Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста

Когнитивные расстройства (КР)

• Субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций (внимания, памяти, речи, праксиса, гнозиса, управляющих функций) по сравнению с исходным индивидуальным и образовательными уровнями вследствие заболеваний головного мозга
• Нарушения его функции различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности

Основные причины КР в старшем возрасте

• Нейродегенеративные
• Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ)
• Дисметаболические нарушения

При обследовании больных с КР в первую очередь исключить

• Потенциально обратимые (частично обратимые) деменции
• Недементные КР

Таблица 1. Основные причины когнитивных расстройств

Болезнь Альцгеймера

• Может иметь наследственный и спорадический характер
  • При начале болезни до 65 лет ведущим этиологическим фактором является генетическая отягощённость
  • Для семейных форм с ранним началом характерен аутосомно-доминантный характер наследования
  • Мутации, обнаруживаемые при этом в генах, кодируют белки
    • Пресенилин-1 (хромосома 14)
    • Пресенилин-2 (хромосома 1)
    • Белок-предшественник (АРР) (хромосома 21; мутации APP вызывают конформационные изменения бета-амилоида (Aβ), амилоид-ассоциированное нейровоспаление и синаптическую дисфункцию)
    • Носительство данных генов вызывает почти 100% риск развития БА
    • Большинство случаев БА связано с носительством аллеля ε4 гена аполипопротеина Е (АПОЕ4). При наличии данного полиморфизма риск развития БА увеличивается почти в два раза
• Факторы риска развития БА
  • Модифицируемые
    • Низкий уровень образования и низкая интеллектуальная и социальная активность
    • Гиподинамия
    • Курение
    • Неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте
    • Гиперлипидемия
    • Гипергомоцистеинемия
    • Сахарный диабет
    • Ожирение
  • Немодифицируемые
    • Пожилой и старческий возраст
    • Семейный анамнез БА, особенно при раннем начале заболевания (до 65 лет)
    • Носительство аллеля АПОЕ4
    • Женский пол
    • Повторные черепно-мозговые травмы в анамнезе
• Нарушение метаболизма белка-предшественника амилоида
  • В норме данный белок расщепляется на растворимые полипептиды, которые не являются патогенными
  • При БА нарушается данный процесс, происходит агрегация его нерастворимого фрагмента — патологического белка β-амилоида (Аβ), который обладает нейротоксическими свойствами и откладывается в стенках сосудов и в паренхиме головного мозга (с формированием так называемых «сенильных бляшек»), что приводит к повреждению и гибели нейронов
• Нарушение метаболизма тау-протеина
  • Накопление аномального гиперфосфорилированного нерастворимого тау-протеина имеет в гибели нейронов такое же важное значение, как и накопление амилоида
• Вовлечение отделов головного мозга
  • В типичных случаях наибольшую концентрацию сенильных бляшек, нейрофибриллярных сплетений и гибель нейронов выявляют
    • В медиобазальных отделах лобных и височных долей
    • В гиппокампе
  • На следующем этапе заболевания в патологический процесс вовлекаются задние отделы височных и теменные доли
  • В последнюю очередь страдают лобные и затылочные доли головного мозга
  • При атипичных формах БА (т.н. задней корковой атрофией) развитие атрофии может начинаться с затылочных долей с последующим распространением на передние отделы головного мозга
  • Нейровизуализационные методы выявили несколько типов распределения атрофии при БА по коре, которые коррелируют с различной скоростью прогрессирования и клиническими особенностями заболевания
• Соответствие между тяжестью деменции и центральным холинергическим дефицитом
  • Поражение ацетилхолинергических ядер медиобазальных отделов лобных долей головного мозга
  • Степень снижения активности ацетилхолинтрансферазы коррелирует с выраженностью нарушений памяти и других когнитивных функций
• Глутаматергическая иксайтотоксичность
  • Активирует перекисное окисление липидов, возникает воспалительный ответ
  • Провоцируется апоптоз клеток головного мозга, результатом которого является нейрональная атрофия и уменьшение числа холинергических нейронов
  • Возникает  недостаточность серотонинергической, норадренергической и дофаминергической систем, с патологией которых связывают возникновение депрессии, нарушений поведения, экстрапирамидных расстройств
• Возможна роль кальциевой дизрегуляции
• Эти и другие проявления нейродегенеративного процесса начинаются за 10–15 лет до появления первых клинических признаков заболевания

