацентрально в верхней половине роговицы
  • Патологический процесс может сопровождаться отеком стромы и десцеметитом

Жалобы:

• При любой этиологии (кроме нейротрофического кератита):
  • Слезотечение
  • Светобоязнь
  • Чувство «инородного тела»
  • Боль
  • Покраснение и отек век
  • Покраснение глаза
  • Снижение остроты зрения
• При нейротрофическом кератите: Из-за снижения/исчезновения чувствительности роговицы
  • Снижение остроты зрения
  • Покраснение глаза

Клинические признаки кератита:

Общие неспецифические клинические признаки кератита:

• Отделяемое различного характера (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное)
• Отек и гиперемия век
• Блефароспазм
• Смешанная инъекция различной степени выраженности
• Перикорнеальная инъекция различной степени выраженности
• Инфильтрация стромы роговицы с дефектом (дефектами) эпителия
• Увеальные явления
• Гипопион

Специфические клинические признаки кератита:

Инфекционный кератит

Бактериальный кератит 

• Отличительные симптомы: 
  • Гнойное или слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости
  • Перикорнеальная инъекция от средней степени до выраженной
  • Хемоз конъюнктивы
  • Выраженная инфильтрация стромы роговицы с дефектом (дефектами) эпителия
  • Наличие увеальных явлений
  • Гипопион
• Формирование стромального инфильтрата и дефектов эпителия:
  • Зависит от возбудителя
  • Занимает разные промежутки времени — от нескольких часов до нескольких дней
• Инфильтраты:
  • При БК имеют желтоватый, при васкуляризации — ржавый оттенок
  • Границы четкие с зонами изъязвления поверхности и истончения стромы
• При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза:
  • Развивается кератоирит, кератоиридоциклит, кератоувеит
  • Отложение преципитатов на задней поверхности роговицы
  • Появление фибрина во влаге передней камеры
  • Гипопион
• В тяжелых случаях:
  • Развивается гнойная язва роговицы с риском развития угрозы перфорации и других осложнений:
    • Гнойный эндофтальмит
    • Вторичная глаукома
    • Субатрофия глазного яблока
    • Симпатическая офтальмия
• Прогрессирование болезни зависит от вирулентности возбудителя и защитных возможностей организма
  • Pseudomonas aeruginosa и Neisseria gonorrhoeae вызывают бурное разрушение стромы роговицы
  • Стафилококк, стрептококк и пневмококк приводят к медленно развивающемуся ограниченному очагу воспаления

Герпетический кератит

• Постепенно прогрессирующее заболевания
• При осмотре:
  • Лёгкая перикорнеальная и/или конъюнктивальная инъекция
  • Дефект эпителия в виде древовидных поражений, оканчивающихся «терминальными луковицами»
  • Распространяясь глубже базальной мембраны, сливаясь между собой, образуют географические поражения Зубчатые или географические границы дефекта отличают ГК от гладких границ при нейротрофическом кератите
  • В участках поражений эпителия в 80% случаев наблюдается снижение чувствительности
  • Интактные зоны роговицы сохраняют нормальную чувствительность
• При ГК на фоне опоясывающего герпеса имеется почти полная анестезия роговой оболочки

Аденовирусный (эпидемический) кератитоконъюнктивит

• Развивается на 7-10 день от начала заболевания
• При осмотре:
  • Отек полулунной складки и слезного мясца
  • Отек века
  • Воспалительный птоз
  • Серозно-фибринозный, слизисто-гнойный экссудат
  • Покраснение и отек конъюнктивы глазного яблока и конъюнктивы века с фолликулярной реакцией
  • Петехии и субконъюнктивальные кровоизлияния 
  • Обширные эпибульбарные и тарзальные кровоизлияния В случае острого геморрагического конъюнктивита
  • На роговице мелкие эпителиальные инфильтраты
    • При прогрессировании остаются отдельными или сливаются в субэпителиальные «монетовидные» очаги-поражения
  • Чувствительность роговицы не затрагивается
  • Снижение остроты зрения при локализации инфильтратов в пределах зрительной оси
  • «Монетовидные» помутнения:
    • Обычно регрессируют в течение нескольких недель
    • Могут сохраняться годами, вызывая неправильный астигматизм