Сосудистые когнитивные расстройства

• Основные факторы риска
  • Общие для всех цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ)
    • Артериальная гипертензия
    • Атеросклероз
    • Ишемическая болезнь сердца
    • Нарушения сердечного ритма
    • Сахарный диабет
    • Курение
    • Ожирение
    • Нарушение липидного обмена
    • Высокий уровень гомоцистеина
• Более редкие причины
  • Поражение церебральных сосудов при ревматических заболеваниях и васкулитах иной этиологии
  • Патология свертывающей или противосвертывающей системы крови, амилоидной ангиопатии
  • Врожденные сосудистые аномалии
  • Наследственные артериопатии (например, ЦАДАСИЛ – церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) и иных заболеваний сердечно-сосудистой системы
• Патогенетические варианты СКР
  • Когнитивные нарушения вследствие «стратегических» инфарктов головного мозга
  • Когнитивные нарушения вследствие геморрагического инсульта
  • СКР вследствие мультиинфарктного поражения головного мозга
    • Развиваются в результате повторных эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу корково-подкорковой локализации
    • Когнитивные нарушения при мультиинфарктном состоянии развиваются при вовлечении в зону инфарктов зон, важных для когнитивной деятельности, а также при суммарном накоплении достаточно больших объемов повреждения головного мозга
    • Течение данного варианта СКР, включая сосудистую деменцию (СоД) характеризуется периодами стационарного состояния когнитивных функций и эпизодами ухудшения, которые связаны с инсультами или клинически неинсультными формами церебральной дисциркуляции
  • «Подкорковый вариант» является наиболее распространенным патогенетическим вариантом СКР
    • Церебральная микроангиопатия с преимущественным поражением сосудов малого калибра, участвующих в кровоснабжении подкорковых и глубинных отделов белого вешества, базальных ганглиев Для обозначения этой формы СКР используется также термин «заболевание церебральных малых сосудов» (англ.«cerebral small vessel disease»)
    • За счет тесной функциональной взаимосвязи подкорковых базальных ганглиев с лобными долями головного мозга их сосудистое поражение вызывает дисфункцию лобных долей
    • Лобная дисфункция играет ведущую роль в формировании основных когнитивных, других нервно-психических и двигательных нарушений при «подкорковом варианте» СКР
    • Эволюция СКР имеет определенную стадийность от субклинических морфологических изменений головного мозга до сосудистой деменции
  • Когнитивные расстройства вследствие гипоперфузии головного мозга
    • Развиваются в результате нарушений системной гемодинамики, когда снижается церебральная перфузия в целом
    • Причинами могут стать острая сердечная недостаточность, уменьшение объема циркулирующей крови, выраженное и длительное снижение артериального давления и т.д.
    • Формируются множественные инфаркты мозга на границах между сосудистыми бассейнами в так называемых «водораздельных зонах» (зонах смежного кровоснабжения, терминальных зонах)
    • Характеризуются острым развитием когнитивных нарушений, качественные особенности и тяжесть которых зависят от локализации и степени поражения головного мозга
  • Комбинированные формы СКР
    • Развиваются в результате одновременного воздействия нескольких из перечисленных выше патогенетических факторов
• Патоморфологические исследования указывают на наличие двух основных патогенетических механизмов СКР
  • Острое нарушение мозгового кровообращения
    • Постишемические изменения часто носят характер лакун, т.е. небольших по размеру (не более 10–15 мм в диаметре) кист, которые локализуются в глубинных отделах головного мозга: подкорковых базальных ганглиях, внутренней капсуле, белом веществе
    • Вторичная нейродегенерация, связанная с ишемическими инфарктами области подкорковых ганглиев, опосредуется дегенерацией нервных волокон проводящих путей, соединяющих зону первичного сосудистого повреждения и удаленное от нее серое вещество, что приводит к локальной или распространенной утрате белого вещества и истончению коры
  • Хроническая ишемия головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия)
• Для СКР характерны патологические изменения белого вещества, обозначаемые термином «лейкоареоз»
  • Морфологически характеризуется демиелинизацией, глиозом, расширением периваскулярных пространств, «незавершенными инфарктами» (инфарктами без формирования кисты), пропотеванием цереброспинальной жидкости из желудочков головного мозга в перивентрикулярные отделы белого вещества
  • На начальных стадиях патологического процесса лейкоареоз формируется вокруг желудочков головного мозга (перивентрикулярный лейкоареоз), в дальнейшем – может формироваться вблизи корковых отделов (субкортикальный лейкоареоз)
  • Микрокровоизлияния в веществе головного мозга обнаруживаются у 10–15% людей пожилого возраста и у 80% пациентов с СоД
• Кортикальный поверхностный сидероз
  • Линейные отложения гемосидерина в субарахноидальном пространстве, мягкой мозговой оболочке и поверхностных слоях коры головного мозга
  • Это расстройство наблюдается преимущественно у пациентов старшего возраста и часто вызывает КР вследствие развития инфарктов мозга и/или кровоизлияний

Смешанная деменция

• Вместо термина «Смешанная деменция» используется термин «Болезнь Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием»
• Факторы риска смешанной деменции
  • Возраст старше 60 лет
  • Артериальная гипертензия
  • Гиперлипидемия, атеросклероз
  • Повышенная вязкость крови
  • Заболевания сердечно-сосудистой системы
  • Ортостатическая гипотензия
  • Перенесенные инсульты
  • Транзиторные ишемические атаки
  • Сахарный диабет
  • Гипергомоцистеинемия
  • Ожирение
  • Носительство аллеля гена АпоЕ4
  • Курение
  • Злоупотребление алкоголем
  • Низкий образовательный уровень
• Патогенез
  • Морфологически характеризуется образованием амилоидных бляшек, ангиопатией, тау-патией, клеточной гибелью и формированием воспалительного ответа
  • Связь генотипа аполипопротеина Е (носительство аллеля АпоЕ4) с риском развития как БА, так и сердечно-сосудистой патологии, может объяснять потенциальную взаимозависимость атеросклероза, цереброваскулярной патологии и БА
  • Выраженность церебрального атеросклероза коррелирует с тяжестью когнитивных нарушений у пациентов с БА
  • Большие постинсультные очаги не всегда приводят к развитию тяжёлых когнитивных нарушений, но, в то же время, лакуны, корковые микроинфаркты и лейкоареоз могут потенцировать тяжесть нарушений интеллектуально-мнестических функций

Лобно-височная деменция

• В основе развития дегенерация лобно-височных отделов коры головного мозга, которая приводит к постепенно развивающейся их атрофии
• В 30–50% случаев удается выявить положительный семейный анамнез, что свидетельствует о значимости генетического фактора в развитии заболевания
• Наиболее частыми мутациями при ЛВД являются мутации в генах, кодирующих связанный с микротрубочками белок тау, белок програнулин, ДНК-связывающий протеин TDP-43, белок ассоциированный с саркомой, а также мутация в гене C9ORF72
• Учитывая, что одни и те же патоморфологические изменения могут лежать в основе развития различных неврологических заболеваний, различные фенотипы могут между собой «перекрываться», образуя комплексный клинический синдром, включающий элементы различных патологических состояний