Грибковый кератит

• Клиническая картина зависит от вида возбудителя
• Выделяют две основные группы грибов:
  • Плесневые (гифальные, или нитчатые). Наиболее часто: 
    • Fusarium
    • Aspergillus
    • Curvularia
  • Дрожжевые. Наиболее часто:
    • Candida
• Развивается медленно, клинические проявления отсрочены на 10–20 дней При поражении грибами рода Fusarim, клинические процессы могут протекать быстрее
• В начале заболевания дефект эпителия может иметь древовидную форму
• Течение заболевания волнообразное:
  • На фоне улучшения состояния роговицы, в отсутствии антимикотической терапии, наступает внезапное ухудшение — увеличивается площадь инфильтрата и его глубина, появляется и нарастает гипопион
• Общие признаки, характерные для большинства грибов:
  • Фестончатые зазубренные края дефекта
  • Выступающий, сухой, крошковидный или творожистый структурированный вид инфильтратов и некротических масс (представляют собой фрагменты клеток, спор и мицелия грибка)
  • Сателлитные (или отсевные) инфильтраты
  • Изменения цвета зоны поражения на любой цвет, кроме белого и желтого
  • Реже — отложения экссудата на эндотелии, формирование иммунных колец (кольцо Wesseley) в роговице
  • Гипопион пирамидальной или куполообразной формы
    • Может привести к значительному повышению ВГД и вероятности дальнейшего хирургического вмешательства
• В завершающей стадии происходит отторжение инфильтрата (секвестра роговицы) проросшим грибком. На месте поражения остается интенсивное помутнение

Акантамебный кератит

• Кератит с волнообразным течением
• Может привести к серьезным нарушениям зрения, вплоть до слепоты
• Частые проявления:
  • Боль
  • Покраснение глаза
  • Светобоязнь
  • Снижение зрения
  • Слезотечение
  • Ощущение инородного тела
• Характерна сильная боль, непропорциональная клиническим проявлениям, но ее отсутствие не исключает данный диагноз
• Заболевание развивается в несколько стадий
  • Изменения эпителия сменяется поражением поверхностных слоев стромы, затем более глубоких ее слоев и патогномоничным кольцевым инфильтратом
  • Процесс занимает от нескольких недель до нескольких месяцев
  • Часто ранние стадии заболевания ошибочно диагностируются как вирусный кератит, а поздние — как бактериальный или грибковый кератит
• Ранние проявления:
  • Точечная эпителиопатия
  • Эпителиальные или субэпителиальные инфильтраты
  • Периневральные инфильтраты 
• Через 1-2 месяца в процесс вовлекается строма
• Лимбиты встречаются как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания 
• Поздние проявления:
  • Язва
  • Передний увеит
  • Гипопион
  • Эндотелиальный отек или отек роговицы 

Неинфекционный кератит

Краевой кератит (периферический язвенный кератит)

• Инфильтраты:
  • Серо-белого цвета
  • В форме полумесяца
  • По периферии роговицы
  • С формированием эпителиального дефекта с последующим истончением стромы
• Увеличение площади изъязвления происходит концентрически:
  • Углубление язвенного дефекта вплоть до перфорации (может самопроизвольно закрыться)
• Возможно формирование нескольких отдельных очагов, которые сливаются в один очаг
• Возможно развитие ассоциированного:
  • Лимбита
  • Склерита
  • Ирита и иридоциклита
• В исходе формируется краевое помутнение роговицы с васкуляризацией