Деменция с тельцами Леви

• Этиология заболевания остается невыясненной
• Большинство случаев заболевания – спорадические
• Выявление у больных ДТЛ высокой частоты аллеля АПОЕ4 на 19-й хромосоме указывает на существование наследственной предрасположенности и позволяет отнести ДТЛ к мультифакториальным заболеваниям
• Основным компонентом телец Леви (ТЛ) является альфа-синуклеин, что позволяет отнести ДТЛ вместе с болезнью Паркинсона (БП) и мультиситемной атрофией (МСА) к группе синуклеинопатий
• Предполагают, что образование ТЛ связано с агрегацией альфа-синуклеина
• В патогенезе гибели клеток важное значение может принадлежать оксидативному стрессу и активации микроглии
• Тяжесть когнитивных нарушений при ДТЛ преимущественно зависит от выраженности дегенеративных изменений в коре височных и лобных долей, а также в подкорковых и стволовых структурах, являющихся источником восходящих дофаминергических и норадренергических систем
• Другой важнейший фактор – дегенерация нейронов базального ядра Мейнерта с утратой ацетилхолинергических проекций в кору и гиппокамп
• Одной из характерных особенностей ДТЛ является раннее развитие зрительных галлюцинаций, которые связывают, в частности, с дисфункцией лимбической системы
  • Предполагается, что галлюцинации вызваны дисбалансом основных нейромедиаторных систем в мозге с абсолютным или относительным преобладанием моноаминергических (прежде всего дофаминергической и серотонинергической) систем над ацетилхолинергической
• Развитие синдрома паркинсонизма при ДТЛ объясняется дегенерацией нейронов компактной зоны черной субстанции. Содержание дофамина в полосатом теле больных ДТЛ в среднем снижается на 50%, тогда как при БП – более чем на 80%
  • Низкая концентрация дофамина в скорлупе в сочетании с его повышенным метаболизмом могут лежать в основе гиперчувствительности к нейролептикам при этом заболевании

• Распространенность умеренного когнитивного расстройства (УКР) среди лиц в возрасте 60 лет и старше составляет от 10 до 36,7%
• Болезнь Альцгеймера
  • 60–70% всех случаев деменций
  • Наиболее часто встречается спорадический вариант БА, с началом после 65–70 лет
  • Приблизительно в 5–10% встречается ранняя (наследственная) форма БА, симптомы которой проявляются уже в 40–50-летнем возрасте
  • Продолжительность жизни пациентов с БА в среднем составляет 8–10 лет после развития деменции
    • Возможно более длительное, затяжное (до 20 лет) или катастрофическое от (2 до 4 лет) течение
  • У женщин БА встречается чаще, особенно после 75 лет
  • Численность популяции пациентов составляет 1 млн 248 тыс. человек
  • По прогнозу, она составит 1% от общего населения России
• Сосудистая деменция
  • Является второй по распространенности причиной тяжёлых когнитивных нарушений после БА
  • Сосудистая этиология лежит в основе около 20% деменций у пациентов пожилого возраста
• ЛВД
  • Вторая по распространенности пресенильной деменцией (с дебютом болезни до 65 лет) после БА
  • Составляет до 25% от всех деменций в этой возрастной группе
  • Среди пациентов от 45 до 64 лет распространенность ЛВД сопоставима с БА и достигает 15,1 на 100000 населения, с заболеваемостью 3,5/100000 человек в год
  • Распространенность ЛВД составляет около 2,7 на 100000 населения в год по всем возрастным группам
    • 9,4 на 100000 в возрастном диапазоне 60–69 лет
    • В рамках деменции пресенильного возраста распространенность ЛВД варьировала от 1,0 до 15,4 на 100000 человек в популяции
  • Существенных гендерных различий не отмечается
  • Продолжительность жизни при ЛВД в среднем составляет 6–10 лет
    • От 2,5 лет при сочетании ЛВД с болезнью двигательного нейрона
    • До 12-ти и более лет у пациентов с семантической формой ЛВД
    • Фенотип ЛВД является ключевым фактором, определяющим продолжительность жизни
  • По данным патоморфологических исследований, на долю ДТЛ приходится в среднем около 10% случаев деменции
  • Заболеваемость ДТЛ колеблется от 1 до 10 случаев на 100000 населения в год
  • Распространенность может достигать среди лиц старше 65 лет 0,5–1%

• Кодирование может осуществляться по классам V «Психические расстройства и расстройства поведения» (F), VI «Болезни нервной системы» (G) и IX «Болезни системы кровообращения» (I)

Таблица 2. Кодирование когнитивных расстройств по МКБ-10

• Когнитивные нарушения различной выраженности могут наблюдаться и при других соматических и психических расстройствах(см. Таблицу 1) , в этих случаях кодирование диагноза осуществляется по основному заболеванию. Неклассифицируемая деменция кодируется при помощи шифра F03

• В клинической практике устоялось разделение КР по тяжести
  • Синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР)
  • Деменция (см. табл. 3)

• УКР
  • В МКБ-10 в рубрике психических заболеваний УКР шифруются как Легкое когнитивное расстройство F06.7
    • В МКБ-11 [43,44] планируется помимо деменции выделять «умеренное нейрокогнитивное расстройство»
  • Снижение когнитивных способностей, выходящее за пределы возрастной образовательной гендерной нормы
  • Отражается в жалобах пациента и может быть заметно окружающим
  • Не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни и не сопровождается значимым ухудшением социальной, бытовой и профессиональной деятельности, за исключением наиболее сложных их видов
  • Распространенность УКР среди лиц старшего возраста достигает 11—17%
  • Промежуточное состояние между естественной инволюцией нервнопсихических функций, характерной для пожилого и старческого возраста и деменцией
  • Именно лица с УКР составляют главную группу риска развития деменции
    • В течение 6 лет у 80% пациентов УКР прогрессирует до деменции
  • В диагностических критериях ВОЗ 7 основных признаков, необходимых для постановки диагноза УКР
    • 1. Наличие незначительных нарушений в одной или нескольких когнитивных сферах с учетом ожидаемых возрастных изменений и общего исходного уровня нейрокогнитивного функционирования (внимание, управляющие функции, речь, память, перцептивно-моторные способности (гнозис, праксис), социальное познание, с учетом ожидаемых возрастных изменений и общего исходного уровня нейрокогнитивного
    • 2. Нарушение представляет собой снижение в сравнении с исходным уровнем когнитивного функционирования
    • 3. Нейрокогнитивные нарушения не оказывают существенного влияния на общее функционирование человека
    • 4. Имеются объективные доказательства когнитивного снижения (по сведениям от других лиц, по результатам нейропсихологического тестирования или клинической оценки)
    • 5. Нейрокогнитивные нарушения не связаны с обычным процессом старения
    • 6. Этиология может быть различной или неопределенной (заболевания нервной системы, другие заболевания, оказывающие влияние на мозг, травмы, инфекции, дефицит питательных веществ и т.п.)
    • 7. Симптомы не должны в большей мере объясняться другим нейрокогнитивным расстройством, состоянием интоксикации или отмены ПАВ или психическим расстройством из других разделов
  • Необходимо сопоставление имеющихся нарушений с предшествующим заболеванию уровнем когнитивного функционирования
  • Подчеркивается необходимость объективизации нарушений, т.е. диагноз должен быть подтвержден результатами стандартизированного тестирования или специально проведенной клинической оценкой
  • R. Peterson предложил разделить УКР (синоним: мягкое когнитивное нарушение) на 4 основных типа
    • Амнестический монофункциональный тип — расстройства с избирательным нарушением памяти
    • Амнестический полифункциональный тип — сочетание нарушения памяти и других когнитивных нарушений
    • Полифункциональный тип без нарушения памяти — множественные когнитивные нарушения при относительно сохранной памяти
    • Монофункциональный не амнестический тип — расстройство с вовлечением какой-либо одной (не амнестической) когнитивной функции. (внимания, управляющих (регуляторных) функций, речи, гнозиса, праксиса)
• Болезнь Альцгеймера
  • Классификация МКБ-10
    • Пресенильная (G30.0 или F00.0) форма
    • Сенильная (G30.1 или F00.1) форма