Нейротрофический кератит

• Наиболее частая причиной обращения — снижение остроты зрения
• Лагофтальм:
  • Указывает на поражение седьмой пары черепно-мозговых нервов
  • Приводит к развитию ксероза роговицы
  • Влияет на клиническое прогрессирование 
• Птоз:
  • Указывает на вовлечение в процесс третьей пары черепно-мозговых нервов
• Клинические признаки изменения конъюнктивы встречаются редко
• Наличие эпителиальных дефектов роговицы:
  • Отек бульбарной конъюнктивы с формированием параллельных конъюнктивальных складок
  • Связаны с нарушением слезопродукции
• Признаки присоединения вторичной инфекции:
  • Наличие выраженной воспалительной реакции
  • Наличие отделяемого в нижнем своде
• Чаще всего изменения роговицы локализуются в центральной зоне, и, по мере ухудшения состояния переходят от поверхностной точечной к тотальной эпителиоопатии
• Признаки предшествующих заболеваний:
  • Острые воспалительные процессы — возникшие другие роговичные изменения (неоваскуляризация и образования помутнений)
  • Герпетический увеит или кератоувеит — наличие задних синехий
• Признаки развития нейровоспалительных иритов, передних увеитов и присоединении сопутствующей инфекции
  • Клеточная реакция в передней камере при биомикроскопии
  • Наличие фибрина или гипопиона во влаге передней камеры

Кератит при синдроме «сухого глаза»

• Медленно прогрессирующее заболевание
• Проявляется:
  • Дискомфортом и ощущением инородного тела
  • Покраснением
  • Иногда светобоязнью
  • Гиперемия конъюнктивы легкая или вовсе отсутствует
  • На роговице регистрируется точечная эпителиопатия (от единичной до тотальной), возможно формирование микро- и макроэррозий 
• В более поздних стадиях:
  • Формирование нитей из отмерших эпителиальных клеток и слизи
    • Прикреплены одним концом к роговице и подвижные при мигании
    • У основания нити можно обнаружить небольшой дефект эпителия, окрашивающийся флюоресциином
  • Редко возникает отек и инфильтрация стромы

Осложнения кератитов

• Частота развития и структура зависит от:
  • Этиологической формы
  • Длительности и тяжести течения
  • Адекватности диагностики и лечения
• Возможными осложнениями кератита являются:
  • Развитие язвы роговицы с перфорацией/расплавлением роговицы
  • Формирование передних синехий
  • Формирование задних синехий вплоть до окклюзии зрачка
  • Формирование прехрусталиковых мембран вплоть до секклюзии зрачка
  • Рубеоз (неоваскуляризация) радужки, гифема
  • Вторичная офтальмогипертензия и глаукома (с преангулярным, ангулярным, зрачковым или злокачественным блоком), неоваскулярная глаукома
  • Осложненная катаракта
  • Гипотония и субатрофия глаза

• Оригинальная версия — Кератит
• Кодирование по МКБ:H16.1, H16.2, H16.3, H16.8, H16.9, H17.1, H17.8, H18.2, H18.3, H18.8, H19.1
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»

• АВИ — аденовирусная инфекция
• АВКК — аденовирусный кератоконъюнктивит
• АК — акантамебный кератит
• БК — бактериальный кератит
• ВГД — внутриглазное давление
• ВПГ — вирус простого герпеса
• ГК — герпетический кератит
• ГрК — грибковый кератит
• ИК – инфекционный кератит
• ИФА — иммуноферментный анализ
• КЛ — контактные линзы
• КТ — компьютерная томография
• МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра
• НИК — неинфекционный кератит
• НК — нейротрофический кератит
• ОКТ — оптическая когерентная томография
• НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
• ПЯК — периферический язвенный кератит
• ССГ – синдром «сухого глаза»
• ЭКК — эпидемический кератоконъюнктивит
• ** – данным знаком обозначается лекарственный препарат, который используется по показаниям согласно инструкции его применения
•  # – данным знаком обозначается лекарственный препарат, который используется по показаниям, которые не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.