Таблица 4.Клинические различия между пресенильным и сенильным типами болезни Альцгеймера

• • Критерии Международной рабочей группы (International Working Group, IWG-2, B.Dubois с соавт.) 2014 года
    • Типичная форма Шифры МКБ-10 G30.0, G30.1, F00.0 и F00.1
    • Атипичная форма Шифры G30.8 («Другие формы болезни Альцгеймера») и F00.2 («Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа»)
    • Смешанная форма

• Сосудистые когнитивные расстройства
  • Отдельной классификации для когнитивных расстройств сосудистого генеза в МКБ-10 не предусмотрено
  • Целесообразно подразделять на сосудистую деменцию и недементные СКР в рамках какого-либо ЦВЗ Недементные сосудистые когнитивные нарушения кодируются I67-69
  • При сосудистой деменции в соответствии с классификацией МКБ-10 выделяют следующие подтипы
    • Деменция с острым началом (возникает в течение 1–3 месяцев после одного или нескольких инсультов) (F01.0)
    • Мультиинфарктная деменция (F01.1)
    • Подкорковая деменция (F01.2)
    • Смешанная корковая и подкорковая деменция (F01.3)
• Смешанная деменция
  • В МКБ-10 кодируется как F00.2х* Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (G30.8+) Включаются деменции, которые не подходят к описанию и диагностическим указаниям для F00.0 или F00.1, а также смешанные формы БА и сосудистой деменции
  • При наличии клинических, нейропсихологических, инструментальных, лабораторных признаков комбинации нейродегенеративных, цереброваскулярных и других заболеваний их следует фиксировать в диагнозе наряду с синдромальным обозначением деменции

• Лобно-височная деменция
  • В МКБ-10  кодируется как G31.0 — Ограниченная атрофия головного мозга. Деменцию при болезни Пика, также можно кодировать как F02.0х*
  • В зависимости от клинического варианта
    • Поведенческая форма (повЛВД)
    • Речевая форма (первично-прогрессирующая афазия, ППА) Аграмматическая форма (агрППА), семантическая деменция (семД) и часть случаев (не обусловленных БА) логопенической формы ППА (логППА)
  • ЛВД входит в спектр более широкого понятия — лобно-височной лобарной дегенерации (ЛВЛД), которая наряду с клиническими вариантами ЛВД, включает в различных комбинациях фенотипы с первично-двигательным дефектом (болезнь двигательного нейрона (БДН), прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП)) и кортико-базальный синдром (КБС), однако для их диагностики необходима молекулярная верификация, что в клинической практике неприменимо
• Деменция с тельцами Леви
  • Общепризнанная классификация отсутствует
  • По клинической картине, данным нейровизуализации и патоморфологическим изменениям выделяют 3 подтипа ДТЛ
    • Классический подтип с типичными (полисиндромными) проявлениями
    • Подтип с ранними психотическими нарушениями (развитие зрительных галлюцинаций опережает когнитивное снижение)
    • Смешанный подтип с комбинированным нейропсихологическим профилем, включающим наряду с нарушением управляющих функций амнестические расстройства альцгеймеровского типа и снижение семантической речевой активности

Разработчик клинической рекомендации

• Всероссийское общество неврологов, Общественная организация «Российское общество психиатров», Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»
• Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

Год утверждения (частота пересмотра):2024

Пересмотр не позднее:2026